产后出血性休克

孕 产 妇 死 亡：产 后 出 血 心 脏 病 高 血 压 感 染 肝 病 羊 水 栓 塞 孕产妇死亡率：解放前>1500/10万 1995年 61.9/10万 城 市 39.2/10万 农 村 76.0/10万 定 义：产后2h内出血≥400ml，或 产后24h内出血≥500ml（定义 需重新修改：自然产出血超过500ml，剖宫产出血超过 1000ml） 现主张—— 产后红细胞压积减少10%以上，或 出血后需要输血治疗者 （客观、准确、方便） 发生率：1.6~6.4% 分 类：产 后 出 血 产后晚期出血 （ 24h~6W ） 子宫收缩乏力： 全身（紧张、滞产、镇静药、虚弱） 局部（子宫大、经产、肌瘤、疤痕、前置胎盘） 第三产程处理不当 胎 盘： 残 留 滞 留 粘 连 植 入 软 产 道 损 伤：外阴、阴道、宫颈、子宫 凝 血 功 能 障 碍：胎盘早剥、羊水栓塞、宫内感染、再障、血小板减少 子 宫 内 翻：不完全、完全、脱垂 晚 期 产 后 出 血：复旧不全、残留、剖宫产切口愈合不良 产后出血诊断并不困难 准确估计出血量却成问题 产后出血的关键是找对病因 错误低估将丧失抢救良机 休 克 定 义：由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血 液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰 竭的全身性病理过程。 休 克 分 类：心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性 产后出血性休克：——低血容量休克 是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减所 致的休克 特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速 血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒 死 亡 血容量增加： 开 始：孕6W 迅 速：20-32W 高 峰：32-34W 平稳到分娩（可达40-45%） 不同合并症有很大差异 适应孕期子宫增大，血管扩张 产后出血起保护 血浆增加 > 红细胞（1500ml） 1000ml 500ml 妊娠期Hb HCT改变 Hb≥110g/L HCT为31-34% 红细胞数 3.6×1012/L   供纠正休克时参考 妊娠期Bp改变 体位影响：坐位最高 仰卧最低 侧卧较低 孕 周：<24W 收缩压下降 5-10mmHg 舒张压下降 10-15mmHg ≥24W 收、舒压都有上升 妊娠期血流动力学改变： 晚 期：P、心输出量、心搏量升高 全身和肺血管阻力明显下降 血清胶体、渗透压下降 中心静脉压无明显改变 心血管反应： 血量迅速下降 → 压力感受器刺激 → 交感N兴奋 → 心率上升、 心肌收缩上升、小A及V收缩 → 血量上升 微循环内血量下降 → 毛细血管壁压力下降 → 组织间液流 向毛细血管 → 血量上升 部分短路的小A.v闭合，微循环闭合 → 细胞无氧代谢 → 乳 酸上升→酸中毒 血液及体液分布： 正常非孕妇女（70kg）：总血容量 5L 组织间液约 11L 细胞内液约 26L 总血容量（5L）： 红细胞 2L，血浆3L 65-75%在静脉系统 10-20%在动脉系统 其它在毛细血管及周围 血容量丢失<15%时： 细胞间液→血管 细胞内液→细胞间液 24h达平衡 血容量丢失过多时： 血量若不能补充→血管内皮缺氧→通 透性上升→液体、蛋白由血管内渗到 组织间隙→细胞内→细胞水肿→休克 加重 内分泌反应： 肾上腺皮质：醛固酮上升→保Na排K（升压） 肾上腺髓质：儿荼酚胺上升→胰岛素分泌下降（升血糖） 垂 体 后 叶： 加压抗利尿激素上升（升压、保水） 肾脏反应： 低血容量休克→肾血管收缩→肾小球滤过率减少→尿量减少、 浓缩、无尿 肺 反 应： 低血容量休克→肺供血不足→肺水肿→肺内气体交换减少→ 成人呼吸窘迫综合征 胃 肠 道： 低血容量休克→缺血缺氧→应激性溃疡、出血 心 肌 缺 血： 低血容量休克→心前区痛、心率由快变慢→心肌缺血缺氧受损 →严重时停跳 脑 缺血缺氧： 低血容量休克→脑水肿→昏迷、意识丧失抽搐→抢救成功→出 现席汉氏综合征 休克发展过程分四期—— 休 克 前 期：血容量相对不足，血压稍降or微升 休 克 代 偿期：血容量不足→血压下降→醛固酮、加压素等上升 →微A.V 收缩→血压回升正常 组织间液→血循环→血容量上升 休克失代偿期：休克继续发展→全身毛细血管痉挛 →心、脏、肾等器官灌注不良 （可逆性休克） 无及时治疗 休 克 不 可 逆 期： 死 亡 可逆性休克分四级—— I 级：出血占血容量 15% ≈ 70kg 体重产妇失血 900-1000ml、 心率中等增快。 II 级：出血占血容量 20-35% ≈ 70kg 体重产妇失血 1200~1500ml、 心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III 级：出血占血容量 30-15% ≈ 70kg 体重产妇失血 1800~2000ml 休克 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现——面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、 代酸、呼喊 IV 级：出血占血容量 40-45% ≈ 70kg 体重产妇失血 2500ml 以上 严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等 常用方法—— 称重法：产前将产包、手术包、辅料包等称量 产后将产包、手术包、辅料包等称量 1.05g=1ml 血液 容积法：将收集的血用量杯检测 面积法：10×10cm=10ml 15×15cm=15ml 血污染羊水中的估计（剖）：负压瓶中放肝素 12500u 测定 HCT 混合量×羊水中 HCT 羊水中血量= 产前血 HCT 休克指数： 休克指数=心率/收缩压 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 1.0 1000 23% 1.5 1500 33% 2.0 2000 43% 血 压：收缩压 <90mmHg or 比原来下降 30mmHg ——休克重要指标 脉压大比腺压小更好 脉搏or心率：>100bp/min 休克时由快至慢 呼 吸 体 温 尿 量：少尿 <30ml/h 24h<400 ml 出 入 量 中心静脉压：正常 9-12cm H2O 反应血容量、右心舒张压、肺循环压力 失血休克 <5cm H2O 血压、中心静脉压与输血输液 血 压 中心V.压 输血输液 处理 上升 正常 足够 维持 下降 <正常 不够 加快入 下降 高于正常 治疗心衰 血 气分 析： 了解酸中毒和缺氧情况 正 常： PH7.35， PaO2 70-100mmHg, PaCO2 35-45mmHg HCO3 22-27mmol/L，BE3mmol/L 血氧饱和度： >97% 血 RT： 孕 H6≥110g/L HCT 31-34% 红细胞 3.6×1012/L 血 清乳 酸： 正常 <1mmol/L，乳酸中毒 ≥5mml/L pn<7.35 CO2 结合力： 正常 20-34mmol/L 电解质、肝、肾功 DIC 指标 ECG 体 位 止 血 通 路 补 血 液 O2 保 温 纠 酸 强 心 血管活性药 利 尿 抗 炎 快速止血（依出血原因定方法） 及时补充 补充足够血容量（总量超过失血量）：先多后少，先快后慢， 先盐后糖，总入大于出量。 血液未到前，尽快输液——晶体最好（常用平衡盐、生理盐水） 输液量应为失血量 2-3 倍，可 1-2H 内输 1000-2000ml 补 血——最好在失血后 1-2 内补出血的 50% 强调：血容量补充越早，需输入血愈少 休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。 血容量补移表现——面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加 保证血液有足够氧张力 根据休克程度、Bp、p、尿量、先心静脉压、HCT等调整液量及品种。 急性失血后的机体内稳定状态 可逆休克级别 失血量 占 血 血压 血浆容量 间质液 尿量 需紧急输液 （ml） （%） （mmHg） （ml） （L） （ml/min） （L） I 900-1000 10-15 120/80 4600 11 1.0 2 II 1200-1500 20-35 115/80 3800 9 0.3 4 III 1800-2000 30-35 90/40 3200 7 0.1 7 IV 2000-3000 40-45 60/40 2500 5.6 0 10 根据出血量估计决定输血和输液品种和量 出血量（ml） 输血量 晶体（ml） 胶体（ml） <750 —— 平衡盐 —— 750-1000 依据决定 平衡盐>1000 低右500 or 血浆 1000-3000 出血量70% 平衡盐2000 低右500 or 血浆 >3000 出血量80% 平衡盐2000+NaKCO3+Ca 低右500 or 血浆   根据失血量估计输血和输液比例 失血量总（ml） 晶体（ml） 胶体（ml） 血液 <20% + 20-40% 3 1 0.5 >40% 3 1 1 80-90% 3 1 1.5-2  血及血液制品简介 全 血：含红细胞、白细胞、PC、血浆 浓缩红细胞：只含红细胞 输血速度建议： 收缩压（mmHg） 1h内输血ml 90                                         500 80 1000 60 1500 血 浆：内含全部凝血因子 血 小 板 晶 体： 生 理 盐 水：含C1较细胞外液多50%、酸性、过多输入加重酸中毒 林 格 氏 液：0.85%NaCl、 0.3%KCL、0.033%CaCl2 乳酸林格氏液：电解质含量与血浆、细胞外液等同 较入后1/3留血管，2/3补细胞外液 常用 碳酸氢钠林格氏液：1000ml林格化液国5%NaCO3 100ml 5%Gs：一般不用 胶 体： 低 右：长链分子葡萄糖、疏通红细胞、增加组织灌注、 增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍阻力 改善心脑循环、抑制细胞代谢、障碍组织耗氧 排泄快、维持腹体渗压和扩张 大量输入引起溶血 应电解质平衡下，适量应用 血 浆：略 706代血浆：羟乙基淀粉、分子量2.5-4.5万 扩充血容量、降低血粘度 减少红细胞聚集，疏通微循环 血 容 量：含琥珀酸明胶20g NaCl 3.5g 氢氧化钙0.68g /500ml 分子量2.3万 轻 度： 不需处理，待自然恢复 重 度： Ph<7.1，对心肌损害，需给Na HCO3 NaHCO3需要量（mmol）=体重（kg） ×0.2 × [27-HCO3（mmol/L）] 5%NaHCO3 100ml 换算成 mol ：5/84=0.0595mol =59.5mmol≈60mmol 心 衰：西地兰 血管活性药：多巴胺（争取时间补充血容量） 利 尿：速尿（血容量基本纠正） O2 保 温 体 位 深静脉穿刺 尿 管 监 护 抗 感 染 宫 缩 剂（催产素、麦角、米索、卡孕栓、PG F2α ） 手法按摩 检查胎盘胎膜 压迫两侧子宫（扭转子宫） 迅速缝合子宫切口 输血 手术：骼内A结扎术：40% 费时、难度大 宫 腔 填 塞 ： 争议 子 宫 切 除 1、左侧子宫血管结扎： 结扎左侧子宫A. 位置：子宫下段上半部分 手法：托起子宫、显露阔韧带无血管区 缝扎：四指引导or眼观，肌层2cm左右 肠线or吸收线，单线 2、右侧子宫血管结扎：同1 3、子宫A.下行支结扎： 下推膀胱 位 置：切口下3cm左右 适 应 征：前置胎盘or胎盘植入 4、单侧卵巢血管结扎（盆漏斗韧带） 视情况结扎左or右 5、对侧卵巢血管结扎 判断准确、迅速 重视产程延长剖宫产（胎盘不宜手剥、过早牵挂） 自然娩出比手剥出血减少1/3 前置胎盘定位，选子宫切口 及时输血 及时缝合切口 提出子宫 观察阴道口出血 催产素：未经稀释iv.可导致短暂但严重低血压 类 型： 两侧→阔韧带 下端→阴道前壁 原 因： 切口过小 切口过低 胎头过大 胎头过低 胎位不正 产程延长 手法粗暴 子宫切口撕裂 缝合注意： 镇定 迅速寻找出血点，血管单独结扎 游离输尿管 输尿管导管 切忌大块缝扎 宫腔内表面局部出血 “∞”字缝合 环形间断缝扎 胎盘、胎膜残留 并非少见 判 断： 宫缩好、仍出血多 检查胎盘 手 探 附件、刮匙、纱布擦 注 意： 子宫纵隔 肌 瘤 凝血功能障碍 血 液 病：再生障碍性贫血、血小板减 少性紫癜，血管病、白血病 羊水栓塞 D I C 注 意： 轻度羊水栓塞 病 因： 胎盘附着部位子宫内膜修复不全 感染为主 病理区别   切口愈合不佳和/或感染   胎盘、胎膜残留   绒毛膜上皮癌：极少 处 理： 去除病因 止血、补血 消 炎 介入栓塞治疗： 成功率高（85-90%），设备要求高 子宫切除 正确处理剖宫产出血 制定适时、正确的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 是关键 医师经验、技术和设备是前提 生的少是很大的原因，反正一胎，二胎开个刀没关系 现在很多高危产妇，他们不愿意自然生 几乎都会用胎心监护，当发现明显胎儿窘迫，就会赶快叫她去开刀。 臀位 产钳、胎心很少用 剖宫产会降低围生期死亡的理论是见仁见智的，老师主张能引导分娩就尽量引导分娩，妈妈恢复的比较快。 社会因素：很多明星带动剖宫产 近20年来剖宫产人数增加很快原因为： 麻醉若没处理好会全脊髓麻醉 有伤口，容易感染 没有禁食造成误吸 术中出血处理不果断、无血源 剖宫产妈妈的死亡率约十万分之一 第一胎是双胞胎剖宫产、胎儿窘迫剖宫产、臀位剖宫产都可尝试 第一胎若不是产程延长、骨盆问题剖宫产，下一胎都可尝试 成功率70-80% 有子宫破裂危险：0.7%,但碰到一个就吃不消 剖宫产后尝试阴道分娩： 收 缩 压： >90mmHg 中心静脉压：正常 脉 压：>30mmHg 脉 搏：<100 次/分 尿 量：>30ml/h 血 气：正常 一般情况： 皮温、红润、静脉充盈、脉搏省力