内科学含传染病学讲义第五十三单元　蠕虫感染

临床执业医师考试辅导　　内科学　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第五十三单元　蠕虫感染 日本血吸虫病 　　大纲要求： 　　日本血吸虫病 　　（1）病原学：病原体 　　（2）流行病学：传染源、传播途径及人群易感性 　　（3）临床表现：临床分型、急性血吸虫病及晚期血吸虫病的临床表现 　　（4）实验室检查 　　（5）治疗：病原治疗 　　 　　一、病原学 　　人类血吸虫分为日本血吸虫、埃及血吸虫、曼氏血吸虫与间插血吸虫。我国流行的只是日本血吸虫。 　　血吸虫生活史（重要！） 　　1.寄居：日本血吸虫雌雄异体，寄生于人畜终宿主的肠系膜下静脉，虫体可逆血流移行于肠粘膜下层的静脉末梢。 　　2.产卵、破坏：合抱的雌雄虫交配产卵于小静脉的小分枝，虫卵在血管内成熟，内含毛蚴，毛蚴分泌溶细胞物质，透过卵壳入肠粘膜，破坏血管壁并使周围肠粘膜组织破溃与坏死。 　　3.坏死物排出：由于肠的蠕动，腹腔内压力与血管内压力的增高，使虫卵与坏死组织落人肠腔，随粪便排出体外。 　　4.毛蚴形成：虫卵入水后在20～30℃经12～24小时即孵化出毛蚴。 　　5.侵入钉螺：在水中游动的毛蚴1～2天内，遇到钉螺（中间宿主）即主动侵入，在螺体肝、淋巴腔内、发育为母胞蚴、子胞蚴，再经5～7周形成大量尾蚴，逐渐逸出螺体外。 　　6.尾蚴入侵人：尾蚴入水或逸出于河边或岸上青草露水中。终宿主接触水中尾蚴时，尾蚴吸附于宿主的皮肤，利用分泌的溶蛋白酶溶解皮肤组织，脱去尾部进入表皮变为童虫。 　　7.童虫侵入循环系统：童虫侵入真皮层的淋巴管或微小血管至静脉系统，随血流至右心、肺、左心进人体循环，或由肺穿至胸腔，通过横膈入腹腔。约经4天后到达肠系膜静脉，并随血流移至肝内门脉系统，初步发育后再回到肠系膜静脉中定居，在此，雌雄合抱，性器官成熟，产卵。 　　血吸虫生活史 小结 学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结 （7步） 　　1.寄居：肠系膜下静脉 　　2.产卵、破坏：虫卵内含毛蚴，毛蚴分泌物质，破坏血管壁并使周围肠粘膜组织破溃与坏死。 　　3.坏死物排出：虫卵随粪便排出体外。 　　4.毛蚴形成：虫卵入水孵化出毛蚴。 　　5.侵入钉螺：毛蚴主动侵入钉螺（中间宿主），母胞蚴，子胞蚴，尾蚴，逐渐逸出螺体外。 　　6.尾蚴入侵人：尾蚴入水－人接触水中尾蚴－尾蚴吸附于人皮肤－溶解皮肤进入表皮－童虫。 　　7.童虫侵入循环系统：到达肝内门脉系统，初步发育后再回到肠系膜静脉中定居。 　　从尾蚴经皮肤感染至交配产卵最短需23～35天，一般为30天左右。成虫在宿主体内生存2～5年即死亡，有的成虫在病人体内可存活30年以上。 　　 　　二、流行病学 　　（一）传染源　患者粪便中的活卵。 　　钉螺为血吸虫的唯一中间宿主，是本病传染过程的主要环节，但不是传染源。（重要！！） 　　（二）传播途径　通过皮肤粘膜与疫水接触受染。 　　（三）易感人群　人与脊椎动物对血吸虫普遍易感，流行区以学龄儿童及青少年感染率最高，以后逐渐下降，此与保护性免疫力有关。 　　 　　三、临床表现 　　血吸虫的临床表现复杂多样。 　　临床分为急性血吸虫病、慢性血吸虫病、晚期血吸虫病、异位损害。 　　1.侵袭期 自尾蚴侵入体内至其成熟产卵的一段时期，平均1个月左右。症状主要由幼虫机械性损害及其代谢产物所引起。 　　2.急性期，临床特点（4点，重要！） 　　①发热　为本期主要的症状。 　　②胃肠道症状 虫卵在肠道，特别是降结肠，乙状结肠和直肠大量沉积，造成急性炎症，患者出现腹痛和腹泻。 　　③肝脾肿大　由于大量虫卵结节形成，引起周围组织充血水肿，肝脏急剧肿大，质软，有压叩痛。左右二叶均肿大，以右叶更为重。脾脏受虫卵毒素刺激而充血肿大，可明显触及。 　　④肺部症状 咳嗽多见，可有胸痛，血痰等症状。肺部体征不明显，但X线摄片可见肺纹理增重，片状阴影，粟粒样改变等。 　　3.慢性期　多因急性期未曾发现，未治疗或治疗不彻底，或多次少量重复感染等原因，逐渐发展成慢性。 　　4.晚期（重要！） 　　①病人极度消瘦，出现营养不良性水肿。 　　②肝硬化发展至后期，门静脉栓塞形成，侧支循环障碍，出现腹水、巨脾，腹壁静脉怒张等晚期严重症状。 　　③肝脏缩小，表面不平，质地坚硬 　　④脾脏渐呈充血性肿大。 　　晚期血吸虫病的临床表现： 　　（1）巨脾型　大量的虫卵在门静脉内堆积，门静脉栓塞形成，侧枝循环障碍，从而引起脾肿大，形成巨脾。患者可随时因门静脉高压而引起食管静脉破裂，造成致命性上消化道出血。 　　（2）腹水型　腹水形成与门静脉高压、低蛋白血症、继发性醛固酮增多引起水、钠潴留有关。 　　（3）侏儒型　性机能往往减退，因严重肝损害引起全身营养不良和对激素灭能作用减弱，垂体机能受到抑制，性腺及其它内分泌腺亦产生了不同程度的萎缩。患者面容苍老而消瘦，常有面部褐色素沉着、贫血、营养不良性水肿等。 　　5.异位损害　偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生的门静脉系统，而在异常部位造成病变。以肺及脑部病变常见。 　　（1）脑损害　脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫痫反复发作为主。 　　（2）肺部损害　轻者可无呼吸道症状，重者类似粟粒性肺结核或支气管炎。咳嗽最为常见。胸部X线片检查大多数有明显的肺实质病变。病变一般在3～6个月后逐渐消失。 　　异位损害其他更少见的情况　偶见虫卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层，可见组织增生，胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改变，形成溃疡时，常有呕血及幽门梗阻等引起的临床表现，常可误诊为溃疡病或胃癌。偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包、胰腺、肾上腺、睾丸、附睾等部位，引起局部病变。 　　 　　四、实验室检查 　　（一）大便沉淀孵化试验　是目前最主要的诊断方法，轻型及晚期病人阳性率低。 　　（二）免疫学检查　有辅助诊断价值。以皮内试验，尾蚴膜试验，环卵沉淀试验特异性较高。一般此类方法不作确诊依据。 　　 　　五、治疗 　　病原治疗　吡喹酮为代表的药物。吡喹酮为一广谱抗蠕虫药，对各种血吸虫均有良好杀虫作用，对日本血吸虫的作用尤强。 　　1.慢性血吸虫病　住院病人　成人总剂量60mg/kg、体重以60kg为限，分2日4～6次餐间服。儿童体重＜30kg者总剂量70mg/kg。现场大规模治疗 轻、中度流行区用总剂量40mg/kg，一剂疗法。 　　2.急性血吸虫病　成人总剂量为120mg/kg（儿童140mg/kg），4～6天疗法，每日剂量分2～3次服。一般病例可给10mg/kg，日3次，连服4日。 　　3.晚期血吸虫病　晚期病例多数伴有各种夹杂症，药物剂量宜适当减少。一般可按总剂量40mg/kg，1次或分2次服，1日服完。 　　 　　总　结： 　　1.传染源：患者粪便中的活卵。钉螺为血吸虫的唯一中间宿主，但不是传染源。 　　2.急性血吸虫病的临床表现：发热、胃肠道症状、肝脾肿大、肺部症状。 　　3.晚期血吸虫病的临床表现：（1）巨脾型（2）腹水型（3）侏儒型。 　　4.异位损害以肺及脑部病变常见。 　　5.病原治疗：吡喹酮。 囊虫病 　　大纲要求 　　（1）病原学：病原体 　　（2）流行病学：传染源、传播途径及人群易感性 　　（3）临床表现：各型囊虫病的临床表现 　　（4）实验室检查 　　（5）治疗：病原治疗、对症治疗 　　（6）预防措施 　　一、病原学 　　病原体：是囊尾蚴。 　　人可作为猪肉绦虫的终宿主和中间宿主，故猪肉绦虫可使人患绦虫病和囊虫病。人经口感染猪肉绦虫卵后，在胃与小肠经消化液作用，六钩蚴脱囊而出，穿破肠壁血管，随血液循环散布全身，经9～10周发育成囊尾蚴。 　　比较记忆：食用了“豆猪肉”（含囊尾蚴），经消化道发育成绦虫，导致的是绦虫病，而非囊虫病。 　　二、流行病学 　　（一）传染源　猪肉绦虫病人是囊虫病的唯一传染源。 　　（二）传播途径　因吞食猪肉绦虫虫卵所致。 　　1.异体感染：由于个人卫生或饮食卫生不当而经口感染，此为主要传播途径。 　　2.自体感染。 　　（三）易感性　人群普遍易感。 　　三、临床表现 　　依囊尾蚴的寄生部位、感染程度、寄生的时间、是否存活及人体的反应不同而各不相同。 　　（一）脑囊尾蚴病 　　1.脑实质型　以癫痫最为常见，约半数患者表现为单纯大发作，且为唯一的首发症状，发作频率低。 　　2.脑室型　出现脑脊液循环梗阻、颅内高压，又是可表现为活瓣综合征，即反复出现突发性体位剧烈头痛、呕吐、甚至发生脑疝。 　　 　　3.软脑膜型　引起慢性脑膜炎，反复发作，以颅底及颅后凹部多见，表现为头痛、呕吐、颈强直等。 　　4.脊髓型　表现有截瘫、感觉障碍、大小便潴留。 　　（二）皮下及肌肉囊虫蚴病　约2/3的患者有皮下囊尾蚴结节。在皮下可扪及直径约0.5-1.0cm大小的圆形或椭圆形结节。多在躯干及四肢分布，可有数个或数百个不等。皮下结节与周围组织没有明显粘连。结节可分批先后出现。 　　（三）眼囊尾蚴病　最常寄生的部位在玻璃体和视网膜下。可引起视力减退，死亡的虫体可产生强烈的刺激。 　　四、实验室检查 　　（一）脑脊液　压力可增高，细胞数和蛋白质轻度增加，糖和氯化物正常或略低。用EIA等免疫学方法检测患者血清或脑脊液中抗囊尾蚴IgG抗体，有较高的特异性和敏感性。 　　（二）影像学检查及活组织检查　均是诊断的重要佐证。 　　五、治疗 　　（一）病原治疗　阿苯达唑为治疗的首选药物，18～20mg/kg，分两次口服，疗程因病情而定。吡喹酮副作用严重。 　　（二） 对症处理 　　1.颅内压增高者，给予甘露醇和地塞米松。 　　2.癫痫发作者给予地西泮、苯妥英钠等。 　　3.眼囊虫病禁止杀虫治疗，应先手术摘除，再行驱虫治疗。 　　　　　　 第1页