风湿性疾病教学PPT课件

结缔组织病和风湿病 广东药学院内科 李国标 结缔组织是人体的支架，具有保护重要脏器和机体行动的功能。其包括皮肤，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有脏器的间质，均属于结缔组织，由于结缔组织分布广，所以结缔组织病大多是一种多系统多器官的病变。 风湿（rheumatism）是指骨骼肌肉的慢性疼痛。 风湿性疾病是泛指累及骨、关节及其周围软组织的一组疾病，而无论其病因是什么（感染性，免疫性，代谢性，内分泌性，退行性，地理环境性，遗传性，肿瘤性）都包括在内，范围相当广泛，根据美国风湿病学会编著的《风湿病概要》一书将风湿病分为十大类，弥漫性结缔组织病（CTD）只是其中的一类。 一．结缔组织病的共同临床特点 （一）大多有发热和疼痛为主的临床表现：关节、肌肉、皮肤或内脏疼痛。 （二）病程大多呈慢性，甚至终身不愈，常可导致肢体残疾或脏器功能障碍，病情往往有发作—缓解—发作的特点。少数呈急性或暴发性过程。 （三）同一种结缔组织病表现可有很大差异，而不同的结缔组织病又有相似的表现。病变累及多个系统，以血管和结缔组织慢性炎症为病理基础。 （四）都是自身免疫性疾病，在内在和外来的因素作用下，机体丧失了正常的免疫 耐受性，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，从而引起自身免疫性疾病。 1．可检出多种自身抗体： ①抗细胞核物质抗体：对诊断价值最高。 ②抗细胞浆物质抗体：抗核糖体抗体，抗心磷酯抗体。 ③抗血细胞膜抗原抗体：淋巴细胞毒抗体；红细胞抗体；抗血小板抗体。 抗核抗体谱： 抗核抗体（ANA）是所有抗核成分抗体的综合试验，其敏感性高而特异性差，作为CTD的筛选试验，其滴度达到1：80以上需考虑CTD可能，要进一步作ANA谱检查以决定属哪种CTD。 ANA谱分以下四类： （1）    抗DNA抗体： 抗DNA抗体有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA无特异性，临床价值不大。抗dsDNA对诊断SLE有较高的特异性，尤其与SLE的活动度有关，抗dsDNA效价随疾病的活动或缓解而升降，所以常被作为SLE活动期指标。 （2）    抗组蛋白抗体： 组蛋白是一种碱性蛋白质，抗组蛋白抗体无特异性，可在多种CTD，尤其在药物性LE时出现。 （3）    抗非组蛋白抗体：共同特点是不含组蛋白，效价与疾病的严重程度及活动度无关。 ①抗SM抗体：以病人SMITH而命名。来源于脾脏。抗SM被视为SLE的标记性抗体，其阳性率为30%左右。对早期，不典型的SLE或经治疗后回顾性诊断有极大的帮助。 ②抗SSA和抗SSB抗体：又分别称Ro抗体和La抗体，同SS有关，抗SSA的阳性率为60%，抗SSB为40%，并于口，眼干燥症状有关，抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特异性则优于SSA，两者同时测定，可提高SS的诊断率。 ③抗Scl—70抗体：因该抗体多出现在PSS病人，且分子量为70KD，故得名。其为PSS的标记性抗体，阳性率为20—60%，其它疾病极少阳性。 抗Jo—1抗体：以病人命名，约25%的PM病人阳性，合并肺间质病变的PM的阳性率达60%。DM病人阳性率10%。其他均阴性。 2．CTD是一种免疫复合物病：IC激活补体后是CTD导致组织损伤的主要机理。在SLE病人的肾脏，皮肤，血清，胸水，心包积液和脑脊液中都可检出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗体构成。 3．免疫调节异常：CTD病人的免疫系统丧失了对自身组织的耐受性，以致其淋巴细胞对自身细胞产生免疫反应，T细胞活化并产生大量细胞因子，其后果为B淋巴细胞高度活化增殖，产生大量自身抗体。 五。治疗上往往都可以用消炎药，激素，和免疫抑制剂，但个体差异性很大。 类风湿关节炎 流行病学 世界范围分布，包括所有种族和民族 患病率：总约1%（0.4% - 5.0%），我国0.4% 发病率：总29/10万人口（20 - 40），我国不详 性别：女性>男性，约3：1 年龄：任何年龄，随年龄增高而发病率增加。女性高发年龄为45 - 54岁 学习目标 掌握RA的临床特点 掌握RA诊断标准及治疗要点 了解RA的特殊类型 了解RA 的病因和发病机制 类风湿关节炎 Rheumatoid arthritis RA 思考题 1.RA的基本病理改变是什么? 2. RA慢性期有何病理改变? 此期关节炎有何表现? 复习关节囊的构成 关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层. 外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富 血管和神经. 内层为滑膜层(stratum synoviale),由平滑光亮, 粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成. 滑膜又分为: 滑膜内层(synoviale intima)或滑膜细胞层 (synoviocyte layer),不含纤维成分,也无血 管和淋巴管. 滑膜下层(synoviale subintima)含有丰富的血 管和淋巴管. 概述 是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，呈持续、反复发作过程。 它的基本病理改变是 滑膜炎. 滑膜炎特点: 急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层 小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管腔闭塞. 慢性期:①滑膜细胞层增厚,由1-2层增至10多层. ②滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润. ③微血管新生. ④血管翳(pannus)形成. 血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组织. 慢性期RA病人的交接处滑膜细胞及血管数量增加,长入软骨或骨组织,形成一种特殊结构,称为血管翳/软骨结合(pannus / cartilage junction)或血管翳/骨结合(pannus / bone junction),这一结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形, 功能障碍的病理基础. 血管炎-累及中、小动脉 　　　　　　　　和或静脉 类风湿结节－常见于关节伸侧受　 　　　　　　　压部位 病　因 1. 遗传因素：HLA-DR4 2. 环境因素：病毒（如EB病 毒）、细菌等 3. 其它因素：性激素、精神等 【发病机制】 抗原＋HLA－DR 　　　　　　　T淋巴细胞　　细胞因子 　　复合物　　B淋巴细胞　　抗体 　　　　　　　　　补体　　　 　　　　　　　炎症　　　免疫复合物 病理 致病抗原被T细胞所识别和T细胞的激活 T细胞增殖和B细胞的活化与增殖，滑膜新生血管形成，细胞因子产生. 炎症反应开始与进行，大量炎症细胞向滑膜组织聚集，形成明显的滑膜炎症，细胞因子大量产生，放大炎症反应 病理(续) 滑膜炎症反应加剧，血管翳形成并侵入软骨；软骨细胞被激活，血管翳细胞及软骨细胞释放蛋白酶，破坏软骨 软骨下骨组织侵蚀，关节结构破坏；纤维组织修复与组织破坏过程同时进行 RA时哪些关节易受累? 最早症状是什么? 关节疼痛往往是的RA最早症状. 易受累的关节依次为 腕( wrist ), 近端指间关节 掌指关节 跖趾关节 其次是膝 ( knee ) 踝( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulder )等. RA很少侵犯远端指间关节. 4. RA的一般临床特征是什么? RA的关节炎有何特点? RA的一般临床特征: 发病年龄: 35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段. 男女之比: 1:3 ,女性明显大于男性. 起病方式: 缓慢隐匿. 其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等. RA的四种特征性表现 对称性和多发性关节痛 晨僵 慢性波状渐进性进展，最终可致关节畸形 类风湿结节 晨僵( morning rigor ): 由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指标. 关节肿 因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起 手关节畸形有五种: 尺侧偏移( ulnar deviation ) 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 望远镜手( opera-glass hand ) 5.特殊关节受累表现 　颈椎， 肩、髋关节， 颞颌关节 6.关节功能障碍分级 Ⅰ级：能照常进行日常活动和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职　　业工作，但参与其他活动受限 Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与　　某种职业工作或其他活动受限 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 5. RA有哪些关节外表现? 其基本病理改变是什么? RA关节外表现的基本病理改变是血管炎( vasculitis ) RA的关节外表现: 类风湿结节:( rheumatoid nodule )易发生在关节隆突部及经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部, 足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的RF, 可随病情缓解而消失. 是活动指标之一. 类风湿血管炎:( rheumatoid vasculitis ) 主要累及病变组织的动脉,并伴有血栓形成. 心脏表现: 较少见,可有心包炎,心内膜炎,心肌炎,心肌结性肉芽肿, 呼吸系统表现:可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变. 肾脏表现: 少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现肾小管酸中毒. 神经系统表现: 多发性周围神经病和嵌压性周围神经病. 干燥综合征: 约30-40%病人可出现继发干燥综合征, 表现口干,眼干,肾小管酸中毒. Felty综合征: RA病人出现脾大,白细胞减少,甚至贫血和血小板减少. 胃肠道症状　与服药有关 血液系统　贫血 RA特殊类型 幼年类风湿性关节炎 老年型类风湿性关节炎（多肌痛型和RS3PE） 回纹型风湿症 成人still病 Felty综合征 健壮型RA 6. RA的活动性指标有哪些? 血沉>30mm/h( ESR ) 急性期C反应蛋白增高( CRP ) 晨僵 >1小时 休息时关节疼痛>5个 关节肿胀>5个 类风湿结节 7. RF(+)就是RA吗? RF(-)就能否定RA吗? 类风湿因子 ( rheumatoid factor RF )是诊断RA的七项标准之一. RA病人70% RF(+), 30% RF(-). RF(+)不仅出现在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+), 还可见于感染及其它自身免疫性疾病. 如: 结核 亚急性感染性心内膜炎 传染性单核细胞增多症 系统性红斑狼疮 干燥综合征 混合性结缔组织病 进行性系统性硬化 8. 关节X线检查对RA有何意义? 根据X线检查如何分期? X 线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标, 尤其手指和腕X 线检查更为重要. RA的 X 线分期: Ⅰ期: 关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组 织肿胀影. Ⅱ期: 由于软骨破坏出现关节间隙狭窄. Ⅲ期: 出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀. Ⅳ期: 出现关节半脱位,纤维性或骨性强直. 9. 如何诊断RA? 目前诊断RA参照1987年美国风湿病学会( American Rheumatism Association , ARA )提出的分类标准: ① 晨僵持续至少1小时(≥ 6周) ② 有3个或3个以上的关节肿(≥ 6周) ③ 腕,掌指,近端指间关节肿(≥ 6周) ④ 对称性关节肿(≥ 6周) ⑤ 有皮下结节 ⑥ 手X 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄. ⑦ 类风湿因子阳性( 滴度>1:20 ) 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎 早期诊断RA的实验室指 标有哪些? ① 抗角蛋白抗体( anti-keratin antibody ,AKA) 特异性90%, 敏感性36% ② 抗核周因子( anti-parinuclear factor ,APF) 特异性94%, 敏感性36% ③ 抗RA33 特异性99%, 敏感性36% ④ 抗Sa抗体 特异性98%, 敏感性43% 11. RA与强直性脊柱炎, 骨性关节炎, 系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点是什么? 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS ) 骨性关节炎( osteoarthritis OA ) 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE ) 风湿性关节炎( rheumatic arthritis ) RA 与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点 RA AS OA SLE 风湿性关节炎 发病年龄 35-50 <40 >50 13-40 7-16 ( 岁) 性别 女>男 男>女 女>男 女>男 男=女 起病方式 慢 慢 慢 慢 急 受累关节 小关节 大关节 大关节 不定 大关节 RF （＋）　（－）　 （－） 　 （＋） 　 （－） X线改变　关节间　 骶髂　　 骨赘　　 无 改变　 无改变 　　　　 隙狭窄　 关节炎　 形成 治疗目的 抑制炎症 防止关节损害 保护关节功能 阻止病情发展 提高生活质量 治疗要点 一般治疗 药物治疗：非甾体抗炎药 慢性抗风湿药 激素 生物制剂 手术治疗 12.改善症状的抗风湿药有哪些？ 改善症状的抗风湿药物一般分为 三类: 　　非甾体抗炎药. 　　改善病情抗风湿药. 　　糖皮质激素. 非甾体抗炎药治疗RA 的药理作用是什么? 有何副作用? 非甾体抗炎药( nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAID ) 的药理作用: 通过抑制环氧化酶( COX )的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的. 近年发现COX有两种异构体, COX-1和COX-2,各自起着不同的作用. COX 特异性COX-2 抑制剂 COX-1 COX-2 生理性前列腺素 炎症性前列腺素 保护胃粘膜 产生炎症反应 增加肾血流 常用药有 布洛芬　1.2～2.4g/d 萘普生　0.5～1.0g/d 双氯灭痛　75～150mg/d 消炎痛　75～100mg/d 选择性抑制COX－2 　　萘丁美酮、美洛昔康、 　　尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布 NSAID的副作用: ①胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出 血,严重着可有胃穿孔. ②影响肾脏血流量,可造成肾功能损害. ③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚 集功能减退,可引起出血倾向. NSAID应用原则 1.传统NSAID经济实惠，多数病人可以接受 2.选择性COX－2抑制剂高效安全，　是临床较佳选择 3.昔布类药物的胃肠道安全性更佳 4.早晨小剂量激素，晚上一次长效　　NSAID 如何使用甲氨喋呤和 柳氮磺吡啶? 治疗 (二)慢作用抗风湿药　可控制病情进展 　1.甲氨喋呤（MTX）　 　2..柳氮磺胺吡啶 　3.金制剂　　　　　4.青霉胺 5.雷公藤总甙　　　5.硫唑嘌呤 6.环磷酰胺　　　　7.环孢素 甲氨喋呤 ( methotrexate, MTX ) 和柳氮磺吡啶( sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP )是联合治疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般1-2个月,又称为慢作用抗风湿药. MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞 DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗 炎作用. 用 法: 7.5-20mg 每周一次口服,也可静滴或肌注. 副 作 用: 恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制, 抑制生殖细胞等,停药后多能恢复, SASP作用机制: 不清 　用 法: 1g日二次服或0.75g日三次服 副 作 用: 恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血　　 　　　　　　小板减少. 15. RA在什么情况下使用糖皮质激素? 激素应用的适应症如下: ①有关节外症状,如类风湿血管炎,心包 炎,心肌炎,肾炎等. ②急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚 未显效时使用,暂时控制症状. ③一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤 其在老年人. 糖皮质激素使用 接受糖皮质激素治疗的患者应给予钙(1500 mg/d，包括饮食和钙制剂)和VitD(400～800 IU/d)治疗，应在糖皮质激素治疗开始时给予。另外，采用抑制破骨细胞药，尤其是二膦酸盐制剂，可以阻止骨丢失。对于绝经后妇女可同时给予雌激素替代治疗。 糖皮质激素使用 新近的研究证据表明，小剂量糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，因此糖皮质激素具有缓解病情的潜能。然而，全身使用小剂量糖皮质激素的同时，必须时刻权衡其副作用。 对于病情严重的患者，须尽早全身使用糖皮质激素，或可在短期内加大剂量。终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能受限，可行外科整形手术治疗。 完全缓解的指标 ①炎症性关节痛消失并非机械性关节 ②无晨僵 ③无疲劳 ④关节检查中未发现滑膜炎； ⑤影像学资料不提示骨关节进行性破坏 ⑥血沉ＥＳＲ及Ｃ－反应蛋白水平正　　　常 RA的生物制剂治疗 尚不成熟 抗细胞因子单克隆抗体(抗TNF-a单克隆抗体、抗IL-6单克隆抗体、抗IL-1单克隆抗体) T淋巴细胞接种、抗CD4单克隆抗体 抗细胞粘附蛋白单克隆抗体 r-干扰素（IFN-r） 基因治疗 病例讨论 女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院.一年来无诱因出现双手近端指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7℃),午后略明显.无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康. 体格检查: 　　T37.2 ℃,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及. 辅助检查: ESR90mm,血尿常规正常, CRP<40ug/ml, ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32, 肝肾功能正常.血清蛋白电泳γ-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常. 双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到软组织肿胀影. 思考题:1.本病的诊断及诊断依据? 2.需要与哪几种疾病鉴别? 3.主要用哪两种药物治疗? 总结 RA是一种自身免疫性终身性疾病 基本的病理改变是滑膜炎 关节疼痛是RA的早期表现 RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床. RF(+)不能肯定诊断RA, RF(-)不能否定诊断RA 治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键