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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《zxwkx_jy1201doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师《中西医结合外科学》                          第十二单元 外科感染此章较为重要历年考题出现相对较多同学们应加以重视重点在各论细目一:概述  【外科感染的特点】  外科感染一般具有以下一些特点:①多为混合感染。②局部症状明显而突出有的发展为全身性感染③由于感染的病变比较集中在某个局部或器官被感染的组织常发生坏死、化脓等使组织结构遭到破坏愈合后形成瘢痕组织并影响功能。  【分类】  外科感染可分为非特异性感染和特异性感染两大类。  非特异性感染(nonspecificinfection)  特点是:①同一种致病菌能引起多种化脓性感染疾病。②不同的致病菌又可引起同一种化脓性感染疾病③具有化脓性感染的共同表现局部都有红、肿、热、痛和功能障碍等它们的病程演变、治疗原则都相同。  特异性感染(specificinfection)  如结核病、破伤风、气性坏疽等。    【习题】  以下哪种外科感染属特异性感染  A破伤风  B丹毒  C痈  D特殊部位的伤口感染   E伤口的厌氧菌化脓感染  【答疑编号】  答案:A  【临床表现】  局部表现  红、肿、热、痛及功能障碍。  全身表现  感染轻者可没有全身症状。感染较重者常有畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退脉快白细胞计数增高及核左移等。  【诊断】  根据局部症状和全身表现大都可明确诊断。诊断浅表脓肿主要依靠波动感试验阳性深部脓肿波动感不明显脓肿表面组织常有水肿、压痛穿刺可帮助诊断。  【治疗】    局部治疗  ()患部抬高或制动  ()药物外敷:用于浅部感染未成脓阶段。可使用金黄膏、鱼石脂、芙蓉花、蒲公英等中药或硫酸镁外敷。  ()物理疗法:可采用湿热敷、红外线或超短波等。  ()手术治疗:包括脓肿切开引流和切除坏死发炎的器官、坏疽的肢体等。  全身治疗  ()支持治疗  ()对症处理  ()抗生素使用:应用要点为①合理用药:一般较轻的局限性感染可不用抗生素能用单一抗生素控制感染的就不联合使用抗生素能用窄谱抗生素的不用广谱抗生素。只有严重感染或病原菌不明对所用抗生素产生耐药性者可考虑使用广谱抗生素及联合用药。联合用药时不宜选择抑菌剂和杀菌剂同用。②选药的原则:一般以临床表现、脓液性状、感染来源初步判断致病菌种以药物的抗菌谱为依据选择敏感的抗生素。若应用~天无明显效果则应调整更换。有条件时应根据细菌培养结果用药。③给药的途径:一般感染可口服或肌注严重感染或全身性感染必须静脉给药。以静脉分次注射效果最好可迅速提高单位时间血药浓度。  ()中药治疗细目二:局部化脓性感染  一、疖和疖病  【概述】    常见致病菌为金黄色葡萄球菌。  【临床表现】  局部症状  初起毛囊处有红肿热痛的小结节逐渐肿大并隆起数天后中央部组织坏死出现脓栓红肿热痛随之加重中心部位变软随后脓栓脱落脓液排出炎症随之消退而愈。  全身症状  注意面部“危险三角区”的疖如被挤压、碰撞等感染容易扩散沿眼内眦静脉和眼静脉感染到颅内引起化脓性海绵状静脉窦炎。  【习题】  面部“危险三角区”疖最危险的并发症是  A眼球感染  B面部蜂窝织炎  C海绵窦静脉炎  D窒息  E毒血症  【答疑编号】  答案:C  【治疗】  西医治疗  以局部治疗为主。注意面部疖应避免切开、挤压  中医治疗  ⑴暑疖 清热利湿解毒。清暑汤加减。  ⑵蝼蛄疖 补益气血托毒生肌。托里消毒散加减。  ⑶疖病 祛风清热利湿。防风通圣散加减。  二、痈  【概述】  致病菌多为金黄色葡萄球菌。  【临床表现】  局部症状  早期在局部呈片状稍隆起的紫红色浸润区质地坚韧界限不清。随后中央形成多个脓栓破溃后呈蜂窝眼状。  全身症状了解即可  【治疗】  西医治疗  ()全身治疗  ()局部治疗成脓后切开引流。切开时行“十”字或双“十”切口  中医治疗  ⑴热毒蕴结证 和营托毒清热利湿。方药仙方活命饮加减。  【习题】  患者背部肿胀灼痛天伴发热口渴大便干结。检查:背部有个cm×cm的红肿块上有很多个小脓头。舌红苔黄脉滑数。其治法是  A和营托毒清热利湿  B凉血泻火清热利湿  C清热解毒凉血泻火  D清热凉血解毒  E凉血解毒清热利湿  【答疑编号】  答案:A  ⑵阴虚火盛 滋阴生津清热托毒。竹叶黄芪汤加减。  ⑶气血两虚 调补气血。十全大补汤加减。    三、急性蜂窝组织炎  【概述】  祖国医学称之为“发”。但“锁喉痈”、“臀痈”虽命名为痈其实属“发”的范畴。  致病菌主要是溶血性链球菌其特点是感染不易局限扩散迅速与正常组织无明显界限。  【临床表现】  由溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎因链激酶和透明质酸酶的作用病变扩展迅速不易局限有时引起脓毒症  由金黄色葡萄球菌感染引起的急性蜂窝织炎则易局限形成脓肿  由厌氧菌感染引起的急性蜂窝织炎可出现捻发音常见于被肠道、泌尿道内容物污染的会阴部、腹部伤口脓液恶臭全身症状重。  【治疗】  西医治疗  ()局部治疗:一旦脓肿形成应及时切开引流。位于口底、颌下的急性蜂窝组织炎为了防止喉头水肿或窒息应早期切开减压引流。而由厌氧菌感染引起的捻发音性蜂窝织炎应作广泛切开引流切除坏死组织并用双氧水冲洗湿敷伤口。  ()全身治疗:加强营养支持、止痛。应用抗生素治疗。  中医治疗  ⑴锁喉痈 散风清热化痰解毒。普济消毒饮加减。  ⑵腓腨发 清热解毒和营利湿。五神汤合萆薢渗湿汤加减。  ⑶手发背 清热解毒和营。仙方活命饮加减。  ⑷足发背 清热解毒和营利湿。仙方活命饮合萆薢渗湿汤加减  四、丹毒  【概述】  丹毒(erysipelas)是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。致病菌为β溶血性链球菌其特点是蔓延很快很少发生组织坏死和化脓全身反应剧烈和容易复发。  【临床表现】  局部表现呈片状红疹颜色鲜红中间较淡边缘清楚略为隆起。指压时手指轻压可使红色消退松压后很快又恢复鲜红色。病人常有头痛、畏寒、发热等全身症状。  【治疗】  西医治疗  局部及周围皮肤用硫酸镁湿热敷。全身应用青霉素或磺胺药并在全身和局部症状控制~后日再停药防止再发。对下肢丹毒伴有足癣者应积极治疗足癣  中医治疗  ()辨证论治  ①风热化火 散风清火解毒。普济消毒饮。  【习题】  治疗丹毒风热化火证应首选青霉素加  A五神汤  B化斑解毒汤  C柴胡清肝汤  D普济消毒饮  E桃红四物  【答疑编号】  答案:D  ②肝胆湿热 清肝泄热利湿。龙胆泻肝汤或柴胡清肝汤加减。  ③湿热化火 利湿清热解毒。五神汤合萆解渗湿汤加减。  ④胎火胎毒 凉营清热解毒。犀角地黄汤加减。  ⑤毒邪内攻 凉营泻火解毒。清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减。  ()外治  ①外敷:红肿初起者可用金黄散外敷。  ②砭镰法:适用于下肢丹毒发于头面部禁用。  五、急性淋巴管炎和淋巴结炎  【概述】  急性淋巴管炎(acutelymphangitis)在祖国医学称为“红丝疔”急性淋巴结炎(acutelymphadenitis)则属“外痈”范畴。    【临床表现】  急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢尤以下肢多见常合并有手足癣感染。  管状淋巴管炎又分为深、浅两种。浅部淋巴管受累常在伤口或感染灶肢体近侧出现一条或数条“红线”硬且明显压痛。深部淋巴管炎看不到红线但肢体明显肿胀和压痛特别是淋巴管走行部位压痛更明显。伴有全身不适、畏寒发热、头痛、乏力食欲不振等。  急性淋巴结炎早期有局部淋巴结肿大和压痛病情发展则有局部红肿热痛加剧。  【治疗】  西医治疗了解即可  中医治疗  ()辨证施治  ①红丝疔 清热解毒。五味消毒饮合黄连解毒汤加减  ②颈痈 散风清热化痰消肿。牛蒡解肌汤加减。  ③腋痈 清肝解郁消肿化毒。柴胡清肝汤加减。  ④胯腹痈 清热利湿解毒。五神汤合萆解渗湿汤加减。  ⑤委中毒 和营祛瘀清热利湿。活血散瘀汤加减。  ()外治:初起可敷金黄散脓成则切开排脓溃后敷八二丹加药线引流脓净可生肌玉红膏收口。  六、脓肿  【概述】  祖国医学中发于浅部的脓肿属“外痈”范畴发于深部的属“流注”的范畴。  【临床表现】  浅表脓肿可见局部隆起红肿热痛明显压之剧痛有波动感。深部脓肿则红肿和波动感不明显但局部疼痛水肿有压痛患处功能障碍。在压痛或水肿最明显处用粗针穿刺抽得脓液即可确诊。  【诊断及鉴别诊断】  脓肿诊断并不难浅表脓肿根据局部表现和波动感试验阳性即可确诊。深部脓肿则必须穿刺抽得脓液或B超等检查协助确诊。  【治疗】  西医治疗脓肿切开的方法和注意事项如下:  ()应在麻醉下施行脓肿切开。  ()切口部位:应选在脓肿最低位以利引流。  ()切口长度:应与脓腔大小相当但不超过脓腔壁。巨大脓肿必要时可作对口切开引流。  ()切口的方向:一般应与皮肤纹理一致以减少瘢痕与血管、重要神经平行以防损伤关节部位不作纵切口。  ()引流充分:脓肿切开后应探测脓腔如有间隔应予分开并尽量清除坏死组织和脓液。  中医治疗  ()辨证施治  ①余毒流注 清热解毒凉血通络。黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。  ②火毒结聚 清火解毒透脓。五味消毒饮合透脓散加减。  ③瘀血流注 和营祛瘀通滞并清热化湿。活血散瘀汤加减。  ④暑湿流注 清热解毒化湿。清暑汤加减。  ⑤正虚邪恋 益气补血清热托毒。托里透毒散加减。  ()外治初起肿而无块用玉露膏、金黄散等外敷肿而有块用太乙膏掺红灵膏外贴成脓者宜切开引流溃后先用八二丹药线引流脓尽改用生肌散外敷。细目三:手部急性化脓性感染  一、甲沟炎及甲下脓肿  甲沟炎(paronychia)是甲沟及周围组织的化脓性感染。甲床下的感染化脓称为甲下脓肿。祖国医学称为“蛇眼疔”。  【临床表现】  初起指甲一侧的皮下发生红肿疼痛多数发生组织迅速坏死化脓不易穿破可沿甲沟蔓延至根部甚至对侧甲沟。  【治疗】  西医治疗  初期可用热敷、理疗外敷鱼石脂软膏并使用抗生素。  中医治疗  一般不需内治可用金黄散等外敷。  二、脓性指头炎  脓性指头炎(felon)是手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。祖国医学称为“蛇头疔”。  【临床表现】  初起指端有针刺样疼痛以后随组织肿胀压力增高迅速产生剧痛。当指动脉被压时疼痛转为搏动性疼痛彻夜难眠。指头红肿并不明显或反呈黄白色。轻触指头即产生剧烈疼痛。多伴有发热全身不适白细胞计数增高等。  【治疗】  西医治疗  初起指端肿胀、疼痛并不明显时采用热敷并酌情使用抗生素或内服中药治疗。经上述处理如炎症不能消退一旦出现跳痛指头张力显著增高时即应及早切开减压、引流。切开时在患指末节侧面作纵切口不可超过指关节。  中医治疗了解即可  三、急性化脓性腱鞘炎及滑液囊炎  手掌侧化脓性腱鞘炎(suppurativetenosynovitis)及滑液囊炎(bursitis)祖国医学称为“蛇肚疔”。  【概述】  手掌面屈指肌腱鞘炎多见致病菌多为金黄色葡萄球菌。  【临床表现】  病情发展迅速患指呈明显均匀肿胀皮肤高度紧张轻度屈曲使腱鞘处松弛位任何轻微的被动伸指动作均能引起剧烈疼痛化脓时没有波动感。伴有全身不适。  小指腱鞘炎可蔓延到尺侧滑液囊拇指腱鞘炎可蔓延到桡侧滑液囊引起滑液囊炎。此时同时还有小鱼际或大鱼际处的剧烈肿胀、疼痛和压痛。  【治疗】  西医治疗注意腱鞘炎切口做在手指侧面切口不能超过指关节不能损伤指神经、血管。滑液囊感染切口分别做在小鱼际和大鱼际处。  中医治疗参照“脓性指头炎”。  四、掌深部间隙感染  中医学称为“托盘疔”。  【临床表现】  手掌深部隙感染时掌心凹陷消失隆起皮肤紧张发白压痛明显。中指、无名指、小指半屈位。  鱼际间隙感染时大鱼际处和拇指指蹼肿胀压痛显著。掌中凹陷存在示指半屈位拇指半屈并外展活动受限不能对掌。  【习题】  下列哪些是掌中间隙感染的表现  A手掌凹消失、隆起   B拇指对掌不能   C手背水肿明显  D大鱼际和拇指指蹼明显肿胀   E中指、无名指和小指处于半屈位  【答疑编号】  答案:ACE  【治疗】  西医治疗  掌中间隙感染切口作在掌横纹中处作横形切口或在中、无名指蹼间作纵切口鱼际间隙感染时在大鱼际偏尺侧波动感最明显处或在拇指、示指指蹼虎口处作切口。  中医治疗  参照“脓性指头炎”。细目四:全身性感染  脓毒症为有全身性炎症反应表现如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。  菌血症脓毒症的一种即血培养检出病原菌者。但其不限于以往多偏向于一过性菌血症的概念如拔牙、内镜检查时血液在短时间出现细菌目前多指临床有明显感染症状的菌血症。    【临床表现】  ①骤起寒战继以高热可达~℃②神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷③心率加快、脉搏细速呼吸急促或困难④肝脾可肿大。    【诊断】  确定致病菌应作血和脓液的细菌培养但由于在发生脓毒症前多数病人已经接受抗菌药物治疗以至血液培养常得不到阳性结果故应多次或一天内连续多次、最好在预计将发生寒战、发热前抽血作细菌培养可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症可作血厌氧菌培养或作尿和血液真菌检查和培养。  【治疗】  西医治疗  ()原发感染灶的处理:略  ()抗菌药物的应用:可先根据原发感染灶的性质及早联合、足量应用估计有效的两种抗生素。再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果指导选用抗菌药物。一般应以体温正常症状消失局部感染控制血培养阴性后~周左右停药。对真菌性脓毒症应尽量停用广谱抗生素改用对原来感染有效的窄谱抗生素并全身应用抗真菌药物。  ()支持疗法:了解即可  ()对症治疗:略  ()减轻中毒症状和防治休克:了解即可  中医治疗  ()辨证论治  ①疔疮走黄  证候在原发病灶的基础上突然疮顶陷黑无脓肿势软漫迅速向周围扩散皮色暗红。并伴有寒战高热头痛烦躁不安舌质红绛苔多黄燥脉多洪数。  治法凉血清热解毒  方药五味消毒饮合黄连解毒汤加减。  ②火陷  证候多见于疮疡、痈疽初起~周的毒盛期。局部疮顶不高根盘散漫疮色紫滞疮口干枯无脓灼热疼痛。伴有全身症状如壮热口渴便秘溲赤烦躁不安甚者神昏谵语发痉。舌质红绛苔黄燥或黄腻脉洪数或滑数、弦数。  治法凉血解毒泄热养阴清心开窍。  方药清营汤加减。  ③干陷  证候:多见于疮疡、痈疽证~周左右的溃脓期。局部脓腐不透疮口中央糜烂脓少而薄疮色灰暗肿势平塌散漫不聚胀闷或微痛不甚。全身出现发热或恶寒神疲纳少自汗胁痛神昏谵语气息短促。舌质淡红脉象虚数或体温反而不高肢冷大便溏薄小便频数舌质淡苔灰腻脉沉细。  治法补养气血托毒透邪佐以清心安神。  方药托里消毒散加减。  ④虚陷:  证候多见于疮疡、痈疽证第周的收口期。局部肿势已去退疮口腐肉已尽而脓水稀薄色灰或偶带绿色新肉不生状如镜面光白板亮不知疼痛。全身出现虚热不退形神萎顿纳食日减或有腹痛便泻自汗肢冷气息低促。舌淡苔薄白或无苔脉沉细或虚大无力。  治法温补脾肾。  方药附子理中汤加减。  ()其它疗法了解即可细目五:特异性感染  破伤风  破伤风发病必须具备两个条件:①皮肤或粘膜有伤口②局部伤口缺氧的环境  破伤风杆菌产生:痉挛毒素和溶血素。痉挛毒素是引起破伤风的主要毒素  【临床表现】  潜伏期通常为~天  前驱症状  在出现典型症状之前多先有头昏头痛、失眠、乏力、烦躁不安伤口局部疼痛附近肌肉有牵拉感咀嚼肌酸胀反射亢进。  典型症状  ()肌肉持续性收缩:先是咀嚼肌开始时感到咀嚼不便、张口困难随后则出现牙关紧闭。面部表情肌收缩时呈苦笑面容。颈项肌收缩时颈项强直腹背肌收缩时呈角弓反张状。  【习题】  破伤风最早发生强直性痉挛的肌群是  A背腹肌  B膈肌  C颈项肌  D面肌  E咀嚼肌  【答疑编号】  答案:E  ()肌肉阵发性痉挛和抽搐:任何轻微的刺激如声音、光线、疼痛、碰撞都会在肌肉持续性收缩基础上发生阵发性痉挛和抽搐但病人神志始终非常清楚。  并发症  常见:呼吸困难、窒息是破伤风病人死亡的主要原因。破伤风病程一般~周。  【诊断与鉴别诊断】略    【习题】  患者女岁。右食指被铁钉刺伤天现头晕头痛张口不利咀嚼无力。其诊断是  A毒血症  B右食指感染  C破伤风  D败血症  E右食指骨折  【答疑编号】  答案:C  【治疗】  治疗原则  治疗原则是消除毒素来源中和游离毒素控制和解除痉挛保持呼吸道通畅防止并发症发生采取严格隔离制度。  西医治疗  ()消除毒素来源:应在控制痉挛的情况下对伤口进行彻底扩创。  ()中和游离毒素:破伤风抗毒素可以中和游离毒素但不能中和已经和神经结合的毒素。应尽早应用避免其进一步和神经结合。  ()控制和解除痉挛  ①保持环境安静:了解即可  ②镇静、解痉:了解即可  ()应用抗生素:大剂量青霉素能抑制破伤风杆菌生长同时还能防止其他细菌感染。  ()支持治疗:了解即可  ()保持呼吸道通畅:早期行气管切开是降低死亡率的关键措施。  中医治疗了解即可  【预防与调护】  预防  ()自动免疫法:即注射破伤风类毒素是预防注射最可靠的方法。具体方法略  ()被动免疫法:对于过去未行自动免疫而有开放性伤口时在伤后小时内肌肉注射破伤风抗毒血清(TAT)成人和儿童剂量为U严重污染或伤后超过小时才得到伤口处理的可加倍剂量。  【习题】  破伤风是可以预防的最可靠的预防方法是  A彻底清创  B清创加口服蝉衣  C受伤后服玉真散  D受伤后注射破伤风抗毒素(TAT)  E按一定的方法注射破伤风类毒素  【答疑编号】  答案:E      第页

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