第二十三章 肾素-血管紧张素系统药理
基本要求
重点难点
讲授学时
内容提要
1 基本要求 [TOP]
1.1 掌握血管紧张素转化酶抑制药的药理作用、临床应用及不良反应。
1.2 熟悉常用血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体拮抗药的特点、AT1受体拮抗剂与ACE抑制剂比较及合用问
题
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。
1.3 了解肾素-血管紧张素系统、血管紧张素转化酶抑制药的化学结构与分类、血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体拮抗药的体内过程。
2 重点难点 [TOP]
2.1 重点
血管紧张素转化酶抑制药的药理作用、临床应用及不良反应。
2.2 难点
肾素-血管紧张素系统的构成及其功能、血管紧张素转化酶抑制药对缓激肽的影响。
3 讲授学时 [TOP]
建议3学时
4 内容提要 [TOP] 第一节 第二节 第三节
4.1 第一节 肾素-血管紧张素系统
肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS）是由肾素、血管紧张素及其受体构成的重要体液系统，在调节心血管系统的正常生理功能与高血压、心肌肥大、充血性心力衰竭等的病理过程中具有重要作用。RAS不仅存在于体液系统，而且在肾脏、心脏、血管与脑组织中也有RAS，协同激肽系统调节局部的生理病理过程。
4.2 第二节 血管紧张素转化酶抑制药 [TOP]
4.2.1 化学结构与分类
ACE的活性部位，有两个结合点，其中一个含Zn2+的是ACE抑制剂有效基团的必须结合部位。一旦结合，ACE的活性消失。现有的ACE抑制剂与Zn2+结合的基团有三类：
(1) 含有巯基（SH），如卡托普利。
(2) 含有羧基（COO-），如依那普利、雷米普利、培哚普利、贝那普利等。
(3) 含有膦酸基（POO-），如福辛普利。
一般来说，含羧基的ACE抑制剂比其他两类与Zn2+结合较牢，故作用也较强较久。许多ACE抑制剂为前药（prodrug），如依那普利等含有COOC2H5，它必须在体内转化为COOH, 成为依那普利酸 (enalaprilat)，才能与Zn2+结合起作用。同理，福辛普利（fosinoprul）的POOR必须转化为POOH的福辛普利酸（fosimoprilat）才能起作用。
4.2.2 药理作用与应用
其基本药理作用：
1 阻止AngⅡ的生成及其作用：ACE抑制剂阻止AngⅡ的生成，从而取消AngⅡ收缩血管、刺激醛固酮释放增加血容量、升高血压与促心血管肥大增生作用，有利于高血压、心力衰竭与心血管的重构的防治。
2 保存缓激肽的活性：ACE抑制剂可减少缓激肽的灭活，从而保存缓激肽的作用。现知缓激肽能激活激肽B2受体，进而激活磷酸酯酶C（PLC），产生IP3，释放细胞内Ca2+，激活NO合酶，产生NO。细胞内Ca2+增加，也激活细胞膜上的磷酸酶A2（PLA2），诱生PGI2。NO与PGI2都有舒张血管，降低血压，抗血小板聚集与抗心血管细胞肥大增生重构作用。
3 保护血管内皮细胞：可能与抗氧化作用有关
4 抗心肌缺血与心肌保护作用：能减轻心肌缺血再灌注损伤，保护心肌对抗自由基的损伤作用。此心肌保护作用可能与激肽B2受体、PKC等有关。
5 对胰岛素敏感性的影响：能增加糖尿病与高血压患者对胰岛素的敏感性。可能是由缓激肽介导的。
其临床应用：
1 治疗高血压：对伴有心衰或糖尿病、肾病的高血压病人，ACE抑制剂为首选药。
2 治疗充血性心力衰竭与心肌梗死：能降低心衰死亡率，改善充血性心力衰竭预后，延长寿命。能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血流动力学和器官灌流。
3 治疗糖尿病性肾病和其他肾病：对胰岛素依赖性与胰岛素非依赖性的糖尿病，无论有无高血压均能改善或阻止肾功能的恶化。对其他原因引起的肾功能障碍如高血压、肾小球肾病、间质性肾炎等也有一定疗效，能减轻蛋白尿。其肾脏保护作用与降压作用无关，而是它舒张肾出球小动脉的结果。
4.2.3 不良反应
①首剂低血压：口服吸收快生物利用度高的ACE抑制剂，首剂低血压副作用多见。
②咳嗽：无痰干咳是ACE抑制剂较常见的不良反应。是被迫停药的主要原因。偶尔有支气管痉挛性呼吸困难，可不伴有咳嗽。吸入色甘酸二钠可以缓解。咳嗽与支气管痉挛的原因可能是ACE抑制剂使缓激肽和（或）前列腺素、P物质蓄积的结果。
③高血钾：由于ACE抑制剂能减少AngⅡ生成，依赖AngⅡ排钾的醛固酮减少，因此血钾可以升高，在肾功能障碍的患者与同时服用保钾利尿药的病人更多见。
④低血糖：由于ACE抑制剂特别是卡托普利能增强对胰岛素的敏感性，常伴有降低血糖作用。在胰岛素依赖性与非胰岛素赖性的糖尿病患者均可有此作用。
⑤肾功能损伤：在肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病患者，ACE抑制剂能加重肾功能损伤，升高血浆肌酐浓度，甚至产生氮质血症。这是因为AngⅡ可通过收缩出球小动脉维持肾灌注压，ACE抑制剂舒张出球小动脉，降低肾灌注压，导致肾滤过率与肾功能降低，停药后常可恢复。偶有不可逆性肾功能减退发展为持续性肾功能衰竭者，应予注意。
⑥妊娠与哺乳：ACE抑制剂用于妊娠的第二期与第三期时，可引起胎儿畸形，胎儿发育不良甚至死胎。妊娠、哺乳妇女忌服。
⑦血管神经性水肿：可发生于嘴唇、舌头、口腔、鼻部与面部其他部位。偶可发生于喉头，可威胁生命。血管神经性水肿发生的机制与缓激肽或其代谢产物有关。
6 含SH化学结构的ACE抑制剂的不良反应：含有SH基团的卡托普利有味觉障碍，皮疹与白细胞缺乏等与其他含巯基的药物，如青霉胺相似的反应。
4.2.4 常用ACE抑制剂的特点
卡托普利 (captoril)：是第一个用于临床口服有效的含巯基ACE抑制剂。有直接抑制ACE和清除自由基作用。临床主要用于高血压、充血性心力衰竭、心肌梗死。卡托普利是FDA唯一批准的用于治疗糖尿病性肾病的ACE抑制剂。除咳嗽等前述不良反应外，因含--SH基团，可有青酶胺样反应：皮疹、嗜酸性粒细胞增高、味觉异常或丧失，并可有中性粒细胞减少。卡托普利禁用于双侧肾动脉狭窄患者。
其他常用药物有：依那普利、赖诺普利、贝那普利、福辛普利
4.3 第三节 血管紧张素受体（AT1受体）拮抗药 [TOP]
4.3.1 基本药理作用与应用
AT1受体被阻滞后，AngⅡ收缩血管与刺激肾上腺释放醛固酮的作用受到抑制，导致血压降低。又能通过减轻心脏的后负荷，治疗充血性心力衰竭。其阻滞AngⅡ的促心血管细胞增殖肥大作用，能防治心血管的重构，有利于提高抗高血压与心力衰竭的治疗效果。ATl受体被阻滞后醛固酮产生减少，水钠潴留随之减轻，但对血钾影响甚微。
4.3.2 常用AT1受体拮抗剂
氯沙坦（losartan）：对AT1受体有选择性阻断作用；对高血压、糖尿病合并肾功能不全患者也有保护作用；对肾脏还有促进尿酸的排泄作用；长期用药还能抑制左室心肌肥厚和血管壁增厚。可用于抗高血压的治疗。不良反应较少，少数患者用药后可出现眩晕，干咳少。氯沙坦对血中脂质及葡萄糖含量均无影响，也不引起直立性低血压。禁用于孕妇、哺乳妇女及肾动脉狭窄者。
其他常用药物有：缬沙坦、伊白沙坦、坎替沙坦、他索沙坦、依普沙坦、替米沙坦。
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