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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《zxwkx_jy0801doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师《中西医结合外科学》                          第八单元 围手术期处理细目一:概述  一、围手术期的概念  目前我国对围手术期的时间定义为:“从确定手术治疗时起到与此次手术有关的治疗结束时止”这段时间。  注意:抗生素的合理应用  Ⅰ类无菌切口使用抗生素不能降低切口感染率Ⅱ、Ⅲ类切口使用预防性抗生素则多主张自术前~小时开始提倡一次性大剂量静脉输入预防性给药超过天则不能减低切口感染率。阑尾切除术和择期性结肠、直肠手术的应用抗厌氧菌药物(如甲硝唑)近年来被大力提倡。术前肠道内容物的有效排空被认为是比单纯应用肠道抗生素更有效的措施。  细目二:手术前准备  一、术前一般准备  注意:通常按手术时机可分为三类:  急症手术  限期手术  对于诊断已明确的恶性肿瘤病人的根治术以及已服用碘剂作术前准备的甲状腺机能亢进病人的双侧甲状腺大部分切除术等。手术时间一般可选择在入院后二周以内不宜过久延迟否则可能影响手术成功率和手术效果。  择期手术  ()心理准备  ()生理准备  适应性训练  对有吸烟习惯的病人术前周应停止吸烟。  输血补液改善全身营养及体液状态  预防感染  肠道准备  一般手术手术前晚时起禁食、禁水对于胃肠道手术病人则在术前三天开始作肠道准备术前晚及手术当日晨作清洁灌肠或结肠灌洗。  皮肤准备  其他  若行选择性手术术前发现有体温升高、咳嗽、腹泻手术区域发生感染的女性患者月经来潮的应当推迟手术日期。  二、术前特殊准备  高血压  病人血压维持在/mmHg(/kPa)以下不必作特殊准备对血压过高者术前应适当用降血压药物使血压稳定在一定水平但并非要求血压降至正常才作手术。  心脏病  ()长期使用利尿药物或低钠饮食水、电熊质失调者手术前需加以纠正。  ()贫血病人携氧能力差对心脏供氧有影响术前应少量多次输血纠正。  ()心律失常者如偶发的室外期外收缩一般不必特别处理如有房颤伴心室率l次/分以上者用西地兰或口服心得安尽可能使心率控制在正常范围。老年冠心病、心动过缓、心室率在次/分以下者术前可皮下注射阿托品以增加心率。  某病人拟行右侧睾丸鞘膜积液手术目前偶发的室外期外收缩请您选择最佳手术时期( )  A口服心得安  B尚需再治疗二个月后  C不必特别处理  D等待时间不需太长一个月就可手术  E可边治疗边准备只要无心慌就可及时手术  【答疑编号】  【答案】C  糖尿病  施行大手术者要求血糖稳定在mmol/L左右尿糖(~)术前一般停用口服降糖药或长效胰岛素改用正规胰岛素皮下注射每小时一次。  呼吸功能障碍  对呼吸功能障碍者手术前准备包括:  ()术前周停止吸烟。  ()鼓励病人练习深呼吸和咳嗽。  ()应用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素雾化吸人等。  ()术前~天使用抗生素。  ()经常哮喘发作者口服地塞米松以减轻气管黏膜水肿。  ()麻醉前用药量要少以避免呼吸抑制和咳痰困难。  肝脏疾病  肝损害重度者表现有明显营养不良、腹水或黄疸一般不宜行任何手术。急性肝炎病人除抢救手术外不宜施行手术。  肾脏疾病  肾上腺皮质功能不全  凡是以往~个月内曾经应用激素治疗超过~周或正在接受激素治疗者肾上腺皮质功能就可能受到不同程度的抑制被视作肾上腺皮质功能不全。可从术前天开始给予适量的激素以提高对手术的耐受力。  细目三:手术后监测与处理  一、一般监测  心电监测  动、静脉压监测  呼吸功能监测  肾功能监测  体温监测    二、恶心呕吐、腹胀、呃逆的处理  恶心呕吐常见原因是麻醉反应。  处理:予以持续胃肠减压并可辅以止吐药。  腹胀一般是胃肠功能受抑制腹腔内积气积液过多所致。  处理:持续胃肠减压放置肛管高渗液低压灌肠等使用新斯的明mg作足三里封闭也可经胃管注入“大承气汤”。  呃逆呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激而引起。  处理:术后早期发生呃逆可采用压迫眶上缘短时间吸入二氧化碳抽吸胃内积气、积液给予安眠药或镇静药或解痉剂针刺内关、足三里、天突、鸠尾等穴位。施行上腹部手术后发生顽固性呃逆应当警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致膈下感染所致对顽固性呃逆可用利他林静脉滴注或采用颈部作膈神经封闭。  三、常用导管与引流物的处理  鼻胃管施行腹部手术前应插置鼻胃管原因:以减轻由于手术、麻醉、术后胃肠蠕动抑制所引起的胃肠胀气以便于暴露手术野利于手术操作并增加手术安全性  术后应保持胃管通畅促使术后胃肠蠕动的恢复。  除引流作用外留置胃管后通过观察引流液的质和量可早期发现吻合口出血、急性胃黏膜病变等。  引流量的多少可作为制订补充水、电解质方案的依据之一。  胃管一般在术后天拔除。胃肠功能恢复、肛门有排气、胃肠引流液逐渐减少、经夹管后无恶心呕吐、无腹胀是拔除胃管的指征。  导尿管除泌尿系手术外大中型手术和下腹部手术应在术前留置导尿管  其作用有:①便于术中暴露手术野利于手术操作②术中观察尿量以监测肾功能并可反映全身微循环灌注状况③观察有无血尿了解判断有无输尿管、膀胱损伤。  胸腔闭式引流管  胸腔手术或胸部创伤所致血、气胸应常规放置胸腔闭式引流管。其目的是使气体、液体从胸腔内排出以减轻胸腔内压力重建胸膜腔的负压使肺扩张平衡张力预防纵隔移位及肺受压缩。  带有胸腔闭式引流管的病人在术后取半卧位使引流管保持低位引流所连接的水封瓶或引流袋。一般置放在病人胸部以下水平cm~cm处绝对不能高于病人胸部。  一般在置管小时后水封瓶(袋)内无气泡、液体的排出:无呼吸困难X线胸片证实肺已完全膨出可用CT或B超证实胸腔无积液时可考虑拔管。  拔管后仍需注意观察有无气胸、积液、呼吸困难、皮下气肿等情况的发生。  气管导管  气管内插管病人术后返回病房尚未完全清醒或者病情危重病人不能自行咳痰需进行辅助呼吸可以短时间应用气管导管  若估计较长时问(>小时)需气管插管的则可考虑改用气管切开置管。  通气导管的主要用途是保持上呼吸道通畅主要用于昏迷或全身麻醉未清醒的病人  一般有咽导管和鼻咽导管两种。  腹腔引流管  根据作用机理引流可分为被动引流与主动引流两类。  引流的目的可分为治疗性与预防性两种。  临床常用的引流物有橡皮片引流、双套管引流、橡胶管引流等。  橡皮片引流局限于体表较小的手术  目前临床上较常用的是双套管引流与橡胶管引流。  橡皮片、烟卷、纱布条与普通橡胶管引流均属于被动引流当引流部位的液体积蓄至一定量产生一定压力时才能被动引流出来适用于引流萤少、液体易流出的体位一般放置~天。  各种造口管  静脉导管  适用于重危病人或大手术后病人的监测。但是静脉插管长期置管及应用肠外营养可产生一些并发症。  敷料处理与拆线  对张力大、作张力缝合的伤口要采取适当的体位以保持最小张力应教会陪同人员用双手保护腹部伤口后用力咳嗽以防止缝线崩断、切口裂开。  一般伤口在术后~天更换敷料感染伤口在术后~小时更换。  一般头、面颈部在术后~天拆线下腹部、会阴部天左右拆线:胸部、上腹部、背部、臀部在天左右拆线四肢手术天左右:关节或有减张缝合的在术后天拆线也可采用间隔拆线。对年老、体衰、营养不良或伴有糖尿病者可酌情延缓~天拆线。  切口分类和愈合级别  手术切口可分为三类:①一类切口:为无菌切口以“Ⅰ”表示如甲状腺、疝修补术②二类切口:为可能污染切口以“Ⅱ”表示如胃肠道手术、胆道手术③三类切口:为感染切口以“Ⅲ”表示如消化道穿孔、阑尾穿孔等。  切口愈合的级别也分三种:①甲级愈合:指愈合良好没有不良反应的愈合用“甲”表示②乙级愈合:是指愈合欠佳局部有炎症反应如红肿、硬结、积液等但未化脓用“乙”表示③丙级愈合:是指切口化脓需切开引流者用“丙”表示。  切口愈合的记录方法:如甲状腺术后切口愈合良好记为“Ⅰ/甲”如胃穿孔修补术后切口愈合欠佳记为“Ⅲ/乙”作胃癌根治术后切口愈合良好但切口局部发生血肿记为“Ⅱ/乙”。  甲状腺腺瘤切除术后天按期拆线切口愈合情况应记录为( )  AI甲  BI乙  CII甲  DIII甲  EII乙  【答疑编号】  【答案】A      第页

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