购买

¥ 20.0

加入VIP
  • 专属下载特权
  • 现金文档折扣购买
  • VIP免费专区
  • 千万文档免费下载

上传资料

关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 病毒性肝炎的预防

病毒性肝炎的预防.ppt

病毒性肝炎的预防

北溟愚鱼
2018-10-02 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病毒性肝炎的预防ppt》,可适用于高等教育领域

病毒性肝炎的预防张鹏宇病毒性肝炎的预防管理传染源病毒性肝炎传染源包括各种急慢性患者和亚临床感染者尤其是众多的病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源。临床医务人员如果发现病毒性肝炎的病人应及时认真填写传染病报告卡以便防疫部门进行疫情统计。并指导病人家属作好消毒隔离工作。管理传染源隔离急性肝炎病人在潜伏期末和发病初期传染性最强若能做到早诊断、早隔离、早治疗对减少续发病例有重要意义。甲、戊型肝炎病人的隔离期自发病之日算起为周但也有学者发现第到天仍有少量病毒从粪便排出因此若病情到第周仍未好转应适当延长隔离时间。其隔离方式为消化道隔离如饭前、便后洗手食具、洗漱用具等与健康人分开建议最好到专门的传染病医院或病房隔离治疗。乙、丙、丁型肝炎病人传染期相对较长且存在慢性病毒携带状态可不定隔离期。因为病人的体液主要是血液、精液、阴道分泌物均含有病毒所以这几种肝炎病人的隔离方式为体液隔离。管理传染源消毒病人隔离后其居室、门窗、地面可用擦拭或喷雾法消毒病人的衣物、书籍、化验单、病历可用环氧乙烷或甲醛熏蒸餐具、护理用具煮沸分钟即可杀灭肝炎病毒病人的呕吐物、排泄物、厕所、垃圾、便具可用含氯制剂消毒。管理传染源特殊人群的管理病毒性肝炎患者不宜从事饮食业及托幼保育工作甲、戊型肝炎患者肝功恢复正常、症状消失仍应观察半年待达到痊愈标准、传染性消失方可恢复工作。乙型、丙型肝炎病毒携带者及慢性乙型、丙型肝炎患者一律调离直接接触食品、食具和幼儿的工作。疑是肝炎病例在未确诊或排除之前应暂时停止原工作。急性期病人不宜结婚慢性乙型肝炎病人或病毒携带着应明确告知对方及早采取预防措施。体检发现肝功能异常或乙型、丙型肝炎病毒感染期标志物阳性者不得参加献血。切断传播途径甲型和戊型肝炎主要经粪口途径传播因此应普及预防肝炎的卫生知识养成良好的卫生习惯把好病从口入关乙型、丙型、丁型肝炎则主要通过注射器、输血或血制品等传播此外还可通过密切接触和母婴垂直传播等途径感染因此加强医院内消毒隔离及血制品管理防止医源性传播非常重要应提倡使用一次性注射器、输液器做到人针管肝炎病人的胃镜、腹腔镜、手术室尽量与普通病人分开或进行专门消毒。肝炎病人的病历、医疗用具、衣物、被服应分开存放、清洗以防止医源性交叉感染。血站和生物制品单位应严格遵守血液制品管理条例严格筛选献血员凡HBSAg、抗HCV、HCVRNA阳性的血液和血制品不得出售和使用。还应完善产前群乙型肝炎的特异性免疫预防主动预防早期的血源疫苗是从HBSAg携带者的血清中提取纯化制成的安全有效免疫不良反应很小。但因资源有限且容易污染生产环境故我国政府规定至年底血源疫苗禁止生产和销售。年基因重组疫苗投产期安全性和免疫原性明显优于血源疫苗。接种对象主要包括:新生儿、婴幼儿、和学龄前儿童、其他高危成人如医务人员、乙肝病人和及携带者的家属、经常接触血制品者、新入伍军人、保育人员等。用法:按、、月方案基因重组疫苗用量为ug、ug、ug。三针后~个月抗HBS阳转率可达以上。主要不良反应:局部疼痛较多见偶有红肿硬结全身反应忆发热为主上呼吸道、胃肠道症状少见。使用注意事项包括:注射前化验乙肝五项全阴性者方可接种使用前把疫苗摇匀使呈轻度浑浊上臂三角肌内注射是最好的途径臀部脂肪太厚免疫效果差新生儿三角肌太薄疫苗易溢出故应深进针慢推入可和其他疫苗合并应用其免疫原性不受影响在℃可保存两年室温下保存个月建议在岁入学时进行次加强免疫母亲HBSAg阳性的儿童最好在~周岁间加强免疫次。被动预防成年人意外接触到被HBV污染的血液和其他体液而皮肤粘膜有损伤时应紧急用乙肝高效价免疫球蛋白ml(每ml含~IUHBIg)肌内或皮下注射同时应用乙肝疫苗。预防效果在左右。此外它还可用于阻断HBV母婴传播。保护易感人群其他病毒性肝炎的免疫预防戊型肝炎疫苗已处于批量生产的前期第二读码框架基因组片段的原核及真核表达的抗原多肽免疫原性良好二期临床观察大致已经完成即将进入市场。其他类型的肝炎尚处于非特异性预防阶段对特异性预防措施正在研究当中。乙型肝炎母婴垂直传播的阻断赵翠萍乙型肝炎病毒(HBV)是乙型肝炎(简称乙肝)的病原体是传播最广的病毒之一。迄今为止我国约有亿人为乙肝表面抗原(HBSAg)携带者。因此孕妇应常规在妊娠期检测HBSAg如为阳性还应常规检测乙肝e抗原(HbeAg)、乙肝核心抗体IgG((HbcAbIgG)、乙肝核心抗体IgM(HbcAbIgM)、乙肝表面抗体(HBSAb)、乙肝e抗体(HbeAb)以及丙氨酸转氨酶(ALT)等以明确诊断。现已证实HBV能垂直传播而导致婴儿肝炎综合症。阻断HBV垂直传播是控制乙型肝炎流行的关键。HBV垂直传播几率婴幼儿中的HBV感染是经垂直传播而得。HBSAg和HBeAg阳性母亲有~的可能将其病毒传给后代其中以上的新生儿会成为HBSAg携带者而HBsAg()、HbeAg()母亲的HBV传播率只有~。应用聚合酶链反应(PCR)方法对母婴HBV感染的反馈调查表明HBSAg、HbeAg或HBVDNA其中之一阳性的新生儿其母亲HBVDNA均阳性。婴儿是否感染HBV取决于母亲患病的时间越接近分娩感染HBV则母婴传播率越高。HBV垂直传播途径产前宫内感染即经胎盘感染。Wong等提出宫内传播的诊断标准:)脐血或出生后第天婴儿静脉血存在抗HBcIgM不能通过胎盘抗HBcIgM()提示婴儿近期有HBV感染)出生后第天静脉血HBSAg水平高于脐血水平说明新生儿本身有病毒复制。国内学者通过对妊娠中晚期HBsAg()孕妇胎盘病理研究结果显示胎盘蜕膜细胞滋养叶细胞、绒毛间质细胞、绒毛毛细血管内皮细胞HBV感染率分别为、、、胎盘屏障感染率提示HBV可通过细胞间传递至绒毛内的胎儿血管内皮细胞最后进入胎儿血循环。此外病毒本身也可造成绒毛结构破坏使含HBV的母血混入胎血。这两种途经均可在胎盘中完成而不需要其他因素的介入。同时指出胎盘HBV感染多发生在妊娠晚期妊娠中期胎盘HBV感染的机会较低。HBV垂直传播途径产时感染分娩时剪断脐带过程中产时胎儿吞入HBV感染的羊水母体阴道分泌物产道内血液以及皮肤粘膜擦伤后与HBV感染的母血接触均可被感染。影响产时感染的因素:)HBeAg()孕妇的阴道分泌物存在HBsAg其分泌的新生儿的胃液中HBsAg阳性)产程超过小时脐血阳性率高因产程长短与母儿间血液交流成正比)HBsAg滴度越高母儿传播可能性越大。HBsAg滴度<:新生儿感染率为HBsAg滴度>新生儿感染率高达。产后水平感染新生儿通过母乳、母亲唾液感染。HBsAg()、HBeAg()、HbcAb()阳性母亲乳汁、唾液HBV感染检出率分别为和。HBV垂直传播的预防为预防和减少孕妇胎儿间HBV垂直传播应对孕妇及新生儿制定完善的围生期管理措施。目前我国推行的乙肝免疫球蛋白(HBIG)注射和新生儿基因工程乙肝疫苗接种联合免疫使新生儿既能获得即刻的被动免疫又能随后获得主动免疫产生HBsAb持续保护有效的阻断HBV垂直传播。常规用法是:HBsAg阳性孕妇娩出的新生儿需在小时内、个月、个月时分别在在上臂三角肌肌注基因工程乙肝疫苗ug~ug。HBsAg阴性孕妇娩出的新生儿基因工程乙肝疫苗剂量为ug注射时间相同。国内资料显示单纯接种基因工程乙肝疫苗对暴露前免疫(预防产后感染)效果达对暴露后免疫(母亲HBsAg阳性新生儿分娩过程中感染)效果可达但对于HBeAg和HBVHBV都阳性的母亲所生的婴儿仍有~的婴儿免疫失败。这部分宫内感染的新生儿即便出生后接种基因工程乙肝疫苗联合使用HBIG也不能完全阻断。最近有学者报道对HBsAg()孕妇于妊娠、、、、、、周及周后每周次HBIG)u)肌内注射直至分娩结果以上新生儿血清HBsAb()提示产前多次肌肉注射HBIG对预防宫内感染有较好效果。值得提出的是必须对HBsAg()孕妇血液及乳汁进行HBeAg和HBVDNA测定对HBeAg和HBVDNA均阳性的母亲应停止母乳喂养而对HBsAg()而HBeAg和HBVDNA均阴性的母亲应在婴儿接受联合免疫后才可以母乳喂养。乙肝疫苗初种~年后应加强注射针以使HbsAb持续≥mIuml才能达到有效的免疫效果。病毒性肝炎的抗病毒治疗王涛慢性乙型肝炎的抗病毒治疗什么样的乙型肝炎需要抗病毒治疗?真正的急性乙型肝炎自身可以清除病毒一般不用抗病毒治疗。但有一小部分急性乙型肝炎可以转为慢性对于这些病人需要早期抗病毒治疗。一般来说急性乙型肝炎个月HBsAg不阴转者需要进行抗病毒治疗。慢性乙型肝炎处于(HBV)复制期〔HBeAg和(或)HBVDNA阳性〕伴血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高者均应进行抗病毒治疗。目前常用而且疗效较肯定的抗病毒药物有干扰素和核苷类似物拉米夫定等。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗干扰素干扰素有α、β、γ三种用于病毒性肝炎抗病毒治疗的主要是α干扰素。最常用的α干扰素有αa、αb、αb干扰素。干扰素的抗病毒作用是干扰素与细胞膜的干扰素受体结合诱生多种抗病毒蛋白阻碍病毒核酸及蛋白合成抑制病毒复制。应严格掌握病毒干扰素治疗的适应症如有下列情况之一者不宜用干扰素治疗:①ALT升高>倍正常值②血清胆红素(BIL)升高>倍正常值上限③失代偿期肝硬化④自身免疫性疾病⑤有严重的脏器病变(如严重的心脏、肾脏疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、神经精神异常等)。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗干扰素治疗慢性乙型肝炎的疗效与治疗剂量及疗程有关。一般采用两种方法:①干扰素~MU次每周次皮下或肌肉注射②干扰素~MU次每日次连续个月后改为隔日次。疗程应根据疗效而定治疗个月后如病毒复制指标(HBeAg、HBVDNA阳性)阴转或滴度下降ALT复常可延长至~个月。如无效可改用其他抗病毒治疗。干扰素治疗慢性乙型肝炎的近期疗效(即治疗结束后HBeAg抗HBeAg血清转换HBVDNA阴转、ALT复常)约为~而远期疗效(停药后年)约为~。干扰素治疗慢性乙型肝炎目前还只能是抑制乙肝病毒复制而缓解肝脏炎症活动延缓肝纤维化的进程降低肝癌的发生率提高患者生活质量。与干扰素疗效有关的因素:女性病人、肝脏炎症病变明显、病毒含量低者疗效较好而血清HBVDNA水平高、母婴垂直传播或幼年时期感染、前C区变异株的感染或合并其他病毒(如HIV、HCV、HDV等)感染者疗效较差。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗干扰素的不良反应主要有:①类流感样症状表现为发热、肌痛、背痛和消化道症状多在干扰素注射后~小时出现一般在使用干扰素~小时后缓解或消失。因此无需停药可在干扰素注射后~小时使用解热镇痛药如百服宁、消炎痛栓等或改晚间服药②骨髓抑制在治疗过程中尤其在治疗早期部分病例可出现中性粒细胞和血小板减少要密切观察。在治疗初期应每周检查血常规以后可根据情况定期复查。如外周血白细胞计数达xL或中性粒细胞计数xL或血小板计数xL需严密观察对症治疗。如血象恢复可不停药如进一步下降:血白细胞计数达xL或中性粒细胞计数xL或血小板计数xL则应停药观察恢复后可重新使用干扰素治疗。对于年龄较大或反应较重的病人可从小剂量开始逐步增加剂量可减少不良反应的发生和程度③脱发部分病人出现脱发无需停药治疗结束后可恢复④神经精神系统症状个别病例可出现焦虑、抑郁、兴奋等症状应停药⑤诱发自身免疫性疾病如甲状腺炎、I型糖尿病、血小板减少性紫癜、风湿性关节炎等停药后可缓解⑥少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎、心律失常等应立即停药观察。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗核苷类似物拉米夫定拉米夫定是近年来抗病毒药物研究的热点他在胞内磷酸化成为三磷酸核苷类似物可以抑制病毒的DNA多聚酶和逆转录酶的活性。并可与dNTP竞争性掺入DNA链使DNA链合成终止病毒的复制受到抑制。根据年拉米夫定应用指导意见慢性乙型肝炎年龄>岁乙肝病毒复制指标(HBeAg、HBVDNA)阳性或HBeAg()、HBVDNA()考虑有前C区变异的情况同时伴有ALT升高BIL低于umolL者适用拉米夫定治疗。慢性乙型肝炎伴有代偿期肝硬化、病毒复制活跃着可在严密观察下用拉米夫定治疗。对于失代偿期肝硬化、重型肝炎、无症状携带者、妊娠妇女、儿童和混合感染者需经进一步进行严格对照研究获得批准后才可应用。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗拉米夫定是第个治疗慢性HBV感染的口服药物mg次口服每日次。治疗初期每个月复查次肝功能每个月复查病毒复制指标。待肝功能正常后可延长肝功能复查时间。拉米夫定能有效地抑制病毒复制但他不能清除肝细胞内的HBV的cccDNA(闭合共价环状DNA)停药后可能出现病毒反跳因此需要长时间用药。其疗程根据疗效而定。拉米夫定抗病毒治疗的疗效判定分为显效(HBVDNA阴转、ALT复常、HBeAg抗HBe血清转换)、有效(HBVDNA阴转、ALT复常、HBeAg抗HBe血清未转换)和无效(HBV复制指标物变化、ALT未复常或恶化)拉米夫定服用年以上如达到显效的病人再继续用药个月仍为显效者可停药观察尽管如此停药后仍有反跳的可能应继续随访年。HBeAg抗HBe血清转换与治疗前的ALT成正比即患者的抗HBV免疫应答越强拉米夫定抗病毒应答越高。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗拉米夫定的耐受性良好不良反应的发生率很低主要是病毒变异问题。拉米夫定服用时间>个月开始出现对拉米夫定耐药的HBV株。这些HBV株的聚合酶上氨基酸片段发生变异称为YMDD变异随着治疗时间的延长YMDD变异的发生率增加。如果病人在治疗过程中出现ALT升高和病毒复制指标反跳首先要明确诊断应除外其他嗜肝病毒感染是否服用了其他药物(包括中草药)或保健药病人的依从性如何等等如果能够除外以上因素应考虑病毒变异。出现病毒变异是否停药要根据临床和实验室检查来决定。如果临床症状无明显加重无黄疸ALT水平低于正常上限倍以下可在严密观察下继续服用拉米夫定或改用其他抗病毒药物。若患者出现肝功能失代偿情况应给予积极的支持和对症治疗暂不要停用拉米夫定以免造成肝衰竭。可根据病毒情况考虑换用其他抗病毒药物如磷甲酸等。对于失代偿的慢性乙型肝炎肝硬化用拉米夫定后未达到显效标准而停药。可能会出现严重后果应引起注意。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗干扰素α是目前治疗丙型肝炎病毒(HCV)感染唯一有肯定疗效的抗病毒药物。其治疗目的是抑制病毒复制减少肝脏炎症减轻肝纤维化降低肝细胞癌的发生率提高患者生活质量。哪些丙型肝炎患者需要抗病毒治疗?急性丙型肝炎应尽早使用干扰素抗病毒治疗可减少病变慢性化。慢性丙型肝炎血清HCVRNA阳性和(或)抗HCV阳性伴血清ALT升高者均应使用干扰素抗病毒治疗。丙型肝炎代偿期肝硬化在密切观察下也可进行抗病毒治疗。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗干扰素治疗丙型肝炎的剂量基本同乙型肝炎但疗程应延长。有效者疗程应达年也可根据病情延长至~个月。干扰素治疗急性丙型肝炎的疗效较好治疗结束后可使的病人出现完全应答)即ALT复常及HCVRNA阴转)。对慢性丙型肝炎的疗效:治疗结束后ALT复常率约为HCVRNA阴转率约为。停药后年内复发率极高约为因此持续反应率(停药半年后血清ALT复常及HCVRNA阴转)更低。慢性丙型肝炎的抗病毒治疗与疗效有关的因素:年龄>岁血清HCVRNA水平高HCV亚型为b型合并肝硬化者α干扰素治疗剂量<MU次疗程<个月者疗效差。女性病人ALT水平高HCVRNA水平低HCV亚型为型α干扰素治疗剂量>MU次疗程>个月无干扰素中和抗体产生治疗早期(~周)出现完全应答者疗效好。对单用干扰素治疗无反应和复发病例采用干扰素联合病毒唑治疗可望提高疗效。用法为:α干扰素MU次,次周病毒唑~mgd顿服或分次口服。干扰素的不良反应同乙型肝炎。使用病毒唑时应注意:有肾功能衰竭妊娠和严重心脏病患者禁用。病毒唑主要的不良反应是诱发溶血性贫血在治疗过程中应检测血红蛋白(Hb)如Hb在gL以上无需停药给予对症处理即可。如Hb低于gL则应停药观察。目前对于慢性乙、丙型肝炎的抗病毒治疗仍是一个难题至今无一种药物能清除病毒无论哪类药物或那种方法都存在着这样或那样的问题这就需要我们不断研究探索新药物新方法提高治疗水平满足病人的需要。重型肝炎的治疗现状张鹏宇重型肝炎的概况重型病毒性肝炎(以下简称重型肝炎)是病毒性肝炎中发病率低而病死率极高的一型主要病理特点为急剧发生的大面积肝坏死预后极差易并发多器官功能衰竭(MOF)而导致死亡。当前国外的重型肝炎病因以药物等中毒所致的急性肝衰竭为主以肝移植为主要治疗手段肝移植后年存活率为~,而我国的重型肝炎多由肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒(HBV)所致约占且以慢性重型肝炎为主目前尚无特效疗法病死率高达~其救治现仍为临床医生面临的难题。重型肝炎的治疗(治疗原则)①强调早期诊断及早期治疗:在早期阶段虽然患者已出现重型肝炎的某些症状如严重的消化道症状、明显黄疸、显著乏力等但未出现肝功能衰竭的表现此时抓紧治疗疗效较好②综合治疗为主:由于目前尚无重型肝炎特效治疗方法因此应以阻断肝细胞坏死、纠正干细胞坏死导致的危及生命病理生理改变维持生命、积极防治并发症、为肝细胞再生创造条件的综合治疗为主③有针对性的治疗:重型肝炎患者病情重病情变化快对每一个具体病例的病情要认真观察、仔细分析抓住主要矛盾有针对性的治疗。重型肝炎的治疗(一般治疗)①营养疗法:重型肝炎患者由于消化道症状重进食少营养供给主要通过静脉有条件时可行颈内静脉置管。严重肝功能不全时肝脏的糖利用能力降低若热量供应不足将出现蛋白分解代谢加强内源性脂肪动员而致酮体生成增多。因此应按~KJ(~kcalkg)体重补充能量并根据氮平衡情况进行调整。由于脂肪乳剂的使用目前尚有争议蛋白质的供应有限因此能量供应主要来源于葡萄糖。可予~葡萄糖液输注提供能量胰岛素的使用根据血糖水平调整并补充维生素②维持水电解质及酸碱平衡保护脏器功能③使用肠道清洁剂及口服乳果糖可酸化结肠、减少内毒素及氨的产生从而有助于减轻肝坏死及减少并发症。重型肝炎的治疗(综合治疗)目的是抗肝细胞坏死改善肝功能促进肝细胞再生。白蛋白及新鲜血浆补充白蛋白有利于防治水肿、肝性脑病及维持血容量。新鲜血浆内有大量的凝血因子、血小板及免疫活性物质有利于防治出血及肝细胞再生。白蛋白可~gd新鲜血浆mld交替或同时使用。促肝细胞生长物质(HGP)HGP是国内于年从新鲜乳猪肝内提取低分子量多肽。HGP可刺激肝细胞DNA合成而促进肝细胞再生提高肝枯否细胞吞噬功能、抑制肿瘤坏死因子(TNF)活性而有利于阻断肝细胞坏死及减轻内毒素血症和并发症的发生且可使肝细胞线粒体复制增加及纠正粗面内置网的变化活跃肝细胞生物氧化功能和蛋白合成为肝细胞修复提供能量需要。用法:HGP~mg加入葡萄糖ml内静滴每日次疗程个月。重型肝炎的治疗(综合治疗)免疫调节治疗包括胸腺素(肽)、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、IL、LAK细胞等。今年较为重视有胸腺素α(商品名日达仙)有报道该制剂能降低多种炎症介质水平提高IL、CD细胞水平有利于纠正重型肝炎病人的免疫功能低下。用法是mg次皮下注射每周次连用周后改为每周次共用周为疗程。因其价格较高国内多用胸腺肽mg~mgd静滴治疗有报道胸腺肽中含有~的胸腺肽α免疫抑制剂临床上使用较多的是肾上腺皮质激素目前主要用于急性及亚急性重型肝炎发病早期病情进展迅速脑水肿明显及一般对症支持治疗难以控制其发展而尚未出现腹水、感染及大出血等并发症者。可予地塞米松~mgd连用~天以顿挫其来势凶猛的临床表现。对慢性重型肝炎目前不主张使用肾上腺皮质激素。重型肝炎的治疗(综合治疗)前列腺素(PGE)肝细胞膜上有PGE受体可与PGE结合PGE可通过降低肝细胞内环磷酸腺苷(CAMP)浓度而减少肝糖原分解及肝细胞分解代谢PGE有减少炎性介质释放的作用PGE有强的扩血管作用改善血循环从而促进肝细胞再生及保护肝细胞PGE可改善微循环、抑制血小板凝集而防治血小板弥散性血管内凝血(DIC)及出血PGE对肾素血管紧张素醛固酮系统有拮抗作用从而起到利钠利尿的作用。用法:PGE~ugd加入葡萄糖ml内缓慢静滴。此外目前市场上还有脂质体包裹的PGE制剂、商品名凯时以脂质体包裹后成为缓释剂型明显减轻了普通剂型静滴后血管扩张引起头痛等不良反应。用法:凯时~ugd以葡萄糖ml稀释后缓慢静脉推注时间不少于分钟。天为疗程。重型肝炎的治疗(病因治疗)鉴于HBV所致的重型肝炎患者有不同程度的病毒复制可根据HBVDNA定量结果进行抗病毒治疗。干扰素α(IFNα)因其不良反应明显且可加重部分重型肝炎患者病情已不主张使用。拉米夫定为核苷类似物抗病毒药以抑制HBVDNA复制为特长不良反应较干扰素为低现有报道mg每日次用于乙型病毒复制期重型肝炎获良好疗效者但也有用后加重的报道因该药临床使用时间短其疗效有待进一步评定。膦甲酸钠(商品名可耐)为非核苷类广谱抗病毒药曾广泛用于乙型肝炎病毒、单纯疱疹病毒、、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等的抗病毒治疗。第三军医大学西南医院报道对慢性重型肝炎例患者进行了可耐静滴治疗gd疗程天HBVDNA阴转率为()为避免反跳疗程结束后继以拉米夫定治疗。例治疗过程中出现一过性血清尿素氮和肌酐增高停药后恢复。例患者均恢复。考虑到重型肝炎不宜使用干扰素α治疗可耐和拉米夫定可作为重型肝炎抗病毒治疗的药物选择。重型肝炎的治疗(并发症防治)出血①补充凝血因子:可输新鲜血浆、凝血酶原复合物等②补充维生素K给予止血敏等止血药③慢性重型肝炎门脉高压所致的食道胃底静脉曲张破裂出血应用降低门脉压力的药物如垂体后叶素或善宁必要时行胃镜下止血治疗④使用减少胃酸分泌的药物如雷尼替丁等⑤如有DIC及继发性纤溶予以相应处理。继发感染积极控制感染忌用有肾损害的抗生素。脑水肿重型肝炎时脑水肿的发生率可达~其中左右可发生脑疝导致死亡治疗上应早期给予高渗性脱水药以提高渗透压减轻脑间质水肿常用甘露醇~gkg体重分钟内快速滴完视病情每~小时重复次两次脱水剂之间也可用白蛋白、葡萄糖、速尿等以提高脱水效果。重型肝炎的治疗(并发症防治)肝性脑病消除诱发肝性脑病的因素慎用安眠镇静药物及时控制感染和上消化道出血避免快速和大量排钾利尿和放腹水注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。减少肠内毒物的生成和吸收①低蛋白饮食g(kgd)②乳果糖:乳果糖在结肠中被分解为乳糖和醋酸使肠腔呈酸性改变肠道菌群生存环境抑制细菌过度繁殖尤其是非常非常居菌的繁殖且具有渗透性腹泻作用能减少内毒素和氨的形成和吸收。用法:有糖浆剂和粉剂。日剂量~ml或~g分次口服从小剂量开始以调节到每日排便~次使PH~为宜。对昏迷患者可予粉剂g或糖浆剂ml加水ml保留灌肠③肠道微生态制剂:可起到维护肠道正常菌群减少毒素吸收的作用。用法:整肠生~g次日次。促进有毒物质的代谢清除、纠正氨基酸代谢的紊乱①降氨药物:a谷氨酸钠和谷氨酸钾中的谷氨酸可与氨结合生成谷氨酰胺经肾脏排出达到降氨的目的。用法:谷氨酸钠、钾比例视血清钠、钾浓度而定尿少时少用钾剂明显腹水和水肿时慎用钠剂~ml加入葡萄糖液中缓慢静滴每日~次。B精氨酸:是肝脏鸟氨酸循环合成尿素过程中的中间产物可促进尿素合成间接参与氨的清除。该药为盐酸盐呈酸性适用于PH值偏高的患者。用法:盐酸精氨酸~g加入葡萄糖液中每日静滴次②支链氨基酸:口服或静脉输注支链氨基酸有利于纠正支链氨基酸、芳香族氨基酸比例失衡减少大脑中假性神经递质的形成如患者不能耐受蛋白食物供给足量支链氨基酸对恢复患者的正氮平衡是安全和有效的。人工肝支持系统(ALSS)的应用重型肝炎的治疗(并发症防治)肝肾综合征保持体内水、电解质、酸碱平衡防治消化道出血维持血容量及避免应用肾毒性抗生素。重型肝炎的治疗(人工肝)人工肝人工肝是指能够替代肝脏功能、用以治疗肝功能衰竭的体外人工器官装置。由于目前研制出的人工肝仅具有正常肝脏部分解毒、代谢功能对肝衰竭病人只能起辅助治疗作用故只能称为人工肝支持系统(ALSS)。采用ALSS使因肝衰竭所产生的有害物质得以清除部分代偿肝脏代谢功能暂时辅助或替代严重病变的肝脏是肝细胞得以再生而恢复它正在重型肝炎的治疗中起着越来越重要的作用。重型肝炎的治疗(肝移植)肝移植近年采用核苷类似物进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。但由于其费用昂贵、供体缺乏在我国现阶段临床应用受到限制。肝硬化腹水的现代治疗张鹏宇基本疗法腹水的内科治疗旨在产生负钠平衡促使腹水排出体外。卧床休息和限制钠盐是最基本的疗法。约(~)的腹水病人经此基本治疗可产生自发性利尿使腹水自行消退。腹水消失后应继续限制钠盐摄入有助于防止或延缓腹水再发。卧床休息卧床不单纯是通常意义的休息该体位可抑制肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)活性增加肾小球滤过率(GFR)促进尿钠排出并增加对襻利尿剂的反应性有利于清除腹水。限制钠盐摄入应根据腹水的程度决定合适的钠盐摄入量。一般每日摄入~g食盐比较合适对利尿剂治疗反应差的患者则要根据小时尿钠排泄率严格控制。尿钠<mmolL钠摄入量为~mgd(氯化钠~mg相当于无盐饮食)尿钠在~mmolL钠潴留不甚严重者钠摄入量为~mgd(氯化钠~mg相当于低盐饮食)。一旦出现明显利尿和腹水消退钠摄入量可增至~mgd。限制水分摄入限钠而不适当限水势必导致体内潴水过多严重时可引起稀释性低钠血症。故主张限制水分摄入以控制腹水的增长和低钠血症。一般摄水量不应超过mld如血钠<mmolL摄入水量应控制在mld以下如血钠<mmolL摄入水量应减至~mld。利尿疗法应用利尿剂的目的是通过促进肾脏排钠清除体内滞留的水分达到消除腹水的目的。利尿剂的选择目前常用于腹水治疗的利尿剂为螺内酯和呋塞米。螺内酯即安体舒通系醛固酮拮抗剂利尿作用温和并可避免低钾血症是肝硬化腹水的首选利尿剂。一般血中醛固酮水平正常或轻度升高患者每日使用的剂量为~mg而血中醛固酮水平明显升高患者则可用至mg螺内酯起效慢用药~天后才出现利钠作用。呋塞米又称速尿除了阻抑髓袢升支粗段Na的重吸收外还能通过前列腺素(PG)介导作用增加肾血流量而增强利尿效应。口服呋塞米吸收迅速分钟即可起效~小时达到高峰~小时后作用消失。联合应用螺内酯和呋塞米联合应用可起协同作用两者的比例为mgmg一般采取Arroyo推荐的治疗方案:先用螺内酯mgd数天后再加用呋塞米mgd或一开始即联合应用螺内酯mgd和呋塞米mgd。如果用药~天后利尿作用不明显可按比例将两种药物的剂量逐渐加大最大剂量至螺内酯mgd和呋塞米mgd如仍无利尿作用则说明对利尿剂抵抗。为增加药物依从性可采取早晨顿服法并可间歇用药如服用天停药天周而复始。应根据最小有效剂量和最长停药间歇随时进行调整。利尿剂应用原则根据体重、尿钠调整剂量在应用利尿剂治疗时要考虑腹腔对腹水的重吸收能力。利尿后每天腹水的最大排出量伴有周围组织水肿者约为ml无周围水肿者至多为ml。故应根据患者的体重变化调整用药剂量腹水伴有周围组织水肿者每日体重减轻不应>kg腹水无周围组织水肿者每日体重减轻不应>kg如体重无变化或腹水无明显消退时可结合小时尿钠排泄量来指导利尿剂的使用。尿钠排泄量<mmold时说明利钠不足应加大利尿剂剂量尿钠排泄量>mmold时提示摄钠过多(>gd)应嘱病人进一步限钠。防止利尿剂性肾损害肝肾综合征是肝硬化腹水最常见的并发症肾功能不全会给腹水的治疗带来更大的困难因此应尽量避免使用有潜在性肾损害的利尿剂。噻嗪类利尿剂以往常用的双氢克尿噻可直接引起肾血管收缩使肾小球滤过率降低又因抑制碳酸酐酶使肾小管H分泌减少可导致尿氨排泄减少及尿素氮增高易诱发肝肾综合征或肝昏迷。而且停药后仍不能终止这些不良作用。渗透性利尿剂甘露醇等脱水剂籍暂时性血浆及肾小管内的高渗压产生组织脱水和利尿作用。如用于肝硬化腹水的治疗除易引起电解质紊乱外大剂量反复应用尚可导致肾小管损害出现血尿、少尿、甚至肾功能衰竭。利尿剂应用原则维持用药腹水消退后仍应予小剂量利尿剂维持治疗保持患者处于无腹水状态。无氮质血症者一般用螺内酯~mgd。停药指征在利尿剂治疗过程中出现以下情况应立即停药:①肝性脑病②限制水的摄入时血钠仍<mmolL③血清肌酐>umolL。利尿剂与其他药物的联合应用根据肝硬化患者的血流动力学状态选择血管活性药物、白蛋白等配合利尿剂治疗可增进疗效。转换酶抑制剂(ACEI)常用肾选择性强的苯那普利(洛汀新)或不需经肝脏转化的赖诺普利(捷赐瑞)均为控释片每天口服次。初始剂量mg最佳耐受剂量须根据血压、肾功能调节。前列腺素E(PGE)ug加入~葡萄糖溶液静脉点滴小时以上滴完。为减轻患者水负荷可予微量注射泵静脉持续泵入或予脂微球载体制剂(PGE前列地尔)~ug加生理盐水ml直接静注每天~次。多巴胺通常应用小剂量〔~ug(kgmin)〕静脉滴注或持续泵入亦可用多巴胺呋塞米腹腔内注射两者比例为:或:多巴胺初始剂量mg可逐日加大剂量最大量可止mg。白蛋白在门脉高压因素存在前提下血清白蛋白水平<~gL时常发生腹水。故纠正低蛋白血症是控制肝硬化腹水的一项辅助措施。随机实验亦证实利尿剂加白蛋白较单用利尿剂利尿效果好、腹水消退快腹水复发率低。日本学者观察到应用白蛋白ml静注(小时内输完)联用天可达到满意的利尿效果使腹水减轻。大剂量白蛋白扩容尚可以预防肾损害降低病死率。Sort等研究一组肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的患者在使用抗生素的基础上静脉输注白蛋白。首剂白蛋白用量为gkg隔日第二剂白蛋白用量为gkg结果该组患者的肾损害发生率和病死率均较对照组显著降低。腹腔穿刺大量排放腹水(LVP)单纯排放腹水易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症。在大量放液的同时输入足量的白蛋白扩充血容量可防止上述并发症。现在LVP作为一种快速、安全、有效的治疗顽固性腹水的方法已被广泛接受。方法腹腔穿刺排放腹水每天次每次~L直至腹水消失或次性将腹水排尽。排液后按L腹水补给g白蛋白的比例静脉输注无盐白蛋白。如每次排放~L,可按L腹水补充~g白蛋白的比例给予能适量减少白蛋白用量。为了防止腹水再发应严格限钠摄入并立即应用利尿剂治疗。如大量腹水再发再次穿刺排液治疗仍然有效。其他替代扩容剂有人曾用下列扩容剂替代白蛋白治疗:①中分子右旋糖苷每排放L腹水用g②Polygeline次性静脉滴注mlL。由于合成胶体在体内的半衰期短防止腹水排放后并发症的作用不如输注白蛋白。因此当腹水排放量超过L时仍需要白蛋白扩容。其他二线疗法腹水超滤浓缩回输系利用机械泵将自身腹水引出体外经过特殊的过滤器超滤出过多的液体截留有用的蛋白成分将腹水浓缩近倍后回输静脉或腹腔。与LVP相比可节省大量白蛋白。随着专用腹水回输机以及高通量中空纤维膜滤器的出现腹水超滤浓缩回输治疗顽固性腹水的应用日益广泛。腹腔静脉短路(PVS)曾用于肝硬化顽固性腹水的治疗但众多的并发症使其应用受到很大限制。经颈静脉肝内门脉系统分流术(TIPS)以上患者术后腹水消失或仅需少量利尿剂治疗但术后并发症尤其是慢性肝性脑病发生率很高限制了其广泛开展。对患者生活质量和生存率的影响尚有待于进一步研究。肝移植可以明显改善包括顽固性腹水在内的许多严重肝病的预后国外肝移植术后~年生存率已达以上。随着我国肝移植的开展有条件者行肝移植术是较好的选择。原发性肝癌的治疗现状张鹏宇原发性肝癌(下简称肝癌)在我国发病率高预后差。因此正确认识肝癌的治疗现状具有重要意义。肝癌治疗的历史回顾与综合评价近半个世纪以来肝癌的治疗几乎每年都有可喜的进步。年代大肝癌的规则性切除使~的病人受益化学治疗与放射治疗也在这个期间用于临床。年代由于免疫学的进步导致肝移植问世不过其效益到近年才逐渐显示。年代起血清甲胎蛋白检测用于肝癌普查开辟了小肝癌或亚临床肝癌研究新领域它使第二个~的病人受益。年代由于医学影像学的突飞猛进使cm小肝癌已能检出进一步提高了小肝癌的治疗效果。同时也由于介入放射学的广泛兴起使众多失去手术切除机会的患者有了新的治疗选择特别是经导管肝动脉化疗栓塞(THAE)成为了中晚期肝癌的首选方法超声或CT引导下经皮肝穿刺瘤内无水乙醇注射术(PEI)在小肝癌的治疗中几乎可与手术切除相比美。进入年代由于新技术、新设备的不断出现或更新各种局部治疗方法如微波、激光、冷冻、热疗等大量出现导向治疗也日趋成熟在此期间由于各种治疗方法的综合应用使许多原本不能切除的肝癌缩小后能二期切除这使得第三个~的病人受益。近年来被公认为肿瘤第大疗法的生物治疗已有了不少新的内涵由古老的免疫治疗剂发展为各种细胞因子、免疫活性细胞等同时分子生物学的进步又为肝癌的基因治疗提供了广阔的前景。总之肝癌的治疗已由过去单一治疗为主变为当今多种方法的联合应用预后也由不治变为部分可治。外科治疗手术治疗手术切除系肝癌患者获得长期生存的最重要手段。不过由于手术只限于肿瘤有切除可能、肝功能代偿良好、无其他禁忌症者就整个肝癌而言切除仍仅占少数。小肝癌切除在提高肝癌总预后中起最主要作用其手术死亡率通常在以下而上海医科大学肝癌研究所报道的例小肝癌切除的手术死亡率仅为、、年生存率分别为、和。大肝癌切除也是肝癌获得根治的最主要途径由于我国肝癌中左右合并肝硬化因此绝大多数患者尤其是肝右叶癌肿患者难以耐受右半肝叶切除术故切除率很低过去大肝癌切除的手术死亡率高达左右近年已降至以下上海医科大学例大肝癌切除的手术死亡率为、、年生存率分别为、和。不能切除肝癌的缩小后切除是近年出现的一个新领域其、年生存率可与小肝癌切除相比美分别为(n=)(n=)对说明肝癌切除后的生存率取决于切除当时的肿瘤大小而不取决于肿瘤原先的大小。此外对肝癌根治性切除后亚临床期复发小肝癌作手术切除其疗效与小肝癌切除一样好年生存率自第次手术起算为~自第次手术起算为~外科治疗肝移植近年来有学者认为肝移植用于治疗小肝癌疗效较好如小于cm者肝移植年生存率达而年生存率与肿瘤大小有关单个肿瘤<cm者为~cm者为>cm者仅为。姑息性外科手术主要指经手术血管内治疗如直视下解剖肝门行患侧肝动脉插管和(或)结扎以及门静脉插管并以亚甲蓝定位插管后可供化疗药物、导向药物、生物治疗剂或栓塞剂的注入。不过目前通过介入的方式肝动脉插管更为普遍且更简单、准确。介入治疗所谓介入治疗是指在医学影像系统(如X光透视、B超、XT、或MR等)的监视下经皮穿刺或经腔插入导丝利用导丝引入导管作抽吸注射、引流、造瘘、活检或对肿瘤进行化疗、栓塞、局部消融或对官腔、血管等做成形等诊断与治疗相结合的微创技术。目前肝癌介入治疗较成熟且应用最广的技术主要包括经导管肝动脉化疗栓塞术和经皮肝穿瘤内注射无水乙醇术现分别介绍如下。介入治疗经导管肝动脉化疗栓塞(THAE)是目前不能切除肿瘤患者的首选治疗方法。通常的方法是:经皮穿刺股动脉利用导丝引入导管透视下将导管尖端插入肝动脉先注射化疗药物与碘油混合而成的乳化剂然后以明胶海绵颗粒栓塞肝动脉近端。由于肿瘤组织的“虹吸作用”上述碘油抗癌药乳剂可选择性聚集于肿瘤组织并能缓慢释放化疗药物起到直接杀死肿瘤的作用。另外由于肝癌血供主要来自肝动脉而正常肝组织的血供主要来自门静脉因此栓塞肝动脉后肝癌组织将发生坏死且不会出现急性肝功能衰竭。不过癌结节周边仍有来自门静脉的供血因此单纯用THAE难以根治。近年来有不少学者行肝段动脉栓塞(STHAE)可同时阻断肝动脉与门静脉血供且对肝功能影响甚微从而大大提高了疗效。不过STHAE通常仅适宜于直径小于cm的肿瘤。国外有文献报道一般THAE后的、、、、年生存率分别为、、、和而STHAE后相应的生存率分别为、、、和。不过影响栓塞治疗效果的因素很多如肿瘤的大小、类型、生长方式、门静脉有无侵犯、肝功能状况、碘油沉积范围等因此各家报道的结果差异也较大国内大肝癌较多生存率报道通常较国外低。近余年来我们采用肝动脉栓塞治疗肝癌多例其中有随访结果者余例其总体、、、、年生存率分别为、、、和其中THAE后的、、、、年生存率分别为、、、和STHAE后的、、年生存率分别为、、(目前仅随访至第年)。此外还可通过左锁骨下动脉或股动脉插管留置硅胶导管外端接药泵埋置于皮下可供定期、持续灌注化疗亦可用于碘油化疗药乳剂的注射适合于弥漫型及乏血型肝癌的治疗。介入治疗经皮肝穿肿瘤内无水乙醇注射术(PEI)在超声或CT引导下利用一根细针经皮穿刺肝内肿瘤病灶每次注入无水乙醇~ml(根据肿瘤大小而定)每周注射~次共注射~次可导致肿瘤组织凝固性坏死。PEI治疗小肝癌其疗效与手术切除相同甚至优于手术切除。综合文献报道PEI后的、、、、年生存率分别为~、~、~、~、和~其差异主要与肿瘤大小不同有关以上结果均为~cm单个肿瘤的治疗结果。另外许多作者报道PEI后的~年复发率均明显低于外科切除。PEI尤其适宜于哪些肝功能欠佳的小肝癌。不过PEI不能单纯用于大肝癌但与经导管肝动脉化疗栓塞(THAE)联合应用则可明显提高大肝癌的治疗效果。有人报道了一组cm以上肝癌单纯THAE后的、、年生存率分别为、和联合治疗则分别为、和我们采用联合方式治疗大肝癌例其、、、年生存率分别为、、和。物理治疗物理治疗是指借助物理的原理达到杀死肿瘤目的的一类方法包括冷冻、激光、微波、射频、电化学疗法、聚焦超声等各种局部治疗方法。如℃液氮冷冻治疗可使冰球内的组织坏死目前除表面冷冻头外还有插入式冷冻头可供深部肿瘤治疗。物理治疗最大的缺陷是治疗不易彻底但与其他方式联合应用则可明显提高疗效。特别是高功率聚焦超声使体外非侵入性治疗肝癌成为现实值得推广应用。放射治疗过去放射治疗是肝癌非手术治疗的首选方法近年由于各种局部治疗方法的兴起已基本被放弃。不过有人认为对于那些有巨大肿块而无法行其他治疗者或有不规则肝区极度疼痛者选择放疗仍可以达到缩小肿瘤、缓解疼痛的目的。最近有用质子作肝癌放射治疗者亦有经肝动脉注射γ微球、P或I等核素行内照射的报道。生物治疗生物治疗是在过去的免疫治疗基础上发展起来的目前较常用的有干扰素(IFN)、白介素(IL)、淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞等。通常生物治疗仅适用于消灭少量的残余肿瘤因此宜在通过其他方法使肿瘤大部分杀死后再使用。近年兴起的基因治疗具有广阔的前景可望为肝癌的治疗带来全新的变化。肝炎病人的心理调适王涛病毒性肝炎病人经常会出现程度不同、类型不同的心理反应恐惧、焦虑、抑郁的心理状态和情绪与其病情变化有较密切的关系常影响病人的休息及食欲而加重病情甚至促进重型肝炎的发生影响病人的遵医行为和对治疗的依从性延误治疗时机给其预后带来不利的影响因此认识肝炎病人的心理反应在治疗肝炎的同时给予积极的心理支持治疗和护理给予病人安全感消除病人的焦虑心理和抑郁情绪使其充满战胜疾病的信心保持身心愉快而积极配合治疗才能使病人早日康复。常见的心理反应(恐惧与焦虑反应)产生恐惧与焦虑反映的原因①对住院环境不适应:急性肝炎的病人因其传染性的问题均需要隔离而住院治疗由于环境的陌生没有亲人陪伴。生活规律也发生了变化常常导致焦虑反应的出现②当看到病房里其他重症病人的情形甚至是死亡时病人担心自己的病情也会发展到无可挽救的地步从而产生恐惧和焦虑的反应③疾病的性质的影响:由于病毒性肝炎是传染性的疾病病人担心别人会因此歧视自己有些病人担心会传染给亲人和朋友妊娠期的并人呢担心会影响胎儿等等使得病人疑虑重重、焦虑不安。④其他:如经济上存在困难生病影响了工作或学习甚至可能会失业担心给家人增添了负担等都可能导致病人焦虑不安。常见的心理反应(恐惧与焦虑反应)恐惧与焦虑反应的表现①自主神经系统功能异常病人可表现手心出汗、恶心、腹部不适、心率加快、呼吸急促甚至出现窒息感头重脚轻感头晕口干等②运动性紧张:头痛、坐立不安、肌肉震颤如面部、手、肩或全身肌肉均可发生震颤甚至肌肉僵直。③紧张不安的表现:忐忑不安注意力不集中可以有说话速度变快声音变大或是声音低微、语速慢、犹豫不决甚至口吃有的病人对周围特别是医务人员的语言及行为过分关注常常表现出挑剔和不满对家人和朋友的态度也非常挑剔稍不如意便会抱怨。常见的心理反应(抑郁反应)产生的原因①肝炎病人由于肝功能的损害重症患者需要绝对卧床休息轻症患者也必须强调休息和营养慢性肝炎患者好转恢复后也可能因为劳累而复发劳动力受到明显的影响影响了生活质量而出现抑郁的情绪②由于对病毒性肝炎目前还没有理想的理想的特效治疗部分患者可能控制了肝脏功能受损的症状但无法全部清除体内病毒成为病毒携带者存在一定的传染性给日常生活、就业、学习等带来不同程度的影响产生自卑感出现抑郁情绪③慢性肝炎可能会导致肝硬化、腹水甚至是肝癌治疗比较困难效果差有些病人对治疗失去信心从而产生严重的抑郁情绪甚至产生自杀的念头和行为④慢性肝炎时长期的疾病折磨使病人产生痛苦的体验长期治疗花费很大无法坚持工作获得相应的收入给家庭经济带来一定的困难导致焦虑和抑郁的情绪。常见的心理反应(抑郁反应)抑郁的表现多数病人在抑郁的同时伴有焦虑的情绪有的则以抑郁反应为主:①情绪低落:对自己的疾病能否康复没有信心悲观失望。对疾病的预后的不利因素考虑太多有无助感甚至绝望②行为减少:精力减退易疲劳对日常活动丧失兴趣经常卧床而不愿意活动不想讲话声音低语速慢不愿意与人交往有自我孤独的倾向③食欲下降:肝炎病人本应该加强营养可病人却食不甘味连平时喜欢的食物也提不起兴趣④失眠:可以表现为入睡困难或早醒睡眠浅而多梦⑤自杀的念头和行为。消除病人心理反应的方法治疗原发病首要的是对原发病病毒性肝炎的有效治疗。支持性的心理治疗传染科医务人员在诊疗过程中要细致观察病情及时发现病人的心理变化和行为改变在诊疗工作中针对可能导致心理反应的原因尽可能的给予病人心理支持以消除病人的恐惧与焦虑反应和抑郁情绪达到改善病人心理状态主动配合治疗的目的。是病人受到尊重当病人进入医院之时要耐心细致地向病人介绍医院环境主动和他们交流尽可能多的时间与病人在一起了解他们的病情变化和病人对疾病的感受和想法给他们提供倾诉的机会及时解除其疑惑消除焦虑不安的情绪这样才能获得病人的信任和配合增强病人的依从性和遵医行为以期获得良好的医疗效果。消除病人心理反应的方法(支持性的心理治疗)及时提供全面信息尽可能详细的向病人交待与之相关的问题提供有关其疾病的完整信息:如目前的诊断可能的发展治疗的方案药品的效果和可能出现的不良反应、传染性以及预防传染的方法住院需要的大概费用等。使病人对疾病有一个比较全面的了解体会到医务人员对他们的尊重与关心对他们的疾病有深入的了解实施的诊疗方法是正确而行之有效又经济安全的。对有自杀念头和自杀行为的病人要加强护理有严密的措施保证病人的生命安全千万不可掉以轻心而导致无可挽回的严重后果。消除病人心理反应的方法(支持性的心理治疗)争取社会的支持除了危重病人之外一般的住院病人特别是慢性病人不仅需要治疗、需要补充营养、加强休息还需要有适当的活动愉快、和谐的生活环境尤其是对于肝炎这类处在被隔离环境中的病人更不知道如何和人交往才不至于互相传染与影响病情的发展会倍感孤独和寂寞产生焦虑不安和抑郁情绪因此告知病人及家属预防传染的方法安排家属和朋友的探望在病房内开展适当的活动有利于病人消除疑虑安心治疗。开展健康教育向社会宣传病毒性肝炎的预防和治疗的知识使社会能正确对待肝炎病人的病毒携带者提供适当的就业机会和学习机会会给病人带来极大的心理安慰的回归社会的信心。消除病人心理反应的方法认知疗法应该向病人全面讲解有关病毒性肝炎的知识使病人对自己的疾病加强认识消除不适当的预测建立信心积极配合各项治疗计划。当然更全面而系统的心理治疗则应该由专业的心理医生来进行。药物治疗对抑郁情绪较重的病人可以给予抗抑郁剂进行治疗比较安全有效的药物有氟西汀(百忧解)mg每日次早餐后口服服药期间应注意观察转氨酶的变化必要时停药。当心理反应进一步加重时则应及时联系精神心理科会诊共同实施对病人的治疗。病毒性肝炎的中医治疗李怀民中医古籍虽无“肝炎”病名但在两千多年以前就记载了与现代肝炎临床表现类似的病候诸如黄疸、胁痛、鼓胀等病症并阐述了“湿热相搏”为黄疸的发病机制。这一认识至今仍对临床有指导意义不论急性肝炎还是慢性肝炎湿热均为基本病变。急性病毒性肝炎(急性黄疸型肝炎)阳黄证临床表现为发病急尿黄、身目俱黄如橘恶心厌油纳呆口干苦乏力苔黄腻脉弦滑数。治则清热利湿退黄药用茵陈g、栀子g、大黄g、金钱草g、大青叶g。加减:心烦加豆豉g大便不通加芒硝g(分冲)寒热口苦加柴胡g、黄芩g、半夏g胁痛甚者加郁金g、赤芍g。急性病毒性肝炎(急性黄疸型肝炎)阴黄证临床表现为身目发黄色泽晦暗形寒肢冷大便溏薄舌淡、苔薄滑、脉沉缓无力。治则温化寒湿。药用茵陈g、金钱草g、猪苓g、茯苓g、白术g桂枝g、泽泻g、车前草、子(包)各g。加减:胃口不开加藿香g、蔻仁g恶心呕吐加半夏g、橘皮g。急性病毒性肝炎(急性无黄疸型肝炎)湿阻脾胃证临床表现为脘闷不饥肢体困重怠惰嗜卧或口中粘腻大便溏泻苔腻脉濡缓。治则利湿醒脾。药用茵陈g、金钱草g、苍白术各g、藿香g、半夏g、陈皮g、枳壳g、泽泻g、焦三仙各g。加减:胃脘胀满、舌苔厚腻加白豆蔻g、石菖蒲g、滑石g乏力明显加生黄芪g、太子参g。急性病毒性肝炎(急性无黄疸型肝炎)肝郁气滞证临床表现为胁肋胀痛胸闷不舒、善叹息、情志抑郁、不欲饮食或口苦喜呕、头晕目眩、脉弦、苔薄滑妇女月经不调、痛经或经期乳房作胀。治则:疏肝理气。药用柴胡g、生枳实g、郁金g、、金瓜蒌g、赤白芍各g、当归g、丹参g、陈皮g、焦三仙各g。加减:黄疸明显加茵陈g、虎杖g胁痛持续不已者加金铃子g、延胡索g、红花g。慢性病毒性肝炎湿热中阻症临床表现为乏力、纳差、脘痞泛恶、面垢甚则面黄如橘、溲黄赤、舌偏红苔黄腻脉弦滑而数。治则:清热利湿解毒。药用虎杖g、龙葵g、茵陈g、金钱草g、蒲公英g、板蓝根g、车前子g、(包)滑石g、通草g。加减:肝经火盛、热重于湿者加龙胆草g、黄芩g、栀子g湿重于热者加黄柏g、苍白术各g、藿香g、佩兰g。毒邪盛可加白花蛇舌草g、苦参g、苦味叶下珠g。慢性病毒性肝炎肝郁脾虚证临床表现为两胁不适或右胁胀痛倦怠乏力、食少纳呆、甚或便溏、舌淡暗边有齿痕苔薄白脉沉弦。治则当疏肝健脾。药用柴胡g、枳壳g、青皮g、陈皮g、白芍g、川芎g、黄芪g、白术g、茯苓g。加减:气滞明显者加川楝子、木香g以右胁痛为主者加当归g、郁金g。脾虚大便溏泻者加苍术g、怀山药g、木香g、炒扁豆g如有晨起干呕或时有恶心等症柴胡的用量以~g为宜否则病人恶心的症状会加重。慢性病毒性肝炎肝肾阴虚证临床表现肝区隐痛劳则加重两目干涩腰膝酸软乏力伴头晕、耳鸣、口干、手足心热舌红少苔、脉细数。治则当滋肾养肝益阴。药用生地g、熟地g、桑寄生g、女贞子g、五味子g、赤芍g、白芍g、当归g、丹参g。加减:阴虚内热盗汗潮热者加丹皮g、地骨皮g口干渴明显者加天花粉g、芦根。用药时注意此型病人虽然肝肾阴虚诸症明显但如加大滋阴药的用量病人会出现腹痛、肠鸣、大便溏泄。慢性病毒性肝炎瘀血阻络证临床表现面色晦暗或赤缕红丝、脘腹胀满两胁刺痛定着不移舌质暗有瘀斑苔薄白或黄、脉弦涩。治则当活血痛经化瘀。药用丹参g、郁金g、桃仁g、赤芍g、炙鳖甲g、三七粉g(兑服)、柴胡g、香附g、白芍g、茯苓g。淤血阻络较重者可酌情加用三棱、莪术、炮三甲。慢性肝炎已有肝硬化倾向者特别是凝血机制障碍时有鼻衄、齿衄者要注意活血不破血防止加重患者的出血倾向。慢性病毒性肝炎脾肾阳虚证临床表现为畏寒肢冷喜暖少腹腰膝冷痛、食少便溏食谷不化甚则滑泻失禁下肢浮肿舌胖质淡脉沉细无力或沉迟。治则当温阳补肾、健脾化湿。药用制附片g、党参g、生黄芪g、干姜g、炒白术g、茯苓g、猪苓g、薏仁g、淮山药g、泽泻g、大腹皮g、陈皮g。加减:阳虚甚者加肉桂g(后下)便溏重者加肉豆蔻g、草豆蔻g吴茱萸g腰膝酸软者加川断g、桑寄生g。淤胆型肝炎瘀热痰阻证:临床表现为黄疸较深经月不退自觉症状反而相对较轻皮肤瘙痒或有灼热感抓后有细小出血点及瘀斑右胁胀痛肝脏肿大稍感乏力口咽干燥小便深黄大便色浅或灰白舌质暗红苔少脉实有力。治则化瘀清热利胆退黄。药用赤芍~g、丹参g、莪术g、郁金g、山甲片g、茵陈g、金钱草g、泽兰g、柴胡g。加减:兼见低热缠绵者加青蒿g、白薇g气短神疲者加生黄芪g、太子参g。淤胆型肝炎虽然其消化道症状较轻全身中毒症状不明显但持续性的黄疸为患者带来较大的精神压力且少数患者可发展为胆汁性肝硬化。故历年来治疗多是中西结合有中西结合学者经反复临床及动物实验提示大剂量赤芍的应用有利于改善胆汁淤积症。专家观点病毒性肝炎是一组感染性疾病不同病原所引起的临床特征及转归有所差异所以应根据病原学指标及临床特征来确定肝炎的临床类型甲型、戊型病毒性肝炎没有慢性患者但有些患者在年-年半年内可能发生病情的反复需注意并在急性期积极治疗乙型肝炎抗病毒治疗需掌握适应症并在治疗中根据患者的应答情况进行个体化治疗尽量避免耐药的发生丙型肝炎只要HCVRNA能检测到就应该积极抗病毒治疗

VIP尊享8折文档

用户评价(0)

关闭

新课改视野下建构高中语文教学实验成果报告(32KB)

抱歉,积分不足下载失败,请稍后再试!

提示

试读已结束,如需要继续阅读或者下载,敬请购买!

文档小程序码

使用微信“扫一扫”扫码寻找文档

1

打开微信

2

扫描小程序码

3

发布寻找信息

4

等待寻找结果

我知道了
评分:

/89

病毒性肝炎的预防

¥20.0

会员价¥16.0

VIP

在线
客服

免费
邮箱

爱问共享资料服务号

扫描关注领取更多福利