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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《zxwkx_jy0501doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师中西医结合外科学                          第五单元 体液与营养代谢细目一:体液代谢与酸碱平衡    一、体液的含量与分布  体液(bodywater)是由水和溶解在水中的电解质和有机物质组成。  体液包括细胞内液和细胞外液两大部分。  细胞内液(intracellularfluidICF)男性约占体重的女性的细胞内液约为体重的。  细胞外液(extracellularfluidECF)则男、女性均占体重的。细胞外液又分为血浆及组织间液两部分其中血浆占体重的组织间液占体重的以上各部分液体又称“功能性细胞外液”。  另有一小部分组织间液存在于颅腔、胸腔、腹腔、眼球、关节腔及消化道中的“第三间隙”为~(占组织间液的左右)仅有缓慢地交换和取得平衡的能力对体液平衡作用甚小故称为“无功能性细胞外液”。    二、水的平衡  水的平衡规律一般是“多进多排少进少排不进也排”。    三、电解质含量与代谢  ①细胞内液中的骨干阳离子以K+为主阴离子有蛋白质、磷酸根等细胞外液中的骨干阳离子以Na+为主阴离子有Cl和HCO等。这是因为细胞膜上的“钠泵”作用使细胞储钾排钠而造成的(这是一个耗能的过程)。  ②细胞内液电解质总量大于组织间液及血浆因细胞内液中蛋白质价离子渗透压较低故细胞内外渗透压仍然相等。  ③在细胞外液中组织间液和血浆中的电解质组成与浓度基本相同但血浆中蛋白质远远高于组织间液这对维持血容量与两者间水分交流有重要作用。    四、体液平衡的调节  体液的正常渗透压通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持血容量的恢复和维持则是通过肾素醛固酮系统。  抗利尿激素(antidiuretichormoneADH):ADH可提高肾远曲小管、集合管对水分再吸收增加尿量减少对电解质影响甚小即保水以维持正常渗透压。当体液晶体渗透压升高和循环血量的减少时刺激其分泌增加血浆渗透压可因肾重吸收水分增多而有所下降反之血浆渗透压降低时ADH释放减少肾排水增多使血浆渗透压回升。  醛固酮(aldosterone):主要作用于肾远曲小管、集合管对Na+的主动重吸收同时通过Na+K+和Na+H+交换促进K+和H+的排泌具储钠(水)排钾之功。随着Na+主动重吸收增加水的重吸收也增多,从而使血容量增加。其分泌主要受有效循环血量增减的影响。  心房利钠多肽(ANP)  当血容量增加、右心房压力增大时心房肌释放ANP抑制肾髓质集合管对Na的重吸收或改变肾内血流分布增加肾小球滤过率而发挥强大的利钠利尿作用以减少血容量。  利钠激素  它能使尿内Na的排出增多也使水的排出增加从而减少细胞外液量。  甲状旁腺素(PTH)  它能促进远曲小管对磷酸盐的重吸收抑制近曲小管对Na、K和HC的重吸收。    五、酸碱平衡的维持  正常人体动脉血pH值维持在~之间血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织细胞的缓冲池作用对酸碱平衡的调节稳定着机体内环境。  血液缓冲系统最重要的是碳酸氢盐碳酸。  肺对酸碱平衡的调节作用主要是通过呼吸将碳酸的分解产物CO排出可使PaCO下降即调节了血中的HCO。  肾脏在酸碱平衡的调节中起到最重要的作用肾通过改变排出固定酸和保留碱性物质的量来维持正常血浆pH不变。    细目二:体液代谢的失调    一、水和钠的代谢紊乱  正常人的血清钠浓度约为~mmolL。其平衡规律是:“多进多排少进少排不进不排”。临床将其分为等渗、高渗和低渗缺水三种类型。  等渗性缺水  等渗性缺水是外科临床中最常见的类型。即血钠浓度正常的细胞外液容量减少。  ()特征:水和钠按其在血液中的正常比例丢失无钠盐及渗透压的明显改变。以细胞外液(包括循环血量)迅速减少为突出表现。  【习题】  关于等渗性缺水以下哪项是正确的()  A水和钠的丢失与血清浓度等比例  B血清钠浓度明显降低  C血清钠浓度明显增高  D此种缺水在外科是少见的  E也称为慢性缺水  【答疑编号】  答案A  ()病因  ①消化液的急性丢失:如大量呕吐、腹泻、肠痿等。  ②体液在所谓“第三间隙”中扣押:如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等大量体液聚积于肠腔、腹腔或软组织间隙。  ③大面积烧伤早期大量渗液。  ()临床表现  ①轻度:缺水症状为口渴、少尿缺钠症状有厌食、恶心、软弱无力体液丧失约占体重的~。  ②中度:当体液丧失达体重(相当于细胞外液的)可出现血容量不足表现脉搏细快肢端湿冷“三陷一低”即眼窝下陷浅表静脉瘪陷皮肤干陷(弹性差)血压下降或不稳。  ③重度:体液继续丢失达体重的~(相当于细胞外液的~)时即可出现休克。  ()治疗  ①补液补钠  一般临床上先补给计算量的~再加上每日NaCl需要量g及水ml。  ②注意事项:  大量输入盐水有导致高氯性酸中毒的危险。因此输液量大时宜选用平衡液。  【习题】  等渗性缺水病人输注哪种液体更合适()  A葡萄糖盐水  B氯化钠溶液  C等渗盐水  D平衡液  E葡萄糖溶液  【答疑编号】  答案:D  等渗性缺水患者大量输入生理盐水易导致()  A高钠血症  B高钾血症  C低钾血症  D高氯血症  E高钙血症  【答疑编号】  答案:D  高渗性缺水  高渗性缺水又称原发性缺水即为伴有细胞外液减少的高钠血症。  ()特征:水钠同时损失但失水多于失钠细胞外液减少且渗透压升高细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。  【习题】  高渗性缺水的早期主要临床表现是()  A口渴  B谵妄  C心悸  D直立性昏倒  E眼窝下陷  【答疑编号】  答案:A  ()病因  ①水摄入不足:主要见于口腔、咽、食管疾患伴吞咽困难、昏迷及其他危重病人给水不足者。  ②水分丢失过多:高热或高温环境大量出汗或烧伤暴露疗法均可从汗液丢失量水分。  ③鼻饲要素饮食、静脉高营养:不恰当地输入过多高渗溶液。  ()临床表现:  根据失水程度将高渗性缺水分为三度:  ①轻度缺水:失水量占体重的~。除口渴外无其他症状。  ②中度缺水:失水量占体重的~。极度口渴乏力眼窝明显凹陷唇舌干燥皮肤弹性差心率加速尿少尿比重增高。  ③重度缺水:失水量占体重以上。除有上述症状外可出现烦躁、谵妄、昏迷等脑功能障碍症状、血压下降乃至休克、少尿乃至无尿、氮质血症等。  ()治疗  注意事项:初期补充葡萄糖溶液或氯化钠溶液待血钠、尿比重降低后可补充葡萄糖生理盐水补液速度原则上先快后慢第日补给计算量的或其余量第日补完同时应加上每日生理需要及额外丢失体量。  【习题】  高渗性缺水的治疗一般用()  A等渗性盐水  B葡萄糖溶液  C复方氯化钠溶液  D葡萄糖盐水  E葡萄糖溶液  【答疑编号】  答案:B  低渗性缺水  低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。即为伴有细胞外液减少的低钠血症。  ()特征:水、钠同时丧失但失钠多于失水。主要为细胞外液减少。  ()病因  ①胃肠道消化液长期持续丧失如反复呕吐、腹泻、胆胰瘘、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻钠随消化液大量丧失补液不足或仅补充水分。  ②大刨面慢性渗液。  ③大量应用排钠性利尿剂(如噻嗪类、利尿酸等)时未注意补给适量钠盐。  ④急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒等肾脏排钠增多又补充了水分。  ()临床表现:  根据缺钠程度临床上可把低渗性缺水分为三度:  ①轻度缺钠:血清钠<mmolL。患者感乏力、头昏、手足麻木但无口渴感尿量正常或稍多尿钠、氯减少尿比重低。  ②中度缺钠:血钠<mmolL病人除上述症状外尚有厌食、恶心、呕吐脉搏细速血压不稳定或下降脉压变小浅静脉萎陷视力模糊站立性晕倒。尿少尿中几乎不含钠和氯。  ③重度缺钠:血钠<mmolL。除有上述中度缺钠症状外还有肌痉挛性抽痛、腱反射减弱或消失病人神志不清、木僵乃至昏迷。常伴有严重休克、少尿或无尿。尿素氮升高。  【习题】  患者男性岁反复呕吐天尿少四肢凉。血压mmHg血钠mmolL。考虑诊断()  A感染性休克  B低渗性缺水  C高渗性缺水  D等渗性缺水  E水中毒  【答疑编号】  答案:B  ()治疗  补液补钠的方法:  一般临床上先补给计算量的一半再加上每日氯化钠需要量g其余一半的钠可在次日补给。    二、钾的异常  血清钾正常值为~mmolL是细胞内液中的主要阳离子钾的平衡规律是“多进多排少进少排不进也排”。  【习题】  关于肾对水和电解质的调节作用以下哪项是正确的()  A抗利尿激素可增加肾的排尿  B醛固酮分泌增加可促进钠和水的排出  C无钾摄入肾排钾可降至极少甚至可以不排  D无水摄入肾排水可降至极少甚至可以不排  E无钠摄入肾排钠可降至极少甚至可以不排  【答疑编号】  答案:E  低钾血症  轻度低钾可无任何症状。当血清钾<mmolL时即可出现症状。  ()神经肌肉系统症状:表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安肌肉软弱无力腱反射迟钝或消失眼睑下垂后延及躯干四肢。  ()消化系统症状:食欲不振、纳差、口苦、恶心、呕吐、腹胀、重则肠麻痹。  ()循环系统症状:因低钾引起心肌兴奋性、自律性增高传导性降低。表现为心悸、心动过速心律失常、传导阻滞严重时室颤停跳于收缩状态。  习惯上把上述三方面表现称为“低钾三联症”。  ()泌尿系统症状  ()对酸碱平衡的影响:低钾时出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。此外因肾小管上皮细胞内缺钾故排K减少而排H增多出现代谢性碱中毒同时排出反常性酸性尿。  【习题】  诊断低血钾症最有意义的是  A血清钾浓度低于mmolL  B纳差腹胀  C心音低沉心律不齐  D呼吸困难  E表情淡漠  【答疑编号】  答案:A  ()治疗:  补钾原则与方法  ①尿多补钾:尿量<ml小时或小时尿量少于ml暂不补钾。  ②尽量口服  ③低浓度、慢速度  ④分阶段补给  【习题】  化验检查血钾mmolL如何处理()  A立即补钾  B不需补充  C尿量大于ml小时时补钾  D尿量大于ml小时时补钾  E尿量大于ml小时时补钾  【答疑编号】  答案:E  高钾血症  血清钾浓度>mmol/L称高钾血症。  ()病因  ①钾摄入过多:见于补钾过量、输大量库存血、应用大量含钾药物等。  ②肾脏排钾减少:急、慢性肾功能衰竭伴少尿或无尿长期应用保钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂盐皮质激素减少而使钾潴留于血清内的疾病如肾上腺皮质机能减退症、双侧肾上腺切除等。  ③细胞内钾释出或外移:见于重症溶血、大面积烧伤、创伤、中毒性感染、缺氧、休克、急性酸中毒、高钾性周期性麻痹、输注精氨酸等。  ()临床表现  ①神经肌肉传导障碍:血钾轻度增高时仅有四肢乏力、手足感觉异常(麻木)、肌肉酸痛当血清钾>mmol/L时可出现软瘫先累及躯干后波及四肢最后累及呼吸肌出现呼吸困难。  ②心血管症状:有心肌应激性降低的表现如血压波动(早期增高、后期下降)心率缓慢心音遥远而弱重者心跳骤停于舒张期。  ③心电图:早期改变为T波高尖基底变窄当血清钾>mmol/L时P波消失QRS波增宽QT间期延长。  ()治疗  ①立即停止钾的摄入积极治疗原发病切断钾的来源。  ②对抗心律失常:应用钙剂拮抗钾对心肌的抑制作用。立即静脉推注葡萄糖酸钙。  ③降低血钾浓度使K暂时转入细胞内:静脉注射碳酸氢钠溶液使用高渗糖溶液加胰岛素静脉滴注当葡萄糖转化为糖元时将K带入细胞内暂时降低血K浓度。  ④促使排钾。    细目三:酸碱平衡失调    一、代谢性酸中毒  临床表现  轻者因机体代偿可无症状。  重者早期有疲乏、头晕、嗜睡最突出表现为呼吸深而快。呼出气带有酮味。病人面颊潮红、口唇樱桃红色、心率加快、心律失常、对称性肌张力减退腱反射减弱或消失等。  实验室检查  ()血气分析:PH值、HCO明显下降、PCO在正常范围或有所降低AB、SB、BB均降低BE负值增大。  ()COCP低于正常值:~mmolL。轻度酸中毒:COCP为~mmolL中度酸中毒:COCP为~mmolL重度酸中毒:COCP为<mmolL。  ()电解质:血钾、钠、氯离子浓度测定有助于判断病情且可据此大致计算阴离子间隙酸中毒时常伴血钾升高。  ()阴离子间隙(AG):正常值Na+-(Cl+HCO)=~mmol。AG>mmolL者:揭示代谢性酸中毒常为尿毒症、糖尿病酮症、乳酸性酸中毒所致AG正常者:提示代谢性酸中毒常为HCO丢失或摄入含Cl的酸性物质所致。  治疗  治疗原则:去除病因、纠正缺水恢复肾肺功能输入碱性药。  ()轻度:HCO~mmolL以上病因治疗应放在首位一般不需用碱剂治疗尿量增多即可恢复。  ()重度:血浆HCO<mmolL时应立即静脉给予碱性溶液。  碳酸氢钠(NaHCO):其效果迅速、直接、确切临床上最为常用。    二、代谢性碱中毒  代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)是由于酸丢失过多或碱摄入过多使血浆HCO相对或绝对增高所致。  【习题】  AHCO增多  BHCO减少  CHCO增多  DHCO减少  EPCO增高  代谢性酸中毒原发改变为  【答疑编号】  答案:B  代谢性碱中毒原发改变为  【答疑编号】  答案:A  临床表现  呼吸浅慢口周、手足麻木面部及四肢肌肉小抽动嗜睡、烦躁、精神错乱和谵妄等精神症状。  实验室检查  ()血气分析:PH值及HCO明显增高PCO正常SB、BB增大BE值增大。  ()COCP增高。  治疗  ()积极治疗原发病输注等渗盐水或葡萄糖盐水。  ()代谢性碱中毒几乎都有低钾血症需同时补充氯化钾才能加速碱中毒的纠正。  ()碱中毒合并低钙血症出现手足抽搐者可予钙剂。  ()纠正碱中毒不宜过速一般也不要求完全纠正。    三、呼吸性酸中毒  诊断  有呼吸功能受影响的病史又出现一些呼吸性酸中毒的症状即应考虑存在呼吸性酸中毒。  血气分析有助于诊断:血液pH值明显下降PaC增高血浆HC正常。慢性呼吸性酸中毒时血浆pH值下降不显著PaC增高血浆HC有增加。  治疗原则  ()急性呼吸性酸中毒:尽快去除病因保持呼吸道通畅改善通气功能必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机。  ()慢性呼吸性酸中毒:积极治疗原发病包括控制感染、扩张小支气管、促进咳痰等措施改善肺泡的通气功能。    四、复合的酸碱失衡  了解即可    细目四:外科补液    一、外科补液的基本要求    二、外科补液的总要求缺什么、补什么需多少、补多少边治疗边观察边调整。在补液过程中着重解决好补什么,补多少,如何补这三个基本问题。    三、补液量计算及液体选择  补液量计算当天的补液量可用下述公式表述:  当天的补液量=生理需要量+累积损失量+继续损失量    四、如何补充液体  先扩容继而适当纠酸再酌情纠正K+、Ca+、Mg+等紊乱。即“先快后慢先盐后糖盐糖交换先晶后胶适当纠酸尿多补钾随时调整”。    细目五:外科营养支持概述    一、正常营养需要  机体所需的营养基质有三类:①供应能量的物质主要是碳水化合物和脂肪②蛋白质是构成身体的主要成分是生命的物质基础③机体内的各种元素如维生素、电解质(含微量元素)和水。从食物摄取的营养素转变为能量以化学能的形式发挥作用ATP是其主要中间贮能物质。  碳水化合物的代谢  碳水化合物是人体最主要的供能物质。  蛋白质代谢  蛋白质是最重要的营养物质是生命存在的方式是所有器官功能活动的物质基础以其多种多样的结构具有各种生物学功能是器官的效应因子如酶促反应、激素调节、肌肉收缩和免疫应答等在生命活动中起着极其重要的作用。  脂肪代谢  脂肪是人体能量的主要储存形式。皮下脂肪和其它部位贮存的脂肪在饥饿时可动用作为主要的供能来源。      第页

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