现代麻醉学057器官移植麻醉

第57章 器官移植麻醉 第1节 总论 近40年来，同种异体器官移植的发展非常迅速，移植后的死亡率显著降低，存活率则明显提高，现在它已成为各种生命器官终末期功能衰竭的有效治疗方法。究其原因，主要应归功于免疫学研究的日益深入，高效免疫抑制剂的广泛应用以及手术、麻醉技术的不断改进。 一、移植免疫学 引起移植排斥反应的抗原称为移植抗原或组织相容性抗原，其中能引起强烈排斥反应的抗原称为主要组织相容性抗原（MHC抗原），引起较弱排斥反应的抗原称为次要组织相容性抗原（mH抗原）。人类主要组织相容性抗原称为人白细胞抗原（human leucocyte antigen , HLA），分布在人体所有有核细胞表面，供、受者间HLA型别的差异是发生移植排斥反应的主要原因。此外，人类ABO血型抗原在诱导排斥反应中也起着重要作用，供体、受体ABO血型不合也可引起移植排斥反应。 （一）移植排斥反应的免疫学机制 1．超急性排斥反应的免疫学机制 超急性排斥反应是排斥反应中最剧烈的一种类型，常发生在移植物血液循环恢复后数分钟至1～2天内。其机制是典型的体液免疫反应，但亦有细胞免疫的参与。主要由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，这些预存抗体来自：天然血型抗体；受者多次妊娠、反复输血或血液制品；接受过异体移植，或某些细菌、病毒感染后由类属抗原诱生的抗HLA抗体或其他针对组织细胞的抗体。 2．加速性排斥反应的免疫学机制 一般发生于移植术后3～5天内，主要病理变化为小血管炎症和纤维素样坏死。临床表现较急性排斥反应剧烈。一般认为是一种较典型的体液免疫反应。与超急性排斥反应一样，临床尚无有效的治疗措施，明确诊断后应及时切除移植物，以免危及病人的生命安全。 3．急性排斥反应的免疫学机制 常发生在移植后1周至6个月内，是同种异体器官移植中最常见的一种排斥反应。若能及时诊断治疗，大多数可缓解。其机制主要是细胞免疫，经过CD4+ 迟发型超敏反应T细胞（delayed type hypersensitivity T lymphocyte,TDTH）和CD8+ 细胞毒性T细胞(cytotoxic T lymphocyte, CTL)细胞介导的免疫应答，最终导致移植器官的损伤。近年来发现体液免疫也参与了急性排斥反应的发生。 4．慢性排斥反应的免疫学机制 一般发生于移植术后数月或数年之后，是目前国内外公认的影响移植物长期存活的主要因素。其机制较复杂，一般认为是免疫性和非免疫性的机制共同作用的结果。临床上尚无有效的防治措施。 （二）常用免疫抑制剂 1．硫唑嘌呤（azathioprine, Aza） Aza是用甲基咪唑取代了6-巯基嘌呤（6-MP）结构中的氢与硫原子结合形成的6-MP衍生物。6-MP在细胞内转化为硫代次黄嘌呤核苷酸，后者假性反馈抑制次黄嘌呤核苷酸的合成，从而阻断DNA的合成，导致细胞死亡。Aza的主要作用是阻滞S晚期或G2早期的发展，减低细胞增殖速度。它抑制细胞免疫比抑制体液免疫的作用强，但只能在免疫应答的早期起抑制作用，过早或过晚都无效。主要的毒副作用包括骨髓抑制、感染、肝功能损害及致癌作用等。与肌肉松弛剂同时应用时，可以拮抗箭毒、d-筒箭毒碱和潘库溴铵一类非去极化肌肉松弛剂。临床上一般在移植前1～2天或手术当日按每日3～4mg/kg给药，口服或静脉注射，术后1周内减至每日1～2mg/kg维持，肝、肾功能异常者应尽早减量。 2．环孢素（Cyclosporin A，CsA） CsA是从真菌属Tolypocladium inflatum gams中提取的抗真菌代谢物，是一个含11个氨基酸的环多肽。它的临床应用大大提高了各种器官移植的成功率，使器官移植进入了一个划时代的新时期。CsA通过干扰淋巴细胞活性，阻断参与排斥反应的细胞和体液效应机制，从而防止排斥反应。除了抑制巨噬细胞功能外，对T和B细胞的活性都有抑制作用，但它突出的作用是干扰辅助性T细胞（TH）合成、释放白细胞介素2（IL-2）和某些淋巴因子。主要的毒副作用包括肾毒性、肝毒性、感染、高血压、恶性病变、神经系统并发症和内分泌并发症等。CsA可口服或静脉给药，移植术前4～12h及术后第1～2天静脉滴注4～5mg/kg·d，每天一次单剂量持续使用至术后可口服CsA为止。口服首次剂量为8～14 mg/kg·d，持续使用1～2周后根据病人的血肌酐和血液CsA浓度减量，每周减少5%直至维持量为2～6mg/kg·d。 3．肾上腺皮质激素 器官移植中最常用的是强的松（prednisone，Pred）、强的松龙（prednisolone）、氢化可的松（hydrocortisone）和甲基强的松龙（methylprednisolone，MP）。激素对免疫反应的许多环节都有抑制作用，包括影响巨噬细胞吞噬及处理抗原、破坏参与免疫活动的淋巴细胞、干扰补体参与免疫反应，抑制免疫反应引起的炎症反应等。主要不良反应包括，类肾上腺皮质功能亢进综合征、诱发或加重感染及消化道溃疡、影响伤口愈合、影响生长发育和神经精神症状等。激素易于静脉或口服应用，是抗排斥反应治疗的第一线药物。抗排斥反应冲击治疗时，每日静脉滴注MP500～1000mg，连续使用3天。常与Aza、CsA联合应用，形成免疫抑制“三联疗法” 4．Prograf（Tacrolimus，FK506） FK506是从土壤真菌Streptomyces tsukubaensis的肉汤培养基中分离出的一种大环内酯抗生素，有极强的免疫抑制作用。它能抑制TH释放IL-2和细胞毒性T细胞（CTL）增殖，抑制细胞和体液免疫反应及移植物抗原刺激的T淋巴细胞增殖。主要毒副作用为肾毒性、神经毒性、肿瘤、感染、高血压和高血糖等。口服用药时，肝移植受者初始剂量为0.10～0.20mg/kg·d，肾移植受者为0.15～0.30mg/kg·d；静脉用药时，肝移植受者初始剂量为0.01～0.05mg/kg·d，肾移植受者为0.05～0.10mg/kg·d。 5．抗淋巴细胞抗体 一类是多克隆抗淋巴细胞抗体，如抗淋巴细胞球蛋白（antilymphocyte globulin，ALG）；另一类是单克隆抗淋巴细胞抗体，如针对CD3亚群的OKT3。 （三）HLA配型与器官移植 近年来随着临床经验的积累和大量长期存活病例的出现，人们对各种器官移植与HLA配型之间的关系进行了大样本的回顾性和前瞻性研究，结果显示在某些器官移植中，HLA相符的程度越高，其移植物的存活率越高。目前结果较为肯定的是肾移植与HLA配型之间的关系，HLA相符的程度越高，肾移植后移植肾的存活率也越高；HLA-A、-B、-DR等6个抗原配型 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 已逐渐被广泛接受，施行无A、B、DR位点错配的肾移植也已成为肾移植的努力方向。在肝移植中也得到了与肾移植相似的结果，但HLA配型对肝移植的确切影响还有待于从更大数量的肝移植中积累数据。受供体器官保存时间的限制，目前心、肺移植只要求ABO血型相同、大小相配即可，但随着供体器官保存方式和HLA配型技术的不断改进，心、肺移植前的HLA配型也将得到足够的重视。 二、器官移植术面临的主要问题 （一）全身情况低下 由于疾病的长期损害，病人常存在一个或多个器官功能衰竭，继发病变多，ASA分级多为Ⅳ～Ⅴ级，对各种麻醉方法和药物耐受性较差。 （二）手术影响 器官移植手术创伤大，手术时间长，容易导致病人呼吸、循环剧烈变化，可诱发或加重其他器官功能衰竭以及水、电解质和酸碱平衡紊乱。 （三）感染和排斥反应 为防止超急性排斥反应，术前、术中及术后均需采用免疫抑制治疗，后者可使病人抵抗力下降，极易并发感染。因此麻醉过程的一切操作都应严格遵循无菌操作原则。 （四）移植器官功能 移植器官的功能是否能及时恢复是手术成败的关键，除与供体器官缺血时间，尤其是热缺血时间和器官的保存方式有关外，与手术和麻醉处理也有一定关系。 三、麻醉实施原则 （一）麻醉前准备 全面详细了解病人的病史、身体状况、各项检查结果以及全身各器官的功能状态，客观评定ASA分级，预测麻醉和手术危险程度，估计手术耐受性并参与手术前讨论。同时作好麻醉选择和麻醉前用药，麻醉选择以既能保证病人安全，又有利于手术操作为原则。术前各种麻醉用具均应灭菌处理。麻醉医师必须掌握移植术中各种特殊药物的用药方法和 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 。 （二）麻醉实施及术中管理 1．麻醉诱导和维持 麻醉诱导以平稳为原则，麻醉维持则以浅麻醉、足够深度的镇痛、足够的肌肉松弛和经过平稳为原则。诱导或维持用药应避免使用对移植器官有毒副作用的药物。 2．免疫抑制剂的应用 根据各类器官移植的具体要求以及手术医生的意见，麻醉医师应按时、定量给予免疫抑制剂治疗。 3．术中管理 应保持呼吸道通畅，呼吸、循环稳定以及水、电解质与酸碱平衡，同时密切观察各监测指标的变化，仔细分析，及时发现异常情况并作相应处理。详细、准确地记录手术重要步骤与时间。在熟悉手术主要步骤及特点的基础上，预计可能发生的变化，并采取相应的预防和治疗措施。 4．术中监测 包括ECG、有创动脉压、中心静脉压、SpO2、、体温、动脉血气分析、血电解质、呼气末CO2浓度及各种特殊监测项目（如肺动脉压、肺毛细血管楔压、经食管心动超声、心排出量等），详细记录各项监测结果。 （三）术后管理 1．保持周围环境消毒及空气灭菌。 2．早期、持续应用抗感染和免疫抑制治疗。 3．加强各项监测，保持呼吸、循环稳定，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，及时诊断和治疗排斥反应。 4．术后保留气管内插管者，早期应用呼吸机辅助呼吸，病人清醒后，尽早拔除气管导管。 5．术后镇痛以减少术后并发症的发生。 6．尽快恢复移植器官的功能，缩短初期无功能的时间。 四、供体的麻醉 （一）活体供体的麻醉 术前应详细询问病史，仔细体检以及完善各项术前检查，客观评价各器官功能和估计对手术耐受性，尤其要评价失去整个或部分器官后对机体的影响。麻醉选择以保证供体安全，不损害供体器官功能以及有利于手术操作为原则，可采用全麻或连续硬膜外麻醉，麻醉用药应避免使用对移植器官有毒副作用的药物。 （二）尸体供体的麻醉 目前选用的供体一般是脑死亡的病人。在宣布脑死亡至取器官的这段时间，应尽量维持和改善呼吸和循环功能，施行气管内插管通气，维持正常的PaO2和PaCO2。器官摘除术本身不需要麻醉药，但有时供体因脊髓反射性兴奋，可出现肌肉收缩、心率加快和血压增高等反应，防碍供体器官的摘除，可酌情给予少量肌松药、异氟烷或硝普钠，以利体供器官的摘除。 第2节 肾移植术麻醉 对于终末期肾脏疾病的患者，以手术植入一个健康的肾脏来治疗肾功能衰竭的方法，称为肾脏移植。自1954年Murry首次运用肾移植的方法治疗终末期肾脏疾病患者以来，临床发展迅速，目前已成为存活率最高的一种器官移植，而且其手术方式及麻醉方法均已比较成熟。 一、肾移植的适应证和禁忌证 （一）移植的适应证 原则上任何肾脏疾患引起不可逆转的肾衰竭，经一般治疗无明显效果(如血尿素氮持续在35.7mmol/L以上，血肌酐707-884μmol/L以上，肌酐清除率低于5-10ml/min)，而需透析治疗来维持生命，均是肾移植的适应证。 （二）移植的禁忌证 1. 全身散在性恶性淋巴肿瘤； 2. 顽固性心力衰竭； 3. 慢性呼吸衰竭； 4. 严重血管病变； 5. 进行性肝脏疾病； 6. 全身严重感染、活动性结核病灶； 7. 凝血功能紊乱； 8. 精神病。 此外，患有溃疡病者，移植前要治愈；陈旧性结核病灶，移植后易激活，要慎重；乙型肝炎表面抗原(HbsAg)阳性患者，虽不列为禁忌，但选择时要慎重。 二、供肾的保存 供肾的保存是手术成败的先决条件，目前临床上常用的肾脏灌洗保存液是改良的EURO-COLLINS溶液（其中含K+ 115mmol/L，Na+ 10mmol/L，Cl— 15mmol/L，HCO3— 10mmol/L，H2PO4 —15mmol/L，HPO42- 85mmol/L，MgSO4 1g/L，50%葡萄糖 5ml/L，渗透压为375mOsm，pH为7.25），研究认为使其肾脏体外存活48小时以上。至于具体的保存方法，国内常用的是一次性低温灌洗保存法：切下肾脏立即置于4℃液体中，在表面冷却的同时作动脉插管，注入同样温度的灌洗液，灌洗液的用量平均每个肾脏200-500ml，灌注压为13.3kPa（100mmHg）左右，灌注完毕放入盛有冷灌注液的灭菌塑料袋中，置入冰箱或冰桶中运输。近来国外多采用持续机械灌注保存法，据报道可显著延长供肾的保存时间。 三、麻醉前评估和准备 （一） 麻醉前评估 肾移植术受者绝大多数为慢性肾功能衰竭病人，特别是晚期尿毒症患者，病情复杂，内环境不稳定，存在严重贫血、高血压、低蛋白血症及水、电解质和酸碱平衡紊乱、凝血功能障碍、严重水肿等许多复杂情况，并可累及全身各个系统（见表57-1），给麻醉和手术带来了困难。为了麻醉及手术的安全，麻醉医师对病情应有足够的认识，对手术和麻醉中可能出现的问题要有充分的估计，从而制定防治措施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使患者处于最佳状态。 （二）麻醉前准备 1．充分透析：一般情况下，要求血液透析至少30次，腹膜透析3个月，使得患者术前的病情得到不同程度的改善，以利于实施麻醉和术中管理。肾移植术前一般需连续透析24-48小时，使血钾降至5mmol/L以下，尿素氮降至7mmol/L，血清肌酐降到133μmol/L以下。 2．禁食：肾功能衰竭患者特别是晚期尿毒症患者胃排空时间延长（300-700min），并且整个消化系统都存在问题，如，食管炎、胃炎、十二指肠炎以及肝炎、消化道出血等，因此慢性肾功能衰竭患者肾移植前禁食时间至少20小时以上。 3．纠正严重贫血：肾功能衰竭患者特别是晚期尿毒症患者血红蛋白较低，术前可应用叶酸、多种维生素及促红细胞生成素改善贫血，必要时间断输新鲜血液，尽量使血红蛋白升至70g/L以上。 4．控制高血压和改善心功能：慢性肾功能衰竭并高血压患者术前2周应进行抗高血压基础治疗，严重高血压患者不宜停药。心功能不全失代偿患者手术危险大，术前应积极治疗，除减轻心脏前后负荷（如限制水盐摄入、利尿、血管扩张药）外，还应加强心肌收缩力，宜用洋地黄治疗。 5．麻醉前用药：抗胆碱能药物宜选用东莨菪碱，慎用阿托品；镇静药应选用安定或咪达唑仑，慎用巴比妥类药；镇痛药物可选用阿片类药物，但应避免对呼吸和循环的抑制。 表57-1 终末期肾脏疾病的病理生理变化 全身各系统 影 响 神经系统 周围神经病变 昏睡 → 昏迷 血液系统 贫血 红细胞寿命缩短 血小板功能障碍 氧合血红蛋白解离曲线的P50值改变 心血管系统 充血性心力衰竭（CHF） 心包炎 高血压 心律失常（电解质异常） 毛细血管脆性增加 呼吸系统 胸腔积液 肺水肿 运动系统 全身肌肉无力 肾性骨病 转移性钙化 消化系统 痛风，软骨钙质沉着病 恶心、呕吐 肠梗阻 胃、十二指肠或结肠溃疡 内分泌系统 胰腺炎 糖耐量异常 皮肤系统 瘙痒 大量色素沉着 免疫系统 细胞免疫功能下降 四、麻醉选择 （一）麻醉药物的选择 麻醉药物的选择原则：不经肾;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉, 排泄或少量经肾排泄；对肾没有直接毒性；体内代谢产物对肾无毒性作用；不减;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉, ;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉, ;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉, 少肾血流量和滤过率。;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉, ;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉, ;0施，以防意外，力求消除一切不利因素，尽可能使思血玉, 1．吸入麻醉药：体内无机氟可引起肾小管损害导致多尿性肾衰竭，尿浓缩能力下降及进展性氮质血症，血浆无机氟浓度在50μmol/L以内，对肾功能影响很小。可选用异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮，禁用肾毒性强的甲氧氟烷。 2．静脉麻醉药：首选异丙酚和芬太尼，也可用硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、苏芬太尼、氟哌利多等。但要注意血清蛋白结合率高的静脉麻醉药（如硫喷妥钠）静脉注射时应适当减量并缓慢注射。 3．肌肉松弛药：肌肉松驰药的血清蛋白结合率不高，因而蛋白结合率在肾衰竭患者中的改变不会明显影响肌松药作用，但影响肌松药的药代动力学，因此肌松药作用时间可能延长。首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵、罗库溴铵或维库溴铵，慎用琥珀胆碱。禁用全部经肾排泄的加拉碘铵和氨酰胆碱。 4．局麻药：可用利多卡因、罗哌卡因或布比卡因，均不宜加肾上腺素，以防导致恶性高血压意外。另外还要避免局麻药过量所致的毒性反应。 （二）麻醉方法的选择 1. 全身麻醉 国外，特别是欧美国家一般都选择全身麻醉。因为全身麻醉能确保呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种手术条件，麻醉效果确切，比较安全。但麻醉方式较复杂，对麻醉机、监测设施要求较高，生理干扰相对较大。 2. 椎管内麻醉 目前是国内肾移植术的主要麻醉方法，连续硬膜外麻醉肌肉松弛，麻醉用药品种较少，对机体生理干扰相对较小。特别适合慢性肾功能衰竭并心衰肾移植的患者。硬膜外麻醉术后肺部并发症较全身麻醉少，麻醉费用低廉。能提供较满意的术后镇痛，同时对改善或维持移植肾功能起到重要作用。但不能确保麻醉效果，遇病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉管理较为被动，宜立即改为气管插管静吸复合麻醉。有凝血功能障碍或伴有严重贫血、低血容量或肾衰竭未经透析治疗的急症肾移植术患者均不宜选用椎管内麻醉。 五、麻醉实施 （一）全身麻醉 1．全麻诱导：采用快速静脉诱导，气管插管时要求：平均动脉压不低于13.3kPa（100mmHg），不高于基础血压20%；无呛咳、无躁动；脉搏血氧饱和度不低于95%；呼气末二氧化碳分压在正常范围内。为了减轻气管时的应激反应，除常规麻醉诱导用药外，可通过喉麻管注入1%地卡因1-2ml行气管表面麻醉。避免血压下降的方法有：纠正术前低血容量(诱导前输液等)，使中心静脉压维持在正常范围内；诱导药如硫喷妥钠、异丙酚、咪唑安定、芬太尼等，给药速度不宜太快，用药剂量不宜过大。 2．全麻维持：包括麻醉的深度、肌肉松弛度、呼吸和循环指标的控制、与手术步骤的配合等，必须有机的结合在一起考虑，并进行综合处理。目前，全麻维持一般多采用异氟烷(吸入浓度为0.5%-2%)、笑气、芬太尼等。肌松药采用阿曲库铵或维库溴铵。血压的维持与术中、髂内外动脉的分离、髂总血管的阻断、移植肾与受体血管的吻合和开放有关。一般阻断髂总动脉血管后外周循环阻力增加，心脏后负荷加重，心肌耗氧增加；另外，如阻断髂总静脉可减少静脉回流，反射性引起交感神经兴奋而引起心率加快、血压升高。因此，肾血管的阻断前宜适当加深麻醉以抵消因髂总血管的阻断引起的病理生理改变；另一方面，植入肾血管开放后外周循环阻力骤然减小，血压下降。还应密切注意移植肾血管开放后血液渗漏情况。因此，移植肾血管开放前宜加快输液和减浅麻醉以防因移植肾血管开放后引起的血流动力学改变。有学者推荐：在移植肾血流复通前，使收缩压达18.7kPa(130mmHg)，必要时用多巴胺（2-5μg/kg·min）升压，中心静脉压保持在1.54-1.74kPa(11.5-13.05mmHg)。但有时移植肾血流恢复后，供肾肾素释放，可引起血压升高。对术中出现严重高血压者，可使用硝普钠控制性降压。 （二）连续硬膜外麻醉 1．穿刺点：多采用两点穿刺，上管穿刺点选择:T11-12或T12和L1间隙，向头侧置管；下管穿刺点选择：L2-3或L3-4间隙，向尾侧置管。 2．麻醉平面：手术部位包括皮肤切口、髂窝部血管分离和吻合、盆腔部操作、供肾输尿管与受体膀胱吻合。因此，麻醉范围应覆盖下腹部和盆腔。上限T10以上，不超过T6，下限至S5。 3．局麻药浓度：上管麻醉平面需满足肌松，局麻药需用较高浓度：如利多卡因为1.5%-2%、丁卡因为0.2%-0.3%、布比卡因为0.75%、罗哌卡因0.75%，但均不应加肾上腺素，因局麻药内加肾上腺素可使肾血流量减少25%，还可使血压增高。下管麻醉平面不需满足肌松，只需满足镇痛，宜用较低浓度。两管结合应用可降低局麻药用量，减少局麻药中毒发生率。术中若患者过度紧张不安，可适量使用安定、咪达唑仑或氟芬合剂（氟哌利多5mg＋芬太尼0.1mg），但此时要注意面罩吸氧，以防缺氧对肾的损害。 六、术中管理 术中管理应注意下述几点： 1．机械通气宜轻度过度通气，使二氧化碳分压(PaCO2)维持在4.3-4.7kPa。 2．术中血压宜维持在较高水平，特别是在血管吻合完毕开放血流前，不宜低于术前血压的85%必要时可静脉滴注多巴胺，以使移植肾有足够的滤过压。 3．补液时应注意晶体液与胶体液的比例。晶体液常用平衡盐溶液，失血过多时需输新鲜血液。避免过多补液，注意通过密切监测中心静脉压来加强术中输液的控制。 4．移植肾循环建立后，应重新记录尿量，如尿量偏少或无尿，可静脉注射呋塞米、甘露醇或钙通道阻滞药维拉帕米。 5．监测血清钾，如遇高血钾时应立即处理，可给予葡萄糖酸钙或碱性药物，后者还有助于移植肾的功能改善。 6．移植肾血管吻合开放前，依次给予甲基强的松龙6-8mg/kg静脉注射、呋塞米lOOmg缓慢静脉滴注，以及环磷酰胺200mg静脉滴注。若血压偏低时，给少量多巴胺静脉滴注，必要时可追加，使血压维持在较术前血压略高的水平。 7．术中若出现代谢性酸血症时，可输入5%碳酸氢钠予以纠正。 8．麻醉中常规监测血压、心电图、脉氧饱和度、中心静脉压、呼气末二氧化碳浓度、血气分析和电解质测定等。 七、术后处理 1．术后患者宜送至重症监护室（ICU）的无菌隔离室，并由专人护理，注意预防感染，必要时可使用强效广谱抗生素。 2．免疫抑制剂治疗：可常规应用“免疫三联”［环孢素A（CsA）+硫唑嘌呤（Aza）+甲基强的松龙（MP）］。其中环孢素A因具有肾毒性，宜待肾功能恢复正常或基本恢复正常后给予，剂量为6-8mg/(kg·d)，服药后1周查血药浓度，并根据其浓度调整用药，一般要求药物浓度谷值为200-400ng/ml，峰值600-1050ng/ml。 3．观察移植肾功能的恢复：术后早期应持续吸氧，以防低氧血症。注意记录出入量，维持血浆胶体渗透压在正常范围，必要时给予白蛋白。密切观察移植肾功能的恢复，若早期仍无功能，应及时施行血液透析治疗。注意防止酸碱失衡及电解质紊乱，尽量维持血压高于正常水平以利于肾灌流，必要时可静脉滴注多巴胺以增加肾血流。 4．术后镇痛：可选用硬膜外或者静脉内病人自控镇痛（PCA）。 八、肾移植后病人的麻醉 肾移植术后的病人需要长期使用免疫抑制剂进行治疗，其间若须进行其它手术（如眼科或者外周血管手术等），围术期要特别注意防治感染及药物之间的相互影响（特别是免疫抑制剂和麻醉用药）。由于大多数肾移植患者术后使用环孢素A维持治疗，而其具有较强的肾毒性，因此麻醉应尽量避免使用具有肾毒性或潜在肾毒性（如恩氟烷等）的药物。另外环孢素A可使移植的肾易受损害，因此麻醉中应密切观察尿量。术后应尽早拔除气管导管及导尿管，积极防治感染（尤其是伤口、尿路、呼吸道的感染）。 第3节 肝移植麻醉 终末期肝病是导致死亡的主要原因之一。通常用手术方式植入一个健康的肝脏，以获得肝功能的良好恢复，称为肝移植术。 肝移植术始于20世纪50年代，迄今已近50年，早期为实验阶段。1955年Welch首先施行狗同种异体异位肝移植。Moore则于1959年施行首例狗同种异体原位肝移植。此期目的在于探索和创建一整套切实可行的手术方式和技术，为应用于临床作铺垫。60年代初为试用阶段。1963年3月1日在美国丹佛市，Starzl率先为一例先天性胆道闭锁患儿进行了原位肝移植，Absolon于次年将异位肝移植引入临床。在这一时期全球共施行肝移植术18例，其中原位12例,异位6例，最长存活34天。随着麻醉和监测手段的进步及免疫治疗学的发展，肝移植患者获得长期存活，截至1977年全球共施行318例次肝移植，术后存活1年以上者日益增多，长期存活达7年，此为肝移植应用阶段。80年代初，由于环孢菌素A的问世和主要适应证由肝癌转向终末期肝硬化，使肝移植不断地获得新的进展和成就。到1992年底，全球移植中心名录报道，共有157个单位，进行26713例原位肝移植，最长存活者至今已25年。随着整个生命科学和临床医学的进一步发展，肝移植必将进入一个新时代。 一、终末期肝病的病理生理和处理 （一） 急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭可呈暴发性发病，并常伴肝性脑病。此时肝脏因糖原“贮备”功能受损及糖原异生和分解障碍等可致肝源性低血糖；凝血因子合成减少可引起进行性凝血功能障碍；肝脏对蛋白质和其它降解产物的代谢功能受损，血氨、硫醇及其代谢产物等增加可致肝性脑病。 急性肝功能衰竭最主要的问题在于神经学损害。约有80%的暴发性肝功能衰竭患者出现颅内压升高，进而可形成脑疝。颅内高压的体征表现为瞳孔大小或对光反应的改变、肌张力增高以及睫状体脊髓反射或眼前庭反射消失。肝性脑病的晚期常可见脑电图的变化。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果；但含氮物质如蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸增多也起重要作用；糖和水、电解质代谢紊乱及缺氧可干扰脑的能量代谢而加重脑病。在暴发性肝功能衰竭时，如能维持满意的血压，可减少或避免脑水肿的发生，可减轻脑的损害。少数患者经GABA受体拮抗剂或弱安定类药受体拮抗剂治疗（如Flumazenil），可使肝性脑病症状减轻。 凝血功能障碍常为暴发性肝功能衰竭最后的也是最严重的表现，主要原因有：肝内凝血因子的合成减少、维生素K吸收障碍、血小板减少和功能障碍、纤维蛋白溶解、弥散性血管内凝血等。常表现为出血，往往危及生命。可根据凝血功能检查结果适当纠正。 急性暴发性肝功能衰竭并肝性脑病时，心血管功能常不稳定，表现为低血压和心律失常。低血压可继发于出血、低血容量、感染、颅内高压等。呼吸系统可表现为：低氧血症、过度通气和肺水肿等。据统计，约有33%的患者发生肺水肿，甚至在无左心衰的情况下也可发生。而呼吸性酸中毒常出现在疾病晚期。维持循环和呼吸功能稳定十分必要。 急性肾功能衰竭是急性肝功能衰竭最常见的死亡原因。约30%到75%的急性肝功能衰竭患者发生肾功能衰竭，常预示着预后差。肾功能衰竭的原因50%为功能性衰竭，低尿钠、低渗尿而肾细胞学正常。急性肾小管坏死亦占50%，有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。可能与严重肝细胞坏死，枯否氏细胞不能清除内毒素有关。此外，利尿剂使用不当或胃肠道出血导致有效循环血容量降低也可引起肾功能衰竭。尿量和血清肌酐浓度是监测肾功能的很好指标。如出现肾功能衰竭，可考虑透析治疗。 急性暴发性肝功能衰竭常出现代谢紊乱，如低钠血症、水潴留、低钾血症、低钙血症和低镁血症。低钾血症时，肾氨基酸产物的增加，可进一步加重患者的神经方面损害。约40%的成人患者和40%以上的小儿患者在急性肝功能衰竭时出现低血糖症。低血糖昏迷可加重肝性脑病，并可引起不可逆转的脑损害。酸碱平衡失常与肝脏损害的严重程度有关，包括呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。后者是乳酸、丙酮酸盐、乙酰乙酸盐、枸橼酸盐、琥珀酸盐、延胡索酸和游离脂肪酸等堆积所致。术前应尽力维持内环境稳定。 急性肝功能衰竭如伴门脉高压，患者可出现腹水、脾功能亢进、血小板减少、静脉曲张出血及伴发的再生障碍性贫血、胰腺炎和抗感染能力减弱等。 （二） 慢性肝功能不良 慢性肝功能不良可导致门脉高压和显著的肾、心、肺、红细胞生成、凝血和内分泌功能等障碍。 肾功能异常的病因学很复杂，包括肾外性氮质血症、肝肾综合征和急性肾功能衰竭。肝肾综合征的诊断常采用排除式诊断方法，目前这种紊乱的发病机制尚不清楚，但它常合并有肾血管收缩和肾内血流再分布及肾素、醛固酮水平增高。肾外性氮质血症和肝肾综合征时的尿液检查结果相似，两者必须通过测定心脏充盈压和尿量对输液治疗的反应加以区分。小剂量的多巴胺（0.5～3.0μg/kg/min）可能有助于利尿，主要是通过多巴胺直接扩张肾血管和抗醛固酮效应。如是急性肾功能衰竭，可通过测定排钠系数所证实，同时尿液检查可发现管型和细胞碎片。对某些慢性肝功能障碍合并急性肾功能衰竭者可考虑施行肝肾联合移植。 慢性肝病可导致具有特征的心肺功能改变。包括高动力循环状态并体循环血管阻力降低。由于此时常存在低血容量，所以心输出量和心脏充盈压是评价血管 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 积更好的指标。腹水不利于心脏充盈，可降低心输出量，通过放腹水可改善静脉回流，使心输出量增加。低氧血症在慢性肝病时也很常见，多由肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起。主要是肺毛细血管前血管床舒张导致弥散-灌注障碍。肝硬化患者因气道过早闭合导致通气-灌注比例失调是引起低氧血症的另一个因素。其他可致低氧血症的原因包括：大量的胸水压缩肺组织而影响氧合、腹水干扰膈肌运动使通气受限等。某些慢性肝病患者可能有特发性肺高压，但其发生率在1%以下。 慢性肝病常伴有红细胞生成障碍，其原因很多，包括急（慢）性出血、脾功能亢进、慢性炎症和红细胞形态异常。有研究报道，慢性肝病患者虽然血浆容量可扩增10%～20%，但红细胞总数不随血浆容量增加。 凝血机能障碍是慢性肝功能不良时值得注意的重要问题。其病因众多，主要有：凝血因子合成减少、凝血蛋白合成异常、维生素K缺乏、纤维蛋白溶解活性增强及弥散性血管内凝血等。除VIII因子外，其他所有凝血因子的减少与肝脏疾病的严重程度相关。尽管慢性肝病时血纤维蛋白原水平常常是正常的，但其结构多异常，因此凝血酶时间多延长。凝血酶原时间是反应肝脏疾病时凝血功能障碍最好的指标，能反应肝脏合成凝血因子的能力、维生素K缺乏的程度和循环凝血抑制因子的活性水平。在慢性肝病患者，血浆纤维蛋白溶酶原激活物水平的升高也常提示纤溶活性增强，但纤溶作用在出血倾向中所起作用甚小。脾功能亢进可使血小板破坏增多致血小板数量减少，乙醇对骨髓的抑制或叶酸盐缺乏将加重血小板减少血症；同时血小板的质也下降，可能是由于血小板体积减小、血栓素A2的产生障碍、胆固醇含量的改变、不良性纤维蛋白原血症及纤维蛋白与纤维蛋白降解产物比率增高等原因所致。 门脉高压被认为是慢性肝病“最严重的后遗症”。一般认为门静脉压>10mmHg即为门脉高压、多由肝硬化造成。如压力超过16mmHg，则出血和死亡率明显增加。主要表现为侧枝静脉形成、食道静脉曲张出血和腹水等。出血常因曲张的静脉糜烂或破裂所致，临床多用加压素和善得定治疗。此外，硝酸甘油合用加压素治疗对门脉高压所引起的并发症有改善作用。当其它措施无效时，也可用三腔二囊管填塞压迫止血。心得安可降低肝静脉楔压，因此有些学者建议用它预防曲张的静脉出血。临床上还可用硬化治疗和手术控制静脉曲张出血。现在也有用TIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，即经颈静脉肝内门脉系统分流术）治疗门脉高压和食管出血。这种手术方式于1969年由Rosch等提出，其优点在于能应用于病情很危重的患者。1982年Clapinto等首次施行于人，用以控制出血和降低门脉压力。 腹水的出现常提示慢性肝病的预后不良。腹水的病人通常都要限制水、钠的摄入并行利尿治疗，特别是使用安体舒通和呋塞米，使患者多出现水、电解质的失衡。因此，慢性肝病患者常发生低血容量、低钠、低镁、氮质血症、低钾或高钾、代谢性碱中毒或酸中毒。 二、肝移植适应证及禁忌证 （一）适应证 可以认为，所有进行性及不可逆性肝病在常规治疗无效时都是肝移植的适应证。严重的黄疸、胆汁於积、肝脏合成功能明显受损、难治性静脉曲张出血和难以控制的肝性脑病等经内科治疗和手术治疗无效时即可考虑肝移植术。小儿接受肝移植者以胆道闭锁最多见。对年龄超过四个月患胆道闭锁并肝脏变硬变大婴儿，推荐肝移植为主要治疗措施。表57-2列举了适于肝移植的疾病。 表57-2 肝移植的适应证 成人/儿童 婴儿/儿童 肝硬化 肝硬化 原发性胆汁性肝硬化 Alagille综合征 慢性活动性肝炎 胆道闭锁 隐源性肝硬化 慢性活动性肝炎 继发性胆汁性肝硬化 隐源性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 Caroli’s病 酒精性肝硬化 新生儿肝炎 暴发性肝病 先天性肝纤维化 病毒性肝炎 代谢紊乱 药源性肝病 α1-抗胰蛋白酶缺乏 毒蕈中毒 Wilson’s病 代谢性肝病 酪氨酸血症 Wilson’s病 糖原贮积症 糖原贮积症 Byler’s病 血色素沉着症 海蓝组织细胞综合征 卟啉症 新生儿非溶血性黄疸 遗传性草酸盐沉积症 Gancher’s病 α1-抗胰蛋白酶缺乏 半乳糖血症 肝静脉梗阻 卟啉症 静脉闭塞性疾病 神经髓鞘磷脂蓄积症 无转移的肝细胞癌及胆管癌 家族性高胆固醇血症 血管肉瘤 Wolman’s病 肝胆管恶性肿瘤 （二）禁忌证 肝移植的绝对禁忌证包括：全身存在明显的感染、转移性肝胆管癌、心脏疾病晚期、获得性免疫缺乏综合征（AIDS）。相对禁忌证则各研究所不尽相同，主要有：年龄超过60岁的患者、以前接受过复杂的肝胆管手术、胆管癌、感染过HIV（hunam immunodeficiency virus）但无临床AIDS、乙肝表面抗原和核心抗原阳性者。对乙肝表面抗原和核心抗原阳性患者施行肝移植，新肝感染乙肝的发生率50%～100%，其中25%可致死亡。 三、术前评估 肝脏疾病的病情发展和移植手术本身都会使病人发生巨大的病理生理改变。严重肝脏疾患对其重要器官都有不同程度的影响。这些患者往往表现为恶病质，且合并肝功能衰竭、多器官功能失调、肝性脑病以及严重代谢紊乱综合征，给麻醉实施造成了极大的困难，这就要求麻醉医师必须参与病人的选择及术前准备工作。 在术前准备期间，必须对受者进行全面的肝病学和手术评估，要对患者存在的所有内科方面的问题加以诊断和治疗。主要对患者心血管系统、呼吸系统、肾功能、肝病学和代谢紊乱等方面进行评价。 （一） 心血管系统 肝脏疾病患者的心血管功能通常难以评价。肝硬化患者心脏往往呈高排低阻型动力学改变，在酒精性肝硬化患者，高动力循环时心肌储备明显减少。对这类患者，术前应做超声心动图，以对其心脏功能作出正确判断。如果怀疑心室功能不良，可运用核素扫描测定心脏的储备功能，以协助诊断心肌病、冠脉疾病或是肺动脉高压。对疑有心肌病的患者，应做心肌内膜活检。一般来说，除家族性高胆固醇血症、Alagille病、肝胆管或肝细胞癌，其它终末期肝病患者心血管的代偿功能都良好。家族性高胆固醇血症可加速动脉粥样硬化性心脏病的发展，在儿童患者也可引起反复发作性心肌缺血和心肌梗死。因此，术前对这类病人的心脏贮备功能和冠脉血流情况应作出充分的评估。 Alagille病或Watson-Alagille，是一种肝内胆管缺乏综合征。患者具有特征性的面容、眼和先天性心脏病。这种疾病患儿常见的先天性心脏病为肺动脉瓣狭窄和肺动脉发育不全。由于术中易出现血流动力学波动，因而术前必须充分评估和了解所有潜在的心脏结构缺损性疾病，以便术中管理。 对接受anthracyclines治疗的恶性肿瘤病人，如肝细胞癌或肝胆管癌患者，术前也需行心脏方面的评估。因anthracyclines存在不可逆性剂量依赖性心肌损害。虽然有学者报道剂量小于200mg/m2时罕见心肌病变，但通过心肌内膜活检仍可观察到心肌细胞损伤。Doxorubicin的剂量在200～500mg/m2时，心肌病变不易预计。但随着剂量增至500mg/m2以上时，心肌病变的发生率大为增加。据研究，doxorubicin治疗儿童白血病，剂量280mg/m2，治疗1～15年，超声心动图示65%的患儿心脏后负荷增加和心肌收缩力下降。此外，患儿开始接受治疗的年龄也很关键，如果过早就接受doxorubicin治疗，则更易至左室功能损害和心肌功能不良。 肝脏疾病患者中约有3%合并严重的冠状动脉疾病。有报道认为肝硬化患者能产生一些和冠状动脉粥样硬化有关的蛋白质，但是并不代表其对肝移植禁忌。多数严重冠脉狭窄的患者可预先接受经皮腔冠状动脉血管成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA）。也有少数患者病情较重不宜行PTCA，而应和心血管专家协商，确定是否应在行肝移植前先行冠状动脉再造术。对危重患者禁忌肝移植。 （二）呼吸系统 在终末期肝病患者，低氧血症较为常见，其病因复杂。影响肺功能的因素包括：肺内分流、胸水及腹水所致 eq \o(\s\up 7(·),V)/ eq \o(\s\up 7(·),Q)比值异常、间质性肺炎所致弥散障碍、吸入性肺炎或肺动脉高压。过去曾把肺内分流列为肝移植的禁忌证，目前研究认为，通过肝移植能逆转因肝病所致的肺内分流。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在晚期肝病的并发症中最为凶险。怀疑由脓毒血症引起时须做支气管灌洗和病变肺段的拭子培养，明确病原菌，并相应治疗。 极少数终末期肝病患者（<1%）发生肺动脉高压，其病因学不详，可能与肺血管血栓栓塞、高动力性循环、体液肺血管收缩因子有关。目前，肺动脉高压对药物治疗的反应和对肝移植的影响尚无定论。手术和麻醉前应置入肺动脉导管监测肺动脉压力。前列腺素E1（PGE1）有较强的肺动脉舒张效应，可0.02mg/（kg·min）滴注，但易致体循环压力下降；对于难以逆转的肺动脉高压（平均压>40mmHg）患者，由于死亡率极高，一般认为不宜施行肝移植术。 （三） 凝血功能 肝病患者通常合并静脉曲张、营养不良、脾肿大、贫血及血小板减少，表现为凝血异常和出血倾向。患者的凝血因子（II、III、IV、VII、IX、X）和纤溶酶原激活抑制因子合成减少，肝纤溶酶原激活物清除减少，致使血浆纤维蛋白溶解。血小板功能不良也可见于合并肾功能不良患者。检测指标中，凝血酶原最能反映肝凝血因子的合成能力。一般认为，输血治疗在手术室进行，术前不必为纠正潜在性的凝血功能异常而输血。手术开始前适当补充维生素K和新鲜冰冻血浆可减少术中失血。 （四） 肾功能 肾功能可影响肝移植病人的生存率。研究发现接受肝移植的患者如术前、术中或术后发生肾功能衰竭，其1年生存率远远低于肾功能正常患者。如有迹象表明终末期肝病患者存在不可逆的肾功能损害，则可考虑行肝肾联合移植。对接受肝移植的患者，监测术前血清肌酐水平能很好的预计手术成功率。 （五） 代谢 接受肝移植的患者均存在不同程度的代谢紊乱和酸碱失衡。长期利尿治疗可致电解质紊乱（低钠、低钾）；因门脉高压出血采用血管加压素治疗可引起体液负荷过重，进而导致潜在性酸碱失衡和电解质紊乱；糖代谢障碍，尤其多见于小儿患者；肝病合并先天性代谢紊乱等。 有些肝移植的病人还存在潜在的遗传代谢缺乏，这类患者常表现为肝功能衰竭、肝细胞瘤及继发性器官功能衰竭。肝细胞瘤常合并糖原贮积症、半乳糖血症、酪氨酸血症、α1-抗胰蛋白酶缺乏及血色素沉着症等。如果患者合并有上述代谢紊乱，则作为恶性肿瘤进行评价。遗传性代谢疾病可能影响多器官功能，因此术前对这些相关器官的功能应作出充分的评估。 术前肝功能不良的严重程度将直接影响术后患者的恢复。Child根据肝脏疾病时可能异常的临床和生化 参数 转速和进给参数表a氧化沟运行参数高温蒸汽处理医疗废物pid参数自整定算法口腔医院集中消毒供应 评分，把手术危险性分为三级，后来Pugh等在此基础上进行了修改。其分类方法见表57-3。 表57-3 肝脏疾病患者接受手术的危险性Pugh和Child分级 临床或生化改变 根据异常程度评分 1 2 3 肝性脑病 无 1～2期 3～4期 腹水 无 轻度 中度 胆红素（mg/100ml） 非原发性胆汁性肝硬化 1～2 2～3 >3 原发性胆汁性肝硬化 1～4 4～10 >10 清蛋白（g/100ml） 3.5 2.8～3.5 <2.8 凝血酶原时间（延长秒数） 1～4 4～6 >6 营养不良状况 轻度 中度 严重 分级：A，5～6分，手术危险性小 B，7～9分，手术危险性中 C，>9分， 手术危险性大 虽然这种分级不够全面，但对肝病患者接受手术时的预后判断具有指导意义。一般需肝移植治疗的病人多属B或C级。 四、监测和麻醉处理 （一）药物的代谢 肝脏疾病患者对药物的反应和健康人是不同的，故必须对药物的作用进行监测。一般采用滴定法检测药效。低蛋白血症导致与蛋白结合的药物减少，血浆游离的药物增多而使药物作用增强。血浆药物代谢和清除率的变化随着肝脏血流的变化和肝细胞色素P450系统的活性而变化。但是在肝内靠结合方式进行生物转化的代谢途径受影响较小，有些药物，如吗啡、异丙酚等，正常剂量也是可以被患者很好耐受。如果患者合并肾功能衰竭，肾脏清除和排泄药物的能力受到影响，更加会延长药物的作用时间。有时，因为水钠潴留，药物分布的容积增加，为了达到药效，往往首次剂量较大。药物选择还要考虑肝病的类型，因为不同的肝病导致不同类型的肝脏功能障碍。总之，对这类病人的用药，须仔细观察和监测，为达到满意的临床效果，应对剂量进行滴定。 （二）术前用药 术前应充分考虑其麻醉相关的因素和麻醉的选择。术前用药应注意以下方面：对饱胃病人应用雷尼替丁，胃复安或泵拮抗剂；术前有脑病并发症者应禁用Benzodiazepines，凝血障碍的患者应禁止肌肉内注射等。 （三）术中监测 监测包括凝血功能、酸碱平衡、代谢紊乱、液体转移、失血、体温、尿量、血糖、血流动力学指标、肾功能等，患者应行有创动脉压直接测压，中心静脉压及肺动脉压监测以对其血流动力学状况作出整体评价，进行管理；及时检测血电解质、血糖和血气。运用血栓弹性描记仪（TEG）评价凝血功能。 图57-1 血栓弹力图各参数的意义及分析如下图 ① r(反应时间)：开始凝血的时间，正常约为6～8min。表示促凝血酶原激酶形成率。如延长，常表示凝血因子缺乏，需输新鲜冰冻血浆（FFP）。 ② r+k（凝血时间）：从TEG记录开始到振幅达20mm时的时间，表示血凝块形成的速度。α角常用来表示凝血形成速率，正常时大于500。如α角异常，则表示血小板功能、纤维蛋白原以及内源性凝血途径异常，输冷沉淀（凝血因子Ⅷ）可纠正。 ③ MA（最大振幅）：是评价血小板功能最好的指标，正常为50～70mm。 A: 术前凝血功能异常。r延长、MA和α角变小。 B：在无肝前期，输入FFP和血小板后，凝血功能改善。 C：在无肝期，MA进行性减小，可能是纤溶作用增加。 D：在无肝前期和无肝期，典型的纤维蛋白溶解征象。 E：移植肝再灌注时的纤维蛋白溶解作用。 F：用Amicar处理后，纤溶状况戏剧性的改善。MA、α角和r得到恢复。 G：凝血功能恢复正常，表示新肝功能良好。 （四）麻醉方法 1. 静吸复合全身麻醉 麻醉诱导用药：肝移植患者有足够的时间使胃排空，可采用常规的快速麻醉诱导，以迅速起效，对循环无明显抑制的药物为首选。病人情况较好时，可用异丙酚（propofol）1～1.5mg/kg,芬太尼（fetanyl）3～5μg/kg，苯磺阿曲库铵（atracurium besilate）0.4mg/kg，或依托咪酯（etomidate）0.2～0.4mg/kg，诱导插入气管导管。 麻醉维持用药：麻醉维持以吸入异氟烷较为常用。避免应用N2O，因易于产生肠腔胀气，无肝期前可能增加肠腔淤血，循环不良。可持续输注芬太尼1-2μg/(kg·h) 肌肉松弛药：苯磺阿曲库铵因其不经过肝脏降解，通过霍夫曼（Hoffmann）清除，有利于肝移植手术，采用连续输注0.25～0.5mg/(kg·h)。 2. 静吸复合麻醉辅以硬膜外阻滞 术前无明显凝血功能障碍的患者，可于胸7-8间隙行硬膜外穿刺置管，行硬膜外阻滞再复合静吸麻醉。该方法的优点在于减少全身麻醉药用量；使麻醉更趋稳定安全；术后可通过硬膜外留置导管进行镇痛治疗。 （五）术中管理 肝移植手术分为三个阶段，无肝前期有血流供应；无肝期时肝脏被切除，此时有静脉——静脉旁路形成；第三阶段为新肝期，此时移植肝已被再灌注，手术结束。每一阶段，麻醉者都应调整各器官功能，预防并发证。 1．无肝前期 此期内，对患者的管理应放在凝血功能状况的评价上，运用血栓弹性描记仪，监测凝血功能，观察手术野的出血情况，并采集血液标本送实验室检测参数。当大量腹水被吸出或大曲张静脉离断时，会造成大量的失液和失血，从而需要输血和输液管理。手术搬动肝脏时，由于暂时阻断静脉回流，可致低血压。在此期，除非有过多的失血，不应过度纠正凝血障碍。 2．无肝期 此期全肝被切除，门静脉、肝动脉、肝脏上下的下腔静脉也被切开。此时血流动力学发生剧烈变化：静脉回流减少，心输出量降低，内脏和下腔静脉压力增加，肾灌注压降低，体循环动脉压降低。现在，在很多中心常规使用centifugal泵形成门静脉、下腔静脉和腋静脉之间的旁路。静脉——静脉旁路应用的优点在于，它能够维持正常的肾灌注压、减少小肠淤血和减少出血；它的缺点是可使体温进一步降低和空气栓塞及血栓的危险。我们可以通过实验来判断患者是否需要行静脉——静脉旁路术，即钳夹肝上、下腔静脉及门静脉5分种，如果体循环动脉压下降大于30%或心指数降低大于50%，则应该选择旁路术。 3．新肝期 移植肝门静脉开放作为此期开始的标志，常发生剧烈地血流动力波动，称再灌注后综合征，常表现严重低血压、心率减慢、体循环阻力降低、肺动脉压增高。原因是酸性含高钾的冷保存液突然进入循环；此外，缺血的肝脏释放的黄嘌啉氧化酶对此综合征的发生也起重要作用，黄嘌啉氧化酶可激活细胞毒性氧自由基，它能够导致心肌功能失调和细胞损害。再灌注后综合征的治疗可用强烈的血管收缩剂和肾上腺素能受体激动剂（如肾上腺素 0.1～0.2µg/（kg·min））。 随着移植肝的再灌注和血流动力学的稳定，肝脏呈现粉红色表示灌注良好。可逆转肝细胞的损害。在此期内，凝血障碍应被很好地纠正，以使手术能够得到良好的止血。如血栓弹性描记仪检测出纤维溶解亢进，用氨基已酸拮抗；如检测出有肝素（由供体肝脏带入），用鱼精蛋白拮抗。 （六）输血、输液 输入的液体最好不含乳酸，因为患者肝功能严重不良，有可能形成乳酸性酸中毒。在肾功能和血流动力学参数的指导下输入晶体液。使用渗透利尿剂和袢利尿剂使患者有足够的尿量，运用多巴胺也有利于尿的形成。在无尿的病人，可持续运用静脉血液透析除去多余的容量。肝功能衰竭的病人，枸橼酸的代谢能力受到损害，因此，应严密监测血浆离子钙的水平。输入枸橼酸化的血液制品可能导致枸橼酸中毒。如有低血钙，静注氯化钙10mg/kg予以纠正，以防止心肌抑制和低血压。根据临床需要和实验室诊断的结果输血、输液。应建立足够的静脉通道以满足大量输血的需要，输入的液体和血液应加热。病人应用电热毯保暖，用空气加热器和加湿器维持手术室内的温度和湿度。病人如需要大量快速输血，可用快速输血装置（如Haemonetics公司的快速输血系统）。输陈旧血和浓缩红细胞时，应特别注意血清K+的监测，以免术中高钾给病人造成危险。 术中失血的回收回输可减少对库存异体血的需求，但对恶性肿瘤患者此技术禁用。细胞回收器可自动交换肝功衰患者血中的氨、钾和乳酸，清除血内多余的电解质、柠檬酸盐和过量的液体。这种技术的采用为血浆制品的应用提供了更广阔的空间，如冰冻血浆、冷沉淀和浓缩血小板等，使患者的凝血能力大为增强。移植小组紧密配合、协作，可使血制品用量减少，有时甚至不需要输注库血。 五、肝移植病人的术后监测及管理 肝移植手术结束后，应将病人送入重症监测治疗病房（ICU）。在ICU对病人的生命体征进行严密观察，包括心电图、直接动脉压、中心静脉压、血气及水电解质平衡状况、尿量、体温、腹腔引流量及颜色等的改变。 1. 呼吸系统的支持 严密消毒隔离，如果移植的新肝功能良好，血流动力学稳定，血气监测提示呼吸功能良好，保持PaCO2＜4.67kPa(35mmHg), PaO2＞10.67kPa(80mmHg)，24小时内可拔除气管导管。如果术前病人有明显的全身衰竭，气管插管时间可以适当延长。应加强雾化吸入及胸部理疗，以防发生肺不张及肺炎。 2. 镇痛 可经静脉内应用阿片制剂或曲马多行PCA，如已放硬膜外导管，可经硬膜外注入局部麻醉药行PCA。 3. 肾功能的维护 终末期肝病病人常常伴有肾功能不全，要注意尿量的观察。尿量保持在1-2ml/(kg·h)以上。如尿量低于此水平，应注意血容量是否正常，血容量不足时应予以纠正。在血容量正常时发生少尿，可应用肾脏剂量多巴胺，3～10μg/(kg·min)，以提高肾血流的灌注，也可以给予呋噻米。新肝功能不全可持续滴注前列腺素E1以改善肝功能，同时也可使肾血管扩张。 4. 抗感染治疗 肝移植手术创伤大，加之病人术前一般情况均较差，手术后感染是影响肝移植效果的重要因素之一。严格做到消毒隔离及各种无菌操作，定时将痰液及引流液进行培养并做药敏试验，针对性使用抗生素。 5. 加强营养支持 终末期肝病上人常伴有营养不良和肌肉消耗。肝移植病人手术机体处于高代谢状态，每天消耗机体蛋白约100g，手术结束72小时后可开始静脉内营养。并可根据情况给予流质饮食，逐渐恢复正常饮食。 6. 免疫抑制治疗 原则上宜用最小有效剂量。⑴ 手术当日开始：CSA 2mg/kg于1.5-2h内静脉滴注完毕，8小时一次，若有肾功能损害，应减量；⑵ 术后头5天同时静滴甲基强的松龙（MP）200mg/d；⑶ 第6天改为MP20mg口服；⑷ 进食后，CSA改口服17.5mg/(kg·d)；⑸ 出现急性排斥危象时，应用第二次激素冲击治疗（持续五天），MP逐渐减至30mg/d，同时用抗淋巴细胞球蛋白（ALG），效果更佳。 第4节 心脏移植术的麻醉 1967年，南非的Barnard成功地进行了首例人类心脏移植。现在全世界每年心脏移植数目为3000例左右，其5年存活率约为70%，心脏移植已成为挽救终末期心脏病人生命的唯一有效方法。心脏移植分为原位心脏移植和异位心脏移植，目前常采用原位心脏移植。 一、适应证和禁忌证 （一）适应证 经常规内、外科治疗无法治愈的终末期心脏病病人，包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心瓣膜病、心肌内膜纤维变性、先天性心脏病和难以切除的心脏肿瘤等，年龄在70岁以下，完善的内科治疗后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级，心脏射血分数低于20%，估计生存时间不足1年者。 （二）禁忌证 全身有活动性感染病灶；肺动脉平均压>60mmHg（8kPa）；不能治疗的恶性肿瘤；全身性疾病限制生命期限；有精神病史，不能服从内科治疗，或毒品成瘾者；肝、肺、肾等器官不可逆性功能减退；糖尿病及活动性消化道溃疡、憩室等。 二、供体选择及供体心脏的摘取和处理 （一）供体选择的标准 符合脑死亡的各项标准且家属同意捐献器官；年龄一般男性≤45岁，女性≤50岁；供、受体ABO血型匹配；无心脏病史，心脏检查正常，心功能正常，无心跳骤停，未作过心内注射；供、受体体重相差<±20%；预计供心总缺血时间不超过4～6小时。 （二）供体心脏的摘取和处理 摘取供心时，应避免损伤窦房结及其传导系统，并防止供心污染。 供心取出后应立即放入含4℃生理盐水或停搏液的两层无菌塑料袋内，然后放在装有冰块的箱内冷藏运送，约可安全保存4～6小时。 三、受体麻醉及术中管理 心脏移植的成功率在很大程度上有赖于现代麻醉技术及心肺转流方法的进步，围手术期的麻醉管理将直接影响移植成败。 （一）病人的术前准备 1．术前检查包括血常规、大小便常规、血生化常规和肝、肾功能、胸片、心电图、超声心动图、T细胞计数、玫瑰花结试验以及鼻、咽拭子、痰和尿的细菌培养等。 2．移植前6～12小时口服CsA 12～14mg/Kg，肾功能不全者可酌情减量。 3．一般可不用麻醉前用药，必要时可口服安定5～10mg，肌注吗啡5～10mg及东莨菪碱0.25～0.5mg。 4．麻醉前应建立两条大静脉通道，桡动脉穿刺直接测压，监测心电图，监测直肠和食道温度。 （二）麻醉诱导 确认供体心脏质量满意后，再开始受体的麻醉诱导。采用静脉快速诱导插管，气管插管时应严格遵循无菌操作。可选用芬太尼（20～40µg/Kg）或舒芬太尼（10～20µg/Kg），依托咪脂（0.3mg/Kg）、异丙酚（2mg/Kg）以及潘库溴铵（0.1mg/Kg）或维库溴铵（0.1～0.3mg/Kg）等。插管成功后，经颈内静脉置Swan-Ganz导管以监测CVP、PCWP等。 （三）麻醉维持 　　以麻醉性镇痛药和肌松药为主，必要时辅以低浓度强效吸入麻醉药，采用低潮气量机械正压通气（5～6ml/Kg）。 （四）手术 要点 综治信访维稳工作要点综治信访维稳工作要点2018综治平安建设工作要点新学期教学工作要点医院纪检监察工作要点 和术中管理 　　1．体外循环基本方法与心脏直视手术相似，区别是主动脉插管应尽量靠近无名动脉起始处，上下腔静脉插管尽量靠近静脉开口处的右房外侧壁或直接腔静脉插管，注意不要损伤窦房结。 2．为尽可能缩短供心的缺血时间，供心送至手术间时，受体应已开始并行循环并降温至32℃左右，最后确定供心可采用后，即刻降温至28℃左右，行完全体外循环。采用低压低流量转流技术，流量维持在40ml/kg·min，保持MAP 30～60mmHg（4～8KPa）。 3．开放升主动脉阻滞钳前静注甲基强的松龙500mg以预防超急性排斥反应；开放升主动脉后常规持续静滴异丙肾上腺素10～100µg/ kg·min，以调整并维持心率在100～120次/min以上。当供心恢复理想的心跳、直肠温度恢复到36℃以上以及心电图正常后可停止体外循环。 4．停机及其后几小时内，可能发生急性右心衰，处理可应用肺血管扩张药、异丙肾上腺素和硝酸甘油等药物，或持续静滴前列腺素E1（PGE1）0.025～0.2µg/ kg·min；如上述治疗无效，唯一的方法是暂时使用右心室机械辅助循环。停机后的另一常见问题是心律失常，主要是室上性，一般常规抗心律失常药物有效，少数病人需安置心脏起搏器。 5．术前置Swan-Ganz导管者，在切除心脏时应把导管退出心脏，待停机后再重新放回，以便及时了解肺动脉压和右心功能的变化。 6．由于移植心脏对K+特别敏感，术中应严格限制补钾，血钾水平宜保持偏低（<3.5mmol/L）。 四、术后处理 （一）术后受者应送入无菌、隔离的监护室，转送过程中必须继续监测心电图和血压，并持续静滴正性肌力药。 （二）早期应用呼吸机辅助呼吸，病人清醒后，尽早拔除气管插管。机械通气一般在12～24小时之间，但如有治疗方，急性右心衰及肺部淤血等情况时可适当延长，必要时加用PEEP。 （三）常规监测心电图、动脉血压和中心静脉压，必要时监测PCWP，病情稳定后尽早拔除有创监测导管，改用超声心动图来监测心功能。 （四）术后常见的并发症有：①感染：是心脏移植术后最常见的并发症，在引起感染的病原体中，细菌占40%，病毒占44%（其中巨细胞病毒（CMV）占18%），真菌和原虫各占9%和7% 。②排斥反应：包括超急性、急性和慢性排斥反应，其最可靠的诊断方法是心内膜活检术。③移植心脏冠状动脉粥样硬化性心脏病（GCAD）：其病因尚不完全清楚，一般认为与排斥反应和免疫抑制有关。④恶性肿瘤及其他免疫抑制相关性疾病，如痛风、骨质疏松病等。其中，感染和排斥反应是主要的早期致死因素，应积极防治，常用措施如下： 1．常规早期、持续应用抗生素、抗病毒及抗真菌药物治疗，并定期进行咽拭、痰、血、尿和大便细菌培养和药敏试验，根据结果调整用药。 2．常规给予CsA、Aza、MP组成的免疫抑制“三联疗法”，也可应用FK506、OKT3、ALG等药物。 3．术后常规经右颈内静脉穿刺行心内膜活检，术后2个月内每5～7天1次，2个月后改为2周1次，半年后改为1个月1次。一旦急性排斥反应确诊，应给予MP500mg/d冲击治疗3天。 4．术后应禁吃高脂食物，坚持降脂和抗血栓药物治疗。 五、异位心脏移植 1975年Barnard首次进行了异位心脏移植，但目前异位心脏移植病例远少于原位心脏移植，仅在少数移植中心开展。可分为左心并列和全心并列移植。与原位心脏移植相比，异位心脏移植有以下优点：①受体心脏能在术后早期供心发生心功能不全或排斥反应时辅助供心维持循环；②适用于肺动脉高压患者；③可不用体外循环。其缺点是手术操作复杂，不能用心内膜活检方法观察供心的排斥反应以及受体心脏内易形成血栓，需长期抗凝治疗。异位心脏移植的供心切取和受体术后处理与原位心脏移植相似。 六、心脏移植病人再手术的麻醉 1/4或更多的心脏移植病人在心脏移植术后2年内常因胃肠穿孔等疾病而接受手术治疗，由于移植心脏具有无神经支配等特点，此类病人的麻醉处理应格外小心。 （一）移植心脏的特点 1．移植心脏无神经支配，但Frank-Starling张力反射机制基本不受影响。 2．静息状态下的心率为90～120bpm，心排出量基本正常；而在应激状态下，首先是每搏输出量增加，其后随着血浆儿茶酚胺水平的升高，心率随之加快。 3．直接作用于受体的肾上腺素能药物一般可产生正常效应，而通过间接作用产生效应的药物其效应下降，抗迷走神经的药物对窦房结的兴奋性和房室传导不产生作用。 4．移植心脏对低血压或低血容量缺乏应激反应能力，对儿茶酚胺的敏感性增高。 5．容易发生房性、结性或室性心律失常，心电图可出现两个P波和各自的节律，胸导联显示无P波的结性心律。异位心脏移植后可出现两种不同的QRS波群，并出现收缩压和舒张压的变化。 6. 移植心对K+特别敏感，故宜将血清钾水平保持偏低（＜3.5mmol/L），以利于移植心的功能恢复。 （二）麻醉处理 心脏移植病人再手术的麻醉与一般心脏病人手术相似，但应注意以下几点：①病人应充分补液，避免血容量不足；②使用对心血管系统有影响的药物前，应对其作用方式、具体用法及已知的移植心脏反应特点有详细了解；③某些药物使用时可出现以前未出现过的心血管作用，如新斯的明能通过直接的突触后作用导致心动过缓，使用时应仔细观察，及时发现症状并作对症处理；④心律失常的心电图观察一般较为困难，需认真分析，避免误诊。 第5节 肺移植和心肺联合移植术的麻醉 1963年美国的Hardy进行了首例人肺移植手术，此后直至1983年约20年间，肺移植一直处于一个低潮阶段；1983年后，随着肺保护、手术技术、免疫抑制、感染的诊断与处理及排斥反应等方面的进步，肺移植进入了一个崭新的阶段。目前全世界共实行了肺移植5000多例，1年和6年存活率分别达70%和40%，肺移植已成为终末期肺疾病有效的治疗方法。狭义的肺移植包括单肺移植和双肺移植，而广义肺移植包括心肺联合移植，其中双肺移植又分为双肺整块移植和双侧单肺移植。目前临床上多采用单肺移植和双侧单肺移植。 一、肺移植的适应证和禁忌证 （一）适应证 经内科治疗无效的终末期肺疾病患者，其中单肺移植常见病种为慢性阻塞性肺疾病（COPD）、特发性肺纤维化及原发性或继发性肺动脉高压等疾病，双肺移植常见病种为双侧肺化脓症、COPD患者（尤其是较年轻者）及原发性或继发性肺动脉高压等疾病，年龄为单肺移植受体<60岁，双肺移植受体<50岁，吸氧能离床活动，生命期限<12～18个月者。 （二）禁忌证 全身感染性疾病；进展期恶性肿瘤；严重冠心病及左、右心功能不全；严重肝、肾功能不全；有胸部手术史者为相对禁忌证。 二、供体选择及供肺的摘取和处理 （一）供体选择的标准 供、受体ABO血型匹配；年龄<50岁，既往无肺部疾病、胸部外伤及手术史；无全身性疾病、肿瘤和传染病等；供肺血气体交换正常，在FiO2=1.0，PEEP=0.49kPa（5cmH2O）时，PaO2≥40kPa（300mmHg）；支气管镜检正常，未见感染性分泌物；系列胸片正常，供肺大小、形态与受体肺相匹配。 （二）供肺的切取和处理 采用心肺联合切取法。对供体应尽量维持和改善其血流动力学及呼吸功能，采用利尿和PEEP通气防止肺水肿。供肺取出后应立即放入装有4℃Euro-Collins液的无菌塑料袋中，外面再套两层无菌塑料袋，密封后放入装有冰块的冷藏箱内运送，约可安全保存4～6小时。 肺动脉灌注前先静注前列腺素E1（prostglandin E1，PGE1，以清除肺血管对冷灌注液的收缩反应，同时取低压通气，以促进肺灌注液均匀分布。 三、麻醉及术中管理 （一）病人的术前准备 1．术前检查包括心、肺功能检查、病原学检查和免疫学检查等。 2．免疫抑制剂 CsA 10mg/kg 口服。 3．不用或少用麻醉前用药，必要时给予安定5～10mg，东莨菪碱0.25～0.5mg肌注。 （二）麻醉诱导和维持 大约在供体到达手术间前1小时，患者开始麻醉。麻醉诱导和维持与心脏移植手术相似，诱导可选用芬太尼、舒芬太尼、依托咪酯以及泮库溴铵或维库溴铵等药物，麻醉维持以静脉麻醉为主。采用左侧双腔支气管插管，插管时应严格遵循无菌操作。 （三）手术要点和术中管理 1．单肺移植根据下列原则选择移植侧：①慢性阻塞性肺疾病选右侧；②限制性肺疾病选左侧；③术前通气灌注扫描双肺功能有显著差异的，选肺功能差的一侧；④一侧进行过开胸手术的选对侧；⑤若无上述情况，选左侧。双侧单肺移植一般先行右肺移植，再行左肺移植。 2．在肺移植过程中一般不需要体外循环，但术前体外循环的装置必须准备妥当。如果术中出现难以控制的呼吸衰竭或循环衰竭时，需及时进行CPB。 3．术中监测包括心电图、有创动脉压、肺动脉压、中心静脉压、PCWP、SpO2、、血气分析及呼气末CO2分压等。 4．单肺移植时，非手术侧肺通气的管理是麻醉处理关键，应将呼吸机的呼吸参数调节到较满意的通气效果，避免低氧血症和高二氧化碳血症出现，可采用PEEP。双侧单肺移植在分离一侧肺时可能发生低氧血症，可在该手术肺行高频喷射通气，改善低氧血症。 5．单肺移植时，肺动脉切断前需先试行阻断，如果肺动脉压明显升高，心排出量及体循环动脉压降低，经食管超声心动图证实发生右心衰竭，应及时予以肺血管扩张药，如PGE1、硝酸甘油、硝普钠或异丙肾上腺素及强心剂以支持右心功能，如疗效不佳或无效时，必须立即建立体外循环。双侧单肺移植在完成一侧单肺移植后，应确切止血并停止任何操作5～10分钟，同时严密监测肺动脉压，如肺动脉压过高，已植入的一侧肺容易发生肺水肿，可施行PEEP 0.5～1.33kPa通气，并应用肺血管扩张药及强心剂以降低肺动脉压，如肺动脉压仍过高，应即刻建立体外循环，然后再行另一侧单肺移植。 6．支气管吻合后应采用0.5～1.0kPa PEEP进行机械通气，防止肺萎陷和再灌注肺水肿，防止氧中毒，FiO2≤0.5，PaO2应维持在12kPa。恢复机械通气后，可出现气管痉挛及肺过度膨胀，这与组胺、缓激肽或前列腺素等物质在移植肺内的清除率降低有关。可需化吸入异丙肾腺素或β2-肾上腺能兴奋药，也可用氨茶硷 7．术中补液速度不宜过快，否则可加重移植肺肺水肿。 8．术毕应使用纤维支气管镜吸尽双侧支气管内的分泌物、液体和血块，仔细检查支气管吻合口无漏气后更换适当直径的单腔气管导管。 四、术后管理及并发症处理 1．术后应送入无菌、隔离的监护室，在转送过程中及刚到ICU病房时，都必须用100%的氧气行通气。 2．肺移植术后应常规机械通气。潮气量12～15ml/kg、PEEP 5～7.5cmH2O，调整FiO2使PaO2维持在70mmHg（9.3 kPa）以上。一般术后24～72小时拔除气管插管，拔管后立即给予40%或70%的面罩给氧。 3．常规监测心电图、动脉血压、中心静脉压、PCWP和SpO2等，拔管后应定时作血气分析直至患者呼吸状态平稳。 4．肺移植术后早期易发生肺水肿，以术后8～12小时内最为明显，以后逐渐减轻。术后3～5天内应严格控制液体平衡，根据PCWP来决定液体入量。在保持血流动力学稳定（中心静脉压≤1.33kPa，平均动脉压≥9.33kPa）时，可欠量输液或尽量补充胶体液，此外，早期应用强利尿剂（如速尿）也是防治肺水肿的有效措施。 5．抗感染治疗 术后应早期、大剂量、持续使用广谱抗生素，并根据痰、血、尿和大便培养和药敏试验结果调整用药。 6．免疫抑制治疗 常规应用免疫抑制“三联疗法”，也可应用FK506、OKT3、ALG等药物。由于激素影响支气管吻合口的愈合，一般术后14～21天内尽量避免使用激素。发生急性排斥反应时应给予MP500～1000mg/d冲击治疗3天。 7．常见并发症 ①胸腔内出血。②支气管吻合口并发症：包括吻合口裂开、漏气、狭窄、出血和粘膜坏死等，预防措施为改进吻合技术，采用支气管套叠吻合，带蒂大网膜包裹吻合口，早期不用激素及加强术后抗感染和对症支持治疗。③感染：移植肺的感染率明显高于其他移植器官，是肺移植患者长期存活的主要威胁。诊断方法包括痰培养、支气管镜检查、支气管肺泡灌洗和剖胸活检等。④排斥反应：超急性排斥反应少见。移植肺活检组织学检查是确诊的依据，目前获取移植肺组织标本常使用经纤维支气管镜肺活检术。⑤闭塞性细支气管炎综合征（BOS）：是肺和心肺联合移植患者最主要的远期并发症，病因尚不明确。 五、心肺联合移植术 1968年Cooley完成了首例人心肺联合移植术。随着单/双肺移植适应证的扩大以及受供体心肺来源的限制，1989年后心肺联合移植的年例数逐渐减少。但对单心室合并肺动脉闭锁，Eisenmeiger综合征伴发难以矫治的心脏畸形或不可逆性心室衰竭者，心肺联合移植尚是唯一选择，此外，不可逆心脏和呼吸衰竭同时存在的病人也是其适应证。心肺联合移植的供体选择和处理与心脏移植基本相同，但供体选择更严格。其麻醉诱导和维持与心脏移植和肺移植相似。心肺联合移植的术中及术后处理可参考心脏移植术和肺移植术，其排斥反应的监测方法是经纤维支气管镜肺活检，而不是心内膜活检。术后常见并发症包括感染、排斥反应、GCAD、气道吻合口并发症和BOS等。 第六节 脾脏移植术的麻醉 脾脏能产生多种免疫成分，如抗血友病球蛋白（AHG）、某些抗恶性肿瘤因子及各种免疫球蛋白、补体、调理素等。脾切除后由于上述免疫成分缺乏，“脾切除后的急性暴发感染”和败血症的发病率明显高于正常人。由此引起了人们对脾脏或脾组织移植的兴趣，自1910年Carrel首次报道带血管蒂全脾移植以来，临床发展较快。目前脾移植包括自体脾移植、脾细胞输注和同种异体脾移植。本节仅扼要介绍同种异体脾移植术的麻醉处理。 一、概述 （一）供体的选择 年轻、健康、无脾脏病变，血型及免疫学与受者相配。供脾取自脑死亡者，应尽量使热缺血时间不超过5min。供脾取自亲属者，取脾应在气管内全麻下进行，保证组织血流充分，氧合良好。 （二）适应证 目前脾移植术的主要适应证为重型血友病甲患者；此外，晚期肝癌病人、免疫球蛋白缺陷病、戈谢病（Gaucher’s disease）等亦可试行脾移植治疗。 （三）手术特点 脾移植术与肾移植相似，一般移植于左侧腹膜外或腹股沟区的腹膜内，将病人的髂内动脉或其分支与供脾的脾动脉行端端吻合；髂总静脉与供脾的脾静脉行端侧吻合。 二、麻醉前准备 术前3天开始进行免疫抑制治疗，口服环胞素A 5mg/(kg·d)，硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d）。血友病患者术前l天输注外源性抗血友病球蛋白(AHG)400～800单位或冷沉淀300～400单位，剂量按体重(kg)×0.4×所需Ⅷ因子浓度计算，间隔12小时再输l次，将Ⅷ因子凝血活度(Ⅷ:C)提高到0.40以上。少量输入新鲜血，可使患者的血浆AHG水平维持在保证手术安全的范围内。肿瘤患者可输冻干血浆，复方氨基酸和高渗葡萄糖液等，以增强患者对手术的耐受力。术前应检测凝血时间（PT）、部分激活凝血活酶时间（APTT）及血常规和血液生化，并要求控制在正常范围。 三、麻醉管理 1．应以防止麻醉操作导致损伤出血和严格无菌操作为原则。宜选用气管内插管静吸复合麻醉。气管导管要柔软、稍细，操作应轻巧。对肝癌患者应选用对肝功能影响小的药物。麻醉诱导和维持与肝移植术相同。尽量避免选用连续硬膜外阻滞麻醉。 2．术中应严密监测心率、血压、心电图、中心静脉压、尿量，并重点监测凝血功能。保持呼吸道通畅，及时补充血容量，维持循环稳定。血友病甲患者术中可输注AHG 400～800单位及一定量的新鲜血。开放吻合血管前静脉滴注甲基强的松龙500mg及环磷酰胺200mg。 3．术毕拔管时应防止患者呛咳，吸引呼吸道分泌物时，负压不宜过高。 四、术后管理 （一）一般处理 1．抗生素：常规选用强效的抗生素，临床上一般使用第三代头孢菌素3～5天，另外要求严格消毒隔离，加强呼吸道管理。 2．止血药物；使用一般止血药物如止血敏、止血芳酸、维生素K；若术中渗血较多则可用立止血、纤维蛋白原和弥凝等。 3．肛门排气进食前，要注意水、电解质的补充，视病情用静脉营养支持治疗。 4．严密监测Ⅷ因子凝血活性，血友病甲患者脾移植术后3～5天，移植脾产生Ⅷ:C可能不高，须补充外源性Ⅷ:C因子或冷沉淀，以防止创面出血。 （二）免疫抑制治疗 恢复进食前应用甲基强的松龙500mg/d，加环磷酰胺100mg/d，静脉注射。开始饮食后口服“免疫三联”： 强的松(Pred)50-100mg/d，硫唑嘌呤（Aza）50-75mg/d，环胞素A(CsA)8-lOmg/（kg·d）。 （三）术后并发症的处理 主要有(1)血管吻合口血栓形成；(2)腹腔内出血与感染；(3)移植脾功能亢进；(4)移植脾蒂扭转；(5)排斥反应：主要表现为发热，移植脾区疼痛、压痛，AHG水平降低。一旦出现排斥反应，应立即采取免疫冲击治疗: 甲基强的松龙(MP)500mg/d，连用3-5天；抗T3单克隆抗体OKT35-10mg/d，连用8-l0天。术后排斥反应不能阻抑时，应及时切除移植脾。 第七节 胰腺移植术的麻醉 自1966年Kolly和Lillehei首次进行胰腺移植以来，这项技术发展迅速，目前国外约有3/4患者施行胰肾联合移植，1/4患者在肾移植后再行胰移植或仅施行胰移植。近两年移植胰腺一年存活率已由初期的5%提高到68%，并开始出现有移植功能存活10年以上的病例。胰腺移植治疗胰岛素依赖型糖尿病已经过临床试用阶段，在肾、肝和心脏移植之后，也进入了临床应用阶段。 一、术前准备与用药 （一）病情评估 胰岛素依赖型糖尿病的病变常累及机体许多重要器官，如患者常伴有糖尿病肾病、心冠状动脉疾病、脑血管损害及神经损害等并发症，这些均为麻醉和手术的危险因素。因此术前应根据患者糖尿病的严重程度和重要器官损害程度及伴随疾病，全面予以病情评估。术前检查应包括血糖和电解质测定、心血管功能及肾功能，并详细检查患者有无自主神经病变。同时注意判断胰腺移植的手术指征（详见表57-4）。 表57-4 胰腺移植的手术指征 病情 　　　移植种类 合并终末期肾功能衰竭 　　　　1.胰肾同期联合移植 (肾小球滤过率<30ml/min) 　　 2.先期移植肾,二期移植胰 尿毒症前期肾病 单纯胰腺移植 (肾小球滤过率>30ml/min) 视网膜病 单纯胰腺移植 治疗和处理困难的问题： 单纯胰腺移植 1.高度不稳定性糖尿病 2.无法察觉的低血糖 3.耐受皮下注射胰岛素 4.严重神经性疼痛 慢性胰腺炎全胰切除后 肠内引流式单纯胰腺移植 （二）术前准备 术前应改善全身状况，控制血糖，治疗合并症，尤其要纠正酮症酸中毒和改善心血管及肾功能。如果术前血糖能控制在正常水平，则术中经过较平稳，生化及代谢不会发生紊乱，手术效果也比较好。否则术中循环代偿功能较差，血压不隐定，血糖持续升高，即使加大胰岛素剂量亦难以控制，最后导致酮症酸中毒死亡，因此，术前准备十分重要。在全身情况没有改善、血糖没有控制好，尤其酮症未完全纠正以前，最好不要急于施行胰腺移植手术。 （三）术前用药 胰岛素依赖型糖尿病患者中，胃轻度麻痹是一个经常被忽略的并发症，这些患者麻醉诱导时容易发生误吸。Reissell-E等在麻醉诱导时测量胃液量和胃液pH值时发现，糖尿病患者分泌量明显多于非糖尿病患者。与对照组相比，胃肠动力药西沙必利对胃液分泌量和术后胃肠运动并无明显作用，而术前使用H2受体拮抗剂（如法莫替丁）、质子泵抑制剂（如洛赛克）、制酸药（如胃舒平）等可防止误吸。 术前使用镇静药应持谨慎态度，咪哒唑仑、阿片类制剂在尿毒症患者血浆中游离浓度增加，可能导致严重的中枢抑制，同时阿片类制剂可引起胃排空延迟，使误吸的发生率增加。但阿托品或东莨菪碱宜常规应用，它可降低迷走神经张力，减少呼吸道分泌物，有利于保持气道通畅。同时术前用药应尽量不使用肌肉注射，因为糖尿病终末期肾功能衰竭患者出凝血机制存在障碍，使注射部位易发生血肿，可由静脉途径给药。 二、麻醉管理 （一）麻醉选择和管理 依据病人情况，选择气管内插管静脉复合麻醉或连续硬模外阻滞均可。术中麻醉管理原则在于：镇痛要完善，尽可能减少刺激所引起的代谢紊乱；正确使用胰岛素，合理选用电解质溶液，防止酮症酸中毒。 硬膜外阻滞麻醉时，部分交感-肾上腺系统处于阻滞范围内，肾上腺素分泌减少，对控制高血糖有利。此类患者常合并有脱水和血管硬化，硬膜外阻滞麻醉时用药比常人要小，如药量稍大，易致阻滞范围过广，引起血压下降。局麻药可选择丁哌卡因和利多卡因，但尽量不加肾上腺素，必要时可加适量麻黄碱。 对不适合选用硬膜外阻滞麻醉者，当选用全身麻醉。有些药物可刺激交感神经使儿茶酚胺分泌增加，肝糖原和肌糖原分解增加，导致血糖升高。以前常用的挥发性麻醉药如乙醚可使血糖明显升高，现巳淘汰。目前常用的氟烷、恩氟烷使血糖轻度升高，可以考虑应用。氧化亚氮对血糖无影响，宜当首选。一般静脉诱导药、镇痛药和肌松药对血糖无影响，因此麻醉诱导可选用芬太尼、硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚、琥珀胆碱、维库溴铵等。麻醉维持可用氧化亚氮-氧、芬太尼和非去极化类肌松药，必要时加吸恩氟烷或异氟烷。 （二）术中监测 病人入手术室后，在局麻下经前臂静脉置入套管针，供采血行血糖和血电解质测定；经左侧桡动脉穿刺置入套管针备取血作血气分析和持续桡动脉压监测，有条件可用手指微量法测定。麻醉过程持续监测血压、脉搏血氧饱和度、心电图和尿量，间断测定血糖及尿糖。 三、术中管理 1．术中影响血糖的因素很多，若不能控制术中血糖水平则可导致酮血症、酸血症、电解质紊乱及渗透性利尿引起的血容量减少等。因此，术中对血糖的监测十分重要。麻醉诱导前应常规测定血糖，建立循环前每30分钟测定1次，建立循环后每10分钟测定l次，l小时后改为每30分钟测定l次。根据血糖水平调整胰岛素剂量 (见表57-5)。 表57-5 血糖水平和胰岛素的用量 血糖（mmol/L） 胰岛素用量(u/h) >13.9 3 11.1-13.8 2.5 8.3-11.0 2.0 6.7-8.2 1.5 5.6-6.6 1.0 3.9-5.5 0.5 <3.9 0.2 2．术中除非血糖低于3.3mmol/L，一般输不含糖的平衡液。有些学者提出每小时输注l0g葡萄糖，但临床上大多主张每小时输5g葡萄糖 [2.4mg/(kg·min)]。 3．术中钾的补充必须根据血钾的测定值来决定是否补钾和补的量。糖尿病大多合并低血钾，术中输注胰岛素后可使之加重。但手术创伤和术中输血等又可使血钾浓度增高，加之此时肾功能多失代偿，钾不易从尿中排出。因此术中补钾要谨慎。 4．保持血流动力学及呼吸功能稳定。 5．术中开始免疫抑制剂治疗，用甲基强的松龙、硫唑嘌呤静脉注射。 四、术后处理 1. ICU监测 包括(1)严格消毒隔离;(2)吸氧48h;(3)观察病人的精神状态;(4)持续胃引流减压，注意引流量及出血情况，每6h测定胃液pH，应>4;(5)ECG监测，警惕静息状态心肌缺血，维持心率在60-13Obpm;(6)呼吸监测;(7)CVP;(8)SpO2;(9)尿量监测，若<2Oml/h，应停用CsA直至改善;(10)伤口引流管引流量应<1OOml/h;(11)收缩压>24kPa(18OmmHg)或<13.3kPa(lOOmmHg)，均应积极处理;(12)动脉血气;(13)血糖;(14)胸片，每24h 1次。 2. 抗感染治疗 重点防治下尿路感染。 3. 免疫抑制治疗 目前倾向于使用较小剂量的多种免疫抑制剂联合用药方案：术前口服硫唑嘌呤（Aza）100mg或环孢霉素A（CsA）5mg/kg；术中静脉注射甲基强的松龙（MP）200-500mg，环磷酰胺200mg；术后早期即免疫抑制诱导期用抗淋巴细胞球蛋白（ALG）10 mg/(kg·d)共7-14天，环孢素A4-8 mg/(kg·d)（若同时移植肾，待血清肌酐值<260umol/l后使用），甲基强的松龙由200mg/d开始，每日递减，1周改为口服甲基强的松龙30mg/d，硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。术后维持期环孢素A4-8 mg/(kg·d)（根据环孢素A血药浓度调整剂量）维持血中环孢素A谷值在200-400ng/ml，硫唑嘌呤12mg/(kg·d)（控制白细胞计数>4×109/L），甲基强的松龙10-20mg/d。如患者使用硫唑嘌呤出现骨髓抑制可用霉酚酸酯（MMF）取代硫唑嘌呤。 4. 排斥反应的诊断与处理 定期检查血糖、尿pH，尿淀粉酶。尿pH值如降低1个单位(如8-7)，则应收集尿液测定尿淀粉酶，如测定值降至其基础值的一半左右，即可考虑发生排斥反应的可能。临床研究表明尿淀粉酶的改变可早于血糖值的升高，一般在血糖值升高前3-4天可见尿淀粉酶明显下降。发生排斥反应时胰腺受损可产生细胞内生物活性物质的释放，如用放免法测定血清胰腺特效蛋白（pancreatic specific protein，PASP）和胰蛋白酶分泌抑制因子（pancreas-secretion trypsin inhibitor,PSTI）等显著升高。此外，测定血清中正电极胰蛋白酶原（serum anodal trypsinogen，SAT）水平则比排斥反应前明显提高（2.6倍），经抗排斥反应治疗后明显下降，因此可用于判断抗排斥反应治疗的效果。术后10、21天及第1年每3个月做一次胰腺活检，以后每年做一次，有助于发现排斥反应，但有引起出血或产生瘘道的顾虑，故尚未成为常规。联合移植时，排斥反应的早期还可表现为血清肌酐浓度升高；如出现血糖增高，C肽水平下降及血管炎，则已至排斥反应晚期。 一旦出现排斥反应，应立即分别或联合采用下述三种方案：（１）甲基强的松龙静脉注射每日500-1000mg共三天，因该药有血糖增高的不良反应，应在治疗期间加用适量胰岛素；（2）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）10mg/(kg·d)，共7-14天；（3）单克隆抗体OKT3、OKT4每日各5mg，共10-14天。单独使用ALG或OKT3、OKT4抗排斥反应的优点是无激素增高血糖的不良反应。注意上述的治疗方案并不是一成不变的，而要根据受者的病情不同采用个体化的方案。 5. 预防和治疗高凝、血栓形成等术后并发症。警惕免疫抑制药所致的严重损害反应。 6. 术后给予硬膜外或静脉内病人自控镇痛（PCA）。 (田玉科 王鹏) 主要参考文献 1. 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