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新建文件夹第六章 按诊.doc

新建文件夹第六章 按诊

湛湛
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《新建文件夹第六章 按诊doc》,可适用于医药卫生领域

第六章按诊按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。按诊是切诊的重要组成部分是诊法中不容忽视的一环。按诊不仅可以进一步确定望诊之所见补充望诊之不足而且亦可为问诊提示重点特别是对脘腹部疾病的诊断有着更为重要的作用例如肠痈、癥瘕(肿瘤、肥气、肝积、肠覃、石瘕之类)等通过按诊可以进一步探明疾病的部位、性质和程度使其表现客观化。按诊的运用早在《内经》中就有记载。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中对按诊的论述更多尤其是胸腹部的按诊已成为诊断和治疗疾病的重要依据。清代以后按诊在一些医书中还列有专门篇章论述拓宽了应用范围。近代对中医腹诊及腧穴诊断作了较为深入的研究不仅在方法上有些与西医的触诊和叩诊相沟通而且在疾病的诊断意义和原理上也进行了探讨。第一节按诊的方法与意义一、按诊的体位根据按诊的目的和准备检查的部位不同应采取不同的体位和手法。诊前首先需选择好适当的体位然后充分暴露按诊部位。一般病人应取坐位或仰卧位或侧卧位。病人取坐位时医生应面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体右手触摸按压某一局部。这种体位多用于皮肤、手足、腧穴的按诊。按胸腹时病人须采取仰卧位全身放松两腿自然伸直两手臂放在身旁医生站在病人右侧用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时可让病人屈起双膝使腹肌松弛或做深呼吸以便于切按(图)。图病人仰卧位必要时可采取侧卧位。右侧位按诊时病人右下肢伸直左下肢屈髋、屈膝左侧位按诊时病人左下肢伸直右下肢屈髋、屈膝进行触摸推寻(图)。此种方法常用于仰卧位触摸不清或难以排除时换位后再进一步确诊。另外对腹部肿瘤的按诊必要时亦可采取肘膝位病人用两肘、两膝趴在检查床上医生站在病人左侧用右手稍抚病人腰背部左手按摸推寻病人腹部(图)。图病人侧卧位图病人肘膝位病人肘膝位图病人侧卧二、按诊的手法主要有触、摸、按、叩四法。1.触法是医生将自然并拢的第二、三、四、五手指掌面或全手掌轻轻接触或轻柔地进行滑动触摸病人局部皮肤如额部、四肢及胸腹部的皮肤以了解肌肤的凉热、润燥等情况用于分辨病属外感还是内伤是否汗出以及阳气津血的盈亏。2.摸法是医生用指掌稍用力寻抚局部如胸腹、腧穴、肿胀部位等探明局部的感觉情况如有无疼痛和肿物肿胀部位的范围及肿胀程度等以辨别病位及病性的虚实。3.按法是以重手按压或推寻局部如胸腹部或某一肿胀或肿瘤部位了解深部有无压痛或肿块肿块的形态、大小质地的软硬、光滑度活动程度等以辨脏腑虚实和邪气的痼结情况。以上三法的区别表现在指力轻重不同所达部位浅深有别。触则用手轻诊皮肤摸则稍用力达于肌层按则重指力诊筋骨或腹腔深部临床操作时可综合运用。按诊的顺序一般是先触摸后按压由轻而重由浅入深从健康部位开始逐渐移向病变区域先远后近先上后下地进行诊察。这里所讲先上后下是从对病人诊察的整体部位而言就病变的某一局部的按诊来说有时是从下向上的逐步寻摸如肝、脾按诊寻按方向要根据病证的需要来确定。4.叩法即叩击法。是医生用手叩击病人身体某部使之震动产生叩击音、波动感或震动感以此确定病变的性质和程度的一种检查方法。叩击法有直接叩击法和间接叩击法两种。()直接叩击法:是医生用中指指尖或并拢的二、三、四、五指的掌面轻轻地直接叩击或拍打按诊部位通过听音响和叩击手指的感觉来判断病变部位的情况。例如对鼓胀病人腹部可进行直接叩诊医生根据叩击音及手感来辨别气鼓或水鼓。若叩之音如击鼓者为气鼓叩之音实而浊者为水鼓。也可将手放于患者腹部两侧对称部位用一侧手叩击若对侧手掌感到有震动波者是有积水的表现。图拳掌叩击法图指指叩击法()间接叩击法:有拳掌叩击法和指指叩击法。①拳掌叩击法(图)是医生用左手掌平贴在病人的诊察部位右手握成空拳叩击左手背边叩边询问患者叩击部位的感觉有无局部疼痛医生根据病人感觉以及左手震动感以推测病变部位、性质和程度。临床常用以诊察腹部和腰部疾病例如用此方法诊察腰部若病者有叩击痛时除考虑可能与局部骨骼疾病有关外主要与肾脏疾病有关。②指指叩击法(图)是医生用左手中指第二指节紧贴病体需诊察的部位其它手指稍微抬起勿与体表接触右手指自然弯曲第二、四、五指微翘起以中指指端叩击左手中指第二指节前端叩击方向应与叩击部位垂直叩时应用腕关节与掌指关节活动之力指力要均匀适中叩击动作要灵活、短促、富有弹性叩击后右手中指应立即抬起以免影响音响。此法病人可采取坐位或仰卧位常用于对胸背腹及肋间的诊察如两肋叩击音实而浊多为悬饮之表现。三、按诊注意事项医生在进行按诊时应注意以下事项:①按诊的体位及触、摸、按、叩四种手法的选择应具有针对性。临诊时必须根据不同疾病要求的诊察目的和部位选择适当的体位和方法。否则将难以获得准确的诊断资料亦即失去按诊的意义。②医生举止要稳重大方态度要严肃认真手法要轻巧柔和避免突然暴力或冷手按诊以免引起病人精神和肌肉紧张以致不能配合影响诊察的准确性。③注意争取病人的主动配合使病人能准确地反映病位的感觉。如诊察病人肝、脾时请病人作腹式呼吸运动随着病人的深吸气有节奏地进行按诊。同时亦可让病人由仰卧位改为侧卧位配合诊察。④要边检查边注意观察病人的的反应及表情变化注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较以了解病痛所在的准确部位及程度。⑤要边询问是否有压痛及疼痛程度边通过谈话了解病情以转移病人的注意力减少病人因精神紧张而出现的假象反应保证按诊检查结果的准确性。图胸腹部位划分图心下胃脘大腹小腹少腹胁肋虚里左、右胸胸膺第二节按诊的内容按诊的运用相当广泛涉及到各科疾病及全身各部分尤其是对腹部疾病的诊察更为重要。临床上常用的按诊内容有按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴等。一、按胸胁是指根据病情的需要有目的地对前胸和胁肋部进行触摸、按压或叩击以了解局部及内脏病变的情况。胸胁的部位:胸胁即前胸和侧胸部的统称。前胸部即缺盆(锁骨上窝)至横膈以上。侧胸部又称胁肋部或胁部即胸部两侧由腋下至十一、十二肋骨端的区域(图)。传统上“胸”指缺盆下腹之上有骨之处胸骨体下端尖突谓之“鸠尾”肌肉部分谓之“膺”肋骨下之软肋处谓之“季肋”左乳下心尖搏动处为“虚里”。胸为人体上焦的主要组成部分包含胸廓、虚里、乳房等重要组织胸内藏心肺胁内包括肝胆。所以胸胁按诊除可排除局部皮肤、经络、骨骼病变外主要是用以诊察心、肺、肝、胆、乳房等脏器组织的病变。(一)胸部按诊胸为心肺所居之处按胸部可以了解心、肺、虚里及腔内(胸膜)等的病变情况。胸部按诊患者多采取坐位若病人不能坐时可先仰卧位诊察前胸然后侧卧位诊察侧胸及背部。方法多采用触法、摸法和指指叩击法采取指指叩击法叩击时左手中指应沿肋间隙滑行(与肋骨平行)右手指力应适中。顺序应由上而下地按前胸、侧胸和背部进行并应注意两侧对称部位的比较。正常胸(肺)部叩诊呈清音但胸肌发达者、肥胖者或乳房较大者叩诊稍浊背部较前胸音浊上方较下方音浊。胸部自上而下叩诊时浊音与实音交界处即为肺下界平静呼吸时肺下界正常于锁骨中线第6肋(左侧可因胃脘鼓音区影响而有变动)、腋中线第8肋、肩胛线第10肋。肺下界下移可见于肺胀、腹腔脏器下垂等肺下界上移可见于肺痿、悬饮、鼓胀、腹内肿瘤或癥瘕等。前胸高突叩之膨膨然有如鼓音其音清者系肺气壅滞所致多为肺胀可见于气胸叩之音浊或呈实音并有胸痛亦多为饮停胸膈或肺痨损伤或肺内有肿瘤或为肺痈、痰热壅肺者。胸部压痛有局限性青紫肿胀者多因外伤(肋骨骨折等)所致。(二)乳房按诊乳房局部压痛可见于乳痈、乳发、乳疽等病变。若发现乳房内肿块时应注意肿块的数目、部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度以及腋窝、锁骨下淋巴结的情况。妇女乳房有大小不一的肿块边界不清质地不硬活动度好伴有疼痛者多见于乳癖。乳房有形如鸡卵的硬结肿块边界清楚表面光滑推之活动而不痛者多为乳核。乳房有结节如梅李边缘不清皮肉相连病变发展缓慢日久破溃流稀脓夹有豆渣样物者多为乳痨。乳房块肿质硬形状不规则高低不平边界不清腋窝多可扪及肿块应考虑乳癌的可能。女子月经将行的青春发育期或男子、儿童一侧或两侧乳晕部有扁圆形稍硬肿块触之疼痛称为乳疬。(三)虚里按诊虚里即心尖搏动处位于左乳下第四、五肋间乳头下稍内侧当心脏收缩时心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动可用手指指尖触到。诊虚里时一般病人采取坐位和仰卧位医生位于病人右侧用右手全掌或指腹平抚于虚里部并调节压力。按诊内容包括有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等以了解宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶尤其当危急病证寸口脉不明显时诊虚里更具重要的诊断价值。虚里为诸脉之所宗。虚里按之应手动而不紧缓而不怠动气聚而不散节律清晰一致一息4~5至是心气充盛宗气积于胸中的正常征象。病理情况下虚里搏动移位可因心痹、先天性心脏病等而使心脏增大鼓胀、癥积等而使腹部胀大心位抬高气胸、悬饮、肿瘤等胸腔疾病胸部畸形如漏斗胸、脊柱弯曲等而导致。虚里按之其动微弱者为不及是宗气内虚之征或为饮停心包之支饮搏动迟弱或久病体虚而动数者多为心阳不足按之弹手洪大而搏或绝而不应者是心肺气绝属于危候孕妇胎前产后虚里动高者为恶候虚损劳瘵之病虚里日渐动高者为病进虚里搏动数急而时有一止为宗气不守虚里搏动迟弱或久病体虚而动数者皆为心阳不足胸高而喘虚里搏动散漫而数者为心肺气绝之兆虚里动高聚而不散者为热甚多见于外感热邪、小儿食滞或痘疹将发之时。因惊恐、大怒或剧烈运动后虚里动高片刻之后即能平复如常不属病态肥胖之人因胸壁较厚虚里搏动不明显亦属生理现象。(四)胁部按诊肝胆位居右胁肝胆经脉分布两胁故按胁肋主要是了解肝胆疾病。脾脏叩诊区在左侧腋中线上第9~11肋间宽为4~7cm的部位左胁部按诊应考虑排除脾脏病变。按胁部常采取仰卧位或侧卧位除在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩外还应从上腹部中线向两侧肋弓方向轻循并按至肋弓下以了解胁内脏器状况。按诊时应注意是否有肿块及压痛肿块的质地、大小、形态等。正常情况下两胁部(包括肋缘下)无脏可触及无压痛。只有腹壁松弛的瘦人在深吸气时在肋弓下缘可触到肝脏下缘质地柔软无压痛。若胁痛喜按胁下按之空虚无力为肝虚胁下肿块刺痛拒按为血瘀。若右胁下肿块质软表面光滑边缘钝有压痛者多为肝热病、肝著等若右胁下肿块质硬表面平或呈小结节状边缘锐利压痛不明显可能为肝积若右胁下肿块质地坚硬按之表面凹凸不平边缘不规则常有压痛应考虑肝癌若右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物并有压痛多为胆石、胆胀等胆囊病变。左胁下痞块多为肥气等脾脏病变疟疾后左胁下可触及痞块按之硬者为疟母。二、按脘腹是通过触按、叩击胃脘部及腹部了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况从而推断有关脏腑的病变及证候性质。(一)脘腹分区及所候脘腹各部位的划分:膈以下统称腹部。大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。剑突的下方称为心下心下的上腹部称胃脘部脐以上的部位称大腹有称脐周部位为脐腹者脐以下至耻骨上缘称小腹小腹的两侧称少腹(图)。按腹部主要是诊断肝、胆、脾、胃、肾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。按诊时根据所诊脏腑的不同首先定诊区目标。一般肝脏诊区位于大腹右上方至右肋缘下及剑突下方脾脏诊区位于大腹左侧上方至左肋缘下方胆位于大腹右侧腹直肌外缘与肋缘交界处胃位于上腹部偏左肠位于脐周围(十二指肠在脐右上方小肠及肠管在脐周围)乙状结肠在左髂窝部盲肠位于右下腹肾脏诊区位于腰部左右肋缘下方膀胱、胞宫位于小腹部耻骨联合的上方胞宫附件位于左右少腹部(图)。图腹部各诊区内脏分布(二)脘腹按诊的方法诊区目标确定后再考虑按诊应采取的体位和方法。通常采用仰卧位或侧卧位。取坐位时医生应在病人右侧左手稍扶病人肩背部右手第二、三、四、五指自然并拢用指腹或食指桡侧按腹取仰卧位时病人两腿稍屈曲以免局部肌肉紧张医生应在病人右侧右手第二、三、四、五指自然并拢用指腹或食指桡侧按寻。无论采取何种体位按时皆从脐水平线处开始逐渐移向上腹部剑突下方如果有明显痞块应从健康部位逐渐移向病变部位。按时应由浅入深由轻而重指力适中。边按边询问边观察病人表情。注意了解局部手感情况有无胀满、痞块、软硬程度以及有无压痛、压痛程度等。肝的按诊病人宜取仰卧位两腿屈起医生位于病人右侧以左手掌及四指置于病人右腰部并向上托大拇指固定于右肋下缘以右手平放于脐部右侧用并拢的四指尖部或食指桡侧对着肋缘并压向深部在病人吸气时右手手指稍向肋缘方向推进但勿随腹壁抬起如此逐渐向肋缘按摸(图)。图肝下缘触诊法脾的按诊病人可采取仰卧或右侧卧位两腿稍屈曲医生以左手掌置于病人左胸外侧第~肋处固定胸廓右手平放于腹部与肋弓成垂直方向以稍弯曲的手指末端轻压向腹深部并随病人腹式呼吸运动逐渐由下向上接近左肋弓(图)以寻摸有无肿大的脾脏。图脾脏触诊法肾脏按诊时一般采取仰卧位必要时亦可采取立位。诊右肾时医生在病人右侧右手放在右季肋部以微曲的指端置于肋缘下方左手平放于右后腰部肾区随病人呼吸将右手逐渐压向腹深部同时以左手将后腹壁推向前方前后两手相互配合寻按肾脏。诊左肾时医生位于病人左侧两手相对地更换位置如上法进行寻按。(三)脘腹按诊的内容按诊脘腹部主要应了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等以推断脏腑病位和证候性质。正常情况下除大肠(结肠)、膀胱(充盈时)按诊可触及外其他脏器一般不能触及。一般来说凡腹部按之肌肤凉而喜温者属寒证腹部按之肌肤灼热而喜凉者属热证腹痛喜按者多属虚证腹痛拒按者多属实证。按诊腹部皮肤温凉对判断真热假寒证有非常重要的意义无论患者四肢温凉与否只要胸腹灼热就基本可以断定疾病的实热本质。正常人腹壁按之柔软、张力适度。若全腹紧张度降低触之松软无力多见于久病重病之人精气耗损气血亏虚以及体弱年老之人和经产妇等若全腹紧张度消失多见于痿病和脊髓受损导致腹肌瘫痪等全腹高度紧张状如硬板常因急性胃肠穿孔或脏器破裂引起若右下腹紧张多见于肠痈患者湿热蕴结胆腑胆汁淤滞者可见右上腹紧张。腹满有虚实之别凡脘腹部按之手下饱满充实而有弹性、有压痛者多为实满若脘腹部虽然膨满但按之手下虚软而缺乏弹性无压痛者多属虚满。脘部按之有形而胀痛推之漉漉有声者为胃中有水饮。腹部高度胀大如鼓之状者称为鼓胀。鉴别鼓胀类别时医生两手分置于腹部两侧相对位置一手轻轻叩拍腹壁另一手则有波动感按之如囊裹水者为水鼓一手轻轻叩拍腹壁另一手无波动感以手叩击如击鼓之膨膨然者为气鼓。当腹腔内有过多液体潴留时因重力的关系可通过体位的改变在腹腔低处叩击出浊音若肠内有气体存在叩击呈鼓音此鼓音区域多漂浮在腹水浊音区上面。另外肥胖之人腹大如鼓按之柔软无脐突无病证表现者不属病态。若腹部有肿块按诊时要注意肿块的部位、形态、大小、硬度、有无压痛和能否移动等情况。凡肿块推之不移肿块痛有定处者为癥积病属血分肿块推之可移或痛无定处聚散不定者为瘕聚病属气分。肿块大者为病深形状不规则表面不光滑者为病重坚硬如实者为恶候。若腹中结块按之起伏聚散往来不定或按之形如条索状久按转移不定或按之手下如蚯蚓蠕动者多为虫积。小腹部触及肿物若触之有弹性不能被推移呈横置的椭圆或球形按压时有压痛有尿意排空尿后肿物消失者多系因积尿所致而胀大的膀胱排空尿后小腹肿物不消若系妇女停经后者多为怀孕而胀大的胞宫否则可能是石瘕等胞宫或膀胱的肿瘤。腹痛喜按按之痛减腹壁柔软者多为虚证常见的有脾胃气虚等腹痛拒按按之痛甚并伴有腹部硬满者多为实证如饮食积滞、胃肠积热之阳明腑实、瘀血肿块等。局部肿胀拒按者多为内痈按之疼痛固定不移多为内有瘀血按之胀痛病处按此联彼者为病在气分多为气滞气闭。腹部压痛的出现多表示该处腹腔内的脏器有损害。右季肋部压痛见于肝、胆、右肾和降结肠的病变上腹部压痛见于肝、胆、胃腑、胰和横结肠病变左季肋部压痛见于脾、左肾、降结肠等病变右腰部压痛多见于肾和升结肠病变脐部压痛见于小肠、横结肠、输尿管病变左腰部压痛见于左肾、降结肠病变下腹部压痛常见于膀胱疾病、肠痈或女性生殖器官病变。左少腹作痛按之累累有硬块者多为肠中有宿粪右少腹作痛而拒按或出现“反跳痛”(按之局部有压痛若突然移去手指腹部疼痛加剧)或按之有包块应手者常见于肠痈等病。妇女妊娠3个月后一般可以在其小腹部触及胀大的胞宫妊娠5、6个月时胞宫底约与脐平妊娠7月时胞宫底在脐上3横指妊娠9月至足月时胞宫底在剑突下2横指。如妊娠后腹形明显大于正常皮肤光亮按之胀满者多为胎水肿满如腹形明显小于正常而胎儿尚存活者多为胎萎不张。正常人的肾脏一般不能触及只有身材瘦长的人有时可以触及右肾的下极。当触及肾脏时患者往往会有类似恶心的不适感觉。如在吸气时能触到12以上的肾脏即可以诊断为肾下垂。当触及肾脏肿大时多提示肾痈、肾盂积水或肾脏肿瘤。肾水、肾瘅、肾著、肾痨、肾石等肾病患者有的可以在肾区(肋脊角处)出现不同程度的叩击痛。三、按肌肤按肌肤是指触摸某些部位的肌肤通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹疮疡等情况以分析病情的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。(一)按肌肤的方法按肌肤时可根据病变部位不同选择适宜体位以充分暴露按诊部位为原则医生位于病人右侧右手手指自然并拢掌面平贴诊部肌肤之上轻轻滑动以诊肌肤的寒热、润燥、滑涩有无皮疹、结节、肿胀、疼痛等。若病人有疼痛时医生应在局部进行轻重不同程度的按压以找准疼痛的部位、范围、程度和性质。若发现有结节时应对结节进一步按诊可用右手拇指与食指寻其结节边缘及根部以确定结节的大小、形态、软硬程度、活动情况等。若诊察有肿胀时医生应用右手拇指或食指在肿胀部位进行按压以掌握肿胀的范围、性质等。疮疡按诊医生可用两手拇指和食指自然伸出其余三指自然屈曲用两食指寻按疮疡根底及周围肿胀状况未破溃的疮疡可用两手食指对应夹按或用一食指轻按疮疡顶部另一食指置于疮疡旁侧诊其软坚有无波动感以了解成脓的程度。正常肌肤温润而有光泽富有弹性无皮疹、肿胀、疼痛、疮疡、结节等。(二)按肌肤的内容1.诊寒热按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰、病邪的性质等。一般肌肤寒冷、体温偏低者为阳气衰少若肌肤冷而大汗淋漓、脉微欲绝者为亡阳之征。肌肤灼热体温升高者多为实热证若汗出如油四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者为亡阴之征。身灼热而肢厥为阳热内闭不得外达属真热假寒证。外感病汗出热退身凉为表邪已解皮肤无汗而灼热者为热甚。身热初按热甚久按热反转轻者为热在表久按其热反甚者为热在里。肌肤初扪之不觉很热但扪之稍久即感灼手者称身热不扬。常兼头身困重脘痞、苔腻等症。主湿热蕴结证。由于湿性黏滞湿邪遏制阳热内伏而难以透达于外湿郁热蒸故身热而不扬。局部病变通过按肌肤之寒热可辨证之阴阳。皮肤不热红肿不明显者多为阴证皮肤灼热而红肿疼痛者多为阳证。2.诊润燥滑涩通过触摸患者皮肤的滑润和燥涩可以了解汗出与否及气血津液的盈亏。一般皮肤干燥者尚未出汗湿润者身已出汗干瘪者为津液不足肌肤滑润者为气血充盛肌肤枯涩者为气血不足。新病皮肤多滑润而有光泽为气血未伤之表现。久病肌肤枯涩者为气血两伤肌肤甲错者多为血虚失荣或瘀血所致。3.诊疼痛通过触摸肌肤疼痛的程度可以分辨疾病的虚实。一般肌肤濡软按之痛减者为虚证硬痛拒按者为实证轻按即痛者病在表浅重按方痛者病在深部。4.诊肿胀用重手按压肌肤肿胀程度以辨别水肿和气肿。按之凹陷不能即起者为水肿按之凹陷举手即起者为气肿。5.诊疮疡触按疮疡局部的凉热、软硬可判断证之阴阳寒热。一般肿硬不热者属寒证肿处灼手而有压痛者属热证根盘平塌漫肿者属虚证根盘收束而隆起者属实证。患处坚硬多无脓边硬顶软的已成脓(图)。6.诊尺肤诊尺肤即通过触摸病人肘部内侧至掌后横纹处之间的肌肤以了解疾病虚实寒热性质的诊察方法。诊尺肤可采取坐位或仰卧位。诊左尺肤时(图)医生用右手握住病人上臂近肘处左手握住病人手掌同时向桡侧转辗前臂使前臂内侧面向上平放尺肤部充分暴露医生用指腹或手掌平贴尺肤处并上下滑动来感觉尺肤的寒热、滑涩缓急(紧张度)诊右尺肤时医生操作手法同上左、右手置换位置、方向相反。诊尺肤应注意左、右尺肤的对比。根据尺肤部缓急、滑涩、寒热的情况来判断疾病的性质。诊尺肤早在《灵枢·论疾诊尺》就记载:“余欲无视色持脉独调其尺以言其病从外知内。审其尺之缓急、小大、滑涩肉之坚脆而病形定矣。”健康人尺肤温润滑爽而有弹性。若尺肤部热甚多为热证尺肤部凉多为泄泻、少气按尺肤窅而不起者多为风水尺肤粗糙如枯鱼之鳞者多为精血不足或有瘀血内阻。四、按手足按手足是通过触摸病人手足部位的冷热程度以判断病情的寒热虚实及表里内外顺逆。按诊时病人可取坐位或卧位(仰、侧皆可)充分暴露手足。医生可单手抚摸亦可用双手分别抚握病人双手足并作左右比较。按诊的重点在手足心寒热的程度。正常情况的手足一般是温润的。诊手足寒温对判断阳气存亡推测疾病预后具有重要意义。若阳虚之证四肢犹温为阳气尚存若四肢厥冷多病情深重。手足俱冷者为阳虚寒盛属寒证手足俱热者多为阳盛热炽属热证。热证见手足热者属顺候热证反见手足逆冷者属逆候多因热盛而阳气闭结于内不得外达即热深厥亦深的表现应注意鉴别。诊手足时还可做比较诊法。如手足心与手足背比较若手足背热甚者多为外感发热手足心热甚者多为内伤发热。即《东垣十书·辨手心手背》所说:“内伤及劳役饮食不节病手心热手背不热外伤风寒则手背热手心不热。”手心热与额上热比较若额上热甚于手心热者为表热手心热甚于额上热者为里热。五、按腧穴是按压身体的某些特定穴位通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病的方法。腧穴是脏腑经络之气转输之处是内脏病变反映于体表的反应点。因此早在《灵枢·背腧》就有记载:“欲得而验之按其处应在中而痛解乃其输也。”按腧穴可据按诊需要取坐位或卧(仰卧、俯卧、侧卧)位关键在于找准腧穴。医生用单手或双手的食指或拇指按压腧穴(图)若有结节或条索状物时手指应在穴位处滑动按寻进一步了解指下物的形态、大小、软硬程度、活动情况等。按腧穴要注意发现穴位上是否有结节或条索状物有无压痛或其它敏感反应然后结合望、闻、问诊所得资料综合分析判断疾病。正常腧穴按压时有酸胀感、无压痛、无结节或条索状物、无异常感觉和反应。腧穴的病理反应则有明显压痛或有结节或有条索状物或其他敏感反应等。如肺俞穴摸到结节或按中府穴有明显压痛者为肺病的反应按上巨虚穴下1~2寸处有显著压痛者为肠痈的表现肝病患者在肝俞或期门穴常有压痛等。这种具有诊断意义的特定腧穴在《灵枢·九针十二原》记载有十二原穴曾说:“五脏有疾也应出十二原而原各有所出明知其原睹其应而知五脏之害矣。”临床观察发现背部俞穴亦同样具有重要的诊断价值。诊断脏腑病变的常用腧穴有:肺病:中府、肺俞、太渊心病:巨阙、膻中、大陵肝病:期门、肝俞、太冲脾病:章门、太白、脾俞肾病:气海、太溪大肠病:天枢、大肠俞小肠病:关元胆病:日月、胆俞胃病:胃俞、足三里膀胱病:中极

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