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执考各科复习资料 Word版集合抗生素规范使用.doc

执考各科复习资料 Word版集合抗生素规范使用

沐光夜雨
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《执考各科复习资料 Word版集合抗生素规范使用doc》,可适用于医药卫生领域

抗生素规范使用(呼吸科)呼吸内科是应用抗生素相对较多的科室,如何规范极其重要。关注其发展是当务之急抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括β内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。β内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β内酰胺类及β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。青霉素类包括不耐酶青霉素类(青霉素G、普鲁卡因青霉素G、青霉素V钾片)、耐酶青霉素类(苯唑青霉素、氯唑青霉素、双氯青霉素及氟氯青霉素)、广谱不抗假单胞菌类(氨苄青霉素、阿莫西林)、广谱抗假单胞菌类(羧苄西林、呋喃苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林)及抗G杆菌类(美西林、替莫西林)等。青霉素G临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸可口服使用方便。双氯青霉素对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强对其它G球菌较青霉素G差对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)无效。阿莫西林抗菌谱与氨苄青霉素相似肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感抗菌作用优于氨苄青霉素但对假单胞菌无效。广谱抗假单胞菌类对G球菌的抗菌作用与青霉素G相似对G杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等)及假单胞菌有很强的抗菌作用尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。抗G杆菌类只用于抗G杆菌对G球菌及假单胞菌无效。头孢菌素类此类属广谱抗菌药物分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效该类药物对支原体和军团菌无效。第一代头孢菌素包括头孢噻吩氨苄唑林拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G球菌抗菌活性较第二、三代为强对Gˉ杆菌的作用远不如第二、三代仅对少数肠道杆菌有作用。对β内酰胺酶稳定性差对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林拉定较常用。第二代头孢菌素包括头孢呋辛克罗孟多替安美唑西丁等。对G球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱对Gˉ杆菌较第一代强但不如第三代对流感杆菌有很强的抗菌活性尤其是头孢呋辛孟多对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外对β内酰胺酶稳定。第三代头孢菌素包括头孢他定三嗪噻肟哌酮地嗪甲肟克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性但较第一、二代为弱对Gˉ杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性其中头孢他定抗菌谱更广抗绿脓杆菌作用最强其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外对β内酰胺酶稳定肾毒性少见。第四代头孢菌素包括头孢匹罗吡肟唑喃等。抗菌作用快抗菌活力较第三代强对G球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对Gˉ杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的Gˉ杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对G球菌的作用明显增强除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。对β内酰胺酶更稳定。新型β内酰胺类包括碳青霉烯类(亚胺培南、帕尼培南、美洛培南)和单环β内酰胺类(氨曲南、卡芦莫南)。泰能(亚胺培南西司他定)抗菌谱极广对Gˉ杆菌、G球菌及厌氧菌包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种β内酰胺酶高度稳定。氨曲南对多数Gˉ杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用但对G球菌及厌氧菌无效对β内酰胺酶稳定。β内酰胺酶抑制剂与β内酰胺类组成的复合制剂β内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的β内酰胺酶行自杀性结合从而保护β内酰胺不被β内酰胺酶所水解继续发挥抗菌作用。临床上常用的β内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦它们与β内酰胺类组成复合制剂对耐药菌株可增强杀菌效果并可使抗菌谱扩大常用的品种有安灭菌(阿莫西林加克拉维酸)、特美汀(替卡西林加克拉维酸)、优立新(氨苄青霉素加舒巴坦)、舒普深(头孢哌酮加舒巴坦)和他唑西林(哌拉西林加他唑巴坦)。氨基糖苷类此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗Gˉ杆菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗G球菌也有一定活性但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用使用受到一定的限制。大环内酯类属窄谱速效抑菌剂抗菌谱与青霉素G相似主要为需氧的G球菌、Gˉ杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素与红霉素相比抗菌谱没有明显扩大但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。阿奇霉素对G球菌作用比红霉素差对Gˉ杆菌比红霉素强尤其对社会获得性肺炎(CAP)的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性可作为CAP治疗的第一选择。四环素类属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素但抗菌作用比四环素强倍米诺环素作用更强对多数MRSA有效。林可霉素类包括林可霉素、氯林可霉素抗菌谱较窄抗菌作用与红霉素相似氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强~倍主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。多肽类包括多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素B和E肾毒性大疗效差只用于严重耐药的Gˉ杆菌感染。万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G球菌有高度抗菌活性对Gˉ杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似但对表皮葡萄球菌稍差对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。喹诺酮类包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广对Gˉ杆菌抗菌活性较G球菌强与环丙沙星、氧氟沙星相比新喹诺酮类在保持原有对Gˉ杆菌良好抗菌活性的同时对G球菌抗菌活性增强以克林沙星、曲伐沙星最强对G厌氧菌抗菌活性也有所增强其中曲伐沙星较甲硝唑高倍以上被认为是目前喹诺酮类对G厌氧菌抗菌活性最强者对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强~倍对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性。临床上多用于院内感染尤其对其他抗生素耐药的Gˉ杆菌及MRSA感染等。近年来细菌耐药率日益增加尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药并对其它抗生素如β内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代代表药物有萘啶酸、吡哌酸抗菌谱为Gˉ杆菌用于尿路和肠道感染将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代代表药物有氧氟沙星、环丙沙星抗菌谱为Gˉ杆菌为主用于各系统感染第三代是在第二代的基础上增加了抗G球菌的活性代表药物有司帕沙星、帕苏沙星抗菌谱包括Gˉ杆菌和G球菌用于各系统感染第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性代表药物有曲伐沙星、莫西沙星抗菌谱包括Gˉ杆菌、G球菌和厌氧菌用于各系统感染。第三、四代与第二代相比主要是增加了对G球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性可作为CAP的第一线治疗用药。磺胺类常用的有复方新诺明多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染是卡氏肺孢子虫病的首选药物。抗结核药常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂对繁殖期细菌效果较好对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物乙胺丁醇(或链霉素)可参与短程化疗方案的组成。以上药物联合应用可增加疗效延缓耐药性产生。抗真菌药包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药尽管其毒副作用大但仍是深部真菌感染的首选药物之一对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好抗菌谱广对曲霉菌也有明显活性毒副作用小。氟胞嘧啶抗菌谱窄对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性对某些曲霉菌也有一定作用与两性霉素B或氟康唑合用可以提高疗效防止耐药性产生。其他抗菌药物如磷霉素抗菌谱广但抗菌作用不强毒性低。甲硝唑、替硝唑对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用疗效明显优于林可霉素对需氧菌或兼性厌氧菌无效可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。抗生素的合理应用应用原则与方法经验性选药应先作痰涂片检查可大致确定感染的病原体是G球菌或G杆菌这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。在社会获得性感染中病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中以Gˉ杆菌为主(如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌)和G球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时应积极开展病原学检查。抗菌治疗三天后若肺炎的临床表现好转提示选择方案正确继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导应选用能控制常见Gˉ杆菌、绿脓杆菌和G球菌的药物对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β内酰胺类剂量要足给药方法要正确。联合用药与合理配伍一般细菌感染用一种抗生素能够控制无需联合用药但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全免疫功能低下或混合感染应采取联合用药可起到协同作用增强疗效减少细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂如β内酰胺类加氨基糖苷类可起协同作用静止期杀菌剂加速效抑菌剂如氨基糖甙类加大环内酯类有累加协同作用青霉素类加头孢菌素类可连续抑制细菌细胞壁的合成产生协同作用速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用如大环内酯类与β内酰胺类因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用因泰能诱导细菌产生β内酰胺酶使耐酶力低的青霉素灭活。抗生素的后效应与给药间隔时间抗生素的后效应(PAE)指高浓度药物与细菌接触后随着体内代谢药物浓度逐渐降低当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G球菌都有不同程度的PAE。但对Gˉ杆菌只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的PAE碳青酶烯类及第四代头孢菌素对Gˉ杆菌有中等程度的PAE而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性原则上浓度依赖性抗生素应将其日剂量集中使用适当延长给药间隔时间以提高血药峰浓度而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC时间与血药浓度关系不大故其给药原则应缩短间隔时间使h内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少。时间依赖性抗菌药物(杀菌作用非浓度依赖性、无PAE或很短)代表药物有青霉素类第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等投药方法应缩短给药间隔最好每~h次尽量延长血药浓度超过MIC的时间。浓度依赖性抗生素(杀菌作用有浓度依赖性有较好的PAE)代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类投药方法应提高血药浓度适当延长投药间隔时间。介于浓度、时间依赖之间的药物(杀菌作用非浓度依赖有一定的PAE)代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等投药方法介于上二者之间。除药敏学以外投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性但其毒性却与血药浓度不直接相关无论其半衰期长短对肾功能正常者将每日剂量次应用与分成~次应用相比其疗效不变或更好而对肾、耳毒性反而降低对肾功能减退者氨基糖苷类应首次给予天的半量以保持体液中的血药浓度继则肌酐清除率计算每日用量分次给药。同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物因其毒性与血药浓度相关除半衰期很长的药物外一般不采取每日应用次多数以每h给药次。以上只是使用抗生素的一些大的原则相信大家在临床工作中会有更多更直接更深入的体会。特别是在没有病原学结果时的经验用药要因地而异(每个地区的细菌谱各异)因时而异(不同的时间细菌种群的流行特点各异)。以上内容有什么不妥之处欢迎同行批评以期更正。陈耀华于中国医科大学

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