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首页 麻醉科危重病人抢救流程图流程图2005心肺复苏指南

麻醉科危重病人抢救流程图流程图2005心肺复苏指南.doc

麻醉科危重病人抢救流程图流程图2005心肺复苏指南

天道酬勤
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《麻醉科危重病人抢救流程图流程图2005心肺复苏指南doc》,可适用于医药卫生领域

国际心肺复苏指南心搏骤停的现场急救心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation)第一部分科学共识第二部分伦理原则第三部分生命支持第四部分培训教育一科学共识(ConsensusonScience)以《心肺复苏与心血管急救国际指南()》为基础介绍现场心肺复苏。国际指南会议所推荐的意见以循证医学(EBM)为依据:※证实了许多安全、有效的抢救方法※对一些证实为无效的抢救方法予以否定※推荐经过严格循征医学证实的新方法※在目前的条件下指南为最有效和便于教学※提供了最新的知识、研究成果和临床经验。历史回顾年代美国医生彼得·沙法(PeterSafar)教授等重新发表了口对口吹气术。年考恩医生(Kouwenhoven)等人观察用力在胸外按压可以维持血液循环。沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性。沙法结合两种方法奠定了现代CPR的基础。*年来CPR在全球风靡美国普及万人次CPR带来的希望欧美平均每天能挽救例院外心搏骤停者中国电力部门从年代中期开始进行人工呼吸为主的救护培训年代开始CPR普及在触电抢救上取得了成就。《国际CPRECC指南》年月在美国达拉斯定稿年月日在美国心脏协会主办的《循环》杂志上颁布。年月对《CPR与ECC指南》作了修订,称为《国际CPR与ECC指南》并将于年月在美国《循环》杂志上以页的篇幅面世。该指南凝集了全球个国家、地区医学专家的心血。广泛与接受就是在科学的基础上医学人员、专业急救人员的参与。二伦理原则(EthicalAspects)CPR的目标:挽救生命恢复健康解除病痛和减少伤残。但是CPR一个特殊的目标是逆转临床死亡故有很大局限性。病人自主的原则在伦理学上是受到尊重的在许多国家亦受法律保护。临终遗嘱:提出自己的医疗范围包括CPR。形式:谈话、书面遗嘱、生存意愿及对医务人员永久的委托书。遇下列情况可不进行CPR科学的评估已表明没有明确的标准能准确预测CPR无效。因此推荐所有心搏骤停病人均应接受CPR除非:病人有有效的遗嘱病人有不可逆的死亡体征:僵死、断头或尸斑预测不能得到生理上的益处对危重败血症、心原性休克进行了最积极地治疗重要的脏器功能仍在不断恶化或者疾病的晚期(心脏停搏是必然结果)。在执行CPR时救援者将要冒身体受伤的危险。下列情况可以终止CPR:有效的自主循环和通气恢复有专业医务人员的接替。有可靠指征提示存在不可逆死亡救护者因疲惫周围的环境危险持续复苏可造成其他人员危险而不得不终止。向救护者提供有效终止CPR的遗嘱。终止与延长CPR在医院:取决于经治医师。科学研究表明在经过高级生命支持分钟病情仍无好转可以终止CPR对于新生儿抢救十五分钟无效即可终止。适当延长CPR:年龄较小药物过量严重低体温(如溺水)毒素和电解质异常等这些是能改变预测结果的因素。病人死亡的宣布世界上许多国家特别是美国规定在现场不能开具死亡证明书。欧洲有随急救车的医生可以宣布死亡。我国随车医生一般不宣布死亡和决定停止所有复苏抢救否则违背医学伦理。撤消生命支持对于家属和医务人员来说是一个感情化的非常复杂的决定,如下情况可以撤消生命支持:医生及家属认为治疗目的不能实现或者继续治疗又无任何益处其决定是合适的。研究表明昏迷者不能重新清醒在第天无瞳孔对光反应缺乏对疼痛的自主反应或第周末没有双侧皮层体感诱发电位者可以撤销生命支持。不可治愈的疾病晚期不管能否清醒或者及时严格地治疗其心搏停止是其必然结果。三基本生命支持(BasicLifesupport)BLS是CPR最重要、最基本、最核心的内容在最新国际指南中对此作了一些修改。(一)早期启动EMSS:*“快打电话”或者“先打电话”*BLS的顺序:评估、呼救EMS、CPR的ABC和电复律除颤AED。*“成人”定义为大于岁的任何人。()多数突发非创伤性心搏骤停病人为VF:发病到除颤复律的时间对复苏成功具有决定性的意义。()多数婴幼儿(〈岁)和儿童(~岁)的呼吸心搏骤停原因多与气道或通气有关非突发性心脏事件急救时人工呼吸是重要的。首先进行急救以分钟的CPR后再呼叫EMSS。()BLS在处理中风及急性冠脉综合征中的作用:救护人员对不清醒的成人应“先打电话”救护人员尽快救护转送提前通知接受医院以增加其快速静脉溶栓。()对于溺水、创伤、药物过敏等病人应先提供CPR再“快打电话”。()清醒的成年人气道异物梗阻在向EMSS求救前第一救护者应尽量保持呼吸道通畅。立即呼救EMSSCPR与其他急救措施并用。直到EMSS人员到达,转有条件的医院救治。()根据情况处理气道异物梗阻:对‘第一救护者’不要求处理不清醒成人的气道异物的抢救程序如怀疑或证实可能有气道异物者可试行先CPR后解除气道异物在行人工呼吸时注意检查异物专业救护人员对不清醒病人应做解除气道异物的抢救。()二个救护者在现场第一个开始CPR第二个呼救EMSS如果情况允许应找出AED进行电击复律。(二)BLS顺序与变更人工呼吸:口、面罩、气囊通气量、时间变更无氧:潮气量毫升秒钟有供氧:毫升秒钟。检查脉搏不要求第一救护者掌握。循环体征:正常呼吸、咳嗽、运动消失开始胸外按压。医务人员要求检查同时评估循环体征。胸外心脏挤压:成人为次分钟单人双人CPR按压通气:指南为为:按压和口对口人工呼吸同时进行语音节拍器的运用提高CPR的执行力度。(三)BLS的“黄金时刻”()在死亡边缘的患者BLS的初期~分钟是病人能否存活的最关键的“黄金时刻”决定着抢救程序是否继续进行。()“黄金时刻”抢救患者生命的中最关键的措施是BLS。BLS的内容:迅速识别和处理心肌梗死和中风以防止呼吸心搏骤停呼吸骤停时进行人工呼吸呼吸心搏骤停时进行胸外心脏按压和人工呼吸对发生心室纤颤或室性心动过速者用AED进行电除颤复律识别并解除气道异物。何谓生命链?所谓“生命链”是指对突然发生的心搏骤停病人所采取的一系列规律有序的步骤、规范有效的救护措施将这些抢救序列以环链x形式连接起来就构成了一个挽救生命的“生命链”(ChainofSurvival)。美国心脏病学会于年月在〈美国医学杂志〉上正式用描述启用。现代急救尤其是现场救护挽救生命的程序通常以此来叙述。生命链的关键一环早期电复律国际标准:接到急救呼叫院外分钟以内给予电击复律医院内要求分钟内电击复律支持建立公众使用除颤复律方案BLS的救护人员(***、消防员、保安员、教练、高危员、公共场所人员)进行训练(未定级)社区:通过培训可以使急救呼叫、电击时间间隔〈分钟使用AED“成人”定义为大于岁的任何人不推荐岁以下的人应用AED。()早期电复律原则:心搏骤停初始以节律性心室纤颤(~)最多见治疗心室纤颤最有效的措施为电击除颤。成功的可能性随时间延长而减少(见图示)心室纤颤在几分钟内有转变为心室停顿的倾向。即使晚至心搏骤停后分钟进行电复律亦可复苏成功其存活者可无神经损害尤其在给予CPR情况下。在等待AED的时候实施CPR似乎能够延长室颤的抢救时间有利于保护心脑功能。如没有AED的基础CPR并不能使室颤转变为正常节律。每延误分钟室颤性心搏骤停的存活率便降低~除颤愈早预后愈好。若有‘第一救护者’心搏骤停的存活率可显著提高。使用指征:确认是否有心搏骤停心律如为室上性心动过速、室性心动过速或室颤均为电复律指征。个基本步骤:打开电源粘贴电击片(汗、胸部多毛检查电击片)分析心律(秒钟距离)离开病人和按“电击”按钮。电复律按压通气相结合次电击后无复律重新进行CPR分钟并检查循环体征。无循环体征继续进行心脏按压。有循环体征无呼吸则人工通气若室颤复发则再次电击复律。强调CPR与AED应用相结合。()公众使用AEDAED操作简单非专业人员都可掌握。公共场所(台人)均可放置。社区成为“最终的心脏监护病房”。据报道存活率高达为过去最有效EMS体系的倍。(四)BLS指征呼吸骤停:原因:溺水、脑卒中、FBAO、烟雾吸入、药物过量、触电、窒息、外伤等。呼吸骤停发生时心脏和肺对血液的氧合作用能持续几分钟继续对脑及其他生命器官的供氧。病人可能具备循环体征。迅速畅通气道以及人工呼吸可挽救生命。持续供氧可防止心搏骤停。心搏骤停:循环终止使生命器官缺氧。无效的“喘息样”呼吸(濒死样呼吸)多发生在心搏骤停的前期不应与有效呼吸混淆。伴发以下心律失常:心室颤动、室性心动过速、无脉搏电活动、或者心电静止(一条直线)。(五)BLS的实施BLS是由一系列连续的操作技术组成的包括评估技术、支持或干预技术。()评估内容:包括:现场的安全、引起的原因、受伤人数等?救护者自身、伤病者及旁观者是否身处险境?伤病者是否仍有生命危险存在?判断现场可以应用的资源及需要何种支援采取何种救护行动等。()保障安全:首先确保自身安全如对触电者急救必须断绝电源然后才能采取救护等措施以保障安全。要清楚明了自己救护能力的极限在不能消除潜在危险因素时,应尽量确保伤病者与自身的距离安全救护。在现场要保持镇定细心负责理智科学判断分清轻重缓急果断实施救护措施。()个人防护设备:第一救护者在现场救护中个人应采用防护设备阻止病原体进入身体:口腔隔离措施做好个人防护设备戴上医用手套、眼罩、工作服、口罩等。()评估患者神志:患者神志是否清醒:会睁眼或有肢体运动等表明病者有意识。如患者对刺激无反应则表明意识丧失已陷入危重状态。病者突然倒地然后呼之不应情况均多为严重。向EMSS呼救发现危重伤病患者立即救护的应及时向专业急救医疗体系(EmergencyMedicalServiceSystem,EMSS)或附近担负院外急救任务的医疗部门、社区卫生单位报告。EMSS应立即派出专业救护人员、救护车至现场抢救。有效的EMSS,对保障危重病人获得及时救治至关重要。美国模式:消防系统警署系统医疗救护系统社区志愿者***模式:医疗救助系统消防队社区志愿者中国现状:急救中心(站)红十字救助系统交警交通事故社区志愿者()救护者的体位:救护者在实施心肺复苏技术时根据现场患者的周围处境选择病者一侧(常选右侧)将两腿自然分开与肩同宽间距***贴于(或立于)病者的肩、腰部有利于实施操作。()被救护病人的体位:仰卧体位平坦、坚实的表面心肺复苏体位。复苏ABC、CAB的顺序:美国ABC挪威CAB没有直接的比较但都有效。A开放气道:常用方法:仰头提颏法双下颌上提法(推举下颌法)仰头抬颈法。作用机制:病者呼吸心跳停止后全身肌肉松弛口腔内的舌肌也松弛下坠而阻塞呼吸道。采用开放气道的方法可使阻塞呼吸道的舌根上提使呼吸道畅通。注意事项:用秒钟的时间先将病者衣领口、领带、围巾等解开带上手套迅速清除病者口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物以利于呼吸通道畅通然后再将气道打开。正常人吸入空气中的含氧量为二氧化碳为。肺脏也只能吸收氧含量的其余的气体原样呼出。因此在呼出的气体中氧含量下降为二氧化碳升高为。少量的二氧化碳有兴奋呼吸中枢的作用实施口对口(鼻)人工呼吸病者的“吸气”是救护者的“呼气”所获得的气体中的氧浓度较低二氧化碳浓度较高。然而在病人心搏呼吸停止后肺处于半萎陷状态能在呼吸道畅通的情况下吹入肺内气体能使肺组织扩张气体有足够氧气供病者需要。()人工呼吸:口对口人工呼吸:秒钟以上次次分钟保证每次胸部抬起毫升次人工呼吸时,使食管压力增高,胃膨胀的因素有:短的吹气时间大量的潮气量和高的气道压。初始通气不成功,重新开放气道仍无效,应进行FBAO解除。口对鼻人工呼吸口对气管造瘘口呼吸口对屏障实施呼吸面膜、面罩、气囊面罩环状软骨加压呼吸防止胃膨胀及减少反流C循环:()评估:‘新标准’不检查脉搏:研究的结论:检查脉搏作为心搏骤停的诊断在准确性、敏感性、特异性上有严重的局限性。救护者长时间来判断(超过秒)不能识别的机会失误仅的人在秒种内正确地确认特异性(无脉判断为心搏骤停)错误。敏感性(正确识别有脉无心搏骤停)有误全部准确率错误率。()对循环体征的评估:对无知觉、无呼吸病人提供初始人工呼吸。检查循环体征:一看、二听、三感觉(正常的呼吸或咳嗽)快速查观察病人的任何的运动体征。若无应立即开始胸外心脏按压。颈动脉:用一手示指和中指置于颈中部(甲状软骨)中线,手指从颈中线滑向甲状软骨和胸锁乳突肌之间的凹陷稍加力度触摸到颈动脉的搏动。肱动脉:肱动脉位于上臂内侧肘和肩之间稍加力度检查是否有搏动。*注意:检查颈动脉不可用力压迫避免刺激颈动脉窦使得迷走神经兴奋反射性地引起心搏骤停。()胸外心脏按压连续的有节律的压力按压胸骨下部可通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血流。血液循环到肺伴人工通气把氧气输送大脑和其他生命器官直到完成除颤复律。CPR中按压频率应为每分钟次可得最满意的前向血流。不管单人或双人复苏按压:呼吸之比均为:。心搏骤停时:冠状动脉灌注压随着连续的胸外挤压而增加次比次冠状动脉灌注压高通气停顿后必经几次按压才能使脑和冠状动脉灌注压恢复原来的水平。定时音响节律器有助达到次分钟。CPR过程中有效的人工呼吸与胸外心脏按压应协调进行复苏方能奏效。CPR过程中血流产生于胸内压力的变化(胸泵机制)或直接的心脏挤压(心泵机制)。CPR的持续时间影响着CPR的机制:在短时间的CPR中血流的产生多依赖心泵机制复速时间延长心脏的顺应性变差胸泵起作用。但此时靠胸部压力产生的心输出量会显著减少。心脏泵机制学说:在对胸腔挤压时位于胸骨与脊柱之间的心脏被挤压并推动血液向前流动。而当胸腔挤压解除时心室恢复舒张状态产生吸引作用使血液回流充盈心脏。胸腔泵机制学说:在对胸腔按压时心脏仅是一个被动的管道。挤压胸腔增加了胸腔内静脉、动脉以及胸腔外动脉的压力但胸腔外静脉的压力依然是低的从而形成周围动静脉压力梯度使血流从动脉前面流入静脉。胸腔按压松解后胸腔内压力下降至零静脉血回流入右心和肺。血流也从胸腔动脉反流回主动脉但胸腔内动脉床容量较小并且主动脉瓣关闭反流的血量有限。正确实施胸外心脏按压:可产升mmHgmmHg的动脉压舒张压很低颈动脉平均动脉压很少超过mmHg心输出量可能仅是正常心输出量的或(持续延长CPR会减少)次分钟最满意程度的前向血流。操作:救护者一手的示指、中指置于近侧的病者一侧肋弓下缘示指、中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点中指定位于下切际示指紧贴中指救护者另一只手的手掌根部贴于第一只手的示指平放使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合定位之手放在另一只手的手背上两手掌根重叠十指相扣手心翘起手指离开胸壁救护者的上半身前倾双肩位于双手的正上方两臂伸直(肘关节伸直)垂直向下用力借助自身上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行操作胸骨下压深度厘米放松后手掌不要离开胸壁按压速度为次分钟按压与呼吸之比:。确定病者无意识、无咳嗽、无运动、无脉搏开始胸外心脏挤压挤按压用力要均匀不可过猛每次按压后必须完全解除压力胸部回到正常位置按压和放松所需时间相等按压节律、频率不可忽快、忽慢在整个每次按压循环中保持正确的按压位置。儿童:胸骨中下的位置救护者一手的示指、中指置于近侧的病者一侧肋弓下缘示指、中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点中指定位于下切际示指紧贴中指救护者另一只手的手掌根部贴于第一只手的示指平放使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合手臂伸直垂直向下用力按压深度厘米按压速度次分钟放松时手指不要离开胸壁按压与吹气比为:。婴儿:年龄小于岁。选胸骨中的位置及两乳头连线正中下一横指处。定位、操作。救护者用一手示指置于婴儿两乳头连线与胸骨交界处中指、无名指与示指合并置于胸骨上。将示指抬起中指、无名指并拢用力垂直向下挤压。挤压深度为厘米。挤压速度次分钟。放松时手掌不要离开胸壁确保定位正确。挤压与吹气比为:。(七)气道梗阻的急救临床上气道梗阻(ForeignBodyAirwayObstruct,FBAO)非常常见救治原则就是尽快将异物解除。世纪年代中期兴起了海姆立克的急救法(HeimlichFirstaidormanagement,)简称海氏急救法。该法主要用于气管异物导致底道呼吸梗阻、呼吸骤停之急救。气管异物不仅发生于幼儿随着人口老龄化老年人发生气管异物的情况已明显增多。所以海氏急救法使用日见广泛并已成为CPR的新的“成员”。病因和预防()病因:传统的意识中FBAO常见于婴幼儿童尤其是刚学会走路至岁最多见。实际上成年人尤其是老年人发生气管异物明显地多于儿童。进食时说话尤其在吃大块硬质食物如鸡块、排骨速度太快咀嚼不全吞咽过猛以致食物被卡在喉部造成呼吸道阻塞窒息。()预防:尽早识别FBAO的表现作出判断实施腹部冲击定位要准不要把手放在胸骨的剑突下或肋缘下腹部冲击要注意胃反流导致误吸预防气道异物的发生如食物切成小条缓慢完全咀嚼儿童有食物在口中时不要跑步或玩耍等。识别FBAO:识别是抢救成功的关键引起部分、完全梗阻称“饭馆冠心病”。特殊表现:由于异物吸入气管时病者感到极度不适常常不由自主地以一手呈“V”字状地紧贴于颈前喉部苦不堪言。解除FBAO成人救治法:自救腹部冲击法互救腹部冲击法(立位、卧位)胸部冲击法(立位、卧位)婴儿救治法。儿童救治法。手钩异物。四、培训教育:(一)CPR已在全球普遍开展培训教育尤其在发达国家已渗透到社区及家庭。中国以及一些发展中国家也是方兴未艾。所以培训教育成为全球关注问题。在CPR培训和实际抢救场合的安全:年美国疾病控制中心制定了关于人体模型消毒和救护人员安全性的推荐意见。已经由AHA、美国红十字会、疾病控制中心和预防中心修订两次。CPR培训中疾病传播?疾病传播的危险性很小。从未出现过因使用CPR模型导致爆发感染。体表面模型存在危险因素注意表面清洗消毒。世界上绝大多数CPR都是由急救专业人员和公众、保安人员实施。呼吸心搏骤停者发生在家中故在家中实施CPR尤为必要。培训、实施CPR的人性方法问题:CPR发端于上世纪年代自年以来似燎原之火燃遍全球。是世纪医学在全社会普及得最为广泛、成功的一项救命技术是“最为成功的公共健康的开端”。欧洲报道:心搏骤停出院存活率男人总共为。CPR是一项极具人性化的技术故无论是培训、实施抢救无论是抢救成功还是无效都应理智对待。(二)CPR培训教育有专业学术组织制定BLS培训计划。救护人员应定期参加心肺复苏的培训学习。并接受支持单位的评估。应使用心肺复苏模型进行心肺复苏术的训练严禁在正常人身上进行操作训练培训时要现场教员指导。BLS培训应尽量简化以便学员掌握CPR核心技术(程序简单技术熟练)。授课、互动与实际操作相结合。实际操作(技能培训)规范化。(三)现代电化多媒体教学统一教材与技术标准电化教学(CPR光盘)看后学炼以学员为中心的课堂教学语音节拍辅助按压联系提高操作技能。国际会议上专家强烈建议将CPR培训成为基础教育战略家庭装备AED的培训计划学龄青年在家时间多CPR在家中进行世纪年代研究表明:学校进行CPR培训是非常有价值的引起学龄儿童死亡原因:意外伤害、溺水、窒息等进行CPR培训是一项强有力的教育策略。结束语:急救医学泰斗沙法教授对中国开展CPR培训工作十分重视他说:“世界正以极大的期望注视着中国以便了解这个已经能够建立生机勃勃和组织良好社会体系人口最多的国家将如何发展现代急救和复苏医学的潜力并与传统的医学相结合”。他特别提到中国与美国的社会情况不一样在中国如何利用政府权威、社团努力来大力开展CPR的普及工作使大多数人受益。沙法教授不幸于年月刚刚去世他是敲响“心肺复苏”洪钟的人被世人尊称为“心肺复苏之父”的当代急救医学泰斗。国际心肺复苏指南第二部分:伦理问题(Part:EthicalIssues)急诊心血管病的目标是挽救生命恢复健康减轻痛苦减少残废和临床死亡。CPR的决定常常是抢救者在几秒钟内做出的抢救者可能不知道病人是否有救与不救的遗嘱存在。因此进行CPR时有时与病人的意愿或最佳利益相冲突。本节内容为救助者提供一个这样的指引即在他们难以做出是否抢救或停止心血管急症救治的决定时提供帮助。二伦理原则做出开始或停止复苏决定时必须考虑伦理和文化背景。尽管在做复苏决定时医生起着重要作用但他们应该依照科学的证据和病人的情况而定。病人自主原则病人自主通常依据伦理和法律。推定病人了解将接受何种治疗措施并做出认可或拒绝的决定。成年病人通常推定其有自我决定的权利除非法庭宣布他们没有或不具完全行为能力。正确决定的形成要求病人接受和理解有关他们的病情、预后、可能采取的干预措施的性质、选择权、风险和好处。病人应认真考虑并选择治疗措施并能正确估计相关的决定。当自决力受到暂时的一些因素如疾病、药物、抑郁等的影响时这种决定权应暂时中断。当病人的具体情况不明时急诊处理应按常规进行除非已完全澄清病人的意愿。遗嘱生活意愿和病人自决权遗嘱是一个人有关他或她自我临终治疗的思想、意愿、或其他情况表述。遗嘱是源于与他她的交谈、书面决定、平时生活意愿或生活照料代理人的表述。法律上有效的遗嘱形式因权限的不同而不同。法庭通常认定书面遗嘱比口头遗嘱更可靠。生活意愿是病人给医生的授权有关他或她临终或不能做决定时的医疗措施的书面说明。生活意愿清楚表明病人的意愿在很多地方具有法律效率。生活意愿和遗嘱应被认为是有时限性的因为病人的愿望和医学状况可能随时间而变化。年的病人自决法案规定健康机构和医疗管理机构询问病人是否有遗嘱。健康、医疗机构应尽可能地满足病人的遗嘱意愿。代理人(监护人)的认定当病人在失去医疗行为决定能力时其近亲属或朋友可以作为代理人为病人做出决定。大多数州都已制定了相应的法律明确认定代理人监护人可以为无行为能力的病人做出何种医疗措施的决定。法律认定以下人员可以作为一个先前没有遗嘱的人的代理人:()配偶()成年子女()父母()亲属()被病人认可的作为其在无行为能力时做决定的指定者()法律认定的专门健康照料者。另外代理人应该依照病人的最佳意愿做出决定。在对儿童作决定时应作出有利于其成长的决定如果可能应征询他们自已认可健康决定。尽管岁以下年龄很少有决定他们自已健康的权利除非有法律规定的特殊健康情况(也就是说不受限制的未成年人和特殊健康状况如性传播疾病和怀孕)与较大孩子自已的意见不同时应慎重考虑。如果父母与较大孩子自已的意见有冲突时应全面考虑各种利弊努力解决分歧。对青少年作出武断医疗措施很少是恰当的。无用原则如果不能达到医疗目的那这种处理是无效的。无效性的关键决定因素是时间和生活质量。某种医疗措施无法延长生命或改善生活质量就是无效的。病人或家属可能向医生提出某种不合理的医疗要求如果不科学社会舆论不认同则医生有权拒绝这种医疗服务要求。一个典型的例子是为一个无任何可逆性的死亡病人作CPR。另外医务工作者没有义务为一个即便做了CPR和高级生命支持(ACLS)没有任何作用的病人做CPR(即CPR不能恢复循环)。除此之外的临床情况以及没有留下遗嘱或生活意愿的任何病人都该作复苏。认真评估病人的预后包括延长生命和改善生活质量状况将决定CPR是否恰当。如果预期不可能存活CPR是不恰当的。假如存活机会在临界线上发病率相对高病人负担重病人意愿或(当病人意愿不明时)法律认定的代理人要求作复苏时则复苏应当进行。不复苏和复苏中或复苏后中断生命支持是同等的。在预后不确定时可以考虑进行试验性治疗并应该收集更多的有关资料以确定生存可能和预期临床过程。停止和不进行CPR标准科学评估显示很少有标准能正确预测CPR的无效性(见part。:“复苏后支持”)。有鉴于这种不确定性所有心脏骤停的病人均应进行心肺复苏除非:病人有有效的“不复苏遗嘱“(DolNotAttemptResuscitationDNAR)病人有不可逆死亡征象(即明确的死记标志、断头、腐尸或有明确的尸斑)l尽了最大治疗努力脏器功能恶化没有任何生理好转标志(即进行性恶化的败血症或心源性休克)l在产房中如果新生儿在怀孕期、出生体重或先天性异常与早死相关和病死率极高时不进行复苏是恰当的。已有文献的两个例子是:极早产(胎龄在周以下或出生体重在g以下者)和无脑儿。终止复苏做出终断复苏决定医生应认真考虑诸多因素包括开始CPR的时间、开始除颤的时间、合并病、骤停前(prearrest)状态、骤停前心律。这些因素中没有单独的一种或几个组合可以明确预测预后。目击倒下、目击者CPR、倒下后很短时间内专业救助者抵达现场抢救可以提高复苏成功率。许多儿科复苏结果表明存活率下降与开始复苏的时间时间成反比。许多复苏结果报道病人存活出院率和神经系统功能障碍减少与开始复苏时间成反比。经验丰富的医生如果在明确病人对ACLS无反应时应停止复苏。对新生儿在规范、正确的复苏分钟后仍无生命征象时应停止复苏。在大于分钟的持续复苏缺乏任何反应者存活或无功能存活机会极低。过去在延长复苏时间和使用剂量的肾上腺素后循环不恢复者被认为不可能存活。但延长院内复苏时间而无神经功能缺陷的存活者也有报道。在反复发作性、难治性室颤或室速的新生儿和儿童药物中毒者低体温者应延长复苏时间。在缺乏好转迹象延长复苏时间不大可能成功。无论多长时间如果自主循环恢复延长复苏时间是恰当的。其他情况如药物过量和严重低体温(即冰水淹溺)应考虑延长复苏时间。DNAR指令(DoNotAttemptResuscitationorder)不象其他医学干预措施CPR的开始无需医生的指令基于急救处理的间接认同。停止CPR医生的指令是必要的。医生必须与任何入院治疗的成人和外科处理或代理人讨论开始CPR与否。终末期的病人对被抛弃和疼痛比死亡更恐惧。因此医生应安慰病人和家属即使停止复苏其止痛和其他医疗照顾将会继续进行。主治医生应在病人的病历上书面写上DNAR并注明其理由及其也特殊医疗限制措施。限制性医疗措施应包含可能出现的特殊急诊医疗措施(如使用升压药、血制品、或抗生素)。DNAR指令应注明包含哪些不施行措施。一份DNAR并不排除诸如胃肠外补液、营养、氧气、镇痛、镇静、抗心律失常或血管活性药物等措施除非指令里注明了这些内容。有些病人可能选择接受除颤和胸外按压但不接受插管和机械通气。口头DNAR指令是不可按受的除非医生不在场护士接到医生的DNAR电话并确认医生会及时补鉴该指令。DNAR应是有时限性的特别是在病人的病情不断变化中。主治医生应向护士、咨询者、家庭工作者、病人或其代理人澄明DNAR指令和其未来诊疗计划并给予充分的讨论机会和解决冲突的时间。基本护理和舒适治疗措施(即口腔护理、皮肤护理、病人的体位和缓解疼痛和改善其他症状)应持续进行。DNAR指令不暗含其他形式的治疗措施其他方面的治疗计划应另外注明并通知工作人员。手术前麻醉师、外科主治医师、病人或监护人应重审DNAR指令以决定其在手术室和术后恢复室时是否适用该指令。有DNAR指令的病人开始CPR对DNAR指令的研究表明医务工作者对于那些在心脏或呼吸骤停时并未表现出不可逆性死亡(下表)者应尽力快速提供复苏措施除非或直到他们接到具有法律效率的说明(明确的遗嘱、DNAR指令、或合法监护人指令)不进行处理。医院以外DNAR指令仅适用于没有生命征象者。停止生命支持停止生命支持对家属和医务人员在情感上都是很复杂的。不进行和停止生命支持在伦理上是相当的。如果医生和病人或监护人认同治疗无法达到目标或如果继续治疗的负担超过其利益时确定终止生命后决定停止生命支持是有理由的。有些病人在心脏骤停和自主循环恢复(ROSC)后意识不再恢复。大多数成年病人在心脏骤停后持续昏迷(格拉斯哥积分GCS<分)超过天其预后可准确预测。特殊物理检查或实验室检查有助于进一步判断。一项包含份研究的低氧缺血性昏迷资料Meta分析表明以下三个因素与预后差相关:第天没有瞳孔对光反射l第天无痛觉反应l对中度体觉刺激缺乏皮层反应的缺氧性昏迷但肌张力正常的病人且超过小时者l最近一个包含项研究病人的Meta分析发现小时后检查个临床征象中含有个者强烈预示死亡或神经系统结果极差:小时缺乏皮层反射l小时缺乏瞳孔对光反射l小时缺乏痛觉躲避反射l小时缺乏主动反应l小时缺乏主动反应l这些情况停止生命支持在伦理上是允许的。病人在不可治的疾病终末期不论反应有无应保持其舒适和尊严。治疗主要帮助其减少疼痛、呼吸困难、狂燥、抽搐和其他终末期并发症的不适。对这些病人逐渐增加麻醉药和镇静剂量减轻疼痛和其他症状即使这些措施伴随缩短病人生命时间在伦理上是可接受的。院外病人不作CPR与停止CPR相关的问题BLS培训强调心脏骤停后的第一目击者开始CPR。医务工作者提供BLS和ACLS作为其部分职责。对此规则有几个例外:病人已经死亡没有任何可逆性征象的死亡(即明确的死亡、尸斑、断头或腐尸)l进行CPR可能造成施救者自身身体伤害l病人监护人明确表明遗嘱(DNAR)有不做复苏的愿望l普通施救者和医生基于现场或预期神经状况均不能判断心脏骤停者现在或将来的生活质量而且这种冒然判断通常是不正确的。生活质量不能作为CPR的标准因为不可逆性脑损害或脑死亡这种情况不可能做出可靠的评估或预测。院外DNAR协议应让所有相关人员(即医生、病人、家庭成员、恋人、院前医务工作者)了解。遗嘱有多种形式(即医生在床边的记录、身份辨认卡、身份手镯、和其他当地急诊医疗服务机构EMS认可的凭证)。理想的EMSDNAR表应随病人的转移而随身携带加上院前DNAR指令表格应向EMS提供直接信息即在病人无脉和呼吸停止时是否开始或继续生命支持措施。院前高级指令设置列举重要号码心脏骤停呼叫(注:国内为)时告知还有慢性病、疾病晚期、或已有书面遗嘱(DNAR指令)。州和其他机构针对院前DNAR和遗嘱有不同的规定。有时DNAR与家庭成员意见分歧难以决定是否开始CPR时EMS人员应开始CPR和ACLS如果有理由相信:有确切理由怀疑DNAR或遗嘱的有效性l病人改变他或她的决定l病人的最佳利益可疑l有时在复苏开始几分钟后家属或其他医务人员会赶到并确认病人曾明确表示不作复苏的愿望。当其他信息确认后CPR和其他措施可以中断。如果院外发生猝死家庭成员可能关心EMS工作人员不遵从院内已开的医嘱指令。这时可要求医生开具院外恰当形式的DNAR指令用于在可能发生的院外EMS行为。该DNAR指令在EMS工作人员到达处理病人时提供并具可操作性。在DNAR没有给EMS人员提供时复苏仍应进行。为防出现进退两难病人的私人医生应提供该指令。在院前BLS时终止复苏已开始BLS的施救者应持续进行直到出现以下之一情况:有效的自主循环和通气恢复l已转到一个更高水平的医疗救助人员他可以决定复苏对该病人无效l已出现可靠的不可逆性死亡征象l施救者由于体力不支或环境可能造成施救者自身伤害或由于持久复苏影响其他人的生命救治l发现有效的DNAR指令l在大多数州除颤器是救护车必备的标准装备因此在缺乏ACLS后缓持续CPR后仍无可除颤的心律时可作为一个重要的停止BLS的标准。对ACLS不能快速到达或可能较长时间才到时州或当地EMS机构应当制定开始和停止BLS的程序规范现场环境、资源和施救者的人身安全应考虑在内。心脏骤停病人的转运如果EMS不允许非医生的施救者宣布死亡并停止复苏工作人员可能被迫转移心脏骤停者到一个已确认难以完成BLSACLS的医院这种行为是不道德的。这种情况可能产生如下困难:如果认真执行BLS和ACLS处理程序无法成功救治院外病人那医疗机构如何用相同的处理成功救治病人?一系列持续性研究表明持续CPR转运病人存活出院者<。延迟或象征性复苏也叫“慢代码“(即提供无效复苏)表现出提供不正确的CPR和ACLS。医务人员这种违反伦理诚信的消极的做法破坏了医患护患关系。大多EMS机构制定了院外终止复苏的议案规定了宣布死亡和确定非EMS车辆转运。EMS工作人员应被培训成注重对家庭成员和朋友的关心。提供家庭情感支持尽管我们努力了但大多数复苏仍然失败。富有同情心地向家庭成员通报其亲属的死讯是复苏工作的一个重要部分应注重文化、宗教和家庭情况。在抢救复苏某个小孩或其他亲属时家庭成员常不在场。调查表明医务工作者一定范围内将有关抢救复苏的情况向家属阐述须要注意几种可能的情况:家庭成员变得脆弱或关心复苏过程家庭成员可能昏厥增强其对法定义务的法律责任。然而几项研究表明大多数家庭成员希望亲人在复苏时自已能够在场。无医学基础的家庭成员指出能在亲人旁边并向其作最后的道别是一种安慰。家庭成员还表示这将帮助他们调整对相爱的亲人的死的情绪大多数人表示他们将继续这样做。几个针对家庭成员的回顾性的研究指出大多数家庭成员表示这将向死者表达一种爱意并减轻自已的痛苦。大多数被调查的父母表示希望能给予是否在场见证他们小孩复苏的选择。然而尚缺乏有关受伤害和受益的有效循证文献有选择地提供家庭成员在复苏现场的机会似乎是合理的和值得的(假设父母如果是成年人之前并未拒绝)。复苏过程中复苏队伍成员应关注在场的家属安排工作人员回答家庭的提问澄清信息提供舒适场所。器官和组织捐献伦理ECC支持器官和组织捐献问题。EMS机构主管应考虑他们机构内的器官捐献程序:需要本区域内已宣布死亡的捐献者捐献组织l如何从病人亲属那里得到器官和组织捐献的许可l如何清楚制定程序以利器官和组织将公平地向院内和院内病人提供l在器官获取时面对的法律和社会价值冲突l研究和培养问题利用刚死亡的病人作为培训材料成为重要的伦理和法律问题。刚死亡的病人的家庭成员的赞成是理想和值得尊敬的但在心脏骤停时并不总可能或可实践。支持研究者表示这种情况下强制同意有益于更好地为活人服务。其他人认为没必要得到(家属)认可因为尸体已不具备人的特征没有自主性和意愿。这种观点并没有考虑到对家属的潜在伤害他们也许会反对利用刚死去的亲人做研究或培训这种观点还未顾及同意与不同意使用尸体的文化差异。使用心肺骤停病人进行临床研究是有挑战性的。通常牵涉人体的研究要求得到亲人的赞成或者在一些地方得到法定监护人的认同。有些研究实施前要得到认同是不可能的因此这种研究更具挑战性的。根据已经发表的研究结果认可这种研究的价值政府尽管FDA和NIH制定了规则在某些情况下允许进行这种研究需要得到审批。严格的预研究专家咨询加公众咨询详细的研究方法学公示。研究者必须致力于无私的必要的复苏研究并经公众论证。承认目前实践缺乏循证依据并阐述研究的益处。年国会通过了健康保险可行性法案即通常的HIPPA。与其名称一样HIPPA的立法目的之一是确保可行性和对健康保险的覆盖但其后几年作了修订包括保护病人的私人信息保密性和保存他们的医疗记录。详细请查看http:wwwhhsgovocrhipaafinalreghtml。医务人员涉及培训和研究必须认真保守病人秘密保证病人资料的机密性。说明:由于国内医患纠分越来越多特别关心伦理问题故译了这部分供大家分享但因时间伧促水平有限一些内容可能存在错译、误译发生歧义时请查阅英文原文。另外年始终参与《AHA心肺复苏术(CPR)和心血管急症监护(ECC)指南》的证据搜集、评估以及修订工作的科学家们意识到有关抢救领域的科学证据的匮乏但也欣喜地看到有关高质量CPR益效文献资料的陆续报道因此决定向公众推荐这些资料以期提高抢救心脏停搏以及危及生命的紧急病症的生存率。本评论引用最新的信息和专家讨论这些信息和讨论中有些是支持对CPR和ECC指南作重要更动的有些则是再次肯定原有推荐的。本评论就有关要点加以总结。挑战      CPR与ECC均属相对较新的领域。有关这一领域的流行病学资料很不完善藉以作出许多推荐的高水平证据也缺乏。虽然美国在医院外因急性心脏停搏(SCA)致死人数估计达到每年万例但美国疾病控制和预防中心(CDC)的国民生命统计中而尚不能根据现有的资料将SCA列为可报告的死亡原因。这就使我们难以弄清这一首要死因的确切发病率难以判明所采取干预措施的效果。    尽管在过去数年中人们在促进CRP科学及CRP宣教教育方面作了不少努力但根据近年来发表的几篇研究报告看来全球心脏停搏的医院外生存率依然很低平均只有或更低。生存率如此之低所以很难开展有足够力度显示改善长期转归(即患者在出院前神经系统未受损伤)的临床试验。专业人士查阅近期文献发现很多临床研究各自应用各种各样没有统一性的短期转归观察终点力度不足或很小而且也都不是随机的。心肺复苏研究的目标还是应该定位于判定能提高从发生心脏停搏直到病人出院时不伴神经系统后遗症成功率的抢救措施。院外SCA低生存率的情况并非不可避免。北美的在社区有组织的外行(非专业)施救人员实施CRP和自动体外除颤器(AED)规划的推行就使得院外SCA生存率有了提高。Caffrey等()Valenzuela等()white等()曾分别报告身边有目击者的SCA病人经接受CPR和AED培训的机场、娱乐场人员和警察、消防人员实施的经确认的室颤(VF)性SCA病人的活救率达到了()。这些成功的培训计划具有几个共同的要素包括迅速反应、迅速识别SCA由目击者实施CPR并且在病人发出虚脱以后的分钟内实施电除颤。在年的共识讨论会上两组对立的数据使与会者深受触动。一组数据展示了即时性及高质量的CPR对提高SCA生存率的决定性作用另一组数据则表明仅有少数SCA病人获得CPR而获得高质量CPR的病人更是少得可怜。决定:影响年AHA对CPR及ECC作出重大更动的诸因素一、按压通气比现尚无关于各年龄段人类最佳按压一通气比的资料。之所以决定改动以前所建议的按压通气比是鉴于由目击者施行CPR甚少SCA生存率低。专家们同意年Utstein会议的有关CPR宣传教育会议上简化CPR课程讲授的建议。提出这种推荐的一个重要原因是在培训期间学员常未能熟练地运用CPR操作技艺而在培训结束后学员学到的操作技艺又很快荒疏。作出更动按压通气比的转折点则缘于对不断积累的近期临床档观察、理论计算、人体模型及动物研究的资料所提供的证据的评价和讨论。有效的CPR必须能恢复充分的冠脉和脑部血流。按压停顿会降低冠脉灌流压从而降低心脏停搏病人的生存率。在发生VFSCA后头几分钟内通气似乎并不像胸部按压那么重要但对持续时间较长以及窒息性心脏停搏病人的生存通气甚为重要。在实施CPR时维持正常通气灌流比所需通气频率肯定远小于正常状态因为此时的肺血流量是很低的。年及年有数篇观察病人较少的关于评定CPR质量的临床报告发表。Wik等和Abella等分别报道了在院外和院内场合下施救人员实施CPR时按压频率和按压深度往往不够且常出现中断。Aufderheide等和Abella等报告插管后因通气过度而出现的低血压现象。Assar等、Heidenreich等报告非专业的施救人员实施胸腔按压时容易出现长时间的停顿。按压频率、深度不足按压停顿、换气过度的数者综合就降低心输出量、冠脉和脑血管血流量从而降低复苏的成功率。专家们在同意对原CPR建议作重要更动时所面临的难题是如何表达一种简单的、既适用于窒息心停又适用于VFSCA的、各种年龄段病人的CPR建议。连续的单一胸腔按压在发生VFSCA的最初几分钟内是合宜的但通气伴以尽少停顿的胸腔按压对抢救窒息性心停(其中包括绝大多数的儿童心停)以及各种形式的长时间心停则更显得重要。对非专业的施救人员来说不大可能指望他们能鉴别不同原因的心停而对之实施不同系列的CPR。数学模型和动物模型显示在按压通气比高于:时肺血流量和通气匹配程度可能更佳。但儿科专家对这种做法心存顾虑因为通气不足会降低儿童及窒息性(如溺水)心停的生存率。为了要达到最佳按压频率并减少停顿频率共识会议整合各种最佳临床、动物、人体模型以及理论资料后统一推荐:从婴儿(新生儿除外)直至成年心停病人所有单人施救用:按压通气比CPR方案。推荐:方案可以简化对实施单人或双人救助成人心停的非专业人员的CPR培训工作。对双人施救的婴儿、青春期以前的儿童则推荐:按压通气比方案因为这一年龄段窒息性心停的几率很高。要求施救人员实施有效的胸腔按压(重按、快压)在每次按压后应等待胸廓完全复扩并尽量减按压中的停顿。施救人员在实施数分钟的CPR后常感疲劳从而降低按压和胸廓复扩的质量因此应轮替施救。二、对VFSCA病人应先实施按压还是先电击?近期资料对以往救治VF的标准方案提出了挑战。以往的标准方案要求施救者对每位VF病人尤其是对发生虚脱已经超过分钟的患者首先施行电击。Wik()和Cobb等()报告在发生院外心停的情况时紧急医疗救助(EMS)机构从接到通知到实施首次电击的时距为分钟或更长。这一时距已错过了电除颤能改善生存率的最佳时机。但Jacobs等()的一项对院外心停所开展的随机性研究显示不论接到呼叫施救时距长短先CPR或先除颤的生存率相等。共识会议认为现有数据尚不足以促使会议作出对所有VFSCA病人先按压后除颤的建议在参加公众除颤培训课程中、外行救助人员应学会掌握迅速应用AED的技能。对发生在院外环境的VF或无脉性室速病人若EMS接呼到达时距超过分钟时或不清楚其准确发病时间时EMS救助人员在进行电除颤之前可以先实施轮(约分钟)CPR若有多名救助人员在场则可由一人先实施CPR其它人员则着手准备好除颤器做到分秒必争。由于现有数据尚不充足所以共识会议不能对下列问题作出决定:()本建议是否可以同样适用于院内心停的场合()在实施电除颤前进行CPR的理想时段应该多长()VF发生后究竟多长时间救助人员才可以把先除颤方案更改为先CPR方案。三、除颤时电击一次还是三次?年AHA与国际复苏术联络委员会共同制定的ECC指南对VF或无脉性VT病人推荐连续施行三次电击每次之间不串插按压。虽然没有专门设计比较单次电击和连续次电击效果的人体或动物研究报告但是已有若干证据使共识会议得以藉此作出将CPR的次电击改为次电击的建议。推荐连续次电击方案的依据是当时使用的单相衰减正弦波型除颤器的功效较差从而试图用快速连续电击方法来减少经胸阻抗。新式双相除颤器的单次电击的功率较高(即在电击后秒钟内终止VF)其平均成功率超过所以看来应用新式装备单次电击可望终止VF。若次电击不能消除VF则此种VF可能属于低幅波类型再次电击的成功率甚小。对此类病人应立即恢复CPR特别是有效的胸部按压。此种措施可能比立即二次电击有较高价值。VF终止以后大多数病人会出现为时数分钟的非灌流性心律(一种无脉搏的心电活动)此时恰当的处置是立即实施CPR。Rea等()的一项对使用商售AEDs施行次连续性电击后心律的分析研究中从第一次电击至实施按压之间的延误时间常长达秒钟或更长。为了分析一种心律而长时间中断胸部按压治疗的这种做法不能认为是恰当的。救助人员在实施完毕轮按压(约分钟)之前不应该为了检验循环状态(如观看心律或按脉)而中断按压。但在特定场合下(如在具有连续监护条件的医院病房)则这一程序可根据当时医生的判断而作出更动。推荐单次电击方案也带来一些问题。譬如首次电击需要的最佳电能是多少?共识会议认为若应用双相平面指数波型除颤器输出J至J电能进行首次除颤是合理的若应用直线双相波型除颤器则输出电能以J为宜。鉴于目前许多EMS体系可能仍应用单相除颤器所以共识会议建议若仍应用此型器械则每次电击输出电能为J。对儿童病人共识会议建议首次电击使用Jkg电能此电能对单相或双相除颤器均适用若有些第二次及再次双相电击则建议使用相同或较大电能(Jkg)。除颤器生产商应保证其产品能清楚地显示电量档次并让救助人员能清楚看到终止VF的有效除颤波型。四、升压药、抗心律失常药及CPR操作程序尽管肾上腺素被广泛应用此外还有数篇关于应用血管加压素的研究报告但是尚无经安慰剂对照研究证明何种常规应用的药物或升压药能提高心停病人出院前的生存率。在院外抢救的场合下则更难对某药的功效作出评估。Aung等()对项院外抢救随机试验所进行的荟萃分析表明肾上腺素和血管加压素对病人恢复自动循环、小时死亡以及出院前死亡等指标的影响方面并无显著性差异。但实验室证据表明升压药对改善血流动力学和提高短期生存率方面能发挥有益作用。没有证据表明给心停病人常规应用某种抗心律失常药能提高病人出院前的生存率。Kudenchuk等()报告与安慰剂比较Dorian等()报告与利多卡因比较胺碘酮可以改善病人的短期转归(即活着收住医院)但并不能提高出院前的生存率。由于缺乏药物治疗可以改善心停病人长期转归的充足证据所以应该淡化CPR措施中给药的重要性而应该再次强调基础性生命支持的重要性。年的ECC指南建议每次电击后检验脉搏和心律但这种做法将延长中断按压时距。年AHA的CPR及ECC指南则建议在施行次电击后立即开始按压胸部等CPR措施不再耗时检测病人心律(或脉搏)。在实施CPR同时检测心律后尽快给予升压药或抗心律人常药。药物依赖除颤器放电CPR、或依赖电休克后CRP而循环全身。总之最重要的是尽少中断的、高质量的胸部按压。病人若出现较稳定的心律此时则应测试其脉搏。Eftestol等()和Steen等()等的研究表明将胸部按压到实施电击之间的时距即使缩短秒也能提高除颤的成功率。五、复苏后照料现时ECC中复苏后的治疗被进一步强调。但少有证据支持使用某种特异性治疗。此外在同行之间也还没有一个标准化规程。在复苏初见成效以后医务人员必须采取支持心肌及器官功能的措施、维持血压、控制体温(尤应重视预防和治疗发热)、血糖此外现在提出也必须防止呼呼支持中发生通气过度。已有研究表明治疗性低体温可以改善发生在院外的心停经复苏虽得以存活却陷于昏迷病人的神经系统转归。Gluckman等()等报告脑部降温可以改善某些分娩时遭受窒息新生儿的神经系统转归但是这种降温疗法如何实施于各种年龄段、各种原因的院内心停复跳的病人则尚待界定。由于在实施过程中出现诸难题所以对于降温疗法尚需进一步研究。年AHA《CPR及ECC指南》建议要点    在儿童复苏术方面强调实施有效胸部按压及通气。Perondi等()进行的一项前瞻性随机设对照的临床试验表明常规应用大剂量肾上腺素对儿童无益实际上反而可能增加罹素率及病死率。   在新生儿实施复苏方面Vain等()的一项随机设对照临床试验表明分娩后猛烈抽吸进入新生儿鼻咽部和口咽部的胎粪的做法无益。这一结果再次肯定年ECC指南在这一问题上所作的建议。现有资料尚不足以证明在实施复苏术时应用空气比应用氧气效果更好。对现有证据的评估再次肯定了有效的通气是新生儿复苏中最为关键的措施。急性冠脉综合征工作组肯定了包括应用心电图等手段进行危险分层在对ACS病人进行分类和处理方面的基础地位工作组再次肯定了将院外急性心梗病人的导联心电图提前远程传送到接收医院有能缩短发病再灌注的时距的价值。卒中工作组再次肯定了年对急性缺血性卒中病人应用组织纤溶酶原激活剂(tPA)的建议(由医生严格遵循国家神经疾病及卒中学会(NINDS)制定的方案执行)。医院设卒中监护病房由接受过多学科训练的医护小组负责治疗可以提高急性卒中病人的生存率、功能转归和生活质量。总结     本述评总结了《年AHA关于CPR及ECC的指南》建议的复苏技术和程序方面多项重大转变。简而言之施救人员的按压要重而快要让胸廓充分复扩将按压的中断减少到最低程度需要除颤时则必须迅速电击。不少的更动没有得到I类级别证据的支持。只是经共识会议将实验室、临床、宣教研究以及转归统计等资料加以综合后得出共识而作出建议。人们对复苏术的认识仍有诸多重要空白。这些问题需要开展相关研究工作来解决。越来越清楚的是应该把重点放在CPR的实施上以及如何能把先进的心血管生命支持技术整合到连续性胸部按压通气系列中去。无疑高质量的心血管生命支持有赖于高质量的基础生命支持。最后我们要说的是:经过训练的、自愿的、能干的、和装备良好的施救人员是决定SCA病人生存与否的最重要因素。我们面临最大的挑战也是最优先的要务是用简单、易懂、易记的教学方法培训非专业的施救人员和保健人员使他们掌握高质量的CPR技术以期拯救更多的生命

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