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新建文件夹第十一章 诊断思路与方法.doc

新建文件夹第十一章 诊断思路与方法

湛湛
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《新建文件夹第十一章 诊断思路与方法doc》,可适用于医药卫生领域

第十一章诊断思路与方法诊法与诊断是认识疾病本质的前后阶段二者之间是感性材料与理性结论之间的辩证关系。四诊所收集的临床资料只是病变所反映的一些分散的现象而通过诊断所得出的判断才是对疾病本质的认识。临床诊断的现实要求诊断思维是边诊边断为断而诊病证结合互相补充。就是说在诊断过程中如何根据主诉而灵活地作进一步询问?根据已有的资料还应作哪些检查?除了要将各种诊法综合进行运用以全面收集病情外并且在进行询问、检查的同时便要对所获得的症状、体征等进行分析思考即诊察中发现了某种症状或体征就要考虑这些症状或体征可能是什么病因、病性、病位、病种、证候等而在辨病、辨证思考的同时根据分析的线索、可能、疑问等又需要继续进行某些有目的的询问、检查。这样诊察、思考交替进行联想、启发互相贯串从而使认识不断深入。这是临床诊断必经之路而要作好每一步和前进一步都涉及到医生的水平、态度和思维技巧需要认真锻炼。第一节病情资料的综合处理医生运用各种诊法所收集到的临床材料如病史、症状和体征以及与疾病有关的社会、心理、自然环境等资料统称病情资料。病情资料是诊病、辨证的依据。病情资料是否准确、全面症状、体征的主次轻重是否清楚是诊断准确与否的前提。一、病情资料的完整性和系统性患者的临床症状、体征多种多样病情资料是诊断的证据证据越充分诊断结论越容易作出因此病情资料应力求完整而系统。病情资料的完整性就是病情资料需要尽可能完整、全面。忽视病情资料的完整性若有遗漏或过于简单往往导致漏诊、误诊。所以在收集临床资料时要求从整体审查、四诊合参的原则出发不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断不应片面强调或夸大某种诊法的作用。要发挥医者的主导作用将诸种诊法综合运用对患者进行全面而系统的调查既诊察局部也诊察全身不仅要有症状和体征还要发掘疾病深层次的社会、心理因素做到察形与神、察机体与环境等的统一。某些病、证除运用一般的诊察方法外还需结合实验室检查或专科检查才能得出明确的诊断。病情资料的系统性就是病情资料的条理化。由于患者的陈述、病情的演变、症状的轻重缓急、体征的有无等等往往都是零乱无序没有重点缺乏连贯性和关联性的所以对病情资料需要有一个归纳整理使之条理清晰、主次分明的综合处理过程。忽视病情资料的系统性若杂乱无章、主次不明则往往难以下结论。二、病情资料的准确性和客观性病情资料的准确性和客观性是正确诊断的关键。病人的临床表现往往错综复杂如果有)、咳嗽的时间、特征其次应了解咳嗽的伴随症状如有无吐痰以及痰的质、量、色、气有无气喘、胸闷、胸痛、喉痒等症再次是询问全身的表现如有无恶寒、发热、汗出饮食、二便等情况以及有关病史等然后根据需要进行必要的检查如望舌、切脉、测量体温、听诊胸部有无异常声音、X线检查胸部有无异常改变等。这样可以作到诊察有序不致遗漏线索清楚从而有利于思维判断。二、确定主症的方法1.正确确定主症通常主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征在一定临床经验的基础上不难确定。然而由于病人的陈述往往零乱、主次不分因而主症的确定是诊断过程的难点之一。医生要善于从其所诉的病理表现中发现要害及时把握方向。如患者有新起恶寒发热无汗头痛口渴不欲食苔薄黄等症若不是其他症状特别突出则一般应以发热作为主症。主症的正确确定依赖扎实的中医基础理论、熟练的四诊技巧、丰富的临床经验以及细致认真的工作态度。同时对主症的确定必须按照症状的自然状态去识别和把握尊重客观事实不可主观臆断。2.明确鉴别主症对已确定的主症必须通过认真诊察明确症状的真实含义以利于鉴别诊断。如病人吐出血液是“呕血”或“咯血”?不注意观察则很容易混淆。若血中兼有食物残渣血色暗红或鲜红是为呕血血来自消化道病位一般在胃若血随咳嗽而出夹杂有泡沫和痰是为咯血来自于呼吸道病位多在肺。其区分还可以结合其他资料如有无胃脘痛、肺病史、肝病史、药物、大量饮酒史等。必要时还须借助纤维内窥镜等检查以进一步明确主症如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、支气管镜检查有异常改变则为肺系疾病若胃脘痛、呕吐、呕血、X线钡餐透视或纤维胃镜检查发现胃黏膜病变则病位在胃。3.详审主症特征主症的特征包括症状发生的确切部位、时间、严重程度、性质、加重或减轻的条件、病变的新久缓急等务必诊察清楚、描述详细。如头痛是临床常见的主症之一可见于多种病证之中。把握头痛的不同特征可以为进一步诊断提供主要依据。如前额痛多属阳明经病变多见于眼、鼻及血劳等病侧头痛多属于少阳经病变多见于耳病以及偏头痛、面风痛等后头痛多属太阳经病变多见于项痹、风眩及脑瘤等颠顶痛多属于厥阴经病变多见于神郁等头痛部位固定持久或持续性加重多见于脑瘤、颅脑痈等。又如发热可有多种不同的特征不同的发热所主的病证不一。因此应当注意掌握发热的新久、时间、程度发热的自我感觉与体温的关系等发热的特征。如身热不扬多属湿热蕴结证五心烦热多为阴虚内热证因劳累而出现发热者多属气虚发热热势常随情绪波动而起伏者多为肝郁化火。发热持续时间不定变化无规律者可见于感冒、肺热病、悬饮、心瘅、风寒湿痹等体温持续于39~40℃而不退1日内体温波动在1℃以内者为壮热稽留热常见于时行感冒、肺热病、湿温、温毒发斑等日内体温波动达3~4℃以上其低点可降至37℃以下者为间歇热常见于疽毒内陷、流注、重症痨病、疟疾等体温在374~385℃之间持续两周以上者为长期低热常见于痨病、内脏胀(著)类疾病、肿瘤、痹病类疾病、瘿气、脏躁、神郁等疾病。再如疼痛的性质可有胀痛、刺痛、闷痛、隐痛、空痛、酸痛、灼痛、冷痛、喜按、拒按等这些对辨别病情的寒、热、虚、实、气滞、血瘀等都具有重要意义。三、围绕主症进行询查主症确定以后还须详细了解与主症密切相关的症状再诊察全身其他病理信息。1.询查伴随症状主症的伴随症状通常和主症在病理上有密切的关系往往可以进一步提示主症的病因病机。如发热为主要表现者须询问有无恶寒、汗出、口渴等情况不寐为主症者须了解有无多梦、心烦、记忆力降低、神疲等表现泻泄为主症者须了解有无腹痛、腹胀、呕吐等症状腹痛为主症者须了解脘腹部感觉、食欲食量、大便等情况。比如腹痛暴作伴呕泄剧烈不能进食者多为类霍乱或暴泻等病腹痛且有里急后重、下痢脓血者多为痢疾。干咳少痰痰中带血唇干鼻燥咽喉干痒而痛舌尖红苔薄黄干脉浮数为燥邪犯肺证胃脘疼痛兼胸胁脘腹胀闷嗳气善太息易怒每因情志郁结而加重系肝气郁结肝胃不和之证不寐兼见多梦容易惊醒胆怯多虑心悸气短舌淡为心胆气虚证。又如头项强痛因睡姿不当所致者为落枕并有发热、呕吐等症者常见于春瘟、暑瘟等急性温热疫病年龄偏大久有头项强痛者可能是项痹久有鼻塞、鼻失嗅者应考虑是鼻渊所致。2.诊察全身其他症确定主症询问伴随症之后还应对全身其他症状、体征进行诊察即对尚未了解到的情况作详细询问。临证之初缺乏诊断经验询问可以参考“十问歌”的内容进行。按“十问歌”的提示可以对寒热、汗出、头身、胸腹、二便、饮食口味、耳目、起病、既往史、个人史等资料全面了解。3.作相关的检查根据主症的不同应作必要的体格检查及实验室检查。如神昏为主要表现者体检除脉象、血压、体温、呼吸等之外应作角膜反射、瞳孔反射、病理反射检查应根据可能的不同病种作相应的辅助检查如血液常规、小便常规、肝功能、心电图、脑脊液、脑电图、脑血管造影、脑超声波、脑CT等。又如胁痛为主症者体格检查应明确胁痛的部位胁部有无隆起或塌陷胁下有无包块腹部有无肌紧张有无触痛、压痛及反跳痛等一般应作血、小便、大便常规检查据病情需要可作肝功能、肝胆B超必要时作病源学诊断甲胎蛋白测定胸部及腹部X线摄片、CT、胆道造影等检查。四、围绕主症进行诊病主症是疾病诊断的主要依据。麻疹、白喉、百日顿咳、多寐、不寐、痴呆、颤病、偏头痛、脑鸣、心动悸、紫癜病、血溢病、哮病、干胁痛、呃逆病、暴泻、久泄、肥胖病、厌食、癃闭、尿崩、遗尿、小便不禁、遗精、早泄、梦交、不育、月经先后无定期、经期延长、痛经、闭经、崩漏病、经间期出血、带下病、不孕、梦交、阴痒、胎水过多、脐带绕颈、胞衣不下、恶露不下、初生大便不通、脐血、夜啼、臀红、迎风流泪、上胞下垂、目劄、时复目痒、暴盲、目偏视、白睛溢血、脓耳、聋哑、久喑、鼻息肉、口疮、重舌、肛裂、脱肛、瘘管、肛门失禁、黄水疮、灰指甲、雀斑、鸡眼、胼胝、乳衄、乳头破碎、黄汗、眉棱骨痛、胁肋痛、干燥病等等实际上都是以主症作为病名。以主症作病名的诊断条件第一是该症状所含盖的病种较少可用该主症代表某具体病种者如呃逆、痛经等。有些症状为“大症”一个症状可能出现于十余种乃至数十种具体疾病之中因而以其作为具体病名便不恰当。如血自肛门排出(包括血随便出或便黑如柏油状或单纯下血的症状)称为便血便血可因痔疮、肛裂等局部病变导致也可见于肠癌、鼓胀、胃疡胃溃疡等肝脾胃肠等病中疫斑热、稻瘟病等急性热病血溢病、紫癜病以及黄胖病、蛊虫血吸虫病、食物中毒、药物中毒等均可见到便血症状因此不能简单地将便血作为疾病诊断应当明确导致便血的具体病种并作出病名诊断。第二是主症突出而其他症状不十分明显。如咳嗽为主症其他症状不突出检查肺部无特殊的病理改变者一般可诊断为肺咳。某些疾病诊断虽不是单纯根据一个主症而确定而是除了主症以外还需要有其他重要症状或有特征性症状方能确定者仍可围绕主症进行诊断。如胸闷、心痛是诊断胸痹(心痛)的主要依据心痛甚而肢厥是厥心痛的主要表现反复发作鼻塞、下鼻甲肿大为主症者为鼻窒睫毛倒入、畏光流泪为主症者为倒睫拳毛。五、围绕主症进行辨证辨证是在深入了解主症特征的基础上结合兼症及其他有关信息如起病、季节、病史等进行综合分析并概括为某证的诊断思维过程。如发热为主症根据发热的特征、伴随症、全身症、舌象、脉象等的不同可以辨别出其病因、病位、病性、病势等证候本质。新起恶寒发热并有头身疼痛无汗鼻塞流清涕脉浮紧者为风寒束表证新起发热而微恶风寒少汗或无汗口渴头痛咽痛咳嗽舌尖红苔薄黄脉浮数者为风热犯表证发热面赤口大渴汗大出舌红脉洪大者为气分热盛证阳明经证日晡潮热手足汗出脐腹胀满疼痛大便秘结舌红苔黄燥脉沉实者为阳明腑实证身热夜甚心烦不寐渴不多饮皮肤干燥斑疹隐隐尿黄便结舌绛苔黄少津脉细滑数者为营分热盛证发热于夜间明显神昏谵语斑疹显露面赤唇红尿黄便秘舌深绛脉滑数者为血热内扰证血分证午后或夜间发热手足心发热或骨蒸潮热心烦少寐多梦颧红盗汗口干咽燥便结尿黄舌质干红或有裂纹苔少脉细数者为阴虚内热证发热常在劳累后发生或加剧头晕乏力气短懒言自汗易于感冒食少便溏舌质淡苔薄白脉弱而数者为气虚发热证自觉发热面红如妆阵发烘热下肢清冷小便清长舌淡苔润脉浮数无根者为虚阳浮越证时觉发热热势常随情绪波动而起伏精神抑郁或烦躁易怒胸胁胀闷口苦而干苔黄脉弦数者为肝郁化火证暑季或高温下劳作症见高热烦躁甚或神昏面红目赤无汗伴恶心胸闷舌红或绛紫苔黄干脉沉数者为暑热内郁证。又如主症为胃脘痛根据胃脘痛的特征、伴随症及全身症状、既往病史等可以辨别证候。胃痛暴作恶寒喜暖呕吐清水痰涎得温痛减遇冷痛甚口和不渴舌苔薄白脉弦紧者为寒邪犯胃证胃脘灼热疼痛身热汗出渴喜冷饮大便干结小便短黄舌红苔黄脉洪数者为胃热炽盛证胃脘胀闷攻撑作痛脘痛连胁嗳气频繁大便不畅每因情志不畅而作痛舌苔薄白脉沉弦者为肝胃不和证胃痛脘腹胀满嗳腐吞酸或吐不消化食物或大便不爽舌苔厚腻脉滑或沉实者为食滞胃脘证胃痛部位固定而拒按或痛如针刺食后痛甚或见吐血便黑舌质紫暗脉涩者为瘀阻胃络证右上腹突发钻顶样绞痛缓解后呈持续性胀痛伴恶心呕吐吐出胆汁或蛔虫脉弦者为虫扰胆膈证胃痛隐隐或灼痛嘈杂似饥而不欲食口燥咽干消瘦乏力大便干结舌红少津脉细数者为胃阴虚证胃痛隐隐喜温喜按空腹痛甚得食痛减时吐清水纳差神疲乏力甚则手足不温大便溏薄舌质淡苔白脉虚或迟缓者为脾胃虚寒证。第四节证候诊断思路“证”实际上包括“证候”和“证名”。疾病过程中各个具有内在联系的一组症状和体征如发热恶寒头痛身痛无汗脉浮紧舌苔薄白等可将其称为“证候”。对病变过程中某阶段所表现的证候在中医学理论指导下通过辨证而确定其病位、病性等本质并将其综合归纳而形成“证名”(如上述证候通过辨证而诊断为“风寒表实证”)。因此“证”是指病变过程中某一阶段所表现的“证候”和由病位、病性等病理本质性要素所构成的“证名”。证候是证的外候即表现证名是代表该证本质的名称。辨证思维的一般方法是在中医学理论的指导下通过对症状、体征等临床资料的综合分析先明确病位、病性等病理本质然后形成完整准确的证名。采用正确的思维方法和步骤进行辨证是提高临床辨证水平的重要途径。一、辨证诸法的关系与特点在长期的医疗实践中中医学对辨证的认识不断得到发展、深化创立了多种辨证归类的方法。通常提到的辨证归类方法就有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因(六淫、疫疠等)病性(气、血、津液)辨证等。(一)诸种辨证方法的特点与相互关系历史上所形成的诸种辨证方法由于是在不同的时代、不同的条件下形成的因而其各自归纳的内容、论理的特点、适用的范围都不全相同。有的抽象、笼统有的具体、深刻有的以病位为纲有的以病因病性为纲。它们既有各自的特点不能相互取代而又各不全面较难单独理解和应用既互相交织重叠而又未形成完整统一的体系。诸种辨证方法所归纳的具体内容有的属纲领证有的属基础证有的属具体证甚至存在着某些名实异同、相互矛盾的现象。所以应对其各自的内容与特点有全面的了解并综合进行运用。通过对各种辨证方法的特点进行分析从中可以找出其相互间的关系。八纲辨证是辨证的基本纲领表里、寒热、虚实、阴阳可以从总体上分别反映证候的部位、性质和类别。脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证是八纲中辨表里病位的具体深化即以辨别病变现阶段的病位(含层次)为纲而以辨病性为具体内容。其中脏腑辨证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络主要适用于“内伤杂病”的辨证六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间(层次)”上区分病情的不同阶段、层次主要适用于“外感时病”的辨证。辨病性则是八纲中寒热虚实辨证的具体深化即以辨别病变现阶段的具体病性为主要目的自然也不能脱离脏腑、经络等病位。其中六淫、虫、食等主要是讨论邪气的侵袭停聚为病与六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等的关系较为密切气血、津液、阴阳虚损等主要是分析气血、津液、阴阳等正气失常所表现的变化与脏腑辨证的关系尤为密切。总之八纲是辨证的纲领辨病性是辨证的基础与关键脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。(二)诸种辨证方法的运用在熟悉了各种辨证方法的特点与相互关系之后临床便可根据病情的具体实际而灵活选择恰当的辨证方法进行辨证。一般可首先分析一下是属于外感时病还是内伤杂病再用八纲进行分析以初步明确基本病性与病位。如果是内伤杂病一般以脏腑辨证为主结合气血津液阴阳等具体内容进行辨证。如果是外感时病一般选用卫气营血辨证及六经辨证的三阳病证并注意结合六淫、疫毒等内容进行辨证。三焦辨证的实质是将三焦所属部位的常见证按三焦进行归类临床很少单独运用。六经辨证中的三阴病证实际上主要属脏腑辨证的内容。经络辨证主要是针灸、推拿诊疗时运用较多经络循行部位的证候表现明显时亦应根据经络理论进行辨证。二、辨证的统一体系以往八纲、脏腑等诸种辨证方法中必有对“证”本质的共同认识在分析各种辨证方法的实质时可从中发现其所包含的辨证具体内容主要是病变部位与阶段的心、肝、胃……气分、血分等证候性质的风、寒、湿、热……气虚、血虚、阴虚、阳虚、痰、饮、瘀血……。名称虽异而目的相同任何疾病的病状均与一定的病位、病性等辨证要素相关。任何复杂的“证”都是由病位、病性等辨证要素的排类组合而构成的。因此辨证的关键和基本要求主要在于明确病变现阶段的病位与病性。通过分析而确定病位、病性等辨证的基本要素便抓住了辨证的实质为把握灵活复杂的辨证体系找到了执简驭繁的纲领。掌握每一辨证基本要素的概念、主要表现并了解其相互间的一般组合关系便能抓住辨证的实质就可对各种疾病进行辨证诊断。(一)辨病位的内容辨病位即辨别确定病变现阶段证候所在的位置。其中又可分为空间性病位和时间(层次)性病位。大的病位概念有表证、里证(以及半表半里证)病在上、病在下。心、心神(或称脑、心包)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦(上焦、中焦、下焦)以及胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络等等皆为空间病位概念。时间(层次)性病位如卫分、气分、营分、血分太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等随着病程的阶段变化而有浅深层次的含义。每一病位概念各有特定的证候如心悸、心痛等为病位在心的主症新起恶寒发热、头身疼痛、脉浮等为表证的特定证候身热夜甚、心烦不寐、神昏谵语、斑疹隐隐、舌绛等为营分证的主要表现。认识和掌握每一病位的特定表现有利于辨别出证候的病位。(二)辨病性的内容“病性”指证候变化的本质属性即病理改变的性质。证候中属于病性的概念可有笼统与具体之分。虚证、实证阴证、阳证标证、本证等属于抽象的病性概念。辨病性的具体证候主要有:风淫证、寒淫证、暑淫证、湿淫证、燥淫证、火热证、毒证脓证、痰证、饮证、水停证、食积证、虫积证、石阻证气滞证、气逆证、气闭证、血瘀证、血热证、血寒证气虚证、气陷证、气不固证、气脱证、血虚证、血脱证、阴虚证、亡阴证、阳虚证、亡阳证、阳亢证、阳浮证、津液亏虚证、精亏证、髓亏证、营亏证、喜证、怒证、忧思证、悲恐证等。每一病性概念都应有特定的证候表现。如身体困重、关节肌肉酸痛食欲不振、腹胀、便稀舌苔滑腻脉濡等为湿的证候固定刺痛拒按有包块舌暗有斑点脉涩等为血瘀之征气短乏力神疲舌淡脉弱等为气虚的表现面色淡白或萎黄唇舌爪甲色淡脉细等为血虚的表现潮热盗汗五心烦热舌红少苔脉细数等为阴虚的表现。掌握每一病性的基本临床表现便有利于辨别证候的性质。通过辨证而确定的病性是疾病当前的病理本质是对疾病当前阶段整体反应状态的概括是对邪正相互关系的综合认识因此具有整体、动态的特点。对病性的认识一般要对全身症状、体征以及体质、环境等进行综合分析才能确定所以准确地辨别病性是辨证中最重要、最困难之处。病性的辨别结果直接关系到治疗方法的确定如寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之气虚则补气、阴虚则滋阴、血瘀则化瘀、有痰则祛痰等。因此辨病性是辨证中最重要的环节对任何疾病的辨证都不可缺少。(三)规范证名的构成现在临床上通用而又比较完整、规范的证候名称一般是由病位与病性的以上60项左右具体内容相互组合而构成的。如肝胆湿热证、脾肾阳虚证、心血虚证、瘀滞胸膈证、肝肾阴虚阳亢证、风寒表实证等。凡规范的证名必有病性一般应有病位。有时为了构成习惯上四个字一句的证名常加上某些与病理有关的连接词如盛、炽、袭、困、阻、壅、蕴、束、犯、亏、衰等。至于心肾不交、阳明腑实、水不涵木等证名概念虽名称较为特殊但就其病变实质而言仍可用辨证基本内容加以明确如前述证名一般为心肾阴虚阳亢火旺证、肠热腑实证、肝肾阴虚阳亢证等。由60项左右辨证基本内容所组合成的证候实际上是难以数计的虽然并不是各种辨证基本内容都可以任意组合但由于临床上病情的极其复杂性因而实际存在的证候仍然难以精确确定这就需要提出一些常见的规范证(即证型)以适应临床辨证的需要。临床常见证型约在300个左右。这些证型可按脏、腑、体、窍病位为主进行归类。三、证候诊断的要求正确的辨证诊断要求全面、准确、精炼、规范以能准确地揭示病变当前阶段的病理本质为总的要求。(一)辨证的七项基本内容有的书中主张将辨证的具体内容分解为七个方面或若干步骤即:探求病因询问病史找病因通过审症求病因落实病位明确病变所在的表里上下、脏腑经络、官窍形体等分辨病性区分寒热虚实病性及具体的痰、湿、瘀、滞、虫、食气、血、津、液、阴、阳、精髓的亏虚等判断病情辨别病情的轻重、标本、主次、先后、缓急以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等审度病势把握病变发展演变的趋势推测病证的转归与预后阐释病机根据中医学理论将证候的病因、病性、病位、病情、病势综合起来进行分析作出全面而统一的机理解释确定证名通过对病因、病性、病位、病机的高度概括提出完整而规范的证名诊断。以上实际上是通过辨证而应明确的基本内容并非辨证的步骤。因为辨证的步骤不可能诸病一律、前后固定不变有的可能是先定病位有的则是先辨病因病性还有的是先察情势所以对辨证步骤不能机械地理解。(二)证名诊断的具体要求辨证的结果即确定证名诊断。对于正确的证名诊断主要有以下要求:1.内容要准确全面通过辨证对于证候的成因或病性、病位以及病势等都要有所认识尤其是所涉及到的病位、病性等本质性要素不可遗漏或判断有误。主要的本质性要素要在证名中反映出来。一个规范的证名应当包括病位和病性。有的虽由于病位笼统或病位已从病名诊断中(如皮肤病、肛肠病、骨折病、痈疽等)得到明确等原因而可不标明病位外但病性是绝不可少的否则就不成其为证名。2.证名要精炼规范常用的证名一般只有四个字左右它要包括病位、病性以及病机等内容因此其用词是非常精炼的具有高度的概括性。能用四个字概括成证名者则不要用六或八个字。不应当将病机解释的语句纳入证名。如肝胆湿热证、肝郁脾虚证、脾虚湿困证等每个字都代表一定的本质。每个不同的证名都有各自的特异性。证名所用的词不能随意生造应符合中医理论特色要既能反映证候的本质又是规范的中医术语。如痰热是“闭”神还是“扰”神虚证是亏虚还是衰竭抑或是亡脱一字之差便可提示证候的差别。3.证候变则证名亦变由于病种不同、个体差异、病程变化、治疗影响等因素使得疾病中所表现的证候是在不断地变化之中特别是一些急重病症患者其病情更可瞬息变化。原来是薄白苔现已为黄腻苔昨日恶寒发热今日但热不寒原为病势剧烈日久已是虚象为主昨日尚在气分明日可能已入营分或血分等。病情的变化有可能提示病变本质已有差异。因此一旦证候变化其证名诊断也应随之而变。故辨证也是一个动态的过程不能把证候诊断固定在一个时间或空间而应进行动态观察随着证候的变化而变化。4.不受证型的拘泥临床较为常见、典型的证可称为证型。书本所列各证及其所述证候都是常用的、公认的、病情典型的证(型)。故辨证时应力求以单一证概括全部临床表现首先考虑常见、典型证的诊断。但“候”者随征候而定随时候而变“型”者模型固定不变。临床上的证候不一定典型、单纯可能数证兼夹、复合而教材所列证型往往不能满足临床辨证的实际需要。因此临床辨证要突破分型的局限不能僵化要知常达变能够根据证候的实际概括出正确的证名(当然这种证名也应规范)病情复杂者可考虑兼夹、复合证的诊断做到名实相符。第五节疾病诊断思路狭义的“病”是指由病名所代表的各具体病种。每一具体病名及其定义是对该具体疾病全过程的特点(如病因、病机、主要临床表现等)与规律(如发病条件、演变趋势、转归预后)所作的病理性概括。“症”、“病”、“证”是中医诊断学最基本的概念。“症”是诊病和辨证的主要依据。证和病都是对疾病本质的认识二者既有联系又有区别“证”主要揭示病变当前的主要矛盾“病”要求体现疾病全过程的根本矛盾。病的本质一般规定了症的表现和证的动态变化规律在病的全过程中可有不同的证而同一证又可见于不同的病之中所以病与证之间存在着同病异证、异病同证的相互关系。临床上即要辨证又要辨病才能使诊断更全面、更正确治疗更有针对性。一、疾病诊断的意义疾病诊断就是确定疾病的种类和病名。临床时根据四诊等方法所收集到的临床资料在中医理论指导下进行综合分析按照有关“病”的定义确定疾病的病种并对该病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过程称为“辨病”或“诊病”。病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念是中医学术体系中的重要内容。病名代表着该具体病种的本质及特征因而病名诊断是中医诊断不可缺少的部分。由于证候诊断较难体现疾病发生发展的演变规律因而疾病诊断不能由辨证(证名)代替由于中西医学的理论体系、文化背景等有很大的不同因而也不能用西医病名代替中医病名。1.把握病变规律由于每一种病都有各自的本质与规律即有一定的病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。因而明确疾病诊断便可以根据该病演变发展的一般规律把握该病的全局有利于对该病的本质认识和辨证论治掌握诊疗的主动权。正如《南阳活人书》所说:“因名识病因病识证如暗得明胸中晓然无复疑虑而处病不差矣。”如麻疹的根本矛盾是麻毒内伏在其初期阶段容易与感冒、风疹、肺热病等相混淆。临床时若不能明辨病种就容易忽视麻毒内伏的病机而限于祛风解表之类随证治疗若能明确麻疹的诊断便胸有成竹可从疹点透发的情况及伴随症状判断病之顺逆当病势顺利时即使有发热、咳嗽、喷嚏、流泪等症也可不必作特殊治疗但当麻疹难以外透时则应及时透疹并防热毒闭肺、麻毒内陷。又如中风病可分为三个阶段:平时经常出现头痛、肢端麻木、眩晕欲仆等症时为阴虚阳亢肝风欲作之势而一旦出现突然眩仆、昏不知人等症状时则为卒中系肝风夹痰瘀上蒙清窍神清之后往往脉络闭阻表现为半身不遂、口眼歪斜、语言不利等后遗证候。此病沿着阴虚阳亢、肝风夹痰夹瘀上蒙清窍、络脉闭阻的基本病变规律发展。因此若能认识本病的本质与规律在诊疗上便能获得主动。同时确定了病名便可抓住疾病辨证的纲领。由于每种病的常见证型有限抓住了病也就把该病的辨证范围大致局限于该病的常见证型当中缩小了辨证的范围减少了辨证的盲目性。2.针对疾病治疗针对“病”所进行的专法、专方、专药治疗是中医学的一个重要内容。如徐灵胎《医学源流论》曾指出:“欲治病者必先识病之名……一病必有主方一病必有主药。”说明不同疾病可有自己的专法、专方、专药治疗。专病可有专法治疗如内痔常用枯痔钉疗法、结扎疗法痄腮可于角孙穴行灯火灸疗法圆翳内障成熟后可采用金针拨障疗法等。专病可用专方治疗如心动悸用炙甘草汤肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散郁病用逍遥散蛔厥用乌梅丸等。专病采用专药治疗如茵陈退黄海藻、昆布软坚散结而治瘿肿常山、青蒿截疟而治疗疟疾黄连、鸦胆子治疗痢疾水银、硫磺疗疥疮等。这些专法、专方、专药对疾病的治疗有很强的针对性可以大大提高临床疗效。同病虽可有异证但是无论证型有何差异但从病角度则有其共同的的特点和规律因此除据证选用不同的治法方药外还应结合病的特点进行治疗。如肺痨病有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等不同证型须各自采取不同的治疗方药但是抗痨杀虫药应该贯穿于治疗的始终。异病虽可同证证相同则可用相同的治法但同中有异针对不同的病在治疗上应有侧重。如胃缓和久泄、脾痿等病均可表现为脾虚证都要健脾益气但是胃缓以胃体下垂为主要病理特点故健脾的同时应升提阳气久泄多夹有湿邪则健脾的同时常佐以利湿止泄脾痿常伴营血亏虚则健脾益气常加补血养营之品。二、疾病诊断的一般途径从某种角度说疾病诊断实际是要将各种各样的具体病变从“疾病”这个总概念中区分开来。区分的方法一般是分辨其属于何类疾病并层层分辨直至认识其是何种具体病种作出病名诊断。病情的表现是复杂多样的但是任何疾病都有其发病、病状、病程演变等方面的规律和特点而这些规律是可以被把握的。因而疾病诊断的一般途径大体来说是根据病因或发病特点、病史、主症或特征性症状、特发人群、流行情况等进行分析思考。1.主要据发病特点辨病患者年龄、性别、发病特点等的不同常可提示或缩小诊病的范围。如新生儿出现黄疸称胎黄属血疸范畴轻微者多属生理现象青年人患黄疸以肝热病、肝瘟为常见中年人患黄疸无发热等症者女性以胆石为多男性应考虑肝积、肝癌中年以上患黄疸常见于肝积、癌病男性多为胰癌、肝癌女性多为胆癌。又如妇女于月经期或经期前后出现某一主要症状并呈周期性者属月经期疾病如有经行乳房胀痛、经行发热、经行头痛、经行泄泻、经行吐衄、经行风疹块、经行眩晕、经行浮肿、经行情志异常等。再如新起水肿病势急水肿快从面睑头部开始水肿常兼有表证或湿热等外邪为犯的证候者为阳水长期水肿或反复出现水肿病程长水肿势缓而较难消退一般有内脏损害、阳气亏虚的证候表现者为阴水。水肿从下肢开始受体位影响以下垂部位水肿为主伴心悸气促、唇甲紫绀、颈脉怒张者多为心衰、肺心病水肿以颜面眼睑为主伴蛋白尿、血清蛋白降低、胆固醇增高者为肾病水肿以腹胀大为主皮色苍黄腹部脉络显露腹水征阳性者为鼓胀在使用各种激素、甘草制剂等过程中出现水肿者为药物性水肿颜面及下肢肿胀按之不凹陷伴怕冷、少汗者多为瘿劳。麻疹、水痘、霍乱、时行感冒、白喉、痄腮、天行赤眼、肝热病、痢疾、黄水疮、疥疮、臊疣、痨病类疾病等均具有传染性或流行性。因而熟悉这些疾病具有传染或流行的特点及时发现其传染性、流行性也是明确疾病诊断的主要线索。2.主要据病因病史辨病若能确定导致疾病发生的特殊原因对疾病诊断极为有益。如因食生蚕豆后出现腹痛、黄疸者为蚕豆黄近期有输血史或毒蛇咬伤史或服用损伤肝脏药物史而出现黄疸者多为血疸。因思虑劳神过度失眠而头晕者为神劳因乘车船而发头晕伴恶心呕吐者为晕动病新产之后头晕为主症者为产后血晕因头颅损伤而头晕、头痛者为头部内伤。又如神昏者不可能了解病人的自觉症状但若有头部外伤、在暑热高温下劳作、暴遇寒冷、过饥过累、过量饮酒、食服毒物、食物或药物过敏、吸入煤气、自缢、淹溺、遭受雷电等病因或病史者可分别诊断为头部内伤、暑厥、冷厥、饥厥、酒厥、食物或药物中毒、风厥、煤气中毒、自缢、溺水、电击伤等病。了解既往患病情况根据其病情演变趋势而推测当前疾病也是临床诊病的思路之一。如内脏本有长期的严重疾患在原有病情加重的基础上出现神昏者常见于“脏厥”、中风等病:原有严重心脏病史心悸、心痛出现昏迷面色苍白或青紫肢厥冷汗淋漓脉结代或微者多为心厥、厥真心痛昏迷发生于肾水、癃闭、肾衰等病中尿少尿闭或多尿呼气有尿味见于肾厥本有肝系疾病如肝瘟、鼓胀等出现昏迷嗅及肝臭味者为肝厥本有严重肺系疾病如肺胀、尘肺、哮病、肺癌等咳嗽气喘出现昏迷多为肺厥因颅脑损伤、中风、中毒等出现神昏、身体僵直、二便失禁其状若尸者为尸厥原有风眩等病头晕头痛血压高突然仆倒神志昏迷者为中风。3.主要据主症或特征症辨病主症及特征症是许多疾病诊断的主要线索和根据。如百日咳顿咳必有阵发呛咳的主要表现痄腮以腮部肿胀、疼痛为主要表现哮病必有喉间哮鸣有声、呼吸喘促的主症突发口眼歪斜为主症者一般为口僻以反复发作、或左或右的剧烈头痛为主症者多为偏头痛以高热、身发斑疹为主要表现者多为温毒发斑以朝食暮吐、暮食朝吐为主症者诊为胃反经常大便干结、排便困难者诊为脾约尿出砂石或X线检查发现结石阴影者可确诊为石淋蛔虫、赤虫姜片虫、寸白虫、蛲虫、钩虫等寄生虫病粪便检查有虫卵可作为确诊的根据全血细胞减少是诊断髓劳的主要依据。4.主要据特发人群辨病如妇女有经、带、胎、产、杂病故育龄妇女就诊应考虑此类疾病若以月经异常作为主诉则总不离月经的期、色、量、质异常如月经提前、月经延后、月经先后无定期等男性有遗精、阳痿、早泄、不育等特发疾病。老年人以久咳、肺胀、风眩、胸痹、消渴、脑痿、痴呆、精癃、癌病等较常见小儿有疹、痘、惊、疳、五迟、肥胖等特发病生活于西北、沙漠等干燥地区者易患干燥性疾病。凡这些人就诊应考虑到其特发病的可能。三、疾病分类的诊断意义疾病分类即“病类”指按照疾病的某些共同的或相似的性质、特点而形成的疾病类别。对疾病进行分类诊断的目的在于从病类与具体病种的共性与个性中认识疾病本质的异同。即首先通过区分疾病的类别以缩小疾病判别的领域再从所确定的病类中找出该病的特征表现从而确定具体的病种。每一类病均包括若干具体的病种因此不能将病类与具体病种相混同。科学分类的根据是事物的本质属性。对于各种疾病可根据其病因、病位、病性与病状等不同本质而进行不同的分类。临床常用的疾病分类方法有病性分类法、病位分类法、病状分类法、按科分类法等。其中病性分类法的实用价值最大。(一)病性分类法以疾病的病理性质作为分类疾病的主要依据的方法称为病性分类法。认识和辨别疾病的病理性质对于掌握疾病的共同规律和指导治疗均有重要的意义。由于同类疾病的病理性质明确病因基本相似病机的共性突出可有共同的发展演变趋势预后也基本相同因而可采用共同的方法进行治疗。按病性归类疾病主要有疫病类、时行病类、劳病类、痨病类、瘅病类、胀着病类、郁病类、绝脱衰病类、厥病类、癥(积)病类、癌岩病类、瘤病类、痹病类、痿病类、淋病类、虫病类、中毒病类、痈病类、疽病类、疔病类、癣病类、湿疮疡病类、痔病类、疝病类、骨折病类、脱位病类、损伤病类、外障病类、内障病类、翳病类等。每类性质相同的疾病其不同的病名多是根据病位的不同而确定如肝痈、肠痈、肺痨、骨痨等即病位加病性而定病名。以病性为主的分类方法优点是疾病的病理性质明确病机的共性突出有利于指导治疗。缺点是不能反映病位的系统性有些疾病难以按照病性分类。(二)病状分类法以疾病的突出表现(症状或体征)作为疾病分类依据的方法称为病状分类法。由于有的疾病是以主症作为病名因而便可将以主症作为主要依据进行命名的病种分别归入于黄疸病类、水肿病类、痛病类、出血病类、眩晕病类、泻泄病类、出疹病类、瘙痒病类等。每类之下可包括若干独立的病种。以病状为主的疾病分类法其优点是疾病的主症突出临床易于掌握。但病状毕竟只是疾病的现象多数疾病不宜以主症作为病名。因此以病状分类疾病的方法其应用范围是有限的。(三)病位分类法以疾病所在的脏器、形体组织或部位作为疾病分类主要依据的方法称为病位分类法。如脑系病类、眼病类、耳鼻咽喉口齿病类、心系病类、肺系病类、脾系病类、肝系病类、肾系病类、肛肠病类、男性前阴病类、乳房病类、皮肤病类等主要是按部位而划分。每一大类之下一般又可分为若干子类。如眼病类可分为胞睑病、白睛病、瞳神病及外伤病等脾系病类可分为食管病、胃病、肠病、胰病、脾病等。每大类及其子类中包括若干独立的病种。如肺系病类包括肺热病瘅肺咳(含暴咳、久咳)哮病肺胀肺络张肺痿肺痈肺痨肺癌肺水肺厥肺衰尘肺等肛肠病类包括内痔翻花痔外痔(含皮痔、气痔、葡萄痔)混合痔肛裂肛痈脏毒肛瘘漏穿肠瘘脱肛肛肠痒肛痒风肛门湿疡顽湿息肉痔悬珠痔肛门失禁肛门狭窄肛门挛急锁肛痔等。以病位为主的疾病分类法其优点是疾病的定位明确与解剖、生理的系统性基本一致病种概括较为完整。其缺点是较难反映病理共性病种多而病性各异某些传染病、部位不明、涉及多个脏器组织的病则不便归入。(四)按科分类法以大的疾病类别及临床诊疗特点而由历史上所形成的对疾病进行分类的方法称为按科分类法。历代许多医著基本上都是按科分类疾病。现代中医临床一般分为内科(及传染科)、外科(含皮肤科、肛肠科)、妇产科、小儿科、骨伤科、眼科、五官科(含口腔科、耳鼻喉科)、针灸科、推拿科等。每科又可再分子学科如内科一般分脑病科、心病科、肺病科、肝病科、肾病科、消化病科等。各科都有各自的病种范围如妇产科疾病主要有月经病、月经期病、带下病、妇科杂病、妊娠病、产科病、产后病等儿科疾病主要有新生儿病、小儿特发病、小儿杂病等。以科为主的疾病分类法其优点是体现了各科诊疗的特点有利指导就诊但有的疾病可归属于多科如肠痈既可属内科也可属外科蝶斑疮可认为是皮肤病、外科病、内科病等。总之疾病分类的主要目的在于区分病种、帮助诊断与鉴别诊断。而各种疾病分类方法各有利弊均难以将所有疾病全部概括。四、疾病命名的诊断意义病名是中医学在长期临床实践中产生和发展起来的重要概念是中医学术体系的重要内容它代表该病的本质及特征。每一病名都从一定角度反映着疾病的突出本质每一病名的定义则要求全面反映该具体疾病的特征与规律。因而理解了病名概念及其含义便有利于把握疾病的本质从而有利于疾病的诊断与鉴别。(一)疾病命名的形式由于对疾病认识的角度不同以往对疾病的命名形式也不拘一格。位于体表的疾病多数是以具体的病理改变作为病名如痈、疽、癣、痔、骨折、麻疹、水痘、脱肛、沙眼等内在脏器的病变从外观察不易得知内部的具体病理改变因而以往常以表现于外的症状或体征作为病名如黄疸、水肿、头痛、青风内障、视瞻昏渺等。一般而论外科(含皮肤科、肛肠科)、骨伤科疾病多有外部形征可察故多以外部病理体征作病名内科、妇科、儿科病变外部形征较少故多以自觉的主症作病名眼科、耳鼻喉科病变有的是据外部征象命名有的则依自觉症状命名外感温热病更应注意自然环境的影响故常结合时令、气候而命名如中暑、夏季热等。由于每个病名的实际用词一般只有2~4字如风疹、喉蛾、鹅口疮、附骨疽、圆翳内障、缠腰火丹等有的甚至只有1个实词如疟、癫、痫、哮、痢、疖等。这一方面说明中医的病名非常精炼、缜密限定词少具有简明的特点这是中医病名的一大特点另方面则因一个简短的病名不可能将每种病的本质属性概括无遗于是可从不同的角度对疾病进行命名以致出现一病多名的现象。中医学对各种疾病的命名形式可归纳为以下诸种:1.本质属性式以主要症状命名者如有耳胀、厌食、视歧、胎动不安等。以主要体征命名者如有麻疹、上胞下垂、黄胖病、解颅等。以主要病因命名者如有中暑、蛔虫病、破伤风、毒蛇咬伤等。以病理性质命名者如有感冒、脏躁、痰厥、白内障、疔疮等。按时令气候而命名者如有春温瘟、风温瘟、暑温瘟等。2.形象寓意式狐臭、雀目、鱼鳞风、绣球风、崩漏、乳蛾等是病状结合比喻而命名。有的病名含有特殊的寓意如疟疾(病情酷疟)、霍乱(挥霍之间便致缭乱)、花柳病(隐指因眠花宿柳而得的性病)、恶阻(有孕而恶心阻其饮食)等。3.特征组合式实际上许多病名往往不是根据单一因素而定而是将几种本质属性组合而进行命名。病位加病理而命名者如胸痹、肺痈、肝厥、胁疽、肌痿等病因加病理而命名者如蛔厥、蓐劳、暑疖、湿温、气瘤等病因加病位而命名者如异物入目、脏毒、脐风、肺(吸)虫病等病因加体征而命名者如蚕豆黄、漆疮、湿疹等病位加主症而命名者如胁痛、心动悸、胃痞等病位加体征而命名者如脐疝、脊骨伤、旋耳疮、白睛溢血等病理加体征而命名者如呃逆、枣花翳、红丝疔等病理加形象比喻而命名者如羊痫风、子母痔、月蚀疮、蛇头疔、仰月内障等。4.附加条件式疫痢、瘴疟、时疫发斑、软脚瘟、天行赤眼、春瘟等突出了该病的传染性。暴喑、慢惊风、顽痹、真心痛、走马牙疳、休息痢、急黄等提示病之新久缓急。经行发热、子嗽、子肿、梦遗、胎患内障、童子疬、老人淋等阐述了发病条件。(二)正确运用中医病名中医学对很多疾病的命名是非常科学的如白喉、湿疹、破伤风、胬肉攀睛、鹅口疮、舌菌、痄腮、阴吹等简练精当见其名便知其义易于掌握。其中许多病名如痢疾、霍乱、疟疾、癫痫、哮喘、痛风、感冒、子痫、麻风、脚气病、痈、破伤风等为中西医所共用。临床上的病种很多为了满足临床的实际需要应注意继承与挖潜古代的善名而不能只局限于从教材中选取病名。如脏躁、肺胀、胃缓、卑惵、狐惑病、蝶斑疮、鹘眼凝睛、落枕、疰夏、鼻渊等许多病名均具有中医学特色应该采用。由于中医的病名非常精炼不少是据病状而名病(如咳嗽、泄泻、水肿、带下、暴盲)或实际为病类概念(如痹、厥、暑温、风温)并不都是真正独立的具体病种因而要正确区分以免影响疾病的正确诊断。由于病情的复杂性有的病人所患疾病可能不只一种同时不同病种尚可兼并、转化。如胆胀可合并胆石既患感冒又有肩痹宿疾既有内痔又有肛瘘某些肝病的全过程可有肝热病瘅、肝著、肝积、鼓胀、肝厥等不同阶段的病名。因而数病同存而有多个诊断或随病情转变而有不同病名临床都是允许的。但是同一种病则不允许有多个诊断如某患者有低热、盗汗、咳嗽、咯血、X线检查肺部有结核病灶等表现其诊断应为肺痨而不能诊断为咳嗽、咯血、盗汗等因为后者既是症状且违反了病间互斥的原则。所谓病间互斥即同一病不允许既诊断为甲病又诊断为乙病。由于病情的表现不够明显或因诊断条件有限或是医生的学识、经验不足等情况若对具体病种不能及时明确诊断时可采用“××症(如腹痛、发热)待查”、“烂喉痧待删”、“疫毒痢?”等诊断形式但当病名诊断一旦明确则应及时予以纠正。五、常见病性类疾病以疾病的病理性质分类疾病有利于掌握疾病的共同规律和各病的不同特点。兹举常见的部分病性类疾病如下:1.疫病类疾病指感受疫疠之邪所致具有强烈传染性病情严重的一类疾病多属传染病范畴。主要有鼠疫(时疫)霍乱疫毒痢软脚瘟疫斑热温瘟毒发斑稻瘟病时行感冒麻疹白喉百日咳烂喉丹痧春温瘟湿温瘟暑温瘟肝瘟等。疫病类疾病的诊断依据主要是:有传染病接触史或当地有类似病情流行发病一般较急病情较重初起多有恶寒壮热等感邪证候病原学检查发现特殊病原体血清学检查对某些疫病的诊断亦有重要意义。2.痨病类疾病指痨虫侵袭体内损伤脏器、组织而形成的一类具有传染性的慢性消耗性疾病。主要有肺痨肠痨脑痨肝痨肾痨痨淋乳痨流痰骨痨瘰疬等。痨病类疾病的诊断依据是:有痨病接触史常有肺痨原发病候一般有盗汗、潮热、消瘦等痨虫毒邪为犯的症状X线检查、结核菌素试验、组织活检等发现结核病的病理改变等。3.郁病类疾病指由情志怫郁气机郁滞为主要病理基础的一类神情异常疾病。如有卑惵脏躁胃郁肠郁假孕(小儿)客忤梅核气以及气郁厥等。郁病类疾病的诊断依据是:有情志不舒的病史或个性心理特征神情症状较明显病情与情志的关系密切体检常无明显器质性改变或其改变与病情程度不符。4.厥病类疾病“厥”有逆、尽、蹶(昏厥、昏倒)等多义。厥病主要指多种原因导致气机逆乱升降乖戾阴阳气不相顺接表现以晕厥或昏不知人或有肢体厥冷等为主症的心神病变。如有风厥气郁厥血脉厥痰厥冷阴寒厥酒厥尸厥心厥肺厥消渴厥肝厥肾厥饥食厥蛔厥暑厥等。厥病类疾病的诊断主要是神识昏厥(饥厥、蛔厥可无)多为突发(“脏厥”可为渐至)多属邪实之病。厥病类疾病一般为急、重病但各病的病因病机不同而预后有别轻者可移时自醒预后良好重者则可一厥而死或久延不省预后不良。外感热病及内伤杂病中如疫毒痢、中风等亦常出现昏厥的主要表现其诊断应重原发病而不归入厥病类。厥病类疾病与绝脱病类疾病在病理、病状上有错杂之处故临床上有“厥脱”的提法诊断其孰厥孰绝脱主要可据病性的虚实主次、病机之气机逆乱与精气衰亡而定。5.瘅病类疾病“瘅”热也。瘅病指温热等外邪内侵以致某些内脏出现的急性实热性非化脓性疾病。主要有心瘅肺热病(肺瘅)食管瘅胃瘅小肠瘅胰瘅肝热病(肝瘅)胆瘅肾瘅等。瘅病类疾病的诊断依据是:多有外感邪毒病史起病多急病势较重初起有表证证候及迅速变为里热证等特点并有各自脏器病变的特征性证候。其与“内痈”病的不同之处主要是无化脓性改变。6.胀著病类疾病“胀”膨胀、胀闷“著”又作着附著不移之义。胀著病指病邪留著内脏阻遏不散以致气血瘀滞病势缠绵临床以邪著部位的胀闷不舒甚至胀痛而欲按压为主要表现的一类慢性迁延性疾病。主要有肺胀胃胀肝著胀胆胀胰胀肾著着等。胀著病类疾病的诊断依据是:一般具有反复发作、迁延难愈的特点以病变部位的胀闷或胀痛等为常见表现常有客观病理改变作为确诊依据。7.瘤病类疾病指由流涎浊气凝结气血瘀滞停留于皮肉之中或脏隙等处所形成的赘生性良性疾病。如有脑瘤肠覃肠瘤息肉痔肝瘤乳核气瘤血瘤筋瘤肉瘤胶瘤脂瘤发瘤等。瘤病类疾病的诊断依据是:肿物状如核李、石榴质地多圆滑边界清楚不痛不痒瘤体大者有压迫的症状。8.癌岩病类疾病“癌”通岩。癌病指体内发生肿块表面凹凸不平边界不齐坚硬不移形如岩石为主要表现的一类恶性疾病。如有恶核肺癌食管癌胃癌肠癌胰癌肝癌胆癌肾癌膀胱癌子岩肾岩翻花阴茎岩乳岩乳疳石瘿牙岩腮岩石疽鱼子石榴舌菌锁肛痔等。癌病类疾病的诊断发病以中老年居多早期较难发现若有不明原因的发热、进行性消瘦、固定部位的疼痛等表现应予警惕认真检查但一旦发现可能已近晚期其确诊靠仪器检测或病理检查。主要应与“瘤”相鉴别。9.痹病类疾病“痹”者闭也阻闭不通之义。痹病类疾病又可分为肢体痹、内脏痹两类。肢体痹为风寒湿热等邪侵袭机体阻痹经络久之使气血运行不畅形成以肌肉、筋骨、关节疼痛、酸重、麻木、活动障碍等为主要表现的疾病。如有三痹[风寒湿痹]尪痹热痹顽痹筋痹皮痹肌痹血痹脉痹骨痹偏痹脊痹等。肢体痹病类疾病的诊断以患病部位的疼痛或麻木、活动障碍等为主症常具渐进性和不规则发作性特点局部检查可发现病理改变。内脏痹为痰浊寒瘀等邪留著内脏阻滞气血运行久之使脏气不宣而壅塞出现病变脏器部位的胀闷甚至疼痛为主要表现的进行性病变。如有脑络痹心痹胸痹(心痛)食管痹肠痹等。内脏痹病类疾病的诊断主要是患病脏器被邪气阻痹而检查发现有功能或形质改变的客观指征病状表现除可有胀闷、疼痛等共有症外常因各脏功能不同而异。10.痿病类疾病“痿”或为萎痿弱、萎缩而不用之义。痿病类疾病可分为肢体痿、内脏痿两类。肢体痿系邪气侵扰经气阻滞阴血亏损肢体失养而致筋脉弛缓手足痿软无力不能随意运动甚至皮肉萎削的一类疾病。如有肌肉痿筋痿肢痿痿躄脚气阳痿梅毒致痿风喑痱等。肢体痿的诊断以肢体的不随、不用、不痛、不肿硬为特点当注意原发病的诊断并与痹、厥等病类相鉴别。内脏痿多由久病正虚或年老体弱内脏失却温煦濡养以致脏器萎缩气机痿弱的一类慢性虚弱性疾病。如有脑萎肺痿胃痞痿脾痿等。内脏痿的诊断除一般具有病程长、病势缓、体质虚的特点及各脏相应症状外客观检查常可发现病变脏腑形质的萎缩与功能的痿弱。11.痈病类疾病“痈”壅塞不通、肿而腐溃之义。痈病指感染邪毒气血壅聚邪正裹结腐败而成具有热红肿痛并形成脓疡为特点的一类急性实热性病变。发于肌肤等体表部位者为“外痈”。如有颈痈腋痈乳痈臂痈脐痈臀痈股痈子痈肾囊痈瘿痈肛痈舌痈牙痈喉痈锁喉痈等。发于脏腑或胸、腹、颅腔内者为“内痈”。如有颅脑痈肺痈胰痈肠痈肝痈等。痈病类疾病的诊断依据是:一般具有起病急的特点初起恶寒发热继之壮热患痈局部灼热、疼痛、拒按并有全身实热证候成脓后则可查及有脓的征候。内痈当与瘅病类疾病鉴别均为急性热性病变但瘅病的成因较杂而不单为热毒且不呈化脓性改变。六、常见病状类疾病病状类疾病具有主症突出的特点临床易于辨识但应分辨产生主症的病位与病性以便把握疾病的本质。1.水肿类疾病由于邪气侵袭或阳气亏虚、气滞血瘀等原因导致以水肿为突出表现的病变可归属于水肿类疾病。主要有心水肺水脾水风水皮水石水肾水正水溢饮经行浮肿等。水肿类疾病的诊断并不困难凡以水肿作为主症的疾病一般可归入水肿病类但应根据病史、兼症、检查结果而区分具体病种。2.痛病类疾病因寒凝、气滞、血瘀、热扰、痰阻或阳气亏虚、阴血不足等导致以疼痛为突出表现的病变可归属于痛病类疾病。主要有胸痹心痛厥真心痛厥真头痛偏头风痛面风痛胃络痛气腹痛干胁痛胁肋痛痛经经行乳房胀痛经行头痛经行身痛妊娠腹痛胞阻产后腹痛产后身痛眉棱骨痛胞振瘀痛痛风痛痹腓踹转筋等。由于疼痛系病人的自觉症状因而作为暂时性的主症性初步诊断据主诉便可确定即“×痛待查”但应寻找和鉴别导致疼痛的疾病本质。以痛症命名的独立病种根据疼痛的部位、发作特点及必要的检查一般可作出诊断。3.黄疸类疾病由于湿热内蕴、血液损坏等导致以黄疸为突出表现的病变可归属于黄疸类疾病。主要有瘟疫黄胆疸血疸蚕豆黄等。黄疸类疾病的诊断以面目身黄、小便黄为主症其中尤以白睛发黄最具诊断价值血液与二便生化检测等可资鉴别和确诊。4.出血类疾病由于外伤、脾不统血、血热内扰等导致以出血为突出表现的病变可归属于出血类疾病。主要有疫斑热出血中风紫癜病血溢病血脱血精乳衄崩漏病经间期出血经行吐衄胎漏新产出血晚期产后出血脐血白睛溢血血灌瞳神等。出血类疾病的诊断并不困难但应注意导致出血的原发病之诊断鉴别同时要重视内出血尚未确定时的及早发现。5.眩晕类疾病因阳气过亢、血虚气弱、痰浊内阻等导致以头晕为突出表现的病变可归属于眩晕类疾病。主要有风眩虚眩晕动病耳眩晕经行眩晕子眩产后血晕等。眩晕类疾病的诊断以自觉头晕为主要表现根据发病原因与特点、全身并见症状通过测血压、血液检验等一般可以明确诊断。6.出疹类疾病因风、湿、热、毒等邪蕴郁肌肤或热入营血血络受损邪毒外透等导致皮肤上出现高出皮面的红色或红白色疹点为主要表现的病变可归属于出疹类疾病。主要有麻疹风疹痧瘾疹痱子药毒疹奶癣奶麻、婴儿玫瑰疹女阴湿疹妊娠风疹经行风疹块疥疮杨梅疮等。疫斑热温瘟毒发斑烂喉丹痧热气疮蛇串疮湿疮疡风土疮绣球阴囊风肛门湿疡鹅掌风脚湿气田螺疱等病也都可有出疹的表现但不一定是主诉症。出疹类疾病的诊断应注意询问出疹时的情况和可能的发病原因以及伴随症状、全身情况有无传染病、皮肤病接触史等应检查疹点的颜色、形状、分布部位等并要作全身的常规体格检查根据病情可作血液检查等相应检查以明确病种。7.瘙痒类疾病因风毒、风湿、虫毒等外邪侵袭蕴结皮肤营卫不和或因血热内扰或血虚失养等导致以自觉局部或全身皮肤瘙痒为突出表现的病变可归属于瘙痒类疾病。主要有风瘙痒瘾疹水疥马疥牛皮癣目痒阴痒肛痒风妊娠瘙痒症经行风疹块等。实际上许多皮肤疾病一般都有瘙痒的表现如癣病类疾病恶虫叮咬伤虱病漆疮药毒粉花疮等。食物或药物过敏、某些全身疾病也可出现皮肤瘙痒的症状但一般有更为突出的病变表现瘙痒多属并发症。瘙痒类疾病的诊断一方面应仔细进行皮肤体检有无丘疹、抓痕、血痂、风团、疱疹、斑疹、糜烂、鳞屑、皮肤肥厚、苔藓样变、色素沉着等必要时作过敏原皮试、疥虫及癣菌检查等。另方面应根据有无特殊病史、有无全身病变表现等进行分析以明确瘙痒是因皮肤局部病变所致或其他病变所出现的瘙痒症状进而辨别具体病种
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