内科学含传染病学讲义第五单元　支气管哮喘

临床执业医师考试辅导　　内科学　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第五单元　支气管哮喘 　一、定义：支气管哮喘是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）参与的气道慢性炎症。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，引起气道狭窄。临床上 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 　　二、病因 　　（一）遗传因素：目前认为哮喘是一种多基因遗传病，位于不同染色体上多对致病基因，各自对表现型影响很弱，但有累加效应，这些累加基因在适当环境中可发病，而支气管哮喘就是由很多作用弱的，但有累加效应的致病基因构成了遗传因素，这些遗传因素决定了个体易感性。遗传因素和环境共同作用决定了个体易患性。 　　（二）环境因素：激发因素 　　1.吸入物：尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫等。 　　2.内因： 　　①感染：细菌、病毒、寄生虫等； 　　②食物：鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等； 　　③运动：典型的运动性哮喘是在运动6～10分钟，停止后1～10分钟内发生，在30～60分钟内自行缓解。多见于青少年； 　　④精神因素、气候变化等； 　　⑤药物：阿斯匹林、普萘洛尔（ 心得 信息技术培训心得 下载关于七一讲话心得体会关于国企改革心得体会关于使用希沃白板的心得体会国培计划培训心得体会 安）等。 　　三、发病机制 　　认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经因素相互作用有关。气道慢性非特异性炎症被认为是哮喘的本质，气道反应性增高是哮喘的共同病理生理特征。 　　四、临床表现： 　　（一）上呼吸道症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至发绀。咳嗽是咳嗽变异型哮喘的唯一症状。哮喘症状可持续数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。 　　（二）肺部体征：胸部呈过度充气状态，呼气相延长，广泛而散在的哮鸣音。严重哮喘出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。 　　五、辅助检查： 　　（一）血液：发作时有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显。 　　（二）痰液涂片：较多的嗜酸性粒细胞，——尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓和透明的哮喘珠（Laennec珠）。 　　（三）动脉血气分析： 　　1.轻中度哮喘：PaO2 ↓ PaCO2 ↓↑ pH ↑ 表现为呼吸性碱中毒。 　　2.严重哮喘： PaO2 ↓↓ PaCO2 ↑↑ pH ↓ 表现为呼吸性酸中毒。 　　若PaO2严重减低，可合并代谢性酸中毒。若K+Cl-明显低下，合并代谢性碱中毒。 　　（四）呼吸功能检查： 　　FEV 1（一秒钟用力呼吸量）↓ 　　FEV 1 / FVC%（一秒钟用力呼吸量占用力肺活量比值）↓ 　　MMER（最大呼气中期流速）↓ 　　PEF（呼气流量峰值）↓ 　　VC （肺活量）↓ 　　RV（残气量） FRV（功能残气量）↑ 　　FRV / TLC（肺总量）% ↑ 　　（五）胸片：肺气肿的表现，两肺透亮度增加，若有感染肺纹理增加或片状阴影。 　　（六）特异性变应原检测：缓解期进行。 　　六、诊断与鉴别诊断： 　　（一）诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ： 　　1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 　　2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 　　3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 　　4.除外其它疾病所引起的哮喘、气急、胸闷和咳嗽。 　　5.临床表现不典型者（如无明显喘息和体征）应至少具备以下一项试验阳性： 　　①支气管舒张试验FEV1（一秒钟用力呼吸量）＞15%，且FEV1（一秒钟用力呼吸量）增加绝对值＞200ml（通气改善率）。 　　②呼气流量峰值PEF日内变异率或昼夜波动率≥20% 　　③支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。 　　（二）病情严重度分级（治疗前） 　　1.间歇状态（第一级）：症状＜每周1次，短暂出现，夜间哮喘症状≤每月2次，FEV 1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值， PEF或FEV1变异率＜20%。 　　2.轻度持续（第二级）：症状≥每周1次，但＜每天一次，可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状＞每月2次，但＜每周1次， FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%－30%。 　　3.中度持续（第三级）：每天有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次，FEV 1占预计值%为60%-79%或PEF60%-79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率＞30%。 　　4.重度持续（第四级）：每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，FEV 1占预计值%＜60%或PEF＜60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率＞30%。 　　（三）鉴别诊断： 　　1.心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有高血压、冠心病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺淤血征。一时难以鉴别时，可雾化吸入β2－肾上腺受体激动剂或静脉注射氨茶碱，待症状缓解后进一步检查。禁忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 　　2.慢喘支：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。 　　3.支气管肺癌：中心型肺癌压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现哮鸣、类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但症状体征进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中找到癌细胞。胸片、CT或MRI、纤支镜可明确诊断。 　　（四）并发症：气胸、纵膈气肿、肺不张，肺心病等。 　　七、治疗： 　　（一）目的：去除诱因，预防严重哮喘发作，延缓肺功能的减退，提高生活质量。 　　（二） 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ： 　　1、脱离变应原2、消除气道炎症 3、解除气道痉挛 　　（三）药物： 　　1、支气管舒张药：主要作用为舒张支气管，抗炎。 　　⑴ β2－肾上腺受体激动剂（简称β2受体激动剂）：是控制哮喘发作的首选用药。不主张长期应用。 　　作用：通过激动呼吸道平滑肌和肥大细胞表面的β 2受体，舒张平滑肌。 　　药物：短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。作用时间4～6小时。 　　长效：丙卡特罗、沙美特罗、班布特罗。作用时间12～24小时。适用于夜间哮喘。 　　多用吸入剂，可直接吸入气道，作用迅速，全身副作用少。沙丁胺醇或特布他林，1—2喷，3～4 次/日。 　　⑵茶碱类： 　　作用： 　　①抑制磷酸二酯酶（PDE），使气道平滑肌细胞内CAMP不易分解，从而提高CAMP水平。 　　②刺激肾上腺激素的释放。 　　③阻断腺苷受体，从而阻断了由于腺苷受体兴奋而引起的气道痉挛。 　　④抑制炎性介子的释放（抗炎）。 　　⑤促进纤毛运动，增强气道清除能力。 　　⑥增加膈肌收缩作用。 　　⑦副作用：胃肠道症状：恶心、呕吐；心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降；兴奋呼吸中枢。 　　治疗剂量：口服氨茶碱6～10mg/kg.d，控释型茶碱200～600mg/d。静脉注射：首次剂量4～6 mg/kg，缓慢注射，注射时间要超过10分钟，静脉滴注维持量为 0.8～1.0 mg/kg，日注射量一般不超过1.0g。用药中监测血药浓度，安全浓度为6～15μg/ml。 　　注意：合用红霉素、喹诺酮类（环丙沙星等）影响茶碱代谢使其排泄缓慢，严重心衰、严重COPD时使茶碱浓度升高。 　　⑶抗胆碱药：阻断迷走神经兴奋性，反射性支气管收缩而起舒张支气管作用。可与β 2受体激动剂合用。常用药物：异丙托溴铵。 　　2、抗炎药 　　⑴肾上腺糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的药物。 　　作用：①抑制炎症细胞的迁移和活化； 　　②抑制细胞因子合成； 　　③抑制炎症介质释放； 　　④增加气道平滑肌细胞膜上β2受体的反应性。 　　吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。 　　口服剂：吸入剂无效或需短期加强的患者。大剂量，短疗程。30～40mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d。 　　静脉用药：重度哮喘发作时及早应用琥珀酸可的松100～400 mg/d，或地塞米松10～30mg/d，症状缓解后逐渐减量，改口服和吸入剂维持。 　　⑵色苷酸二钠：抑制肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。雾化吸入3.5～7mg，每日3～4次。 　　⑶白三烯拮抗剂：扎鲁司特或孟鲁司特。 　　（四）急性发作期的治疗 　　治疗目的：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化和再次发作，防止并发症。 　　1.轻度：吸入短效β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林），疗效不佳＋β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d）。夜间哮喘可吸入或口服长效β2受体激动剂。定时吸入糖皮质激素（200～600μg），或加用抗胆碱药。 　　2.中度：规律吸入或口服长效β2受体激动剂，加用氨茶碱0.25稀释后缓慢注射。加用抗胆碱气雾剂或口服白三烯拮抗剂。同时加大糖皮质激素吸入剂量（＞600μg）或口服糖皮质激素60mg/d。 　　3.重度至危重度：持续雾化吸入β2受体激动剂，或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱药。口服白三烯拮抗剂。静脉滴注琥珀酸可的松100～300 mg/d。病情得到控制和缓解后再逐渐减量，改为口服。注意维持水电解质平衡，纠正酸碱平衡。如仍不能纠正，进行机械通气。预防下呼吸道感染。 　　（五）非急性发作期的治疗 　　个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最小，达到最佳控制症状为原则，根据病情不同程度选择合适的治疗方案。 　　1.阻断炎性介子的药物： 　　①酮替酚：抑制组胺酸释放。 　　白三烯的作用：收缩支气管、使炎性细胞集聚、使粘液高分泌、血管渗出增加。 　　2.几种复合制剂： 　　舒利迭（沙美特罗/丙酸氟替卡松，50μg /100μg、50μg /250μg，1喷/次，2/日） 　　可必特（异丙托品/沙丁胺醇，42μg /240μg）1喷/次，2/日。 　　练习 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ： 　　1、主要作用于β2肾上腺素能受体的支气管解痉药是 　　A、肾上腺素 　　B、异丙基肾上腺素 　　C、氨茶碱 　　D、麻黄素 　　E、沙丁胺醇 　　【答疑编号：21050101】 　　答案：E 　　2、对严重的支气管哮喘发作病人，重要的祛痰方法 　　A、补液 　　B、气雾吸入 　　C、口服必嗽平 　　D、体位引流 　　E、吸痰 　　【答疑编号：21050102】 　　答案：A 　　3、哮喘严重发作时，下列哪项是通气不足的可靠指标 　　A、弥漫性哮鸣音 　　B、明显发绀 　　C、呼气性呼吸困难 　　D、PaO2 <60mmHg 　　E、PaCO 2 >50mmHg 　　【答疑编号：21050103】 　　答案：E 　　4、某男，32岁，咳喘气急8年，查体：两肺呼气性哮鸣音为主，伴两肺少量湿啰音，X线胸片及喉镜检查未见异常，其最可能的诊断是 　　A、支气管哮喘 　　B、喘息型慢性支气管炎 　　C、心源性哮喘 　　D、气管内肿物 　　E、慢性喉炎 　　【答疑编号：21050104】 　　答案：A 　　5、男性，60岁，2年来劳累后心慌，气短，并常出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，吐泡沫样痰。查体：心律整，120次/分，双肺哮鸣音及肺底湿性啰音，诊断应首先考虑为 　　A、过敏性哮喘 　　B、感染性哮喘 　　C、心源性哮喘 　　D、慢性喘息型支气管炎 　　E、自发性气胸 　　【答疑编号：21050105】 　　答案：C 　　6、应用氨茶碱治疗支气管哮喘，既能使其发挥最好疗效，又不致产生毒性反应的最有效的方法是 　　A、缓慢静脉注射 　　B、缓慢静脉滴注 　　C、与舒喘灵合用 　　D、与异丙托溴铵合用 　　E、血液药物浓度监测 　　【答疑编号：21050106】 　　答案：E 　　7、男性，65岁，突然呼吸困难，喘息，咳嗽，肺有哮鸣音及湿啰音，心电图示左心室肥厚劳损，应首先考虑下列哪一诊断 　　A、支气管哮喘 　　B、过敏性肺炎 　　C、喘息型慢性支气管炎 　　D、心源性哮喘 　　E、支气管肺癌合并感染 　　【答疑编号：21050107】 　　答案：D 　　8、男性，44岁，工人，自诉20年前，不慎感冒而咳嗽，咳痰，一周后发生气短，喘息，以后每逢气候改变或精神激动时，即发生气喘及咳嗽，闻油烟也有阵发，20年来经抗生素治疗无效，查体：桶胸，两肺散在高调干啰音，心脏无显著改变，原发病考虑 　　A、急性支气管炎 　　B、慢性支气管炎 　　C、过敏性肺炎 　　D、支气管哮喘 　　E、喘息型支气管炎 　　【答疑编号：21050108】 　　答案：D 　　9、男性，58岁，平素健康，近半月夜间阵发性哮喘发作，被迫坐位，气急，10分钟后自行缓解，查体：肥胖，BP170/110 mmHg，R25次/分，P110次/分，两肺底部湿啰音，无哮鸣音，初步诊断为 　　A、支气管哮喘 　　B、心源性哮喘 　　C、喘息性支气管炎 　　D、运动性哮喘 　　E、以上都不是 　　【答疑编号：21050109】 　　答案：B 　　（下列题干用于10~12题） 　　男，28岁，12岁起每年春秋季反复出现喘息发作、咳嗽，用抗生素，异丙肾上腺素吸入有效，五天前闻油烟后又发生喘息。查体：大汗淋漓，发绀，脉搏细速，心率120次/分，BP160/100mmHg，T37.6℃，双肺闻散在哮鸣音，血气：PaCO 2 50mmHg，PaO2 50mmHg，WBC10.1×109/L. 　　10、此病人最可能的诊断是 　　A、慢性支气管炎喘息型 　　B、支气管哮喘发作期 　　C、心源性哮喘 　　D、过敏性肺炎 　　E、支气管肺癌 　　【答疑编号：21050110】 　　答案：B 　　11、判定该病人病情严重的最主要的指标是 　　A、双肺哮鸣音 　　B、血压升高 　　C、体温升高 　　D、PaCO 2 升高 　　E、白细胞数升高 　　【答疑编号：21050111】 　　答案：D 　　12、该患应立即采取的治疗措施主要为 　　A、低流量吸氧 　　B、降压药 　　C、支气管扩张药 　　D、补液 　　E、抗生素 　　【答疑编号：21050112】 　　答案：C 　　　　　　 第1页