广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表

广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表 所属区： 所属单位社保编号： 所属单位名称： 参 保 人 基 本 信 息 ﹡姓名 　 个人（社保）编号 ﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □学籍证 □其他 (请注明 ) ﹡证件号码 学籍号 （在校学生必填） ﹡性别 □ 男 □ 女 ﹡民族 ﹡出生日期 年 月 日 学校隶属关系代码（在校学生必填） 学校所在地所属区代码 （在校学生必填） ﹡户籍所属区代码 ﹡户口性质 （本市户籍人员填写） ﹡户口所在地 (外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 街道/镇 ﹡户口薄地段号 ﹡户口薄户号 ﹡居住地址 ﹡通讯(邮寄)地址 　 ﹡邮政编码 　 ﹡家庭联系人 ﹡家庭联系电话/手机 ﹡手机号码 ﹡个人身份 (单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童) □ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民) □ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生) □ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生) □ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员) □ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民) 城居免缴人员 (由民政或残联街道部门工作人员填写 可多选，请打√) □ 最低生活保障对象 （证件号码 ） □ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ） □ 重度残疾人员（证件号码 ） □ 社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 ） □ 无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明） ﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度(请打√） （如2008年7月-2009年6月期间申请，上年度指2007.7- 2008.6； 本年度指2008.7-2009.6；下年度指2009.7-2010.6） □ 上年度 □ 本年度 □ 下年度 参保人（监护人）确认栏目 本人现承诺未按月领取职工基本养老金、退休金、1-4级工残待遇，若以后经查实正在领取以上待遇，本人愿承担相应的法律责任。 参保人（监护人）签名：_________ 日期： ____年__ _月__ 日 经办机构审核 街道（镇）、学校、民政、残联 经办人签章： 日期： 社保经办机构 经办人签章： 日期： 填表说明： 1、本表填写一式两份，社保经办机构和参保人各一份。打“﹡”项目为必填项。 2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。 3、学校隶属关系代码：1.部属 2.省属 3.市属 4.区属 4、学校所在地所属区代码和户籍所属区代码：000000.非本市 440103.荔湾区 440104.越秀区 440105.海珠区 440111.白云区 440112.黄埔区 440113.萝岗区 440116.天河区 440117 南沙区 5、户口性质代码：10.本市城镇 11.本市农村 20.外地城镇 21.外地农村 30.本市农场 31.外地农场 40.蓝印户口50.番禺城镇 51.番禺农村 60.花都城镇 61.花都农村70.增城城镇 71.增城农村 80.从化城镇 81.从化农村； 6、社保机构将通过参保人填报的联系方式告知相关参保信息，请填报人准确填写联系方式。 参保及缴费须知： 1、申请参保人应携带身份证和户口簿的原件和复印件等 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 资料，填写完整的《申报表》等相关材料，就相应的参保登记地点办理登记手续。 2、城居免缴人员由民政及残联部门办理参保登记，入托儿童、在校学生由所在托幼机构或学校办理参保登记，其他居民到街道（镇）劳动保障服务机构办理参保登记，每月最后2个工作日暂停办理参保登记业务。 3、广州市地方税务局委托指定银行代为征收居民医保，参保人如选择委托银行划帐方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件，按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 》。对于未办理委托银行自动转账付款手续的参保登记人员，视同选择其他方式于次月缴费。 4、城镇居民医疗保险费按年度收缴。以当年7月1日至次年的6月30日为一个保险年度。 5、首次参保的于办理参保的次月征收，连续参加居民医疗保险人员在新年度不需重新办理参保登记手续，其居民医疗保险关系自动延续，并需要在每年6月23日前按原 办法 鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载鲁班奖评选办法下载企业年金办法下载企业年金办法下载 缴交居民医保费。 6、需要暂停缴纳新年度居民医疗保险费，参保人应在每年5月底前申报暂停，否则其居民医疗保险关系将在新年度自动延续并征收居民医疗保险费。参保人未在当年5月底前申报停保的，而新年度又没有缴费的将在新年度结束后自动停保。 7、个人基本信息如发生变化请及时到原参保登记机构办理更改。若个人身份变更，从下一年度按变更后身份 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 征收居民医疗保险。 8、如需查询缴费情况，可登录社会保险网站（http://www.gzlss.gov.cn）或拨打热线电话12333。 就医凭证说明： 医疗保险卡将作为城镇居民基本医疗保险参保人就医享受医保待遇的唯一凭证。参保人于办理参保登记次月的19日后，凭本人有效身份证件和居民医疗保险费缴费凭证，到参保登记受理部门领取医疗保险卡。领卡详细规定可在参保登记网点及广州劳动保障信息网（http://www.gzlss.gov.cn/newhtdocs/）、广州医保网（http://www.gzyb.net/或http://www.gzlabour.gov.cn/）查询。 制表单位：广州市社会保险基金管理中心 版本：2008年第二版 广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表 （示例） 所属区：海珠区 所属单位社保编号：68135233 所属单位名称：广东商学院 参 保 人 基 本 信 息 ﹡姓名 　 个人（社保）编号 不填 ﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □学籍证 □其他 (请注明 ) ﹡证件号码 学籍号 （在校学生必填） 学号 ﹡性别 □ 男 □ 女 ﹡民族 ﹡出生日期 年 月 日 学校隶属关系代码（在校学生必填） 2 学校所在地所属区代码 （在校学生必填） 440105 ﹡户籍所属区代码 在填表说明4中选择 ﹡户口性质 （本市户籍人员填写） 在填表说明5中选择 ﹡户口所在地 (外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 街道/镇 （1.集体户口填中国、广东、广州、海珠、官洲 2.其他户口按户口簿填写） ﹡户口薄地段号 1. 集体户口地段号4401050027016 2. 其他按户口簿地段号填写 ﹡户口薄户号 1. 集体户口按复印件填写 每册户号不同 2.其他户口按户口簿填写 ﹡居住地址 广东商学院XX学院XX级XX专业XX班（例广东商学院人文学院2006级社工1班） ﹡通讯(邮寄)地址 广东商学院XX学院XX级XX专业XX班（例同上） ﹡邮政编码 510320　 ﹡家庭联系人 ﹡家庭联系电话/手机 ﹡手机号码 ﹡个人身份 (单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童) □ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民) □ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生) √□ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生) □ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员) □ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民) 城居免缴人员 (由民政或残联街道部门工作人员填写 可多选，请打√) □ 最低生活保障对象 （证件号码 ） □ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ） □ 重度残疾人员（证件号码 ） □ 社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门证明） □ 无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明） ﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度(请打√） （如2008年7月-2009年6月期间申请，上年度指2007.7- 2008.6； 本年度指2008.7-2009.6；下年度指2009.7-2010.6） □ 上年度 √ □ 本年度 □ 下年度 参保人（监护人）确认栏目 本人现承诺未按月领取职工基本养老金、退休金、1-4级工残待遇，若以后经查实正在领取以上待遇，本人愿承担相应的法律责任。 参保人（监护人）签名：__你的名字___ 日期： ____年__ _月__ 日 经办机构审核 街道（镇）、学校、民政、残联 经办人签章：(学校公章) 日期： 社保经办机构 经办人签章： 日期：