现代麻醉学050大血管手术麻醉

第50章 大血管手术麻醉 第1节 大血管病分类及病理生理 一、大血管病分类 大血管一般指躯干部位的主流血管。大血管病从发生原因可分为先天性和后天获得性两种。 先天性大血管畸形包括静脉系统和动脉系统。静脉系统有双上腔静脉，双下腔静脉，上腔静脉或下腔静脉缺如，肺静脉异位引流等。动脉系统有肺动脉畸形，包括肺动脉干发育异常和肺动脉瓣狭窄、关闭不全或完全闭锁。主动脉畸形，包括主动脉瓣异常、主动脉窦瘤、主动脉缩窄、主动脉弓中断、右位主动脉弓或右位降主动脉、主动脉肺动脉间隔缺损，其他复杂畸形如法洛四联症、大动脉转位等等。 后天获得性大血管病主要为主动脉瘤，由于动脉粥样硬化、高血压、主动脉壁退行病变、外伤、梅毒或细菌感染等原因造成，可发生在主动脉各段，按部位分类有升主动脉瘤、主动脉弓部瘤、胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤、严重者累及主动脉全长如Ⅰ型夹层动脉瘤。按病理分类为：①真性动脉瘤，瘤壁由三层动脉壁构成；②假性动脉瘤，血液通过血管破口进入周围组织形成血肿，机化后其内面覆盖内皮，假性动脉瘤实际是由内皮覆盖的血肿；③夹层动脉瘤，从血管血流剪切应力最强处及血压变化最明显处，血流从内膜破裂口钻入病理性疏松的中膜，顺血流方向将中膜纵行劈开，形成一个假血管腔，也可再次破入真血管腔内，形成血流旁道。 先天性大血管畸形由于病情严重，出生后即发病，如主动脉弓中断80％在生后一个月内死亡，活到一岁者不足10％。完全性肺静脉异位引流多数在一岁内死亡，大动脉转位必需在新生儿期内进行手术，因此先天性大血管病临床上主要归属于小儿外科范畴。本章涉及到的大血管病主要包括先天主动脉缩窄，后天主动脉瘤。 二、主动脉缩窄 (一)分型 主动脉缩窄绝大多数（95％）缩窄部位在动脉韧带附近，主动脉管壁呈局限而均匀狭窄，动脉壁中层变形，内膜增厚并向腔内凸出。临床根据缩窄部位分幼年型及成人型。幼年型约占10％，为动脉导管近心端的主动脉峡部狭窄，程度比较严重，主动脉血液通过量很少，侧枝循环不充分，合并动脉导管开放者，肺动脉内静脉血部分进入降主动脉，因此下身动脉血氧明显低于上身，出生后如动脉导管闭锁则婴儿不能存活。成人型约占90％，多见于成人，为动脉导管远心端的主动脉峡部狭窄，程度一般较幼年型轻，动脉导管已闭锁，狭窄前后的主动脉间有巨大压力差，使狭窄以上的动脉如胸廓动脉，乳房内动脉，肋间动脉代偿性扩张，并与狭窄以下的降主动脉分支如肋间动脉，腹壁深动脉等血管之间有丰富而广泛的侧枝循环。 (二)病理生理 主动脉缩窄主要病理生理变化为缩窄近心端的高血压和远心端的低血压。高血压的形成一方面来自机械性梗阻，另方面不能排除肾血流减少的因素。主要病理生理变化有以下几个方面： 1. 对心脏的影响 为克服狭窄带来的外周阻力增加，心脏代偿性高功能状态，心肌收缩力加强，心室壁张力增加。心肌细胞蛋白合成加速，心肌肥大，由于心肌肥大，使毛细血管与肥大心肌纤维距离加大，氧和营养物质弥散困难，另外肥大细胞中线粒体减少，使心肌缺氧,长期高血压机械刺激使冠状动脉发生粥样动脉硬化与纤维增生,也使心肌供血不足,心肌肥厚引起冠状动脉阻力增加,血流量减少，耗氧量增加,心肌和心室舒张顺应性降低,僵硬度增加,影响心脏舒张期充盈率,心脏逐渐发生代偿性失调发展为心力衰竭。 2. 对大脑的影响 正常人脑血管有自身调节功能并有一定范围，高血压者调节范围上升，在长期高血压冲击下脑微动脉可发生纤维性坏死和管腔狭窄，脑组织因血流减少发生梗塞，高血压严重者可发生小动脉破裂出血。在较大脑血管可促进动脉粥样硬化，管腔狭窄，脑组织缺血，形成脑血栓。 3. 对视力的影响 血压升高可引起视网膜血管痉挛，小血管壁通透性增高和血管内压增高可发生渗出，如果血管壁损伤可发生出血，脑水肿也可引起视神经乳头水肿，严重影响视力。 4. 下身缺血缺氧 在成人型主动脉缩窄，动脉导管已闭锁，狭窄以下身体由于动脉压降低，血流量减少，使组织供氧量减少，为低动力性或循环性缺氧。虽然动脉血氧分压、氧饱和度和氧含量正常，但静脉血氧含量低，动－静脉氧差大于正常，脱氧血红蛋白如果超过5g/dl，则发生紫绀。在幼儿型动脉导管开放者，由于肺动脉内静脉血部分进入降主动脉，使下身动脉血氧含量下降，亦 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为紫绀，但紫绀较为明显而且发生机制与上述不同。如果侧枝循环不发达，肝肾组织缺氧可引起功能障碍。 5. 侧枝循环丰富 缩窄程度愈严重者侧枝循环愈丰富，上身血管明显扩张，粗大的侧枝血管可压迫周围组织和器官，如臂丛神经受压或脊髓受压。 三、主动脉瘤 (一)病理特点 正常血管结构为内膜、中膜和外膜。人体动脉分为弹性动脉和肌性动脉，前者为大动脉，具有很大的牵引弹性，使冲击性血流转变为均匀血流，后者为身体周围动脉，它可在极大范围内自动变更血管口径的大小。主动脉属弹性动脉，在中膜有高度发达的弹力结构，呈向心性排列的厚层，在主动脉横断面可看到50层，相互由纤维连接，弹力膜纤维相互交叉而呈螺旋，这种结构适合接受纵向及环向的张力，肌肉是弹性结构张力调节器，平滑肌细胞呈毛笔状分支附着在弹力膜上，调节管壁的紧张度。如果中膜弹力层失去正常结构，失去弹性，血流冲击或血压增高必然形成动脉瘤，而且逐渐发展和扩大。 (二)形成原因 1. 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化为多发病、常见病，有资料报导我国40～49岁人群尸检中，主动脉粥样硬化病变检出率为88.31%，冠状动脉为58.36％。病变多发生在主动脉后壁及分支开口处。血管内见灰黄色纤维斑块，表层胶原纤维逐渐增加及玻璃样变。粥样斑块，中层为粥糜样物，为无定形坏死物质，斑块处可出血、破裂、溃疡、血栓形成、钙化。中膜萎缩、弹力板断裂。 2. 高血压 高血压是促进动脉粥样硬化病变的重要因素，认为高血压、血清胆固醇水平升高、吸烟是冠心病和缺血性脑病的主要危险因素。高血压血液流变性改变导致对血管的损害。 3. 退行性变 随着年龄增长出现衰老的退行性变化，动脉内膜因胶元和弹力纤维增多而增厚，管壁的弹力组织失去弹性。主动脉扩张屈曲，弹性下降，动脉中膜变质，发生营养不良性钙化，玻璃样变，有坏死灶，钙化灶周围有纤维组织增生，动脉僵硬。 4. 炎症 包括梅毒性或细菌、霉菌性。升主动脉瘤梅毒性多见，多在感染后十余年发病。中膜有粟粒状树胶样肿形成，灶状坏死，弹力板破坏，肉芽及结缔组织增生，血管内膜增厚，内弹力膜断裂或消失并纤维化。 5. 外伤 根据当时具体情况和作用力而异，易出现在主动脉峡部。 6. 先天性 多发生在主动脉弓部和弓降部。 (三)病理生理改变 主动脉瘤可发生在主动脉不同部位，有不同病理变化，在病情发展中，不同病理生理过程对身体产生不同影响。一旦急性大量出血则后果一样都危及生命。 1. 升主动脉瘤 升主动脉根部扩张并可波及无名动脉，可伴有主动脉瓣关闭不全及冠状动脉开口上移，主动脉瓣返流使左心室排血量增加，舒张期容量增加，左室腔增大，室壁增厚，心肌肥大，由于主动脉舒张压下降或冠状动脉开口移位影响心肌供血。一旦左心失代偿舒张末压上升，左室收缩及射血分数下降，左房及右心压随之上升，相继发生左心衰、肺水肿及右心衰。瘤体也可压迫胸壁、肋骨、气管等组织。 2. 主动脉弓部瘤 主动脉弓起自无名动脉根部到左锁骨下动脉。弓部瘤因膨大压迫周围组织如气管、食管、喉返神经、上腔静脉，如果涉及头臂动脉则影响头部、上肢供血或静脉血的回流产生脑功能障碍及上身、面部缺血或循环淤滞。 3. 降主动脉及胸腹主动脉瘤 降主动脉自左锁骨下动脉至膈肌主动脉裂孔。胸腹主动脉是穿过膈肌裂孔一直向下的部分。瘤体可压迫食管、肋骨和前、后胸壁。如果影响脊椎动脉及左锁骨下动脉供血则会影响近心端脊髓血运，如果胸降主动脉的肋间动脉受压则影响脊髓远端的血运，发生神经分布区感觉或运动障碍。胸腹主动脉供应腹腔脏器和下肢血流，瘤体压迫或血栓形成减少供血时，发生各器官功能紊乱，肾脏缺血时诱发高血压等并发症，使病情复杂和加重。 4. 夹层动脉瘤 主动脉中层弹力纤维平滑肌断裂、纤维化和玻璃样变性、或囊性坏死，出现薄弱部分，内膜与中膜附着力降低，内膜的破口使血液进入中层并使之剥离形成假腔和夹层动脉瘤，近心处可阻塞冠状动脉供血，影响主动脉瓣功能，向远侧发展可使头臂动脉、肋间动脉、腹腔动脉、肠系膜动脉、肾动脉供血障碍或中断，引起相应器官功能紊乱。如果假腔压力高向外膜穿破则发生内出血。1955年De Bakey将其分为Ⅲ型：Ⅰ型：内膜破口多位于主动脉瓣上5cm内，夹层病变向上、下两端扩张，向下影响主动脉瓣及冠状动脉，向上可达主动脉脉弓、胸降主动脉、腹主动脉甚至髂动脉。Ⅱ型：内膜破口与Ⅰ型相同，夹层变化仅限于升主动脉，多见于马凡综合征。Ⅲ型：内膜破口位于主动脉峡部，即左锁骨下动脉开口2～5cm内，夹层向两端扩展，向上波及主动脉弓，向下波及腹主动脉。 第2节 术前病情估计和准备 一、危重病情的估计 (一)病人症状 精神烦躁不安或淡漠，昏迷，苍白或紫绀，大汗，呼吸困难，主诉背、腹部剧烈疼痛，行走困难或瘫痪。 (二)检查 可发现血压低或休克状态，胸部或腹部闻及血管杂音，主动脉瓣有舒张期杂音，腹部有波动性包块。X线及超声检查有大动脉病变，CT（电子计算机断层扫描），UFCT，MRI（磁共振成像）或血管造影有助于诊断及明确病变部位或有无动脉瘤出血。化验检查有贫血或肾脏损害。 二、影响病情的因素 (一)主动脉缩窄程度 狭窄严重时引起明显头部、上肢高血压，有左心负荷增加和心功能不全。侧枝循环丰富，粗大的侧枝血管压迫周围器官和组织，产生神经受压使感觉和运动障碍。如果侧枝循环缺乏，术后发生脊髓缺血甚至截瘫危险性增加。 (二)主动脉瘤大小 瘤体愈大出血可能性愈大，手术愈困难。 (三)主动脉瘤部位 弓部主动脉瘤影响头臂血管，手术时脑保护重要而困难；降主动脉或腹主动脉供应脊髓及腹腔脏器血运，包括肾脏，手术中如何保证不受损伤，术后恢复正常功能任务也十分艰巨。 (四)夹层动脉瘤 90％病人有急性发作历史，病情发展迅速，如果累及主动脉全程为I型夹层动脉瘤，手术复杂，危险性大，而且很难根治。 (五)合并高血压 动脉瘤和大动脉炎病人高血压发生率高达70％～87％，长期血压升高，如果控制不力，使血流动力学恶化，心脏、血管、中枢神经、肾脏功能改变，存在心功能不全，如有脑出血，脑血栓形成，更增加手术危险性和术后并发症发生率。 (六)合并冠心病 动脉粥样硬化性动脉瘤往往合并冠心病，手术前要切实了解冠心病程度、症状及药物治疗效果，能否控制心绞痛，心脏功能如何，必要时进行冠状动脉造影，如果病变严重应先行冠状动脉手术，避免动脉瘤手术中或手术后发生急性心肌梗塞，导致死亡。 1984年Hertzer等在1000例血管手术前进行冠状动脉造影，发现在腹主动脉瘤病人中31％有冠心病，外周血管病人中合并冠心病有25％，脑血管病人中有26％，下肢血管病人中有21％。Mayo clinic报导，2452例择期手术的腹主动脉瘤病人中，有4.1％（100例）先进行了冠脉再建，其中85％为CABG，15％为PTCA，腹主动脉瘤手术时间间隔在CABG后平均10周，在PTCA后平均10天。其他单位报告在择期血管手术前需要冠脉搭桥手术者约占5％～8％。 三、术前准备 (一)镇定情绪，使病人安静，卧床休息，预防瘤破裂出血。 (二)治疗高血压 应用降压药，如果用药时间已长或高血压较明显，则手术前不必停药。如果有心功能不全，应强心利尿，调整电解质，改善心脏功能，如果病情允许，手术前停用洋地黄、利尿药或影响心率的β阻滞药。 (三)预防心绞痛 药物控制发作，必要时应用硝酸类药、β受体阻滞药或钙通道阻滞药。 (四)保护肾功能 胸腹部动脉瘤的病人，术前肾功能不全可高达14％，手术前应适当补充液体，维持心排量和排尿量，不用或少用对肾脏有毒性的药物。 (五)麻醉前用药 手术前晚应用镇静催眠药，减轻精神紧张，保证睡眠和休息。手术当日用较重术前药，尤其对合并有高血压和冠心病的病人，除常规用吗啡和东莨菪碱类药物外，可加用速可眠、安定类药，使病人处于嗜睡状态，对周围环境淡漠减少应激反应。如有严重主动脉瓣关闭不全和心功能受损者，心率不能太慢，心动过缓和血管扩张可引起血动力学波动影响血压的维持。 (六)气管插管除常规准备单腔管外，在胸降主动脉手术时需准备双腔支气管插管以及特制接头。 (七)建立足够静脉通路 必需保证有3～4条静脉通路，穿刺针口径14～16号，包括中心静脉及外周静脉，中心静脉用双腔、三腔管，在升主动脉和弓部主动脉瘤时，要准备特制长导管以便从外周静脉送入中心静脉，股静脉置管长度需30cm以上，肘部静脉置管长度需在60cm以上。 (八)降主动脉及胸腹主动脉瘤手术，在应用上、下身分别灌注 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 时，需在上肢及下肢同时监测动脉压力，术前应准备两套测压装置，包括穿刺针，三通，换能器等物品。 (九)需用体表低温的手术，应准备变温毯、冰帽、冰袋、热水袋、体温计及测温探头，一般在鼻咽部及直肠处测温。 (十)准备血液回收装置 根据各医院条件，如全自动或半自动洗血球机（Cell Saver），使手术中出血经回收清洗后红细胞再利用，或血浆分离装置手术前进行血浆分离。或利用低温麻醉机吸引血及回收过滤装置，也可自制简易血液回收装置。 (十一)准备低温麻醉用品、透析装置 大部分大血管手术需要在低温麻醉下进行，因此应准备低温麻醉机和氧合器等配套物品以及灌注人员。即使手术不需低温麻醉，万一大出血往往也需用低温麻醉转流进行抢救，维持生命，争取时间止血。胸腹主动脉瘤手术后肾脏受损并不少见，一旦出现肾衰尽早考虑透析治疗，因此也应当准备透析用设备。方法有多种，常用血透析、腹膜透析。 第3节 手术中监测 一、无创监测 (一)动脉血压 在有创性动脉压测得前可先用无创方法监测动脉血压，但要注意病人上肢有无大血管狭窄或受压情况，如左锁骨下动脉或无名动脉正常血流受阻而缺血，一方面得不到准确的血压，而且可能由于血压带压迫引起肢体更加缺血或神经损伤。 (二)心电图 术中多用肢体导联，即左、右上肢及左下肢安放电极，观察心率、心律及ST-T段，早期发现心律失常和心肌缺血改变。 (三)体温 常用部位有鼻咽、食管、直肠。虽然鼓膜温度比较接近脑部温度但易引起外伤应用较少。一般低温麻醉时监测鼻咽温，低温麻醉时还要监测血液及变温水箱温度，如果应用深低温低温麻醉或上、下身分别灌注时，要同时监测鼻咽部和直肠部温度。鼻咽温探头放入深度为同侧鼻翼到耳垂长度，气管插管有漏气则温度偏低不准。鼻咽温接近头部温度，食管温接近心脏温度，直肠温接近腹腔内脏温度。变温速度以食管最快，鼻咽次之，直肠部最慢。 (四)经皮脉搏血氧饱和度 根据血红蛋白光吸收原理，通过皮肤电极可监测机体氧合情况，其反应的灵敏度早于血压测定。在心律不齐时测出的脉搏不能代表心率数。血氧饱和度50％时精确度下降，低于50％则不准确，它还受电力、灯光、电极接触程度以及皮肤血管紧张程度等因素的影响。电极可放在手指、足趾、鼻部等处。大血管病如果上、下身供血有差别，则监测结果只能反映身体局部氧合情况而不能代表整个机体。 (五)经皮脑氧饱和度 通过额部皮肤电极测定局部脑组织氧饱和度，反应脑组织动脉及静脉氧饱和度混合值，反应氧供需情况。仪器原理是利用血红蛋白对可见近红外光有特殊吸收光谱特性。有学者提出如低于55％为异常。在低血压、低流量灌注、深低温停循环时，此项监测很有价值，可指导麻醉和低温麻醉的管理。 (六)呼气末CO2 监测仪连接气管插管，了解呼出气中CO2含量，判断呼吸循环功能及呼吸道通畅情况。 (七)脑电图 脑电主要来自大脑皮层表层细胞活动，不同麻醉药物、不同体温有不同脑电图特征。手术中血动力学变化如头部血淤滞、低血流量供血不足，甚至无血供应时，脑电图有不同反应，尤其可作为循环恢复以及脑功能恢复的评估和预测参考。 (八)食管听诊 利用空气传导原理，食管听诊管将呼吸音传至医生耳中。气管插管后将食管听诊管送入食管，可清晰听出肺内情况，如痰鸣音、水泡音、气管痉挛声等，现已发展为多功能，带有温度探头、食管心电图电极以及多普勒超声传感器等。 (九)经食道超声心动图（TEE） 可监测术中心功能，了解心肌收缩力，对合并高血压、冠心病或左室扩大主动脉瓣关闭不全病人有重要作用。大血管手术中了解血容量状况。对夹层瘤的定位、范围有极大帮助。 (十)经颅多普勒（TCD） 利用超声波多普勒效应，对颅内、外血管血流速度进行监测。可用于深低温低流量及停循环时。探头有脉冲多普勒，主要用于监测颅内血管，连续波多普勒，主要用于颈部和外周血管。对了解脑部血流及血流中栓子的判断很有价值。 (十一)吸入麻醉气体浓度 浓度监测仪连于呼吸管路，了解吸入气或呼出气中麻醉气体浓度，了解病人对麻醉药的摄取和分布，对麻醉药的耐受力，便于麻醉管理。 二、有创监测 (一)动脉血压 一般心血管手术常规经左桡动脉穿刺测动脉血压，但在大血管手术时，需根据手术部位决定，如胸主动脉手术时，术中可能要阻断左锁骨下动脉，此时不能从左桡动脉测压而必需经右桡动脉穿刺测压。当手术需从右锁骨下动脉灌注时则不能用右桡动脉穿刺测压。手术复杂，需采用上、下身分别低温麻醉灌注时，上、下肢都需有动脉压监测，一般上肢采用桡动脉，下肢采用股动脉或足背动脉，测压管路和抗凝装置分别管理。 (二)中心静脉压 一般心血管手术常规经右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压，但在大血管病如升主动脉瘤或主动脉弓部瘤时，扩张的动脉或瘤体改变颈部解剖关系，从颈部穿刺十分危险，一旦穿刺出血，后果不堪设想，因此，中心静脉测压管可通过以下两个途径：①肘部静脉穿刺，用特制60cm长导管和配套导丝，经肘静脉穿刺，沿导丝将导管放入中心静脉；②股静脉穿刺，置入长30cm以上导管，前端达脐水平，监测中心静脉压。 (三)漂浮导管 在特殊病情，降主动脉瘤，胸腹主动脉瘤手术时，放置漂浮导管监测心脏功能的变化。 三、化验监测 (一)红细胞比积（Hct） Hct代表血液带氧能力，麻醉下，尤其低温麻醉中，随着体温变化对Hct要求不同，深低温时Hct可低达15％，但当体温回升，Hct相应提高。手术中根据出血和Hct浓度决定输血量。 (二)血气 手术中应用机械通气或人工肺，PCO2可较正常为低，吹入纯氧PO2可较正常为高，易出现呼吸性碱血症，不利于脑保护，要求血气接近正常以保持内环境的稳定。 (三)电解质 常规查血清钾、钠、氯、钙。低温下血钾易降低，低温麻醉中更易发生波动，维持血钾正常浓度可预防心律失常。大血管手术出血多及输入库血量大时应注意钙的监测和补充，钙不足除可影响心缩力外还影响凝血功能。 (四)激活全血凝固时间（ACT） 血标本接触硅藻土后出现凝血块的时间为ACT，生理值为60～130秒。为保证低温麻醉中充分抗凝，预防微栓发生，要求ACT维持在480秒～600秒，如果应用抑肽酶则要求ACT维持在750秒以上。低温麻醉结束，硫酸鱼精蛋白拮抗后，ACT应恢复到ACT生理值±30秒范围。 (五)血糖 麻醉、手术刺激和低温麻醉影响，即使不输入葡萄糖液，随着手术进程病人血糖也会逐渐升高，我们监测成人、儿童均如此，因此术中不应输入葡萄糖液。糖尿病人应定时测血糖，根据结果必要时输注胰岛素（参考冠心病部分）。如果术中发生脑缺血缺氧，高血糖会加重脑损伤，带来严重后果。 (六)尿 尿量是血容量和肾脏功能指标之一，麻醉下和低温麻醉中受许多因素影响，只要保证肾脏供血，肾组织并未受到损伤，暂时的尿少并不代表功能障碍。但大血管手术时，如在肾动脉远端阻断主动脉，增加肾血管阻力，肾血流量下降，如果在肾动脉近端阻断主动脉，肾血流严重减少，超过一定时限肾组织受损。严密观察尿量和尿中成分则非常重要。 第4节 麻醉方法 一、硬膜外阻滞 多采用连续硬膜外阻滞方法。适用于腹部及腹部以下大血管手术。主动脉手术部位在肾动脉以上，阻断腹主动脉时间应限制在30～45分钟以内较安全，如果超过此时限应考虑采用其他麻醉方法。硬膜外阻滞可降低外周血管阻力，减轻阻断主动脉对后负荷的影响，因阻断肾交感神经，减弱反射性血管收缩，增加下肢和移植血管血流量，术后还可进行镇痛治疗，预防由于疼痛导致的高血压。虽然可缓解阻断后的高血压但仍应作好降压准备，降压药从上肢输入，血压维持在接近阻断前水平。开放主动脉前首先停用降压药，加快输血输液，准备好多巴胺或苯肾上腺素，开放后即时用抗酸药、甘露醇或速尿维护肾功能。如果手术范围较大，出血较多，此麻醉方法存在明显不足。 二、常规全麻 适用于主动脉间搭桥或其他较简单的胸、腹部大血管手术。优点是全麻下，病人没有精神紧张，较舒适，易于接受，麻醉操作较简单，循环功能易维持稳定。麻醉诱导采用静脉注射，可用咪唑安定，依托咪酯，硫喷妥钠，异丙酚，芬太尼，羟丁酸钠等。单腔气管插管机械通气。麻醉维持根据手术大小、时间长短、病人状况、选用单纯吸入、如恩氟烷或异氟烷或静吸复合方法。如合并冠心病则不宜使用硫喷妥钠、异丙酚、异氟烷等药物。麻醉中应根据失血及时补充血容量。如果手术面积大，手术时间长，大量输入冷血或液体时可引起体温下降，对年老或体弱者易发生心律失常和血压波动，应注意保持病人体温。如果发生大出血，由于常温条件下缺血可能对生命器官造成损害，是本法的不足。 三、低温全麻 本法指用体表降温方法轻度降低体温。体表降温方法有变温毯，在颈部、腋下、腹股沟部或腘部大血管处放置冰袋，体温降至32℃～34℃。注意勿降至32℃以下，以免引起心律失常。此法主要用于胸部主动脉瘤，主动脉缩窄等手术。降温目的为减少全身耗氧量，如果手术中发生脊髓或肾脏血流减少可能缺血缺氧时，低温可增强这些脏器对缺氧的耐力，减少术后并发症。麻醉用药种类与常温全麻相同，不同之处有以下几点：①由于要进行体表降温，麻醉和肌松剂用量比常温全麻时要大，这样才能抑制由于低温刺激引起的御寒反应；②在胸主动脉瘤时，为便于手术操作，经常需要双腔支气管插管，手术时对侧肺呼吸，手术侧肺萎陷，有利于手术野清晰，也有利于保护肺脏；③注意调节和控制体温，在达到需要的温度前停止降温，避免由于体温续降发生体温过低。手术主要步骤完成即开始复温。送回ICU时鼻咽温应在34℃以上。 四、低温麻醉和体外循环 大部分大血管手术需在低温麻醉和体外循环条件下才能完成。体外循环为低温麻醉建立了良好基础，也可在低温麻醉基础上用体外循环血液降温方法达到更低的体温，以便于在停循环无血流状态下完成复杂大血管手术。低温麻醉和体外循环相结合，可充分发挥两种方法优点，增加了手术的安全性。麻醉用药种类与其他麻醉相同，但由于有低温麻醉强大的刺激，所用麻醉药和肌松驰药物剂量应增加。降温、复温、低温麻醉开始和结束等时期，都应加深麻醉，用吸入或静脉麻醉药及催眠药使病人无觉醒反应，减轻应激反应。应用激素如地塞米松或甲泼尼龙增强机体抵抗力。定时监测ACT补充肝素以保证安全。 五、大血管手术麻醉特点 (一)有创监测困难 颈部、胸部大血管病变，由于形成瘤状扩张或压迫周围组织或器官使之移位，因此动脉及中心静脉穿刺不能按常规进行，增加操作难度，还需要特殊导管装置才能获得监测指标。胸、腹主动脉手术时，为监测上、下肢动脉压需准备两套监测装置。 (二)麻醉方法多样化 大血管病变部位从颈部直到下腹部距离很大，所选择麻醉方法应既能适应手术要求，又保证安全，还要预防术后并发症。因此从局部硬膜外麻醉到低温或深低温低温麻醉，十分多样化。气管插管可选择常规单腔插管或支气管双腔插管。胸主动脉瘤手术使用双腔支气管插管，手术侧肺萎陷不通气，使手术野扩大，易于切除瘤体，避免术中对肺组织的挤压、摩擦和损伤，如果手术侧肺有破损或出血也不致流到对侧肺引起窒息和术后感染，我们曾有病例术中发生急性呼吸功能障碍，一例肺严重渗液，术后用两台呼吸机分别维持两侧肺通气，最后成功脱机，病人顺利恢复。 第5节 手术中重要脏器的保护 一、手术对重要脏器的影响 大动脉是供应全身血液主通道，一旦中断则严重影响重要脏器营养来源。首先影响到脑，有的手术需暂时停止循环，脑组织受到严重威胁，脑血液供应丰富，脑重量占全身2％～3％，但血液供应却占全身20％，即每分钟750～1000ml，脑血液70％～80％来自颈内动脉，20％～30％来自椎动脉，大脑灰质血流量为白质的4倍，正常脑每分钟需氧42～53ml，葡萄糖75～100mg，脑组织能量90％来自葡萄糖的氧化，但脑组织没有能量储存，需要连续不断地供应血液，提供氧和葡萄糖，如果停止脑血流，氧将在8～12秒钟内耗尽，30秒钟神经元代谢受到影响，2分钟脑电活动停止，2～3分钟内能量物质耗尽，5分钟皮质细胞开始死亡，10～15分钟小脑出现永久损害，20～30分钟延脑中枢发生永久性损害。大血管手术时如何减少脑氧消耗和维持血流供应是预防脑并发症的关键。大血管病虽然许多情况心脏本身是健康的，但手术中可因阻断升主动脉远心端，使血压严重升高，增加左心负荷损伤心功能，也可由于手术需低流量灌注或循环停止同时也停止了心脏血流供应发生心肌缺血缺氧，在体表或血液降温时可诱发心律失常甚至发生心室纤颤，因此心功能的维护不容忽视。手术侧肺脏直接受到创伤，经常发生肺组织破损、出血，非手术侧肺脏也可由于机械通气不当或通气血流比例失调产生低氧血症和肺血管收缩，如果采用低温麻醉，则触发的炎症反应可导致肺血管和肺实质的病理生理改变，使术后肺顺应性降低，肺泡动脉血氧梯度增大，肺通气血流比例失调，严重时肺毛细血管广泛渗出，发展为灌注肺综合征。手术中，如果在肾动脉开口远端阻断主动脉，肾血流将减少38％，肾血管阻力将增加75％，如果在肾动脉开口近端水平阻断主动脉，则肾血流减少85％～94％，如果采用低温麻醉，转流时间长或灌注不足可引起肾脏损伤，Utley曾报告转流后不同程度肾功能衰竭发生率为1.2％～13％，术前若已有肾受损时更易发生。胸腹部动脉瘤手术时，脊髓损伤发生截瘫为最严重并发症，造成终生残废和痛苦，影响最大的因素有以下几方面：①疾病本身，夹层动脉瘤急性剥离者发生率高；②主动脉阻断时间大于30分钟；③手术或其他原因破坏了脊髓供血管。 二、手术中重要脏器的保护 从上述可看出，大动脉手术可带来身体重要脏器的严重损伤。为提高手术成功率，减少并发症，一定要采取各种措施，最大限度地减轻或预防并发症。原则上可从以下方面考虑。 (一)低温 不同温度下，需氧和氧耗不同，温度每下降1℃，代谢率约下降7％，随着体温下降，停循环安全时间可相应延长，如16℃时可停循环30分钟，12℃时则可延长至45分钟。国内外均有研究，在脊髓缺血发生前行硬膜外冷却使脑脊液温度降至30℃左右，有保护作用。 (二)应用药物 深低温停循环手术麻醉可选用吸入异氟烷，应用大剂量激素，如甲泼尼龙（30mg/kg）。停循环前可用硫喷妥钠、利多卡因等保护脑及脊髓。及时应用甘露醇、冬眠药、辅酶等保护脑及肾脏。大动脉手术常伴有血凝问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，应准备和应用新鲜血浆、血小板。手术中勿用葡萄糖注射液或输液，预防高血糖。在部分老年病人术前合并有糖尿病，据欧美国家统计糖尿病并发动脉血栓性疾病是非糖尿病人的4～6倍，合并脑梗塞是非糖尿病人的2倍，即使手术病人未合并糖尿病，手术中持续高血糖十分有害，实验及临床均证实高血糖可加重脑组织损伤的程度，血糖水平与梗死面积呈正相关，其原因认为是脑血流阻断后，脑细胞迅速发生能量代谢障碍，葡萄糖无氧酵解增加，二氧化碳蓄积，细胞间乳酸浓度增高，高血糖使上述变化加剧，加重酸中毒，加重脑组织损伤。大动脉手术时，脑血流减少或停止时有发生，为保护脑，不要应用葡萄糖，合并糖尿病者根据测得血糖应用胰岛素，使血糖控制在接近正常水平。 (三)避免血动力学急剧变化 手术中阻断及开放大动脉可引起严重而急剧的血动力学变化，前者易发生严重高血压，后者易发生严重低血压，处理不当可发生急性心功能不全，脑出血，脑缺氧，脑水肿，心律失常，肾缺血及脊髓缺血等，因此在阻断大动脉前要进行控制性人工降压，开放前要先输血输液，用抗酸药物，必要时应用苯肾上腺素减轻血压严重下降。 (四)有计划地应用心脏停跳液及心肌保护液 大血管手术虽然不涉及心脏，但常使心脏处于无血液供应状态，切勿疏忽灌注停跳液或心肌保护液，避免心肌缺血缺氧。 (五)预防气栓 手术中常切开动脉，与大气相通，在无血流时大气压力使空气进入动脉系统造成空气栓塞，使各脏器血流受阻，这种并发症死亡率极高。预防措施有：头低位；手术野吹入CO2气体使开放的血管与大气隔绝；在血管破口处持续不断有血液流出或充满避免空气进入。 (六)脑灌注 大动脉手术必需采用停循环方法时，为了保护脑组织可应用停循环期间脑灌注。有脑正灌及逆灌两种途径，正灌是从动脉系统灌注，如无名动脉，左颈总动脉或右锁骨下动脉；逆灌是从上腔静脉灌注，脑灌注的开展延长了停循环时间，有利于手术进行并提高手术安全性。 第6节 低温麻醉在大血管手术的应用 大血管手术涉及部位和范围差异很大，有的手术在常温和普通麻醉下即可完成，较复杂的如主动脉全弓及半弓移植术，五十年代也曾在体表低温下完成，但自从1958年国内开展低温麻醉后，许多复杂或从前不能开展的大血管手术，都能在低温麻醉下取得成功，因此低温麻醉对血管外科的发展有极大的促进作用。大血管手术时应用的低温麻醉方法，综合有以下几种。 一、中度低温麻醉 此法用于单纯升主动脉病变，不涉及主动脉弓。低温麻醉时鼻咽温度维持在28℃左右，动脉灌注流量50～80ml/kg/min，由于低温，血红蛋白浓度可在6～8g/dl，红细胞比积维持18％～24％，pH用α稳态管理，手术中注意左心血液的引流以保护肺脏。动脉灌注管插管部位有升主动脉、股动脉、右锁骨下动脉等处，静脉引流管部位有右房二级管或股静脉。 二、深低温停循环 主动脉弓、降主动脉、胸腹主动脉等手术有时需在停循环下完成。用此法时麻醉医生有许多重要工作，首先麻醉后尽早头部降温，加深麻醉，用变温毯进行体表降温，使体温达32℃左右，静脉注射大剂量激素（甲泼尼龙15mg/kg）输液禁用葡萄糖，并控制血糖水平，为减少手术出血静脉注射抑肽酶，注意低温麻醉中ACT应维持在750″以上，低温麻醉继续将体温降至12℃左右，体温下降同时，血红蛋白浓度可相应降至5～6g/dl，停循环前为保护脑组织可从静脉或低温麻醉机内注射硫喷妥钠等药物。停循环时间45分钟以内，时间过长将增加脑的损伤，停循环时间愈短愈安全。复温过程中要非常注意低温麻醉中水温与身体温差应控制在10℃以内，以免发生气栓危险。复温时灌注流量及血红蛋白浓度相应提高预防缺氧。机器内加入甲泼尼龙15mg/kg及甘露醇（0.5g/kg）。在降温和复温过程加深麻醉和肌松，避免机体应激反应带来的损伤。术后机械呼吸PaCO2维持在30mmHg左右。术后继续脱水治疗，直到精神状态恢复正常。 三、深低温停循环合并脑灌注 早在1957年Debakey报告在主动脉弓手术时，同时对脑部的分支血管插管灌注，但操作复杂，以后被停循环方法所代替，但停循环后脑并发症的威胁，使脑灌注方法再次受到重视，并取得良好效果。现有脑正灌注及逆灌注两种途径。有人推荐正灌注流量500～1000ml/min，或10ml/kg/min，压力为40～60mmHg，逆灌注流量200～500ml/min，压力15～20mmHg。应当根据当时体温、血红蛋白浓度、灌注范围确定流量，并控制压力在安全范围。 4、 低温低流量麻醉 降主动脉或胸腹主动脉手术有时范围很广，涉及许多脏器的血管分支，如肋间动脉、腰动脉、腹腔动脉、肠系膜动脉、肾动脉等，所以手术时间长，出血多，适合采用低流量方法。为避免低灌注量造成的缺血缺氧，必需降低体温，减少脏器的氧耗量，因此本法关键是掌握与体温相匹配的血流量。以脑氧消耗为例，37℃时，脑氧消耗率为1.4ml/100g .min，最小泵流率为100ml/kg .min，30℃时降为0.65ml/100g .min，泵流率只需44ml/kg .min，如15℃，则降为0.11ml/100g .min，泵流率仅需8ml/kg .min。安全程度决定于低流量持续时间的长短。应严密监测血内乳酸含量、pH、混合静脉氧分压与氧饱和度，以判断灌注流量是否恰当和有无缺血缺氧发生。 5、 上、下身分别低温麻醉 本法应用于胸降主动脉和腹主动脉手术，或合并有肾功能不全者。上、下身同时而分别低温麻醉灌注，以保证脑、上身、腹腔脏器以及下身的血液供应。体温可选择中度低温或深低温。灌注流量的分配，下半身占2/3，上半身占1/3。根据不同体温和流量，血红蛋白维持在5～10g/dl不等。监测上肢及下肢动脉血压，上、下身血液的血气，尤其静脉血氧饱和度以判断灌注流量是否合适。上、下身分别用两个人工泵灌注，以保证确切和足够的血流量。如果选用膜肺则限于泵前型。 六、左心转流 适用于胸降主动脉及腹主动脉手术。本法保持病人心跳及良好的心脏排血功能，上半身血液由病人自身供应，下半身血液由低温麻醉人工泵供应，因是动脉血因此不需用人工肺装置，但为预防体温过低需安装变温器维持体温在32℃以上，也应安装动脉过滤器及回流室，以便及时回输手术出血。血液可通过左房、左室心尖、左下肺静脉或病变未累及的主动脉插管引流，引流血量以能维持满意桡动脉及足背动脉压为准，引流出的血经过人工泵灌注入下半身动脉，包括股动脉，髂外动脉或病变未累及的主动脉。一般流量可达2.0～2.2L/m2 .min。血红蛋白维持在10g/dl。 七、股－股转流 主要用于腹主动脉瘤手术。由股静脉插管送至右心房引流体静脉血液，经过人工肺氧合后灌注入动脉，动脉插管可选择股动脉，髂外动脉或主动脉。体温应维持在32℃以上。流量可达1.5L/m2 .min以上，血红蛋白浓度维持10g/dl左右。本法的关键是维持好病人心功能和血容量，不论是病人桡动脉压或下身动脉灌注压都应维持在满意水平。 第7节 减少手术出血措施和血液再利用 1、 减少手术出血措施 (一)手术前放出部分自体血 输自体血除可术后补充血容量外，更重要的是由于富含凝血因子可促进术后凝血，以及减少用库血，减少血液传染病。手术前放出自体血方法很多，简述如下。 1. 手术前住院期间放出适量血贮存于血库，放血采用小量多次或蛙跳式，蛙跳式是一次采血不超过血容量10％，将前次采血量的1/2回输给病人后再采血，每次如此，间隔七天重复一次，但手术前三天停止采血。应加强营养，服用铁剂或促红细胞生成素等药物，往往术前采出的血足够手术时用，很少再需用库血。 2. 手术中血液稀释 此法在麻醉后进行，放出部分自体血，同时用液体补充血容量进行血液稀释。国外有的医院手术不用库血达75％以上。只要严密监测，合理管理是安全可行的。阜外医院麻醉科曾在1989至1994年对此进行了前瞻性研究和实践，临床效果非常显著。五年间在2339例手术中应用自体血，其中包括大血管病。成年病人2116例，儿童223例。2339例共放出自体血1416L。放血与输液同步进行，输液包括晶体液及胶体液，前者有乳酸林格，乳酸林格山梨醇，生理盐水等，后者有“706”代血浆，血代（Haemaccel），血定安（Gelofusine），人血浆，白蛋白等。放出血液与输入液体比为1：2～3。我们研究包括用Swan－Ganz导管监测MAP，HR，CO，Cl，CVP，PCWP，SVR，PVR等14个血动力学指标。用食道超声心动图观察左室舒张末容积，收缩末容积，每搏量，每搏指数，心输出量，心排血指数。测血内乳酸含量。用激光多普勒观察头部皮肤微循环。测定血液流变学、脑氧饱和度、脑电图以及颈动脉血流等项目，比较放血前后的变化，在观察过程中临床经过十分平稳，无一例因放血发生意外或需用药物治疗。系列研究结果 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 放出自体血并未出现任何不良反应，不仅如此，由于血液稀释，微循环改善，肺循环阻力降低，反而增强机体对麻醉和手术的耐力。 3. 低温麻醉运转前，自静脉血引流管放出部分自体血，同时从动脉灌注管泵入机器预充液维持血压。本法优点简便易行，比较快捷，缺点是需在低温麻醉中调整血容量、胶渗压和血红蛋白浓度，由于机器转流前放血，因此放出的为肝素化血，再输入时需鱼精蛋白拮抗肝素，并用ACT监测拮抗效果。 (二)应用止血药物 抑肽酶是近年应用较多的有效止血药物，其减少出血原因归纳有以下几方面：①保护血小板膜糖蛋白和粘附功能，防止低温麻醉中血小板活化，减少血栓素B2、β血小板球蛋白、血小板因子4等物质的增加；②抑制纤溶系统激活，抑肽酶与纤溶酶上的丝氨酸活性部分形成抑肽酶－蛋白酶复合物达到抑制纤溶酶活性作用。抑肽酶还阻止纤溶酶原活化，防止大量纤溶酶生成；③抑肽酶抑制补体系统，抑制激肽释放酶从而抑制组胺释放和炎症反应。阜外医院麻醉科曾对抑肽酶用量进行比较观察：①大剂量组（500万KIU），其中200万KIU预充低温麻醉机器内，其余300万KIU手术全程由麻醉医生经静脉输入，术后引流液量比对照组减少56.4％；②半量组（250万KIU）方法与上组相同，仅抑肽酶用量减半，结果术后引流液量比对照组减少35％；③单纯低温麻醉机内预充200万KIU，结果术后引流液量比对照组减少37％。可见抑肽酶均可减少手术渗血，大剂量效果更好。抑肽酶是生物制品，有抗原性较强的酪氨酸组分，因此存在过敏反应的可能性，属Ⅰ型超敏反应，由IgE类抗体介导，据报道第一次出现过敏样反应发生率为0.5％～0.7％，再次应用时过敏反应发生率可高达9％，为安全起见，应用抑肽酶前，应常规做过敏试验。另外，低温麻醉中如采用硅藻土方法监测ACT，应用抑肽酶者转中Act应维持在750秒以上才安全，否则可能发生抗凝不足的危险。 (三)平稳的麻醉和适当的血压 手术中麻醉要既满足外科要求又用药恰当，麻醉平稳，避免过浅引起血压升高，手术野出血增多，只要能保证机体氧供氧耗平衡，静脉血氧饱和度正常，适当的血压，甚至较低的血压，达到既不损害身体又能减少手术出血。 二、血液回收再利用 血液回收再利用有以下方法： (一)抗凝血装置 利用抗凝血装置及时回收手术中出血。抗凝血装置基本结构是血液吸引管路与肝素液连接，吸引管内血液迅速与肝素液混合，肝素液配制为生理盐液400ml中加肝素1万单位，混合后抗凝血液回到贮血器，经去泡、过滤后及时输回体内。术终鱼精蛋白拮抗肝素。 (二)全身肝素化 手术中病人全身肝素化，手术中出血立即吸入贮血器内，经去泡、过滤后及时输回体内，术终硫酸鱼精蛋白拮抗肝素。 (三)洗血球机清洗 手术中出血吸入洗血球机（Cell Saver），用生理盐液洗涤，将血液中组织碎片、杂质、血浆蛋白、血小板、游离血红蛋白、抗凝剂等成份洗涤后抛弃，仅保留红细胞，洗涤后红细胞压积可高达70％。阜外医院麻醉科曾观察57例手术，平均每例洗出红细胞为836.3±360.3ml,占手术总用血量的31.5％。我们在大血管手术，同时采用麻醉后放血及Cell Saver技术，围术期减少库血用量达49.2％，临床效果非常显著。 (四)血浆分离技术 血浆分离技术用专门器械，在手术前数天，或在麻醉后进行。将病人静脉血液引入仪器内，从血液中分离出血小板，富含血小板血浆和乏血小板血浆，而将分离出的红细胞立即输回病人。血小板在低温麻醉后回输给病人，由于保存了血小板功能和凝血因子，可减少术后出血。 (五)低温麻醉装置内血液再利用 低温麻醉结束，机器内尚余相当数量的血液，有时多达数千毫升，如果回收，合理利用可明显减少库血的用量。机器余血的利用有以下几种方法。 1. 直接回输 低温麻醉结束，根据病人动脉血压及中心静脉压，将机器内余血经主动脉插管或病人周围静脉直接输入。此法简便易行，效果显著。存在的问题是此血血红蛋白含量偏低，影响携氧功能，血内含有游离血红蛋白，组织及细胞碎片，激活的凝血因子，炎性介质等等，在心、肾功能差时应慎重，预防带来术后并发症。因此掌握其适应征：①病人心肾功能较好；②低温麻醉时间不长无明显血红蛋白尿出现。输入机器血要用鱼精蛋白拮抗血内肝素，一般每100ml肝素血用鱼精蛋白5～10mg，且需用ACT监测拮抗效果。 2. 离心后回输 将机器余血经过离心后再输入，比上法优点是去除部分水分及血浆中杂质，使血液浓缩。 3. 洗血球机清洗 经清洗后，保留浓缩红细胞，去除血浆及其中成分，对提高机体携氧能力有明显效果。 4. 超滤技术 用超滤器连接在低温麻醉动、静脉管道之间，滤过机器余血，可减少机器内血液的水分，减少机体水负荷，血红蛋白及血浆蛋白浓度明显上升，提高病人术后抵抗力。 第8节 术后并发症早期发现和治疗 一、术后出血 低温麻醉后约有10％～20％病例出血较多，需输入液体及血液，其中3％～5％出血严重者需再次手术。大血管手术后出血除外科原因外，还因为血管本身病变及组织结构异常。人工血管吻合处易发生渗漏，如果人工血管本身质量不好更易发生出血，最为严重的是吻合口脱开大出血，往往致命。术后对出血的观察和早期发现最为重要，以下几点可供决定再手术时参考： 引流液量：术后1小时>10ml/kg 任何1小时>500ml 2小时内达400ml。 X线纵隔影增宽 有心包填塞或循环休克症状 如果出血凶猛应当机立断，紧急止血或抢救手术。阜外医院曾有大血管手术后，吻合部位出血，经急症低温麻醉抢救成功的案例。 二、意识障碍 手术后除外麻醉药物因素，病人意识恢复缓慢，清醒延迟，或清醒后发生再昏迷、谵妄、躁动、癫痫、偏瘫、单瘫、失语、视力障碍、幻觉、认知障碍、定向不能及记忆力下降等都应怀疑有中枢神经并发症，尽早确诊，积极治疗，如病情需要，可考虑高压氧治疗。 三、脊髓及周围神经损伤 脊髓供血如受到手术影响，将因不同供血区出现不同临床表现，如下肢瘫痪、无力、急性尿潴留、痛觉减退、体温下降、出现病理反射等。周围神经受损伤，临床症状更为多样化，如臂丛神经损伤使手运动无力，感觉异常，三头肌反射减弱。尺神经受损可有手无力。腓神经受损有足下垂等等，术后应根据大血管病变部位，采用的手术方法，仔细观察及时检查，早期发现异常，尽快治疗。 四、肺、消化道、肾等脏器损伤 大血管手术后可发生脏器损伤 (一)肺脏 手术中对肺脏的牵拉、挤压，胸腹部动脉瘤手术要作胸腹联合切口，大切口对术后呼吸的影响，应妥善处理。支气管插管对侧肺萎陷、不张及缺氧，术后表现为血痰，呼吸功能下降，机械通气时应考虑这些因素。 (二)消化系统 腹主动脉或夹层动脉瘤手术可累及腹腔动脉，肠系膜动脉，引起消化道出血、坏死、临床表现便血、肠梗阻、腹痛等症状。如果发生 肝脏缺血缺氧，可有发热、恶心、食欲下降、黄疸等症状。 (三)肾脏 肾功能不全在胸腹主动脉瘤及低温麻醉阻断主动脉中并不少见，如同脊髓损伤，迄今还不能完全避免。这类并发症除术中、术后原因外，还与术前病人状态有关，如有低心排，肾供血不良，肾血管硬化，慢性肾小球肾炎等。预防应从整个围术期着手。术后注意通过药物及辅助循环等方法提高心排血量，血压，防止血管收缩或感染。如出现尿少、尿闭、血尿，应立即进行尿及血液化验检查。急性肾衰死亡率为10％～20％，严重者高达27％～53％。立即用速尿，甘露醇等利尿，调整循环功能，提高心排血量和血压，禁用对肾脏有毒性药物。如控制无效并出现以下症状应考虑用血液透析：①尿毒症状；②严重代谢性酸中毒；③高血钾；④血小板功能不全导致出血；⑤血浆BUN>100mg/dl，血浆肌氨酸酐>10mg/dl。透析方法有多种，除常用血透析和腹膜透析外，还有静脉血液透析等。 主要参考文献 1. 武忠弼主编．病理学．第4版．北京：人民卫生出版社，1999 2. 金惠铭主编．病理生理学．第4版。北京：人民卫生出版社，1996 3. 郭加强主编．心脏外科技术图谱．浙江：科学技术出版社，1995 4. 段志泉等主编．实用血管外科学．沈阳：辽宁科学技术出版社，1999 5. 宁美凡等译．血管外科手术图解．西安：世界图 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 出版西安分公司出版，1996 6. 胡小琴主编．心血管麻醉及低温麻醉．北京：人民卫生出版社，1997 关键词 大血管病 麻醉 低温麻醉 并发症