中西医结合执业助理医师 《中西医结合内科学》
第一单元 呼吸系统疾病
细目一：慢性支气管炎
本病与中医学的“久咳”病相类似，归属于中医学“咳嗽”、“喘证”等范畴。
一、西医病因病理
病因 慢性支气管炎的病因较为复杂，往往是多种因素长期相互作用的结果，常见因素有遗传因素、感染因素、吸烟、气候因素、理化因素、过敏因素、自主神经功能失调等。
二、中医病因病机
中医病因病机主要包括外邪侵袭、肺脏虚弱、脾虚生痰、肾气虚衰。
本病常因暴咳迁延未愈，邪恋伤肺，使肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽、咯痰不愈，日久累及脾肾。病情多为虚实夹杂，正虚多以气虚为主或兼阴虚，痰饮停聚为实，或偏寒，或偏热，日久夹瘀。其病位在肺，涉及脾、肾。
三、诊断
1.诊断要点
咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年以上。并排除其他心、肺疾患（如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等），可做出诊断。
2.分型 可分为单纯型和喘息型。
（1）单纯型 主要
表
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现为咳嗽、咯痰。
（2）喘息型 除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息症状，并伴有哮鸣音。
3.分期 可分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。
四、西医治疗
1.急性发作期
（1）控制感染 抗生素使用
原则
组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则
为及时、有效。常用抗生素可选用抗生素有β-内酰胺类、大环内酯类和喹诺酮类等。
（2）祛痰镇咳 常用的药物有盐酸氨溴索（沐舒坦）、必嗽平、氯化铵、棕色合剂。
（3）解痉平喘 适用于喘息型患者急性发作，或合并肺气肿者，常用药物有氨茶碱、博力康尼，也可应用吸入型支气管扩张剂：如喘康速或溴化异丙托品。
2.缓解期 主要是加强体质的锻炼，提高自身抗病能力，也可使用免疫调节剂，如卡介苗。
五、中医辨证论治
（一）实证
多见于急性发作期。
1.风寒犯肺证
证候：咳喘气急，胸部胀闷，痰白量多，伴有恶寒或发热，无汗，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
治法：宣肺散寒，化痰止咳。
方药：三拗汤加减。
2.风热犯肺证
证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄黏稠难出，胸痛烦闷。兼有鼻流黄涕，身热汗出，口渴，便秘，尿黄，舌苔薄白或黄，脉浮或滑数。
治法：清热解表，止咳平喘。
方药：麻杏石甘汤加减。
3.痰浊阻肺证
证候：咳嗽，咳声熏浊，痰多色白而黏，胸满窒闷，纳呆，口黏不渴，甚或呕恶，舌苔厚腻色白，脉滑。
治法：燥湿化痰，降气止咳。
方药：二陈汤合三子养亲汤加减。
4.痰热郁肺证
证候：咳嗽，气息喘促，胸中烦闷胀痛，痰多色黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤，便秘，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰，宣肺止咳。
方药：桑白皮汤加减。
5.寒饮伏肺证
证候：咳嗽，喘逆不得卧，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空气刺激加重，甚至面浮肢肿，常兼恶寒肢冷，微热，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
治法：温肺化饮，散寒止咳。
方药：小青龙汤加减。
（二）虚证
多见于缓解期及慢性迁延期。
1.肺气虚证
证候：咳嗽气短，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯，面色 白，自汗畏风，舌淡苔白，脉细弱。
治法：补肺益气，化痰止咳。
方药：补肺汤加减。
2.肺脾气虚证，
证候：咳嗽气短，倦怠乏力，咳痰量多易出，面色 白，食后腹胀，便溏或食后即便，舌苔薄白或薄白腻，舌质胖，边有齿痕，脉细弱。
治法：补肺健脾，止咳化痰。
方药：玉屏风散合六君子汤加减。
3.肺肾阴虚证
证候：咳喘气促，动则尤甚，痰黏量少难咯，伴口咽发干，潮热盗汗，面赤心烦，手足心热，腰酸耳鸣，舌红苔薄黄，脉细数。
治法：滋阴补肾，润肺止咳。
方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。
细目二：支气管哮喘
本病与中医学的“哮病”相类似。
一、西医病因病理
1.病因及发病机制
（1）病因 与多基因遗传有关，同时受环境因素的影响。环境因素主要包括某些激发因素：①吸入物；②感染；③食物；④药物；⑤其他因素，如剧烈运动、气候骤然变化、妊娠、月经、精神因素，接触工业染料、农药等也可诱发哮喘。
（2）发病机制 ①免疫学机制；②气道炎症；③气道高反应性；④神经机制。
2.病理 哮喘早期，很少有器质性改变。随着疾病的发展，肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管和细支气管内有黏稠痰液及黏液栓。支气管壁增厚，黏膜充血肿胀，形成皱襞，黏液栓塞致局部肺不张。支气管哮喘长期反复发作，致支气管平滑肌细胞增生肥厚，气道上皮细胞下纤维化，基底膜增厚，导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。
二、中医病因病机
哮喘的发生因宿痰内伏于肺，由于复感外邪、饮食、情志、劳倦等诱因，诱动内伏之宿痰，致痰阻气道，肺气上逆而发哮喘。
哮病的病位在肺，而与脾、肾、肝、心密切相关。哮病的病理因素以痰为主，痰的产生主要由于肺不布津，脾运失健，肾不主水，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的潜在“宿根”，遇各种诱因而引发。
三、临床表现
1.症状 发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀、汗出。哮喘严重发作，持续24小时以上，经治疗不缓解者，称为“哮喘持续状态”。
2.体征 哮喘发作时胸部呈过度充气状态，双肺广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度哮喘或哮喘发作严重时，肺部可见哮鸣音。哮喘发作严重时出现心率增快、奇脉、胸腹部反常运动和发绀。合并呼吸道感染时，肺部可听到湿啰音。非发作期可无阳性体征。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
标准
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1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200m1]；③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
（二）鉴剐诊断
左心衰竭时可出现心源性哮喘。心源性哮喘：常有明显的冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。常咳粉红色泡沫痰，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。
五、西医治疗
1.支气管舒张剂
①β-受体激动药：博利康尼、美喘清以及沙丁胺气雾剂等。
②茶碱类：氨茶碱，对于轻度哮喘发作的病人，可通过口服氨茶碱进行治疗。
③抗胆碱能类药物：如阿托品、654-2、异丙阿托品等。
2.抗炎药
糖皮质激素：是目前国内外首推的治疗气道非特异性炎症的药物，由于长期大剂量口服激素会产生明显的不良反应，如血糖升高、血压升高、骨质疏松、诱发或加重溃疡、合并真菌感染等，因此，目前主要推广激素吸入法，常用的吸入剂是倍氯米松等等，每天吸入量不超过400μg。但对于病情较重者，仍需进行口服激素治疗，常用泼尼松5～10mg，每天3次；严重的哮喘发作或哮喘持续状态患者采用地塞米松10mg或琥珀酸氢化可的松200～400mg或甲基泼尼松龙静脉点滴。
六、中医辨证论治
（一）发作期
1.寒哮证
证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。
治法：温肺散寒。化痰平喘。
方药：射干麻黄汤加减。
2.热哮证
证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。
治法：清热宣肺，化痰定喘。
方药：定喘汤加减。
（二）缓解期
1.肺虚证
证候：喘促气短，语声低微，面色 白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻寨流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。
治法：补肺固卫。
方药：玉屏风散加味。
2.脾虚证
证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。
治法：健脾化痰。
方药：六君子汤加味。
3.肾虚证
证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，脑转耳鸣，
劳累后哮喘易发，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细，或颧红，烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉细数。
治法：补肾纳气。
方药：肾气丸或七味都气丸加减。
细目三：肺炎
本病与中医学的“肺热病”相类似，可归属于“咳嗽”、“喘证”、“肺炎喘嗽”等病证范畴。
一、西医病因病理
1.病因
（1）细菌性肺炎 ①肺炎球菌肺炎：当受寒、疲劳、醉酒或病毒感染后，大量寄居在口腔及鼻咽部的肺炎链球菌被吸入下呼吸道，并在肺泡内繁殖而导致肺炎。②葡萄球菌肺炎：有金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）和表皮葡萄球菌两类。主要通过呼吸道感染引起肺炎，也可经血行播散感染。③克雷白杆菌肺炎：该菌是医院获得性肺炎主要致病菌，多见于老年患者以及慢性肺部疾病、抗生素（特别针对革兰阳性球菌的药物）大量使用者。④军团菌肺炎：军团菌存在于水及土壤中，多经空气传播，由呼吸道入肺，产生炎症反应。
（2）病毒性肺炎
（3）支原体肺炎 肺炎支原体大小介于细菌与病毒之间，由口、鼻分泌物在空气中传播，引起呼吸道感染。
（4）真菌性肺炎
（5）肺炎衣原体肺炎 肺炎衣原体的宿主是人，多发生于年老体弱、营养不良、免疫功能低下者，常在聚集场所的人群中流行。
（6）非感染性肺炎 ①放射性肺炎：放射线可损伤肺组织，其炎症程度与接受的放射线剂量关系密切。②吸入性肺炎：主要为吸入胃内容物，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症反应。
2.病理表现因病原体而已。
二、中医病因病机
1.风热犯肺 风热之邪侵袭人体，从口鼻而入，首犯肺卫，邪正相争，则发热、恶寒；风热犯肺，肺失宣肃，则咳嗽、咯痰。
2.痰热壅肺 病势不解，外邪入里而达气分，或寒郁化热，或邪热郁肺，或素体热盛，热邪炽盛，灼津炼液成痰，痰热壅肺，肺气不清。
3.热闭心神 失治误治，或正不胜邪，热毒炽盛，热扰心神，烦躁不安；热闭心神，则神昏谵语，或昏愦不知。
4.阴竭阳脱 如不及时救治，进一步发展则病势凶险，邪热闭阻于内，阳气不达，或邪热太盛，正气不支，或邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不能固秘，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱之危象。
总之，肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。
三、临床表现
（1）症状 ①寒战、发热。②胸痛。③咳嗽、咯痰。咯铁锈色痰。④呼吸困难。严重者可出现周围循环衰竭、血压下降、急性呼吸窘迫综合征及感染中毒表现，称为休克型肺炎或中毒性肺炎。
（2）体征 患者呈急性病容。严重者可见气急、紫绀。早期肺部无明显异常体征，肺实变时有叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。伴有胸腔积液时，叩诊呈实音，听诊呼吸音明显减弱，语颤亦减弱。
（3）并发症 当感染波及胸膜时可并发胸腔积液。并发心肌炎时可出现早搏、阵发性心动过速或心房纤颤等心律失常表现。严重败血症或毒血症患者并发感染性休克。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.诊断要点 根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。
2.分类
（1）病原学分类 分为细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎。
（2）解剖学分类 分为大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管）肺炎、间质性肺炎。
（二）鉴别诊断
1.各型肺炎
2.肺结核
3.肺癌
五、西医治疗
（1）一般治疗：卧床休息，体温低时注意保暖，多饮水，给予易消化食物。高热、食欲不振者应静脉补液，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。
（2）对症治疗：高热者可采用物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。
（3）抗菌药物治疗：一经诊断即应予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。治疗肺炎球菌肺炎时，首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。
六、中医辨证论治
1.邪犯肺卫证
证候：发病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
方药：三拗汤或桑菊饮加减。
2.痰热壅肺证
证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。
治法：清热化痰。宽胸止咳。
方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。
3.热闭心神证
证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。
治法：清热解毒，化痰开窍。
方药：清营汤加减。
4.阴竭阳脱证
证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。
治法：益气养阴，回阳固脱。
方药：生脉散合四逆汤加减。
5.正虚邪恋证
证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。
治法：益气养阴，润肺化痰。
方药：竹叶石膏汤加减。
细目四：肺结核
本病与中医学之“肺痨”相类似，可归属于“劳瘵”、“急痨”、“劳嗽”、“尸疰”、“虫疰”等范畴。
一、西医病因病理
1.病因及发病机制
（1）病原学 肺结核是由结核分支杆菌引起。
（2）感染途径 肺结核主要通过呼吸道感染。排菌的肺结核患者是主要传染源。
（3）易感人群 很多因素能够影响结核菌感染的易感性，如遗传因素、居住环境和条件、营养状况、家庭经济条件等。另外，新生儿、老年人或长期使用免疫抑制剂者是本病的易感人群。
2.病理 结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
二、中医病因病机
肺痨的致病因素主要有两个方面，一为外因感染，“瘵虫”袭肺；一为内伤体虚，气血不足，阴精耗损。二者相互为因，“瘵虫”袭肺是发病不可缺少的外因，正虚是发病的基础，是引起发病的主要内因。
本病病变部位主要在肺，与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。
基本病理以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。
三、临床表现
（一）症状
1.全身症状 慢性起病，初期仅感疲劳乏力，食欲不振，形体逐渐消瘦，病情进展，可出现发热、盗汗、颧红、形体明显消瘦等全身中毒症状。
2.呼吸系统症状 ①咳嗽、咳痰；②咯血；③胸痛；④呼吸困难。
（二）体征
若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和细湿啰音。因肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区闻及湿啰音对诊断有极大帮助。
（三）临床类型
（1）原发型肺结核（Ⅰ型）：多见于儿童，为初次感染结合菌引起的肺内病变，是肺结合中最轻微的一种，由于病情轻，因此临床症状、体征均不明显，预后良好。
（2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）：又分为急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核。此型肺结核，尤其是急性粟粒型肺结核临床症状严重，可出现高热、咳嗽、呼吸困难等症状，甚至并发结合性脑膜炎等。由于透视下难以发现，因此，极易误诊。
（3）浸润型肺结核（Ⅲ型）：成年人最多见，临床上有不同程度的结合中毒症状和肺部症状，好发部位在双肺上野，查诊肺尖可听到散在的小水泡音，但也可无明显症状，尤其是老年性肺结核患者多数症状缺乏，应引起注意。
（4）慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）：现已少见，主要表现为反复出现并加重的结合中毒症状和严重咳嗽、反复大咯血、进行性加重的呼吸困难等，临床体征多样，最后多死于呼吸、循环衰竭。
（5）结核性胸膜炎（Ⅴ型）：发热、胸闷憋气、呼吸困难以及胸痛等；胸腔积液时，查体可见患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，大量胸腔积液时可出现支气管向健侧移位，叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断标准
（1）全身结核中毒症状及呼吸道症状 发热（长期午后低热或不规则高热）、盗汗、纳差、乏力、体重减轻及咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛等。
（2）体征 多无阳性体征，如肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音等应疑诊肺结核。
（3）实验室及其他检查
①结核菌检查：此检查是确诊肺结核最特异的
方法
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。涂片抗酸染色镜检快捷、简便，在我国非典型分枝杆菌感染尚属少见，如抗酸杆菌阳性则诊断可基本成立。痰中发现结合菌是确诊肺结核的依据。
②影像学检查：胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。胸部CT有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断。肺结核的常见X线表现有：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊；干酪性病灶表现为密度较高，浓淡不一，边缘清晰；空洞病灶表现为环形边界的透光区；纤维化、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰。肺结核病灶好发于肺上部、肺下叶上部，存在时间较长，且有多种形态病灶混合存在。
③结核菌素（简称结素）试验：此试验是诊断有无结核感染的参考指标。
（二）鉴别诊断
①肺癌：中心型肺癌有肺门淋巴结转移时应注意与肺门淋巴结结合鉴别，发生在中、上肺的周围型肺癌应注意与结合球菌鉴别。一般根据发病年龄、病史、X线检查等鉴别不难。必要时可通过肺部CT或痰结合菌培养、痰中找到癌细胞等进行鉴别。
②支气管扩张：多见于青少年，病人往往幼年时有严重百日咳、麻疹或肺炎病史。临床主要表现为长期咳嗽，大量脓痰、反复咯血，支气管碘油造影或肺部CT检查有助于本病确诊。
③慢性支气管炎：多见于老年人，有长期吸烟和咳嗽、咳痰或伴有喘息病史，一般每年冬季或受凉感冒后咳嗽、咳痰加重，夏秋季病情好转或症状基本消失，痰液结合菌检查阴性。X线检查无结核改变等可帮助鉴别。
④肺炎：发生在肺上叶的肺炎应与肺结核鉴别。肺炎患者一般有明显的高热、寒战、咳嗽、胸痛等，外周血白细胞升高，中性粒细胞增多，一般抗生素治疗有效，病程一般不超过10天。
五、治疗及大咯血的紧急处理
（1）抗结核药物的应用 用药原则：早期、适量、联合、规律、全程。
（2）糖皮质激素的适应症：急性粟粒性肺结核、干酪性肺炎、急性结核性渗出性胸膜炎等。
（3）大咯血的紧急处理
①镇静：少量咯血通过休息、镇静就可止血；精神紧张患者可使用地西泮（安定）等镇静药物。
②镇咳：咳嗽较重患者可使用止咳药物如维静宁（咳必清）25mg，每天3次，必要时可以口服可待因。
③止血：首选垂体后叶素5～10U加入到25%葡萄糖20～40ml中缓慢静推，之后以10U加入到10%葡萄糖500ml中静脉点滴维持。高血压、心脏病和孕妇禁止使用，因此药收缩血管可加重高血压、心脏病或导致流产。
④输血：出血较多时应输新鲜血。
⑤保持气道畅通、防止窒息：采取患侧在下的侧卧位，防止窒息。有窒息征象时，应采取头低脚高位，请拍患者背部以帮助引流，必要时采用吸痰器吸出血块。一旦窒息应立即气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。
⑥手术治疗：反复大咯血患者，内科治疗无效可考虑外科手术切除病变肺叶。
六、中医辨证论治
1.肺阴亏损证
证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。
治法：滋阴润肺。
方药：月华丸加减。
2.阴虚火旺证
证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
3.气阴耗伤证
证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色 白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法：益气养阴。
方药：保真汤加减。
4.阴阳两虚证
证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
方药：补天大造丸加减。
1.患者，男，20岁，咳嗽伴低热，盗汗，乏力1个月，X线显示右上肺野呈云雾状阴影。应首先考虑的是
A.原发性肺结核
B.血行播散型肺结核
C.浸润型肺结核
D.慢性纤维空洞型肺结核
E.结核性胸膜炎
【答疑编号911010201】
答案
八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案
：C
2.肺结核早期诊断最常用的方法是
A.痰结核菌检查
B.X线检查
C.结核菌素试验
D.血沉
E.白细胞计数和分类
【答疑编号911010202】
答案：B
3.下列各项，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素的是
A.伴咯血
B.空洞形成
C.急性粟粒型肺结核
D.干性胸膜炎
E.抗痨药引起肝损伤
【答疑编号911010203】
答案：C
细目五：原发性支气管肺癌
中医学原无肺癌这一病名，现亦称“肺癌”，也可归属于“肺积”、“息贲”等病证范畴。
一、西医病因病理
1.病因和发病机制 肺癌病因可能与机体内在因素和周围环境因素有关：①吸烟；②空气污染；③职业危害；④电离辐射；⑤遗传因素等。
2.病理
（1）解剖学分类 ①中央型肺癌；②周围型肺癌。
（2）组织学分类
1）小细胞肺癌：又称小细胞未分化癌，恶性程度最高，约占肺癌的10%～15%。
2）非小细胞肺癌：主要有以下几种：
鳞癌 又称鳞状上皮细胞癌，包括梭形细胞癌，是肺癌中最常见的类型，约占原发性肺癌的40%～50%。
腺癌 包括腺泡状、乳头状、细支气管-肺泡癌和实体瘤伴黏液形成。细支气管-肺泡癌，属于腺癌的一个亚型，约占原发性肺癌的25%。
大细胞癌 又称大细胞束分化癌，包括巨细胞癌和透明细胞癌。
鳞腺癌 具有明确的腺癌和鳞癌的组织结构，两种成分混杂在一起，或分别独立存在于同一个瘤体中。
二、中医病因病机
中医学认为，肺癌发生是由于正气虚弱，脏腑气血阴阳失调，导致邪毒内侵，肺失治节，宣降失司，气机不利，血行不畅，为痰为饮，瘀阻络脉，日久形成肺部积块。病变部位在肺，晚期可波及它脏。其发病以正虚为根本，因虚而致实，机体产生痰湿、瘀血、毒聚、气郁等病理改变，故本病是全身为虚、局部为实的疾病，虚以阴虚、气阴两虚多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。
三、实验室及其他检查
1.胸部X线检查 是发现肺癌的最基本方法。
2.电子计算机体层扫描（CT）
3.磁共振（MRI）
4.痰脱落细胞学检查 是诊断肺癌的重要方法之一。
5.纤维支气管镜检查 诊断肺癌的主要方法。
6.病理学检查 对肺癌的诊断具有决定性意义。
7.放射性核素扫描检查
8.开胸手术探查 若经上述多项检查仍未能明确诊断，而又高度怀疑肺癌时，可考虑行开胸手术探查。
9.其他 如癌标志物检测及基因诊断。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.临床表现、实验室检查及其他检查
（1）临床表现
①原发癌引起的症状：
咳嗽：为常见早期症状，刺激性干咳或咳少量黏痰，合并感染时痰量增加，可有脓痰。当肿瘤增大导致支气管狭窄时，可出现持续性、高音调金属音样咳嗽,为特征性阻塞性咳嗽。
咯血：以中央型肺癌多见，常多为痰中带血或少量咯血。当癌肿侵蚀大血管可出现大咯血。
胸闷、气急：为肿瘤阻塞或压迫支气管引起。多见于中央型肺癌。
发热：因肿瘤继发感染或肿瘤坏死吸收所致，多为中等度发热，一般抗生素药物治疗疗效不佳。
体重下降及恶液质：为癌症常见症状，因癌肿迅速生长消耗大量能量以及进食减少、营养供给不足所引起。
②肿瘤局部扩展引起的症状：1）胸痛；2）呼吸困难；3）吞咽困难；4）声音嘶哑；5）上腔静脉梗阻综合征；6）Horner（霍纳）综合征。
③癌肿远处转移引起的症状：转移至脑、中枢神经系统、骨骼、肝脏、淋巴结时引起相应系统症状。
④癌肿的肺外表现：少数肺癌患者可伴有杵状指（趾）、肥大性骨关节病和库欣综征等表现，又称副癌综合征。有时肺外表现可出现在呼吸道症状之前。
（2）实验室检查及其他检查
①影像学检查肺部：X线检查为常规检查方法，如该检查发现块影或可疑肿块阴影，可进一步选用高电压摄片、体层摄片、CT、磁共振等检查。
②痰脱落细胞检查：痰脱落细胞检查是简单而有效的早期肺癌诊断手段之一，并能进行组织学检查。痰细胞学检查的阳性率的高低与标本是否合格、检查技术水平、肿瘤类型及送检次数等因素有关，非小细胞癌的阳性率较小细胞癌者高。
③纤维支气管镜检查：此检查是确诊肺癌的重要方法。优质窥镜能直接窥视到4～5级支气管以内的癌肿或浸润。可在透视下经纤维支气管镜做肺活检，或吸取支气管深部痰液或肺泡灌洗液送检。
④其他检查：淋巴结活检、肺针吸活检、胸膜活检、纵隔镜活检等均可采用。
（二）鉴别诊断
1.肺结核
2.肺炎
3.肺脓肿
五、西医治疗
肺癌的治疗应根据患者的机体状况、肿瘤的病理类别、侵犯的部位和发展趋势以及分期，合理、有计划地选择治疗手段。非小细胞癌早期患者以手术治疗为主，可切除的晚期（ⅢA）患者可采取新辅助化疗＋手术治疗＋放疗，不可切除的局部晚期（ⅢB）患者可采取化疗与放疗联合治疗，远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。
1. 手术治疗
2.化学药物治疗（简称化疗） 小细胞肺癌对于化疗非常敏感，很多化疗药物可提高小细胞肺癌的缓解率，一般诱导化疗以2～3个周期为宜，较大病灶经化疗后缩小，以利手术治疗及放疗。
非小细胞癌对化疗反应不敏感，主张对NSCLCⅠ、Ⅱ期病人手术后进行化疗，以防术后局部复发或远处转移。ⅢA期病人应于术前、术后进行全身化疗，ⅢB期及Ⅳ期病人已不宜手术或放疗，可通过化疗延长生存期。
3.放射治疗
六、中医辨证论治
1.气滞血瘀证
证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有瘀、斑，脉弦或涩。
治法：活血散瘀，行气化滞。
方药：血府逐瘀汤加减。
2.痰湿毒蕴证
证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。
治法：祛湿化痰，清热解毒。
方药：导痰汤加减。
3.阴虚毒热证
证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。
治法：养阴清热，解毒散结。
方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。
4.气阴两虚证
证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，便干或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。
治法：益气养阴，化痰散结。
方药：沙参麦冬汤加减。
支气管肺癌由原发癌肿引起的症状是
A.咳嗽，咯血，胸闷，气急
B.胸痛
C.吞咽困难
D.头痛，呕吐，共济失调
E.厌食，肝区疼痛，黄疸
【答疑编号911010204】
答案：A
细目六：慢性肺源性心脏病
本病可归属于中医“心悸”、“肺胀”、“喘证”、“水肿”等范畴。
一、西医病因病理
1.病因及发病机制：根据基础病变发生部位，一般分为以下5类。
①支气管、肺疾病：以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最常见，约占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺及先天性肺囊肿等。
②严重的胸廓畸形：较少见，严重的脊柱后倾、侧凸，脊柱结核，类风湿性关节炎，胸膜广泛粘连或胸廓改形手术后等造成的严重胸廓畸形或脊柱畸形，以及神经肌肉疾病。
③肺血管疾病：很少见，如原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管内寄生虫病、结节性肺动脉炎等。
2.病理：肺心病的病理形态学改变应包括：①有原发于肺、支气管、胸廓和肺血管的基础病变；②肺动脉及右心室结构的改变。
二、中医病因病机
本病多因慢性咳喘反复发作，迁延不愈逐渐发展而成。
本病病位在肺、脾、肾、心，属本虚标实之证。早期表现为肺、脾、肾三脏气虚，后期则心肾阳虚；外邪侵袭、热毒、痰浊、瘀血、水停为标。急性发作期以邪实为主，虚实错杂；缓解期以脏腑虚损为主。
三、临床表现
1.主要症状及体征
本病发展缓慢，在较长的病程中常因呼吸道感染而使病情加重。早期肺心病呼吸和循环功能尚能代偿，晚期则出现肺、心功能衰竭。
（1）肺、心功能代偿期（缓解期）：此期心功能代偿良好，肺功能多处于部分代偿阶段。主要表现为肺、胸原发疾患，肺动脉高压和右心室肥大等三方面的症状和体征。患者常有长期咳嗽、咳痰，劳动力减退，活动后即有心悸、气短，加重可有轻度发绀。体检：除有肺气肿体征外，常有肺底部干、湿性啰音；剑突下可见心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；静脉压并无明显增高。
（2）肺、心功能失代偿期（急性加重期）：此期常由急性呼吸道感染诱发，上述症状急性加重，且往往肺功能失代偿发生在前，继而出现心功能衰竭。
①呼吸衰竭：出现缺氧和呼吸性酸中毒的表现。缺氧的主要表现为心悸、呼吸困难、发绀显著、疲乏以及脑功能紊乱所致的头晕、烦躁不安、谵妄和抽搐等；呼吸性酸中毒最初出现头痛、头胀、多汗、失眠等，继之出现精神神经症状，往往昼夜颠倒，夜间失眠而白天嗜睡，并有幻觉、神志恍惚等肺性脑病前驱症状。
②心力衰竭：主要为右心衰竭，但也可见左心衰竭。患者表现为心悸、呼吸困难加重。由于右心衰竭，静脉压明显升高，体循环淤血，则颈静脉怒张，肝肿大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，常有下肢水肿及腹水。心率增快，重者三尖瓣区可闻及舒张期奔马律。亦可出现各种心律失常，以房性和室性早搏常见，偶可出现心房颤动等。严重时心排血量降低，脉压减小，出现休克征象。
2 并发症
（1）肺性脑病：本病是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合征。为肺心病死亡的首要原因。临床常见神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表现，神经系统检查可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等体征。
（2）酸碱平衡失调及电解质紊乱：呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压升高，血液碳酸浓度增加，普遍存在呼吸性酸中毒。然而，常因体内代偿情况的不同或并存其他疾病的影响，还可出现各种不同类型的酸碱平衡失调及电解质紊乱，如肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症；治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症而加重神经系统症状。
（3）心律失常：多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。
（4）休克：休克是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。其发生原因有：①中毒性休克由于严重呼吸道-肺感染、细菌毒素所致微循环障碍引起；②心源性休克由严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起；③失血性休克由上消化道出血引起。
（5）上消化道出血：缺氧、高碳酸血症及循环淤滞可使上消化道黏膜糜烂、坏死，发生弥漫性渗血；或因高碳酸血症时，胃壁细胞碳酸酐酶的活性增加，使氢离子释出增多，产生应激性溃疡而出血。
四、诊断
肺心病患者一旦出现心肺功能衰竭，诊断一般不难。对早期患者的诊断有时尚难肯定，需结合病史、症状、体征和各项实验室检查进行全面分析后做出综合判断。下列各项可作为诊断参考：
1病史：有慢性胸肺疾病史，或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。
2.体征：出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象，如剑突下明显的收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，胸骨左缘第2～3肋间收缩期抬举性的搏动。
3.右心功能失代偿的表现，如肝肿大压痛，肝-颈静脉反流征阳性，踝以上水肿，伴颈静脉怒张。
4.理化检查。
五、西医治疗
（1）肺、心功能代偿期的治疗：可根据不同的基础疾病的病变给予应有的治疗措施，以预防肺、心功能继续损害。本期的治疗是主要预防呼吸道感染。并鼓励患者坚持一定体力的腹式呼吸锻炼。除此尚应包括适当调整和安排工作、生活条件。中医认为此期的主要矛盾是肺肾气虚，本虚邪微，最宜采用扶正固本为主的中医药治疗。
（2）肺心功能失代偿期治疗本期的治疗关键是控制感染
①呼吸衰竭的治疗：控制呼吸道的急性感染：肺心病并发的感染是呼吸衰竭和心衰的主要诱因，故积极抗感染为治疗的关键。又因多为混合感染，故抗感染应采取联合用药。根据感染的轻重程度，参考痰培养及药敏试验选择抗菌药物更为合理，常用青霉素类、氨基甙类、氟喹诺酮类及头孢菌素类抗生素。此外，尚可局部用药，如雾化吸入及气管内滴注药物。长期应用抗生素要注意真菌感染。
通畅呼吸道及时有效地抢救呼吸衰竭，应采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、勤翻身、拍背等，避免使用止咳药物。
持续低浓度（24%～35%）吸氧；应用呼吸中枢兴奋剂，在气道通畅的前提下，重症呼吸性酸中毒时可选用；必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸治疗。
②心力衰竭的治疗：肺心病心衰的治疗重点是积极控制呼吸道感染和改善呼吸功能。经治疗后患者心功能常能改善，如尿量增多，水肿消退，不需要应用利尿药、强心药。但较重者或经治疗无效时，可适当选用利尿药为主的减轻心脏负荷的措施。但在利尿时注意利尿不宜过猛，以免低钾、低氯性碱中毒的发生及痰液黏稠不易咯出，加重呼吸道阻塞。抗感染、利尿后仍以心衰为主要表现者可考虑正性肌力药。对强心药应用要注意，因肺心病严重乏氧及感染对强心药耐受力较低，易发生中毒。故应选择作用快、排泄快的强心药，如毒毛花苷K，而且剂量宜小，一般约为常规剂量的1／2～2／3。应用强心药期间更需要注意纠正缺氧和电解质紊乱，如低钾血症。此外还可应用血管扩张药。
③肺心病并发症的治疗：肺心病并发症以肺性脑病最为常见，病死率最高。治疗除上述呼吸衰竭的治疗措施外，尚应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。若已出现脑水肿时，要快速静滴20%甘露醇150～250ml，必要时6～8小时重复一次。并需配合补钾、祛痰。针对心律失常，一般房性心律失常随病情好转，多可迅速消失。如经治疗仍不消失时，对症治疗。如出现消化道出血、休克、DIC常提示预后差,应积极对症治疗。
六、中医辨证论治
（一）急性期
1.痰浊壅肺证
证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫样，短气喘息，稍劳即著，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。
治法：健脾益肺，化痰降气。
方药：苏子降气汤加减。
2.痰热郁肺证
证候：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咯，或身热，微恶寒，有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方药：越婢加半夏汤加减。
3.痰蒙神窍证
证候：神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体 动，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
治法：涤痰开窍，息风止痉。
方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹。
4.阳虚水泛证
证候：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。
治法：温肾健脾，化饮利水。
方药：真武汤合五苓散加减。
（二）缓解期
1.肺肾气虚证
证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清稀如沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脉沉细微无力，或有结代。
治法：补肺纳肾，降气平喘。
方药：补肺汤加减。
2.气虚血瘀证
证候：喘咳无力，气短难续，痰吐不爽，心悸，胸闷，口干，面色晦暗，唇甲紫绀，神疲乏力，舌淡暗，脉细涩无力。
治法：益气活血，止咳化痰。
方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。
慢性肺源性心脏病最常见的病因是
A.支气管哮喘
B.支气管扩张
C.慢性支气管炎
D.重型肺结核
E.尘肺
【答疑编号911010301】
【答案】C
肺心病心功能失代偿期多表现为
A.以右心衰竭为主
B.低氧血症
C.二氧化碳潴留
D.全心衰竭
E.肺水肿
【答疑编号911010302】
【答案】A
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