中西医结合执业助理医师 《传染病学》
第六单元 流行性脑脊髓膜炎
该病是由脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。流脑经呼吸道传播，主要表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀斑和脑膜刺激征，严重者危及生命。
一、病原学
病原体为脑膜炎球菌，属奈瑟菌属。为革兰阴性双球菌。该菌按其表面特异性多糖抗原的不同，分为13个群，我国流行菌株为A群，占90%以上，B及C群为散发菌株。但近年来某些地区B群流行有上升趋势。
本菌裂解释放内毒素，为致病的重要因素，并可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。
二、流行病学
（一）传染源
人是本菌唯一的天然宿主。带菌者和流脑病人是本病的传染源。病人在潜伏期末和急性期均有传染性。治疗后细菌很快消失，流行期间人群带菌率可达50%以上，故带菌者作为传染源比病人更重要。
（二）传播途径
经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。密切接触亦对传染本病友重要意义。
（三）人群易感性
人群普遍易感，儿童发病率高，但6个月以内的婴儿可自母体获得免疫而很少发病；故以5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。成人发病率低。
人感染后可对本群病原菌发生持久免疫力，各群间有交叉免疫但不持久。人群感染后多数为无症状带菌者，仅1%为典型流脑表现。
三、病理生理
脑膜炎球菌侵入人体后，引起患者发病要经过感染和致病两个阶段。
细菌侵袭皮肤血管内皮细胞，迅速繁殖并释放内毒素，作用于小血管和毛细血管，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞。病原菌还可通过血脑屏障进入脑脊髓膜引起化脓性炎症。
败血症期主要病变使血管内皮损害，血管壁炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血；皮肤粘膜及心、肺、胃肠道等组织器官均可广泛性出血。
脑膜炎期间，脑脊髓膜化脓性炎症及脑实质受累，出现炎症、水肿及出血，临床上出现惊厥、昏迷等症状，严重者可出现脑疝，导致呼吸衰竭而死亡。
四、临床表现
潜伏期2～3日（1～10日）。
（一）普通型
最常见，占全部病例的90%以上。临床上可分四期：
1.前驱期（上呼吸道感染期）
主要表现为上呼吸道症状，低热、咽痛、咳嗽及鼻塞等，此期持续1～2日。但因发病急，进展快，此期易被忽视。
2.败血症期
起病急、寒战高热，体温40℃左右，伴明显的毒血症症状，如：头痛、全身不适及精神萎靡等。约70~90%患者可有皮肤黏膜瘀点或瘀斑，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色、坏死或大疱。少数病人脾大。此期持续1～2日后进入脑膜炎期。
3.脑膜炎期
此期症状多与败血症期症状同时出现，除高热、毒血症症状外，主要是中枢神经系统症状及病理体征。经治疗病人常在2～5日进入恢复期。
4.恢复期
经治疗患者体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点及瘀斑逐渐消失，其他症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%病人可出现口唇单纯疱疹。一般在1～3周内可痊愈。
（二）暴发型
少数病人起病急骤，病势凶险，病死率高，如不及时诊治24小时内可危及生命。分以下3型：
1.高热寒战或体温不升，伴严重中毒症状，精神萎靡烦躁不安及意识障碍，皮肤大片瘀斑伴中央坏死，可有循环衰竭及休克。脑膜刺激征常缺如。
2.脑膜脑炎型：为脑实质损害，高热、昏迷抽搐，有脑水肿，可发生脑疝死亡。
3.混合型：上二型表现同时或先后出现，治疗困难，病死率高。
五、诊断依据
（一）普通型流脑的诊断
1.流行季节
多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行
2.临床表现
突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。
3.实验室检查
①外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增高；一般在（15～40）×10g／L；
②脑脊液检查显示颅内压升高及化脓性改变。
③皮肤淤点或脑脊液涂片发现革兰阴性球菌，
④脑脊液或血培养阳性可确诊。
（二）暴发型流脑的诊断
同普通型，但具有上述暴发型临床表现，
休克型脑脊液变化不明显。
六、治疗
（一）普通型流脑的治疗
1.一般治疗：
2.病原治疗：
尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑脊液屏障的抗菌药物。
（1）青霉素：目前仍为脑膜炎球菌高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。加大药物剂量则可在脑脊液中达到有效浓度。
（2）其他亦可应用磺胺、氯霉素或三代头孢菌素等治疗
3.对症治疗：高热时物理降温及应用退热药。如有颅压升高，用甘露醇降颅压。
（二）暴发型治疗
1.休克型：
（1）尽早应用有效抗生素
（2）迅速纠正休克，扩充血容量，解除血管痉挛，改善微循环
（3）短期应用肾上腺皮质激素，可减轻毒血症状。
（4）DIC的治疗，应用肝素治疗，输血等。
2.脑膜脑炎型：
（1）尽早应用有效抗生素
（2）甘露醇脱水及防治脑疝
（3）肾上腺皮质激素的应用
（4）呼吸衰竭可适时应用人工呼吸机
（5）高热惊厥：物理及药物降温，尽早应用镇静剂
七、预防
（一）管理传染源
早期发现病人，并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3日，密切接触者医学观察7日。
（二）切断传播途径
搞好环境卫生，保持室内通风。
（三）提高人群免疫力
1.菌苗预防注射
2.药物预防
密切接触者服用复方新诺明或利福平，连服3日。
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