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中西医结合执业助理医师 《中西医结合儿科学》　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第一单元　儿科学基础 细目一：小儿年龄分期与生长发育 　　要点： 　　1.年龄分期 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 　　2.各年龄期特点及与预防保健的关系 　　3.体格生长发育常用指标 　　4.各年龄段呼吸、脉搏、血压常数 　　5.小儿生长发育规律 　　6.小儿感觉、运动和语言发育 　　【年龄分期标准及各年龄期特点及与预防保健的关系】 　　一、胎儿期 　　从卵子和精子结合到小儿出生，属于胎儿期。目前国内将胎龄满28周至出生后7足天，定为围生期。胎儿完全靠母体生存，母体的健康状况对胎儿影响很大，故孕期保健十分重要。妊娠期应注意防止感冒和病毒感染，避免接触有害物质，定期体检。 　　二、新生儿期 　　从出生后脐带结扎开始，至生后满28天，称为新生儿期。此期死亡率高，应特别预防新生儿疾病，如新生儿寒冷综合征、新生儿败血症、新生儿肺炎等疾病。 　　三、婴儿期 　　出生28天后至1周岁为婴儿期。为出生后生长发育最迅速的时期。但此期从母体内获得的抗体逐渐消失，自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病，应做好 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 免疫。 　　四、幼儿期 　　1周岁后至3周岁为幼儿期。此期小儿活动范围较广，智力发育较前突出，但对危险事物的识别能力差，因此要注意加强营养，开发智能及防止意外事故，加强传染病预防。 　　五、学龄前期 　　3周岁以后（第4年）到入小学前（6～7岁），称为学龄前期。此期儿童易患肾炎、风湿热等疾病。 　　六、学龄期 　　从6～7岁至12～14岁，称为学龄期。学龄期 6～7岁至12～14岁，称为学龄期。此期体格稳步增长，脑的形态发育已基本与成人相同。此期应注意预防近视眼和龋齿。 　　七、青春期 　　女孩从11～12至17～18岁，男孩从13～14至18～20岁，称为青春期。此期生殖系统发育迅速，第二性征逐渐明显，应进行生理、心理卫生和性知识教育。 　　【体格生长发育的常用指标】 　　1.体重 正常小儿出生时的体重平均为3kg，前半年每月平均增加700g，粗略估计小儿的体重公式： 　　1周岁内：1～6个月体重（kg）=出生时体重+月龄×0.7 　　7～12个月体重（kg）=6+0.5×月龄 　　2岁～12岁：体重（kg）=年龄×2+8 　　2.身长（高） 正常新生儿出生时的身长平均约50cm，第一年内增长最快，约生长25cm，1岁时身长约75cm，第二年增长稍慢，约1Ocm。以下公式粗略估计2～12岁身高： 　　身长（高）（cm）=年龄×7+70 　　3.头围 新生儿头围平均34cm，第一年的前3个月和后9个月头围都约增长6cm，1岁时头围为46cm，2岁时达48cm。头围测量在2岁前最有价值，头围过大常见于脑积水和佝偻病后遗症，过小见于脑发育不全及小头畸形。 　　4.胸围 沿乳头下缘水平绕胸一周的长度为胸围。出生时胸围平均32cm，1～1.5岁时头围胸围相等。 　　5.囟门 前囟约在1～1.5岁时闭合，前囟检查对儿科临证很重要。早闭或过小见于头小畸形；迟闭或过大见于佝偻病、克汀病或脑积水；前囟饱满为颅内压增高，常见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病；前囟凹陷见于极度消瘦或脱水者。 　　6.脊柱 脊柱的变化反映椎骨的发育情况。3个月的婴儿能抬头时，出现凸向前的颈曲；6个月后会坐时，出现凸向后的胸曲；1岁会走时，出现凸向前的腰曲。 　　7.牙齿 牙齿分为乳牙及恒牙两种。约自6个月起（4～10个月）乳牙开始萌出，12个月尚未出牙可视为异常，2岁以内乳牙的数目约为月龄减6。乳牙共20个，最晚2岁半出齐。6～7岁乳牙开始脱落换恒牙。17～30岁恒牙出齐，共28～32个。 　　【各年龄段呼吸、脉搏、血压常数】 　　1.各年龄小儿每分钟呼吸、脉搏次数 　　新生儿心率在120～140次/分，呼吸为其1/3，2～3岁100～120次/分。8岁以后接近成人。呼吸为其1/4。 　　2.血压 　　收缩压（mmHg）：80+年龄×2 　　舒张压（mmHg）：收缩压×2／3 　　【生长发育规律】 　　1.一般规律 　　（1）头尾生长规律：小儿生长为先头部后下肢。 　　（2）由近及远规律：先躯干后四肢。 　　（3）初级到高级：智能发育为先感性认识后理性认识。 　　（4）由简单到复杂。 　　（5）由粗到细：动作的发育为先粗运动后精细运动。 　　2.各器官生长速度不平衡 小儿生长是不断进行的，但各器官的生长速度有其阶段性。一般体格发育在出生半年内生长速度最快，以后逐渐减慢，到青春期又稍加快；神经系统先快后慢；生殖系统先慢后快；淋巴系统先快，在学龄期超过正常，以后逐渐减慢并恢复到成人水平。 　　【感觉、运动及语言发育】 　　1.感觉的发育 　　（1）视觉：新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反应，但视觉不灵敏，只能短暂注视较近处（15～20cm内）缓慢移动的物体，可出现一时性斜视和眼球震颤，3～4周内消失。1个月可凝视光源，开始有头眼协调；3～4个月看自己的手；4～5个月认识母亲面容，初步分辨颜色，喜欢红色；1～2岁喜看图画，能区别形状，5岁能区别颜色，视力0.6～0.7，6岁后视力达1.0。 　　（2）听觉：出生时听力较差；3～7日后听觉已相当好；3～4个月时头可转向声源；7～9个月时能确定声源；1岁时听懂自己的名字；2岁后能区别不同声音；4岁听觉发育完善。 　　2.运动的发育 小儿运动发育的规律是自上而下（头→躯干→四肢）、由近及远（先抬肩、伸肩，再对手握物至手指取物）、先取后舍（先握物而后放手）、从不协调到协调（3～4个月婴儿看到玩具会手足乱动但拿不到，5个月以后就能一把抓住）。小儿运动分为粗运动和精细运动两种。 　　（1）粗运动：如抬头、翻身、坐、爬、站稳、走、跑、跳等。一般小儿3个月俯卧时可以抬头，6～7个月能独自坐稳，8个月会爬，1岁能行走，2岁会跳，3岁才能快跑。 　　（2）精细运动：指手指的精细动作。4个月时两手可以握物；9～10个月时食指和拇指可以捏起细小的东西；1岁时可握笔乱画；2～3岁会用筷子；4岁能自己穿农、绘画及书写。 　　3.语言的发育 语言的发育要经过发音、理解、和表达三个阶段，其发育与智能发育密切相关。新生儿会用哭声表达饥饿或疼痛。2～4个月是咿呀发音阶段；6～7个月能发出“爸爸”、“妈妈”等复音；1岁时能叫出物品名字，如灯、碗；1.5岁～2岁能讲2～3个字的词组，能认识和指出身体各部位，能用代名词等；3～4岁能说短歌谣、唱歌；5～6岁能讲完整故事。。 　　细目三：小儿喂养与保健 　　【营养基础】 　　胎儿依靠孕母供给营养，出生后营养素则主要来自所摄取的食物。小儿营养与成人不同之处在于其需要保证不断生长发育所需的各种营养素和能量，故良好的营养可促进生长发育。营养不足则可导致生长发育迟缓，甚至引起营养不良病症。 　　【能量、营养物质、水的供应】 　　1.能量的需要 小儿能最的需要分五个方面：即基础代谢、生长发育、食物的特殊动力作用、活动所需、排泄消耗。以上五方面所需热量的总和，称为能量需要的总量。1岁以内婴儿能量需要的总量为每日460kJ／kg（110kcal／kg），以后每增加3岁减去42kJ／kg（10kcal／kg）；到15岁每日约为250kJ／kg（60kcal／kg）。 　　2.营养物质 营养物质包括蛋白质、脂肪、糖、维生素与矿物质、水。其中，蛋白质所供热量占总热量的10%～15%。构成人体蛋白质的氨基酸有二十余种，其中8种必须由食物供给。脂肪是供给热量的重要来源，占总热量的25%～30%，婴幼儿需要脂肪量每日4～6g／kg，6岁以上需要每日3g／kg。糖类是人体热量的主要来源，占总热量的50%～60%，每克糖产热17.2kJ，婴儿需糖量每日10～12g／kg，2岁以上小儿需糖量约每日10g／kg。维生素与无机盐每日需要量甚微，虽不产生热量，但对维持生长发育与生理功能均不可缺。 　　3.水的供应 正常婴儿需水量为每日100～150mL／kg，1～3岁约需每日110mL／kg，以后每隔3年减少每日25mL／kg。成人需水量为每日50mL／kg。 　　【母乳喂养的优点和方法】 　　优点：母乳是婴儿最适宜的天然营养品。母乳营养丰富，蛋白质、脂肪、糖之比例为1：3：6；母乳易于消化、吸收和利用；含有丰富的抗体和免疫活性物质，有抗感染和抗过敏的作用；母乳温度适宜、经济、卫生；母乳喂养能增进母子感情；产后哺乳可刺激子宫收缩，促其早日恢复。 　　方法：①时间：主张正常足月新生儿出生半小时内就可开奶，满月前坚持按需喂哺，随着月龄增长逐渐定时喂养，每次哺乳不宜超过20分钟；②方法：取坐位；③断奶：一般在10～12个月可完全断奶，最迟不超过一岁半。 　　【人工喂养的基础知识】 　　由于各种原因母亲不能喂哺婴儿时，可选用牛、羊乳等，或其他代乳品喂养婴儿，称为人工喂养。人工喂养不如母乳，但如能选用优质乳品或代乳品，调配恰当，供量充足，注意消毒，也能满足小儿营养需要，使生长发育良好。 　　牛乳是最常用的代乳品，所含蛋白质虽然较多，但以酪蛋白为主，酪蛋白易在胃中形成较大的凝块，不易消化；另外，牛乳中含不饱和脂肪酸少，明显低于人乳，牛乳中乳糖含量亦低于人乳。奶方配制包括稀释、加糖和消毒三个步骤。稀释度与小儿月龄有关，生后不满2周采用2：1奶（即2份牛奶加1份水）；以后逐渐过渡到3：1或4：1奶；满月后即可进行全奶喂养。加糖量为每100mL加5～8g；婴儿每日约需加糖牛奶110mL／kg（100ml奶提供65kcal／kg，加上糖后约为100kcal／kg.婴儿需要110kcal／kg），需水每日150mL/kg。 　　【辅助食品的添加原则 】 　　添加辅食时应遵照循序渐进的原则进行。添加辅食的原则有：①从少到多，以使婴儿有一个适应过程；②由稀到稠，如从米汤开始到稀粥，再增稠到软饭；③由细到粗，如从菜汁到菜泥，乳牙萌出后可试食碎菜；④由一种到多种，习惯一种食物后再加另一种，不能同时添加几种。如出现消化不良应暂停喂食该种辅食，待恢复正常后，再从开始量或更小量喂起；⑤天气炎热和婴儿患病时，应暂缓添加新品种。 　　【小儿保健的主要内容、传染病管理和计划免疫】 　　1.各年龄保健原则及重点 　　（1）胎儿期及围生期保健：儿童保健实际应从其父母婚前做起，胎儿的正常发育与孕母健康密切相关，母亲的遗传、营养、疾病、环境、生活、情绪等都可影响到胎儿，故胎儿期保健应以孕母保健为重点。强调精神调摄，可令气血安和，身心健康，此外应调摄饮食，勿乱服药，谨避六淫，预防各种感染，定期监测，以便早期发现异常。 　　（2）新生儿保健：此期发病率、死亡率都极高，尤以出生第一周为显，故对新生儿在第一个月应访视2～3次，了解小儿出生后健康、喂养、疾病等情况，进行全面体格检查，随时进行具体指导和示范。 　　（3）婴幼儿保健：婴幼儿易患呼吸系统、消化系统等感染性疾病及小儿传染病，发病率及死亡率仍高，故应提倡母乳喂养，合理添加辅食；定期体格检查，进行生长发育监测，及时发现异常；合理安排小儿生活，培养良好的生活习惯；完成基础计划免疫。 　　（4）学龄前期儿童保健：此期应继续监测生长发育，随时进行缺点矫治；重视早期教育，培养小儿独立生活能力及良好的品德；加强体格锻炼，增强体质；防止意外事故，加强传染病防治。 　　（5）学龄期及青春期保健：此期小儿处于长身体、长知识阶段，应保证营养，加强体格锻炼；培养良好的生活、卫生习惯；加强品德教育，培养良好的性情、脾气；重视青春期卫生，对中学生进行青春期生理卫生和心理卫生教育。 　　2.传染病管理 对患者必须做到早诊断、早治疗、早隔离，管好传染源，减少交叉感染，控制播散。应做到：①建立健全疫情 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，及时隔离患者或转传染病院，对污染的衣物、环境进行消毒，对接触的易感者进行必要的预防措施；②在集体儿童机构定期开展某些传染病及寄生虫病的普查，并宣传这些疾病的防治知识；③集体儿童机构应建立健全各种卫生制度，其工作人员应定期体检，重点查病毒性肝炎、慢性痢疾、结核病、滴虫等及带菌者；④经常进行清洁卫生大扫除，消灭蝇、蚊、虱、恙虫等昆虫媒体，注意个人卫生、环境卫生、饮食卫生，切断传播途径。 　　3.计划免疫的实施 应注意按期完成各种预防接种，建立预防接种档案。1岁内婴儿需完成卡介苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂、麻疹减毒疫苗及乙型肝炎病毒疫苗等预防接种。此外，根据流行地区、季节进行乙型脑炎疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗、风疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、甲型肝炎病毒疫苗等的接种。 　　细目二：小儿生理病理特点 　　一、小儿生理特点 　　1.脏腑娇嫩，形气未充 脏腑即人体的器官系统，娇嫩即娇气、稚嫩。阳化气，阴成形。形为有形之物，指形体结构，即五脏六腑、四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等。气指生理功能，如肺气、脾气。充，即充盛、充实。脏腑娇嫩，形气未充是指小儿时期的各系统和器官的形态发育及生理功能均处在需要不断成熟和完善的过程中。 　　2.生机蓬勃，发育迅速 生机指生命力、生长状态。生机蓬勃，发育迅速，是指脏腑形态结构的成熟、生理功能的完善是一个不断进行的连续过程。年龄越小，生长发育的速度也越快。 　　二、小儿病理特点 　　1.发病容易，传变迅速 小儿脏腑娇嫩，形气未充，加以寒温不能自调，乳食不知自节，一旦调护失宜，外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，因此，外感时邪和肺、脾、肾三脏病证更为多见。 　　肺主气，司呼吸。小儿“肺常不足”。除反映在解剖、生理上，也表现在免疫上。外邪袭表，侵犯肺系，肺失清肃，易致感冒、咳嗽、哮喘、肺炎及时行诸病，体现出“肺为娇脏，难调而易伤”的特点。 　　脾为后天之本，运化水谷、输布精微为气血生化之源，与此相比，小儿消化系统的发育及运化功能就显得相对不足。若感受外邪或饮食不能自节，皆可损伤脾胃，使胃纳与脾运的功能发生紊乱，产生呕吐、泄泻、厌食、积滞、疳证等病证，成为“脾常不足”在病理方面的具体表现。 　　肾藏精，为先天之本、生命之根。小儿的骨髓、脑髓、齿、发、耳等的正常发育与功能都与肾有着密切的关系，故禀赋不足可出现先天性疾病和遗传性疾病等，表现肾阳虚的证候。 　　小儿发病，也易动肝风，出现高热、惊厥、昏迷，常见于小儿各种热性病，称为“肝常有余”。小儿病后变化迅速，具体表现在病程中寒热虚实容易相互转化或同时并见。钱乙将此概括为“易虚易实”、“易寒易热”。 　　2.脏气清灵，易趋康复 清灵，即清嫩灵活。小儿脏腑，少七情之伤，无色欲之念，处在生机蓬勃、活力充沛的发育过程中，特异性与非特异性免疫功能都在不断增长、完善，故小儿患病，较成人易趋康复。《景岳全书·小儿则》说：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤积痼痴顽者之比”。 　　三、小儿稚阴稚阳学说的意义 　　“稚阴稚阳”之说表述了小儿机体柔弱，阴阳二气均较幼稚，形体和功能未臻完善的一面，而“纯阳”之说恰指生长迅速。由于稚阴稚阳，才需要迅速生长，由于生长旺盛，又使小儿形与气、阴与阳均显得相对不足，共同构成了小儿生理特点的两个方面。 　　细目四：小儿诊法概要 　　【儿科望诊的主要内容及临床意义】 　　望诊包括整体望诊和局部望诊两部分。 　　1.整体望诊包括神、色、形、态四部分。 　　（1）望神：神，是脏腑功能与气血津液的外在表现，也指意识、精神状态和思维活动。神，反映在目光、面色、表情、意识和体态上，故应从局部到整体仔细观察。目为心之使、肝之窍，内通于脑，五脏六腑之精气皆上注于目，故察目是望神的重点。 　　有神：黑睛圆大，目光炯炯，转动灵活，精神充沛，表情活泼，常可逗乐。其面色红润，呼吸调匀，四肢活动自主，此为脏气清灵，气血调和。有神是健康的表现，即使有病，也轻浅易治。 　　无神：目光呆滞，精神萎靡，面色晦暗，疲乏嗜睡，呼吸不匀，肌肉痿软，为有病或病情较重。 　　（2）望色：小儿面部皮肤薄嫩，故气血盈亏、色泽变化易于显露。色泽即颜色与光泽，皮肤颜色分青、白、黄、赤、黑五种，简称五色。面呈红色，多主热证；面呈白色，多主寒证虚证；面呈黄色，多为体虚、湿盛；面呈青色，主寒、主痛、主惊、主瘀；面呈黑色，主寒证、肾虚、痛证、瘀证、水饮内停。 　　（3）望形体：应按顺序观察头囟、躯干、四肢、毛发、指甲等部位。凡毛发润泽、皮肤柔韧、肌肉丰满、筋骨强健、神态灵活者，属胎禀充足，营养良好，是身体健康的表现。毛发萎黄、皮肤干桔、筋骨软弱、肌瘦形瘠、神态呆滞者，多为禀赋不足，或后天营养失调。 　　头方发少、囟门迟闭，可见于佝偻病。 　　头大颈缩、前囟宽大、头缝裂开、眼珠下垂者，见于解颅。 　　皮肤干燥、缺少弹性、伴眼眶凹陷者，为脱水征象。 　　（4）望姿态：“阳主动，阴主静”。 　　喜伏卧者，多为内伤乳食； 　　喜蜷卧者，多为内寒或腹痛； 　　翻滚不安，呼叫哭吵，双手捧腹，多为腹痛； 　　端坐喘促，痰鸣哮吼，多为哮喘； 　　气促鼻煽，胸肋凹陷，常为肺炎喘嗽。 　　2.局部望诊 包括头面、苗窍、指纹、二便及斑、疹、痧、痘。 　　（1）舌象：小儿舌体柔软，活动自如，颜色淡红。望诊包括望舌质和舌苔。 　　舌质：正常舌质呈淡红，不胖不瘦，润泽柔软，活动自如。舌质淡白为气血亏虚。 　　舌苔：外感初起，病在卫表，舌苔薄白；薄白而干，或嫩黄者，为外感风热；薄白而润者，为外感风寒。 　　（2）察目：首先观察眼神，若黑睛圆大、光亮灵活，为肝肾气血充沛；眼无光彩，二目无神，为病态；两目凝视，或直或斜，多为肝风内动；瞳孔散大，对光反射迟钝，病多危重；瞳孔缩小，多为热毒内闭，见于中毒（有机磷、毒蕈或某些药物）。注意眼窝有无凹陷，眼睑有无浮肿、下垂，结膜有是否充血、巩膜是否黄染。 　　（3）望鼻：鼻塞，流清涕，伴有喷嚏，为风寒感冒；鼻流黄浊涕者，多为风热客肺；鼻流浊涕，有腥臭而反复难愈者，多为肺经郁热，常见于鼻渊；鼻衄为肺经有热，血热妄行；鼻孔干燥，为肺热伤津，或燥邪犯肺；鼻翼煽动，兼有高热者，多为邪热壅肺。 　　（4）望口：依次观察口唇、口腔黏膜、齿龈及咽喉。 　　唇干樱红，多为暴泻伤阴； 　　上下唇紧闭者，多为风邪入络或肝风内动。 　　口腔、舌部黏膜破溃糜烂，满口白屑，状如雪花，为脾经郁热，多见于鹅口疮； 　　两颊黏膜有针尖大小的白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。 　　牙龈红肿多属胃火上炎；咽红乳蛾肿大，为外感风热或胃热之火上炎； 　　咽部有灰白色假膜，轻拭不去，重擦出血，白膜复生，常为白喉。 　　（5）察耳：耳内流脓，牵耳作痛者，为肝胆火盛，见于化脓性中耳炎。 　　若以耳垂为中心的弥漫肿胀疼痛，则为流行性腮腺炎。 　　（6）望二阴：女孩前阴红赤而潮湿者，多为湿热下注，兼有瘙痒者，应注意有无滴虫。肛门潮湿有红疹，多为尿布皮炎，肛门瘙痒，入夜尤甚，多为蛲虫侵扰；便后直肠脱出，多属中气亏虚，见于脱肛。 　　（7）辨斑疹：应注意辨别斑疹形态、出疹部位、时间、顺序、按之有无退色、并发症状、发热与出疹的关系及恢复期表现。 　　（8）察二便：乳幼儿大便呈果酱色，伴阵发哭吵，常为肠套叠所致；大便呈灰白色者，可见于胆道闭锁。 　　【指纹诊查的方法及临床意义】 　　1.方法 观察3岁以下小儿食指桡侧前缘的浅表静脉。指纹可分为风、气、命三关。诊察时用手指轻轻从小儿食指的命关推向风关，在自然光下观察。正常指纹淡紫隐隐而不显于风关以上。 　　2.意义 　　（1）部位：指纹在风关者，病邪初入，邪浅病轻；达气关者，邪已深入，病情较重；透命关者，病情危重；透关射甲，病情凶险。 　　（2）浮沉：浮主表，沉主里。外感初起，脉纹浮现；病邪在里，沉而不显。 　　（3）色泽：纹色鲜红，为外感风寒；暗紫，为邪热郁滞；紫黑，为热邪深重或气滞血瘀；色青黑者，多为血络郁闭；指纹细淡、推之流畅者，多为正气不足。 　　浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关侧轻重 　　【小儿啼哭声的诊断意义】 　　哭而有泪，哭声洪亮，是为常态。婴儿可因饥饿、口渴、针刺、虫咬、困睡或尿布潮湿引起不适而哭。哭声绵长，口作吮乳状，多为饥饿；突然大哭，声高而急，时或尖叫，时作时止者，多为腹痛；哭声嘶哑，伴呼吸不利，多为咽喉水肿；哭叫拒食，伴流涎烦躁，多为口疮。 　　【儿科问个人史、预防接种史的内容】 　　1.问个人史 　　（1）出生史：包括胎次、产次、是否足月，母亲孕期健康状况，顺产或难产，接生技术，有无窒息、出血、感染，出生时体重和出生后评分等。 　　（2）喂养史：包括喂养方式，代乳品种类，体重增长，添加辅食情况等。 　　（3）生长发育史：身长、体重随年龄增长情况，动作发育、语言发育及社会适应能力。 　　2.问预防接种史 了解实行计划免疫及免疫反应等情况。 　　【小儿基本脉象】 　　小儿脉象有浮、沉、迟、数、有力、无力六种。浮沉分表里，迟数辨寒热，有力、无力定虚实。轻按能及为浮脉，多见于表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚；重按才能触及的为沉脉，多见于里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚；脉搏频速，一息六七次以上的数脉，多见于热证，数而有力为实热，数而无力为虚热。肝病、惊风可见弦脉；痰涎壅盛或积滞内蕴，常有滑脉。 　　【小儿按诊（皮肤、头颅、胸腹、四肢）】 　　1.按皮肤 肤肿，按之凹陷不起者，多为脾肾阳虚；按之凹陷即起者，多为风水相搏；皮肤弹性差，多为伤津失水。肤冷有汗者，多为阳气不足；手足心灼热者，多为阴虚内伤或食积郁热。 　　2.按头颅 前囟早闭者，多为头小畸形；逾期不闭，多为佝偻病；囟门凹陷者，多为阴液脱失；囟门突起者，多为热邪炽盛，或颅内压增高。小儿颈项两侧有结节肿大，多为痰毒蕴结，伴发热、咽痛、肝脾肿大者，见于传染性单核细胞增多症；若连珠成串，质地较硬伴盗汗者，应疑为结核病。 　　3.按胸胁 胸骨凸出，前后径增大，称鸡胸；胸骨凹陷，呈漏斗状，称漏斗胸；肋骨软化被膈肌牵拉内陷成沟，称郝氏沟；胸肋触及串珠，肋缘外翻，均为佝偻病表现。正常肝下界在右锁骨中线肋缘下，婴儿不超过2cm，学龄期儿童肋缘下一般不应触及肝。正常新生儿脾脏在左肋缘下1～2cm处可扪及，1岁以后不应触及。正常肝脾质地软，无压痛。 　　4.按腹部 正常小儿腹部柔软、温和，按之不胀不痛。腹痛喜按、按之痛减，多属虚属寒；腹痛拒按、按之痛剧者，多为实邪内阻，或虫积、食积；腹部胀满、叩之如鼓声者，多为气滞；叩之浊音、有波动感者，多为腹水。 　　5.按四肢 四肢厥冷，多属阳虚；四肢挛急抽动，为惊风之征；一侧或两侧肢体细弱，活动受限，可见于小儿麻痹症的后遗症。 　　细目五：儿科辨证的意义 　　一、八纲辨证的意义 　　将四诊收集的资料归纳、分析而概括为表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候，用以表示疾病的部位、性质及小儿体质强弱和病势的盛衰，这种分析疾病的方法就叫做八纲辨证。表里是辨别疾病病位的纲领；寒热是辨别疾病性质的纲领；虚实是辨别人体正气强弱和病邪盛衰的纲领；而阴阳是辨别疾病性质的总纲领。八纲辨证的前列六纲，都可以分别归入阴阳，表、热、实证属于阳证范畴；里、寒、虚证属于阴证范畴。 　　二、脏腑辨证的意义 　　脏腑辨证是按中医五脏六腑的生理功能和病理表现，来分析内脏病变的部位和性质。《小儿药证直诀》则就儿科病五脏证治创立了系统的小儿脏腑辨证体系。在儿科临床上，脏腑辨证是杂病辨证的基本方法，即使在外感病辨证中也时常应用，被认为是儿科病辨证最为重要的辨证方法之一。 　　三、温病辨证的意义 　　温病即热性病，大多属于感染性疾病的范围，以发病急、进展快、变化多为特点。这类疾病的辨证施治，是在《伤寒论》六经辨证的基础上，根据病情发展的规律，运用三焦辨证和卫气营血辨证。一般来说，热性病的传变，在儿科可分为表证（相当于急性热病之初期，邪在卫分阶段）、表里兼证（相当于急性热病之初期或中期，邪由卫分渐入气分或营分阶段）和里证（相当于急性热病中期之邪盛期，多见营血证候，或相当于后期之正虚或正虚邪恋期，此期包括后遗症）三个阶段。 　　细目六：儿科治疗概要 　　【小儿疾病的治疗原则】 　　1.治疗及时、中病即止 小儿属于稚阴稚阳之体。脏腑娇嫩，形气未充，发病时有变化迅速、易虚易实、易寒易热的特点。因此，争取时间，及时治疗非常重要，用药时必须做到治疗快、用药准、剂量适宜。 　　2.中西医有机结合，取长补短 在儿科疾病的防治中，中西药物各有所长，中西医有机结合，优势互补，更有利于患儿的治疗与康复。 　　3.注意顾护脾胃 在小儿疾病治疗过程中，应慎用大苦、大寒及峻下攻伐之品，以免损伤脾胃；在疾病后期，应注重调理，以利疾病恢复。 　　4.整体治疗，合理调护 随着儿童心理疾病的发病率日益增高，情志因素在小儿疾病调护中的重要作用日益显著。小儿心神怯弱，心理承受能力差，更应注重整体治疗，即身、心两方面的治疗。 　　【小儿药物剂量计算的常用方法】 　　1.按体重计算 是西医最常用、最基本的计算方法。应以实际测得体重为准，或按公式计算（小儿生长发育章节）获得。每日／（次）剂量=病儿体重（kg）×每千克体重需要量。年龄愈小，每千克体重剂量相对稍大，年长儿按体重计算剂量超过成人量时，以成人剂量为限。 　　2.按体表面积计算 此法较按年龄、体重计算更为准确。近年来多主张按每平方米体表面积计算。 　　小儿体表面积计算公式为： 　　<30kg面积=体重（kg）×0.035+0.1； 　　>30kg面积=[体重（kg）一30]×0.02+1.05 　　小儿剂量=小儿体表面积（㎡）×剂量／（㎡） 　　3.按年龄计算 适用剂量幅度大，不需十分精确的药物，如营养类药物可按年龄计算，比较简单易行。 　　4.按成人量折算 小儿剂量=成人剂量×小儿体重（kg）/50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般偏小，故不常用。 　　5.小儿中药用量 新生儿用成人量的1／6，乳婴儿为成人量的1／3，幼儿为成人量的1／2，学龄儿童为成人量的2／3或成人量。 　　【常用中医内治法则】 　　1.疏风解表法 主要适用于外邪侵袭所致的表证。使用时需辨明风寒、风热。辛温解表常用荆防败毒散、葱豉汤；辛凉解表常用银翘散、桑菊饮；解暑透表常用新加香薷饮；透肌解表常用宣毒发表汤。小儿应用发汗剂要慎重不宜量大，不宜反复使用。 　　2.止咳平喘法 主要适用于邪郁肺经所致的咳喘证。寒痰内伏，治以温肺散寒、化痰平喘，常用小青龙汤，射干麻黄汤；痰热闭肺，治以清热化痰、宣肺平喘，常用定喘汤、麻杏石甘汤。咳喘久病，多累及于肾，常在止咳平喘方剂中加温肾纳气的药物，如蛤蚧等。 　　3.清热解毒法 主要适用于邪热炽盛的实热证。按邪热之在表在里，属气属血，入脏入腑分别选方。如病邪由表入里，常用清热解毒透邪的栀子豆豉汤，葛根芩连汤；阳明里热者，常用清热生津的白虎汤；湿热滞留胃肠，常用清热篇毒化湿的白头翁汤、茵陈蒿汤；热入营血常用清热解毒凉血的清营汤、犀角地黄汤、神犀丹；痈、毒、疔、疮常用清火解毒的黄连解毒汤、泻心汤；肝胆火旺时常用清肝解毒泻火的龙胆泻肝汤。 　　4.消食导滞法 主要适用于小儿饮食不节、乳食内滞之证。如积滞、疳证等。消乳化积常用消乳丸；消食化积常用保和丸；通导积滞常用枳实导滞丸；健脾消食常用健脾丸等。 　　5.镇惊开窍法 主要用于小儿抽搐、惊痫等病证。热极生风、项强抽搐，选羚角钩藤汤等清热镇惊熄风；热入营血而神昏、惊厥，可选用安宫牛黄丸、至宝丹等镇惊开窍，清热解毒；痰浊上蒙、惊风抽搐可用苏合香丸、小儿回春丹等豁痰开窍。 　　6.凉血止血法 主要用于急、慢性各种出血病证。以血热为主者，常用犀角地黄汤、小蓟饮子、十灰散、玉女煎；若因气不摄血、脾不统血，常用补中益气汤、归脾汤等。 　　7.利水消肿法 主要适用于水湿停聚，小便短少而致水肿。阳水常用五苓散、越婢加术汤。阴水常用防已黄芪汤、实脾饮、真武汤等。 　　8.益气健脾法 主要适用于脾胃虚弱之病证。如小儿泄泻日久、疳证及病后体虚等，常用七味白术散、四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等。 　　9.培元补肾法 主要适用于胎禀不足、肾气亏虚及肾不纳气之证。如解颅、五迟、五软、遗尿、哮喘等。常用六味地黄丸、河车大造丸、菟丝子散、金匮肾气丸等。 　　10.回阳救逆法 主要适用于阳气虚脱之危重症。常用生脉注射液，四逆汤，回阳救逆汤，参附龙牡救逆汤。 　　11.活血化瘀法 主要用于各种血瘀之证，常用方剂如桃红四物汤，血府逐瘀汤，少腹逐瘀汤。 　　【捏脊疗法的治疗机理】 　　捏脊疗法是通过对督脉和膀胱经的捏拿，达到调整阴阳、通理经络、调和气血、恢复脏腑功能为目的的一种疗法。常用治疳证、婴儿泄泻及脾胃虚弱的患儿。 　　细目七：小儿体液平衡的特点及小儿液体疗法 　　一、小儿脱水程度判断 　　脱水程度指患病后累积的体液丢失量，一般根据精神、神志、皮肤弹性、循环情况、前囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分轻、中、重三度。 　　1.轻度脱水 失水量占体重5%以下（30～50mL／kg）。患儿精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。 　　2.中度脱水　失水量占体重的5%～10%（50～100mL／kg）。患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹力差；跟窝、前囟明显凹陷；哭时少泪；口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。 　　3.重度脱水 失水量占体重的10%以上（100～120mL／kg）。患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪；舌无津，口唇黏膜极干燥；因血容量明显减少可出现休克症状如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。 　　二、小儿代谢性酸中毒的主要临床表现 　　临床表现：轻度酸中毒的症状不明显，常被原发病所掩盖。 　　较重酸中毒表现呼吸深而有力，唇呈樱桃红色，精神萎靡，嗜睡、恶心、频繁呕吐、心率增快、烦躁不安，甚则出现昏睡、昏迷、惊厥等。严重酸中毒，血浆pH值<7.2时，心肌收缩无力，心率转慢，心输出量减少，周围血管阻力下降，致低血压，心力衰竭和室颤。半岁以内小婴儿呼吸代偿功能差，酸中毒时其呼吸改变可不典型，往往仅有精神萎靡、面色苍白等。 　　三、液体疗法液量计算 　　1.液体疗法 是纠正失水、酸中毒、电解质紊乱，恢复和维持血容量、体液平衡的重要措施。输液前，要对脱水和电解质紊乱的性质、程度有正确的估计，并在此基础上制定出合理有效的补充 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。液体疗法计算主要包括累积损失、继续损失和生理需要等三个部分。 　　2.液量计算 　　（1）补充累积损失量 　　①定输液总量（定量）：轻度脱水30～50mL／kg；中度脱水50～100mL／kg；重度脱水100～120mL／kg。计算总量先给2／3，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1／4～1／3。 　　②定输液种类（定性）：输液种类根据脱水性质决定。原则先盐后糖，即先补充电解质后补充糖液。通常对低渗脱水应补给2/3张含钠液；等渗脱水补给1／2张含钠液；高渗脱水补给1／3～1／5张含钠液。若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水补充。 　　③定输液速度（定速）：补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。如重度脱水，尤其对于有明显血容量和组织灌注不足的患儿，应首先快速应用2：1含钠液，按20mL／kg（总量不超过300mL）于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能；其余累积损失量于8～12小时内输完。高渗性脱水患儿的输注速度宜稍慢。 　　（2）补充继续损失量　在开始补液时造成脱水的原因大多继续存在，如腹泻、呕吐、胃肠引流等，以致体液继续丢失，如不予以补充又成为新的累积损失，应给予补充。此种丢失量依原发病而异，且每日有变化，必须根据实际损失量用类似的溶液补充。体液继续损失量一般每日10～40mL／kg，予以1／3～1／2张含钠液。 　　（3）补充生理需要量 尽量日服补充，对不能口服或口服量不足者可静脉滴注1／4～1／5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。长期输液或合并营养不良者，应注意蛋白质的补充。 　　　　　　 第2页