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职业考试全资料篇考点速记之3外科学)2.doc

职业考试全资料篇考点速记之3外科学)2

沐光夜雨
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《职业考试全资料篇考点速记之3外科学)2doc》,可适用于医药卫生领域

第十七章、肠疾病肠梗阻分类及病因分类病因机械性肠梗阻最为常见各种原因引起的肠腔变狭小所致。动力性肠梗阻包括痉挛性肠梗阻(铅中毒)和麻痹性肠梗阻(腹腔创伤、腹膜炎、后腹膜血肿)。血运性肠梗阻是由于肠动脉栓塞,肠系膜静脉血栓形成所致。肠梗阻诊断①临床表现判断是否梗阻根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便四大症状和腹部肠型蠕动波X线等可确定是否肠梗阻。体征a望诊:腹部膨隆、肠型、蠕动波b触诊:绞窄性肠梗阻有压痛c叩诊:移动性浊音d听诊:机械性:肠鸣音亢进金属音气过水声麻痹性:肠鸣音消失。依据以上特征判断有无梗阻。②梗阻类型是机械性、动力性、麻痹性等:机械性梗阻早期腹胀不明显充气扩张限于梗阻部位以上麻痹性梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现相反为肠蠕动减弱和消失腹胀明显X线为大、小肠全部充气扩张。③单纯性、还是绞窄性绞窄性肠梗阻表现为:a腹痛发作急剧阵发性或持续性疼痛呕吐较剧烈b发展迅速早期即可出现休克抗休克疗效不显著c明显腹膜刺激征腹胀不对称有局部隆起和压痛肿块d腹腔穿刺抽出血性液体呕吐物和胃肠减压液为血性e经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。④低位或高位梗阻高位肠梗阻的特点是呕吐频繁腹胀不明显。低位肠梗阻的特点是腹胀明显而呕吐晚而少并可吐粪样物。X线可鉴别。⑤原因、病因:临床上粘连性肠梗阻最为常见病人多有手术、外伤和炎症史。嵌顿性和绞窄性外疝是常见的梗阻原因新生儿以先天畸形为多见岁以内小儿以肠套叠多见蛔虫多见于儿童而老年人以肿瘤和粪块堵塞为多见。⑥梗阻是否完全不完全性梗阻的特点是呕吐和腹胀均较轻X线示结肠内仍有气体存在。急性阑尾炎()临床病理分型:①急性单纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③坏疽性及穿孔性阑尾炎④阑尾周围脓肿。()临床表现症状全身症状乏力、发热、头疼、脉速、出汗等全身中毒症状。腹痛出现早具有时间性的转移逐渐加重阵发→持续但腹痛严重性与病情不成正比而与阑尾炎类型有关典型的腹痛发作始于上腹逐渐移向脐部数小时(小时)后转移并局限在右下腹。胃肠道症状恶心、呕吐体征压痛出现早在未感到右下腹痛时已有阑尾区压痛部位固定腹膜刺激症状肌紧张反跳痛()诊断阑尾炎简略概括腹痛压痛实验室检查(白细胞升高、分类中性粒细胞升高)。起于脐周和上腹部的阵发性腹痛转移并固定在右下腹痛呈持续性加重右下腹麦氏点压痛是重要的体征出现腹膜刺激症状时常提示已发展至化脓甚至穿孔的阶段。()鉴别诊断①妇科脓肿:鞍麻骶麻下作距肛缘~cm弧形切口。c骨盆直肠间隙脓肿:腰麻或全麻下进行手术直肠癌概念指齿状线至乙状结肠交界处之间的癌肿常见于腹膜反折线以下的直肠壶腹部多见于男性临床表现早期无明显症状癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状包括:①排便不适:便意频繁便次增加便不尽感②便血③慢性肠梗阻。诊断大便潜血检查是初筛手段直肠指检是诊断直肠癌最重要的方法。确诊依靠直肠镜或乙状结肠镜下取~块病理组织钡剂灌肠检查可辅助诊断。治疗手术根治性切除是治疗的主要方法手术前可行化疗和放射治疗。凡无禁忌症者应尽早施行直肠癌根治术手术分为①腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌切除范围包括乙状结肠远端。全部直肠肠系膜下动脉及其区域淋巴结全直肠系膜肛提肌坐骨直肠窝内脂肪肛管及肛门周围约cm直径的皮肤皮下组织及全部肛门括约肌于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。②经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术Dixon手术):适用于直肠癌下缘距肛门cm以上可保留正常肛门。③拉下式直肠癌切除术(Bacons手术):适于直肠癌下缘距肛门在~cm之间效果不佳。④晚期直肠癌:姑息切除乙状结肠造口术。第十九章、肝疾病及门脉高压症肝脓肿()解剖生理概要肝的显微结构表现为肝小叶小叶中央时中央静脉。在几个肝小叶之间是截缔组织组成的汇管区。肝脏血液供应%~%来自肝动脉%~%来自门静脉。肝动脉压力大其血液的含氧量高。门静脉汇集来自肠道的血液供给肝营养。肝的生理功能包括:分泌胆汁、代谢功能、凝血功能、解毒作用、吞噬或免疫作用等。肝的再生能力和潜力很大。肝对缺氧非常敏感常温下一次阻断注入肝的血流一般不应超过~分钟。()细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿病史继发于胆道感染及其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后症状病情急骤严重全身脓毒血症明显高热起病较缓慢病程长可有高热和不规则发热血液检查白细胞计数及中性粒细胞可明显增加血液细菌培养可阳性血清学阿米巴抗体检测阳性粪便无特殊发现可发现阿米巴滋养体脓液特点脓液呈黄绿色多为棕褐色脓液无臭味治疗抗阿米巴治疗无效抗阿米巴治疗有效脓肿特点脓肿一般较小常为多发脓肿较大常为单发多见于肝右叶原发性肝癌临床表现肝区疼痛、全身和消化道症状、肝肿大以及肺、骨、脑等转移症状。诊断①甲胎蛋白测定对诊断肝癌具有相对专一性②血液酶学及肿瘤标记物检查③影像学检查。治疗手术切除主要适用于癌肿局限未超过半肝无严重肝硬变且癌肿未侵犯肝门、膈肌腹膜和邻近器官者液氮冷冻激光气化肝动脉结扎或栓塞不能切除的肝癌肝动脉结扎或填塞止血肝癌破裂出血的病人化学药物治疗a全身化疗b肝动脉插管化疗放射治疗对一般情况良好肝功能好不伴有肝硬变黄疸和腹水的病人癌肿较局限尚无远处转移而又不适于手术者可采用放射为主的综合治疗。其他局部注射无水酒精疗法、免疫治疗、中医中药治疗门脉高压症门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支:①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支。其中最主要的是胃底、食管下段交通支。食管胃底曲张静脉破裂所致大出血的治疗原则:①对于有黄疸有大量腹水肝功能极差病人:尽量非手术重点为输血注射垂体加压素应用三腔管压迫止血。②对无黄疸和无明显腹水病人:争取即时手术。分流手术:降低门脉压力(脾肾静脉分流脾腔静脉分流门腔静脉分流肠系膜上、下静脉分流)第二十章、胆道疾病胆石症分类胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石(肝总管胆囊管胆总管)。临床表现部分人终身无症状。胆道炎症的急性发作与间歇期反复交替。急性发作胆囊结石急性胆囊炎胆绞痛夜间或脂肪餐后发病。胆(肝)总管结石急性化脓性胆管炎治疗手术治疗胆囊切除对于以下情况应行胆总管探查(条):①既往或现在有梗阻性黄疸病史。②典型胆绞痛史特别是伴有畏寒高热者。③B超静脉胆道造影DTC检查发现胆总管结石或胆总管扩张。④手术中扪到胆管内有结石蛔虫或肿瘤。⑤手术中发现胆总管扩张直径cm以上管壁炎症增厚。⑥术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。⑦胰腺呈慢性炎症而无法排除胆管内有病变者。急性胆囊炎病因梗阻(结石)感染(大肠杆菌厌氧菌)化学刺激。病理学单纯性胆囊炎(炎症只波及粘膜及粘膜下层)→化脓性胆囊炎(炎症波及全层浆膜面有纤维素渗出)→坏疽性胆囊炎穿孔性胆囊炎(胆囊管被堵死)→急性弥漫性腹膜炎。临床表现全身发热:白细胞升高脉速。局部疼痛:持续性阵发性加重多由进食油腻食物引起伴恶心呕吐。放射痛:渗出纤维素→刺激横膈→右肩痛。转移痛:剑突下→右肋缘。体征右上腹压痛肌紧张Murphy征阳性黄疸(出现少)多在胆总管梗阻时出现。治疗非手术疗法:抗生素解痉止痛禁食维持水电解质平衡。手术疗法:胆囊切除术胆囊造瘘术。急性梗阻性化脓性胆管炎病因急性梗阻性化脓性胆管炎是由于结石蛔虫肿瘤或狭窄等原因所造成的急性胆管完全梗阻和急性化脓性炎症所致。在我国胆管结石和胆道蛔虫是最常见的梗阻因素。临床表现突发剑突下或上腹部顶胀痛或绞痛、寒战高热、黄疸(Charcot三联征)剑突下压痛及肌紧张胆囊肿大。在此基础上出现休克和神经精神症状。诊断根据典型的临床表现包括疼痛、寒热、黄疸三特征的Charcot三联征加上休克和神经症状尤其同时伴有转氨酶升高即可初步诊断治疗非手术治疗基本同急性胆囊炎同时经静脉或肌肉途径补充维生素K当出现血压下降等休克征象要及时抗休克治疗。手术关键是引流引流梗阻以上的胆管在出现肝脓肿前把脓性胆汁引出。第二十一章、胰腺疾病胰腺癌()临床表现:①上腹部的饱胀不适腹痛、消瘦无痛性进行性黄疸黄疸为胰头癌和弥漫性癌的主要症状。消化道症状:如消化不良腹泻等恶心呕吐或呕血黑便的出现提示癌瘤侵及十二指肠、胃等。②肿瘤引起的并发症:胆道梗阻发热门静脉炎。③转移性肿瘤引起的症状。()鉴别诊断①黄疸:病毒性肝炎胆管结石慢性胰腺炎。②腹痛:胃炎胆结石消化性溃疡慢性胰腺炎心绞痛慢性肝炎。第二十二章、周围血管疾病单纯性下肢静脉曲张定义曲张静脉仅限于下肢浅静脉的疾病临床表现①症状:久站后乏力酸胀浅静脉并发感染疼痛②体征:直立位时曲张明显时间加长出现皮肤营养性改变(皮炎湿疹色素沉着溃疡)检查①深静脉通畅试验:Perthes试验:以检查深静脉是否通畅。②交通静脉瓣膜功能试验:Pratt试验:检查交通静脉瓣膜功能。③大隐静脉瓣膜功能试验。②③两者试验合称为Trendelenburg试验。诊断单纯性下肢静脉曲张的诊断必须排除以下疾病才能确立:①原发性下肢深静脉瓣膜②下肢深静脉血栓形成后遗综合征③动静脉瘘。治疗①非手术:对于症状轻妊娠期或不能接受手术者。②硬化剂注射法:适用于单纯型病变。③手术适应证:单纯性静脉曲张深静脉通畅者或交通支功能不全者。手术疗法是处理下肢静脉曲张的根本方法。深静脉血栓形成临床表现:①周围型:小腿肿胀挤压腓肠肌有疼痛Homans阳性。②中央型:全下肢肿静脉曲张可有可无。③下肢缺血致:股青肿(动脉搏动消失发凉发青)。④股白肿(动脉闭塞缺血)。第二十三章、颅脑疾病颅内压增高定义颅内压持续在KPa(mmHO)以上病因“两小一大”颅腔内容物体积增大颅内占位性病变使颅内空间相对变小先天性畸形使颅腔体积变小。临床表现“三主征”即:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。诊断病史、临床表现及辅助检查(头颅CT、MRI、X线片或腰椎穿刺)治疗一般处理平卧、吸氧、禁食、避免用力等病因治疗病变切除、急诊减压手术等药物治疗主要是甘露醇的应用其他激素、冬眠亚低温、脑脊液外引流等头皮损伤()头皮裂伤:注意掌握头皮裂伤特点:出血多、不易感染、缝合时间可延长至小时。()头皮血肿分类特点皮下血肿体积小疼痛感明显帽状腱膜下血肿体积大可出现贫血或休克骨膜下血肿局限于骨缝之内()头皮撕脱伤:治疗应注意压迫止血、防治休克、清创、抗感染可行植皮或血管吻合手术。颅骨骨折()颅顶骨骨折:线性骨折无特殊处理注意有无合并出血凹陷性骨折深度大于cm考虑手术。()颅底骨折:治疗重点预防颅内感染。分类特点颅前窝骨折鼻出血、脑脊液鼻漏、熊猫眼征颅中窝骨折鼻出血、脑脊液耳漏、面瘫、听力下降颅后窝骨折耳后乳突部淤斑后祖颅神经损伤脑损伤()脑震荡:特点是伤后昏迷(清醒(逆行性遗忘(辅助检查无异常()脑挫裂伤:特点是对冲伤、不同程度的意识障碍、颅内压增高症状体征、CT检查可确诊。()颅内血肿分类出血来源临床特点硬脑膜外血肿脑膜中动脉最常见外伤史、意识障碍(中间清醒期)、瞳孔改变、锥体束征、生命体征变化、CT可见“梭形高密度”占位硬脑膜下血肿急性桥静脉或皮层动、静脉病情重、意识障碍进行性加深、与脑挫裂伤同时存在、CT可见“新月形高密度”占位慢性桥静脉老年人多见、外伤轻微、病情进展慢、CT可见“新月形等或低密度”占位脑内血肿皮层或皮层下动、静脉进行性意识障碍加重、CT可见“皮层或皮层下不规则高密度血肿影”治疗:手术指征:幕上血肿>ml幕下血肿>ml或和中线移位>cm分类临床表现诊断鉴别诊断早期症状不明显可有吞咽食物梗噎感诊断:X线双重对比造影、食管拉网脱落细胞检查来确诊鉴别诊断:食管炎、食管憩室、食管静脉曲张、食管良性肿瘤、贲门失驰症中晚期进行性咽下困难病人消瘦、持续性胸背痛、声音嘶哑、Horner综合征及远处脏器转移症状第二十四章、胸部疾病胸部损伤()肋骨骨折①记忆要点:第肋最易骨折多根多处肋骨骨折称为连枷胸②临床表现:胸痛、呼吸变浅、肺不张或肺部感染局部压痛、骨擦感、血气胸、皮下气肿。③治疗原则:镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症、胸腔穿刺等。()损伤性气胸分类临床特点治疗原则闭合性气胸气胸稳定呼吸困难症状轻患侧胸廓饱满呼吸动度低叩鼓音呼吸音低。保守治疗或胸腔闭式引流。开放性气胸空气自由进出胸膜腔出现明显呼吸困难紫绀伤侧胸部叩鼓音呼吸音消失。急救处理将开放变为闭合行胸腔闭式引流及对症处理。张力性气胸胸腔形成活瓣气体只进不出。严重呼吸困难、意识障碍、纵隔或皮下气肿患侧胸廓饱满呼吸音消失。胸腔紧急排气减压闭式引流或开胸探查。()损伤性血胸出血来源:心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管临床表现:成人血胸量≤L为少量血胸L为中量血胸>L为大量血胸。、脓胸肺癌()病理分类:分为鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌四类分类临床特点诊断治疗原则急性脓胸高热、胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸急促、发绀、休克临床表现、胸片、超声波、胸腔穿刺抗菌素、反复胸腔穿刺或闭式引流、全身支持治疗慢性脓胸长期低热、消瘦、贫血、咳嗽、咳脓痰病史、体检、X线胸片改善全身情况、消灭致病原因和脓腔、恢复肺功能食管癌分类临床表现诊断及鉴别诊断早期早期可无任何表现随病情进展可出现刺激性咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛、低热等。诊断:可依据X线平片、胸部CT、痰细胞学检查、支气管镜、转移灶活检、胸水或剖胸检查来确诊鉴别诊断:肺结核、肺炎、纵隔淋巴肉瘤等肺部疾病晚期晚期肺癌侵犯不同器官可出现相应表现如膈肌麻痹、声音嘶哑、胸腔积液、胸痛及Horner综合征等。第二十五章、泌尿系损伤.肾损伤病理分类:肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。.肾损伤主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹肿块、发热。.肾损伤治疗:抗炎、止血、绝对卧床周。.各类肾损伤的病理、临床表现及治疗病理临床表现治疗原则肾挫伤损伤局限于部分实质形成瘀斑或血肿包膜完整镜下血尿或少量血尿、腰痛抗炎、止血、绝对卧床周肾部分裂伤实质部分裂伤伴包膜破裂肾周血肿可有尿外渗休克、肉眼血尿、疼痛腰腹肿块发热抗炎、止血、绝对卧床周严重者手术肾全层裂伤实质深度裂伤引起广泛肾周血肿血尿尿外渗休克、肉眼血尿、疼痛腰腹肿块发热常需手术治疗肾蒂损伤肾蒂血管或肾段血管部分或全部撕裂引起大出血休克、常来不及诊治死亡手术、前尿道损伤和后尿道损伤前尿道损伤后尿道损伤病因病理骑跨伤引起尿道球部损伤有挫伤、裂伤、完全断裂骨盆骨折使尿道膜部撕裂甚至在前列腺尖处撕断可尿外渗至耻骨厚临床表现尿道出血、疼痛、排尿困难、局部血肿、尿外渗休克、疼痛、排尿困难、尿道出血、尿外渗及血肿治疗症状轻尿道连续性存在无须特殊治疗。出血严重立即压迫会阴止血。尿道断裂行手术治疗。抗休克尿道会师术第二十六章.泌尿男生殖系感染、肾结核病理结核杆菌血行感染入肾存在于肾小球毛细血管丛形成多发微小结核病灶。称病理肾结核。如肾皮质病灶不愈合而扩大结核杆菌至髓质肾盂肾盏为临床肾结核。临床表现.常发生于岁青壮年为单侧。尿频、尿急、尿痛是典型症状。尿频是主要症状最早出现。血尿、脓尿。腰痛和肿块。肾积脓或积水时可及肿块。男生殖系结核。盗汗、潮热消瘦等全身症状。诊断尿中找到抗酸杆菌有决定意义。影象学诊断包括B超X线CT和核磁对确诊肾结核判断病变严重程度决定治疗方案有重要意义。治疗.药物治疗适合于早期肾结核。手术治疗凡药物治疗个月无效肾结核破坏严重者应在药物治疗配合下手术治疗。、总结().肾结核最早临床表现为尿频病情加重后逐渐出现膀胱刺激症和血尿。().肾结核病变在肾症状在膀胱。().肾结核对侧肾积水处理原则:梗阻严重肾功能代偿不良者应争取先引流解决肾积水挽救肾功能然后再切除病肾第二十七章、尿石症、上尿路结石临床表现.疼痛腰腹钝痛或活动后绞痛。血尿肉眼或镜下血尿。恶心呕吐。膀胱刺激征。诊断.症状和体征。实验室检查尿常规可见到血尿伴感染时有脓尿。影象学检查B超尿路平片静脉肾盂造影等。内镜检查。治疗病因治疗。药物治疗结石直径<cm基本能排出。体外冲击波碎石结石直径<cm。手术第二十八章、泌尿系肿瘤、肾肿瘤病理多单发,类圆形实体肿瘤,外有假包膜,切面黄色肾癌组织病理类型多样,透明细胞癌,颗粒细胞癌,梭形细胞癌等临床表现血尿,疼痛,肿块发热,高血压,血沉快等转移症状如病理骨折,咯血,神经麻痹及转移部位出现疼痛等诊断症状和体征B超和CT核磁。治疗手术治疗。术前可行肾动脉栓塞。、膀胱肿瘤病理移行细胞癌鳞癌腺癌临床表现无痛性肉眼血尿可有尿频、尿急、尿痛诊断.临床症状影象学检查膀胱镜检查治疗经尿道膀胱肿瘤电切术开放手术。术后定期灌药。、总结①肾肿瘤典型三大症状:血尿、疼痛和肿块。②肾癌切除范围:肾周筋膜和脂肪肾门淋巴结。③浸润深度是膀胱肿瘤临床和病理分期的依据。肿瘤分布以侧壁、后壁最多其次为三角区和顶部。④膀胱肿瘤主要表现为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。诊断主要依据膀胱镜检查及病理活检证实。第二十九章、泌尿系梗阻、前列腺增生临床表现多在岁以后出现症状。尿频、排尿困难、尿潴留前列腺增生合并感染或结石时可有膀胱刺激症和血尿。诊断临床表现肛查尿流率检查PSA治疗梗阻较轻或不能耐受手术者采用药物治疗或姑息性手术。残余尿>ml或既往出现过急性尿潴留或继发结石者手术。、急性尿潴留病因机械性梗阻:前列腺增生、肿瘤膀胱颈挛缩结石等动力性梗阻:中枢或周围神经系统病变药物及腰椎操作术后。诊断症状加体征治疗解除病因恢复排尿。导尿是最常用方法。、总结①尿频是前列腺增生早期症状由前列腺充血引起。进行性排尿困难是主要症状。②治疗前列腺增生的药物有α受体阻滞剂、α还原酶抑制剂、花粉类制剂。③前列腺增生手术入路有:经尿道前列腺电切术、耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除、经会阴前列腺切除。④各种原因引起的低血钾可使膀胱逼尿肌无力发生排尿困难或尿潴留。也常见于高热、昏迷的病人在小儿与老人多见。个别病人不习惯卧床排尿发生尿潴留。⑤急性尿潴留治疗原则:解除病因、恢复排尿。导尿是急性尿潴留时最常用方法。第三十章.泌尿男生殖系其他疾病、包茎和包皮过长包茎包皮外口过小紧箍阴茎头部不能向上外翻。治疗:尽早作包皮环切手术。包皮过长不能使阴茎头部外露但可以翻转者治疗:保持清洁可以作作包皮环切手术。、鞘膜积液睾丸鞘膜积液鞘状突闭合正常睾丸鞘膜囊内较多积液呈球形或椭圆形睾丸附睾被液体包裹体检时睾丸不能触及精索鞘膜积液鞘状突两端闭合中间的精索鞘膜囊未闭合且有较多积液积液与睾丸和腹腔均不相通又称精索囊肿。其下方可及正常睾丸附睾。牵拉睾丸可见囊肿随之上下移动。婴儿型鞘膜积液鞘状突在内环口处闭合精索处未必合并与睾丸鞘膜囊相通外观呈梨形外环口受积液压迫而扩大但不与腹腔相通。交通型鞘膜积液鞘状突完全未闭合鞘膜囊的积液可经小管与腹腔相通查体时发现张力较低平卧消失或缩小。第三十一章、骨折()临床表现分类临床表现X线表现全身表现①休克:多见于多发骨折、骨盆骨折、股骨骨折引起的失血性休克。②发热:体温<℃出现高热考虑感染。怀疑骨折时应拍摄包括临近一个关节在内的正、侧位片必要时应拍摄特殊位置的X线片局部表现①一般表现:局部疼痛、肿胀和功能障碍。②特有体征:畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。()骨折的并发症分类表现早期并发症①休克②脂肪栓塞综合征③重要内脏器官损伤(肝、脾、肺、膀胱、尿道、直肠)④重要周围组织损伤(血管、神经、脊髓损伤)⑤骨筋膜室综合征晚期并发症①坠积性肺炎②褥疮③下肢深静脉血栓形成④感染⑤损伤性骨化⑥创伤性关节炎⑦关节僵硬⑧急性骨萎缩⑨缺血性骨坏死⑩缺血性肌痉挛。()骨折的愈合过程血肿炎症机化期骨折→血肿→血凝固→局部化学性类症反应→肉芽组织形成→纤维组织(需要月)骨内外膜深层成骨细胞增生活跃第二周以后形成骨样组织。原始骨痂形成期膜内化骨、骨样组织成骨细胞增生→钙化、骨化即骨折愈合过程外层膜骨化早于内层膜骨化、外骨膜→外骨痂、内骨膜→内骨痂膜内化骨与软骨内化骨相邻部分互相交叉、会合、钙化、骨化逐渐愈合新骨形成骨板形成塑形期成人~年儿童年应力线上骨痂加强改造非应力线上骨痂清除原始骨痂渐形成永久骨痂骨髓腔再通。()骨折临床愈合标准①局部无压痛及纵向叩击痛②局部无异常活动③X线显示骨折处有连续性骨痂骨折线模糊④上肢能向前平举Kg重物持续达分钟下肢不扶拐能在平地连续步行分钟并不少于步连续观察周骨折不变形。()骨折的急救:抢救生命保护患肢妥善固定迅速转运十六字原则。()骨折治疗原则:a复位:要求解剖复位和功能复位(对线、对位良好愈合后功能不受影响)b固定内固定和外固定c功能锻炼:早、中、晚期。开放性骨折概念骨折端和外周环境相通(骨盆、耻骨骨折和体腔相通也属于)。治疗原则a开放性骨折转化为闭合性骨折b开放性骨折可分三度:I度:皮肤粘膜刺破II度:功能受影响Ⅲ度:软组织损伤重有神经血管损伤。处理抗休克清创(创伤后-h内进行超过也要)修复。注意:()II度以上损伤h以上未闭合血管损伤应尽可能内固定。()I期缝合:-h内缝合延期缝合:不适合立即缝合观察不超过天。常见骨折的诊断()锁骨骨折:多为间接暴力直接暴力多为粉碎性骨折根据物理检查、症状以及上胸部X线片即可诊断。()桡骨下端骨折:桡骨远端cm以内者多为间接暴力包括:CollisSmithBarton骺分离尺桡骨茎突骨折根据骨折的专有体征和X线检查可确诊。()股骨颈骨折:病因:老年人骨质疏松、摔倒、内收、外展、扭转的外力。分类:①头下型经颈型和基底型②内收型Paunel角>度不易愈合外展型paunel角<度③Garden:不完全骨折无移位的完全骨折部分移位一全部一大粗隆位置的测量:Bryant氏三角底边Nelaton线choemaker线Kaplan交点(应在腹中线上两边对称)若一侧大粗隆上移则该点移到对侧腹部。治疗:外展:“嵌插”型牵引-周三个月后持拐负重。、助记口诀肱骨髁上骨折  肱髁上折多儿童伸屈两型前者众。  后上前下斜折线尺挠侧偏两端重。  侧观肘部呈靴形但与肘脱实不同。  牵引反旋再横挤端提屈肘骨合拢。  屈肘固定三四周末端血运防不通。  屈型移位侧观反手法复位亦不同。第三十二章、关节脱位临床表现与诊断治疗肩关节脱位前脱位最常见外伤史患处疼痛与肿胀方肩畸形Dugas征(十)根据以上特点及X线检查即可诊断。①手法复位大多用Hippocrates法②三角巾固定③功能锻炼。髋关节脱位后脱位常见明显外伤史关节疼痛、活动受限患肢缩短、髋关节屈曲、内收、内旋畸形大粗隆明显上移部分有坐骨神经损伤表现结合以上特点及X线检查可以诊断。①复位~小时是复位的黄金时期②固定③功能锻炼。第三十三章、骨与关节感染性疾病急性化脓性骨髓炎与慢性骨髓炎分类诊断治疗原则急性化脓性骨髓炎①急骤高热与毒血症②长骨干骺端疼痛剧烈③明显压痛区④白细胞计数和中性粒细胞增高⑤MRI检查⑥血培养与分层穿刺液培养①保守治疗:应用抗菌素。②手术治疗:引流脓液阻止急性炎症转为慢性炎症。③全身辅助治疗。④局部辅助治疗。慢性骨髓炎①有急性化脓性骨髓炎病史。②临床表现:皮肤有瘢痕或窦道关节挛缩发热窦道排脓等。③X线拍片手术治疗为主原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。骨关节结核()脊柱结核分类临床表现治疗原则脊柱结核①儿童或青少年发病率高胸椎多见疼痛最先出现逐渐加重有结核毒血的全身症状。②X线表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。①保守治疗:全身治疗以抗结核药物支持治疗为主局部治疗以石膏固定为主固定期为个月。②手术治疗:包括切开排脓、病灶清除和矫形手术()、髋关节结核髋关节结核①临床表现:儿童多见单侧居多起病缓慢早期疼痛肌痉挛髋关节畸形和压痛晚期有窦道形成。②X线早期可见局限性骨质疏松进行性关节间隙变窄于边缘性骨破坏病灶。①全身治疗:抗结核药物应用。②牵引:纠正畸形。③手术治疗。第三十四章、骨肿瘤、骨软骨瘤:在干骺端包括正常骨及软骨帽X线片示比正常小骨软骨不能成像。、骨巨细胞瘤:骨骺膨胀性生长骨质增长呈肥皂泡样骨皮质变薄。、骨肉瘤:常见的恶性肿瘤见于年轻人骨骺生长最活跃的部位即长管状骨的干骺端起源于分化不良的成骨细胞早期转移几乎都在肺。X线:Codmam三角“日光放射”现象。治疗:化疗-手术-化疗常HD-MTX-CF方案辅加顺铂长春新碱阿霉素等有效率-%。第三十五章、劳损性疾病疾病概念临床表现治疗肩关节周围炎(肩周炎、冻结肩、凝肩、五十肩)。肩关节周围肌肉肌腱、滑囊等软组织的慢性炎症。表现为肩痛活动受限肩关节周围肌肉萎缩。压痛点:肱骨大结节肱骨结节间沟肩峰下方喙突肩胛骨内上角。避免活动导致的慢性损伤理疗封闭镇痛药物及原发病治疗。狭窄性腱鞘炎弹响指弹响拇发生在屈指(拇)肌腱的腱鞘。疼痛弹响、闭锁、压痛(痛性结节)。桡骨茎突狭窄性腱炎Finkelstein征腰椎间盘突出症()腰痛:占%窦椎神经感应痛()坐骨神经痛:占%放射至臀部大腿后侧小腿外侧足部()马尾神经障碍:占-%二便障碍鞍区感觉障碍性功能障碍。体症:laseque症(+)加强实验(+)证明确有神经根的受压加强实验(+)区别放射性痛和反射性痛感觉障碍。先保守治疗非手术:髓核化学溶解法(有争议)个月后效果不好手术治疗取髓核。骨折概论、骨折:骨的完整性破坏和连续性中断。稳定性骨折裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、压缩性骨折、嵌插骨折不稳定性骨折斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折压缩性骨折:多见于脊椎骨、跟骨骨折段移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位:最容易引起骨折不连接的移位旋转移位、骨折的临床表现全身表现休克:低血容量性休克发热:一般体温正常出血量大的骨折可出现低热但一般不超过度。开放性骨折出现高热时考虑感染的可能。局部表现骨折的专有体征①畸形②异常活动③骨擦音或骨擦感。(以上三条满足一条即可诊断为骨折)、骨折的并发症早期并发症休克多见于股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折、严重的开放性骨折、多发性骨折脂肪栓塞综合征重要内脏气管破裂:肝脾肺膀胱尿道直肠重要血管损伤伸直型肱骨髁上骨折肱A损伤周围神经损伤肱骨中、下交界处骨折桡N损伤腓骨颈骨折腓总N脊髓损伤骨筋膜室综合征:由于包扎过紧腔室容积↓腔内压力↑所致。晚期并发症坠积性肺炎长期卧床可发生老年病人多见褥疮长期卧床下肢深静脉血栓形成感染损伤性骨化创伤性关节炎关节内骨折未准确复位畸形愈合后造成关节面不平整可引起疼痛、肿胀等体征。关节僵硬患肢长时间固定静脉和淋巴回流不畅关节纤维蛋白渗出发生纤维粘连并伴有关节囊和周围急性骨萎缩缺血性骨坏死:股骨头多见。缺血性肌痉挛:前臂缺血性肌痉挛见于肱骨髁上骨折、骨折愈合过程血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期、骨折愈合标准①局部无压痛及纵向叩击痛②局部无异常活动③X线显示骨折处有连续性骨痂骨折线已模糊④拆除外固定后上肢能向前平举KG重物持续达分钟下肢不扶拐能平地连续步行分钟并不少于步。⑤连续观察周骨折处不变形。、影响骨折愈合的因素骨折部位血液供应情况最重要。补充:垂腕、垂指畸形桡神经损伤、骨折的治疗原则复位、固定、功能锻炼。、开放性骨折的处理时机:黄金时机-小时可清创时机-小时大于小时不必闭合。上肢损伤、锁骨骨折临床表现:患肢下沉活动障碍头向患侧移位以减少疼痛。常合并臂丛神经损伤常见治疗方法:手法复位横字绷带固定。、肱骨外科颈骨折手掌着地肩部疼痛肿胀活动障碍。局部压痛。、肱骨干骨折肱骨中下处骨折易损伤桡神经(桡神经沟)肱骨中段粉碎性骨折手法复位夹板固定。、肱骨髁上骨折易发生并发症血管神经损伤:*肱A前臂缺血性肌挛缩(正中N、尺N、桡N)肘内翻远侧端向尺侧移位(里尺)或肘外翻桡侧(外桡)伸直型肱骨髁上骨折:近折端向前下移位远折端向后移位复位要点:应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角伸直型手掌着地屈曲型跌倒时肘关节处于屈曲位、伸直型桡骨下段骨折(Colles骨折)典型表现正面看呈枪刺样畸形侧面看呈银叉畸形典型移位:远侧端向背部移位屈曲型桡骨下段骨折(Smith骨折)典型移位:远侧端向掌侧移位下肢骨折、股骨头、颈的血液供应旋股内、外侧动脉的分支股骨颈骨折易发生在老年人。、股骨颈骨折分型按骨折部位股骨头下骨折易发生股骨头坏死(中断血供)经股骨颈骨折易发生骨折不愈合股骨颈基底骨折容易愈合按X线表现内收骨折Pauwells角大于度外展骨折小于度属稳定型骨折临床表现:摔伤史伤后髋部疼痛下肢缩短活动受限不能站立和行走外旋畸形。治疗:股骨头下骨折有移位人工股骨头置换术、股骨转子间骨折特点骨断骨折段处于极度外旋位、股骨干骨折典型移位:上骨折近折端屈曲外展外旋位中骨折向外成角下骨折缩短畸形(向后移位腓肠肌牵拉)关于治疗:成人新鲜股骨干闭合性横行骨折切开复位内固定岁小儿股骨干骨折垂直悬吊皮牵引、胫腓骨骨折多出现开放性或粉碎性骨折因为暴力多是直接的且局部软组织少胫骨下骨折血液供应少不易愈合。腓骨骨折易发生腓总神经损伤-足不能背伸。脊柱骨盆骨折、脊髓半切征:损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失对侧肢体痛、温觉消失。治疗:颈椎压缩骨折合并脱位颅骨牵引、骨盆骨折重要体征局部压痛和间接挤压痛最危险并发症盆腔内出血治疗:骨盆骨折合并尿道损伤和失血性休克的治疗顺序休克-尿道-骨盆骨折骨盆骨折合并腹膜后失血性休克结扎髂内A骨盆环包括:髋骨、骶骨、尾骨关节脱位指关节面失去正常的对合关系关节脱位的特有体征畸形弹性固定关节空虚、肩关节脱位跌到时手掌着地。肩部外展外旋。疼痛肿胀不敢活动肩关节健侧手托肘头部倾斜。方肩畸形用手触摸肩部原肩胛盂处有空虚感。(杜加征)Dugas征+治疗:新鲜肩关节脱位手法复位外固定、桡骨小头半脱位常见于岁以下有上肢被牵拉史肘部疼痛不肯取物和活动肘部拒绝别人触摸治疗:手法复位(不必固定)三角巾悬吊、髋关节脱位后脱位患肢缩短髋关节屈曲、内收、内旋畸形前脱位屈曲、外展、外旋畸形髋关节脱位:以后脱位最常见。可能损伤坐骨神经。治疗:Bigelow法(作外展、外旋、伸直动作)肩关节脱位:以前脱位最常见髋关节后脱位如果下地劳动过早易发生股骨头缺血性坏死。手外伤和断指再植手的肌腱断裂后休息位发生改变单纯指深屈肌腱断裂手指远端指节关节屈曲功能丧失Allen试验检查手的供血情况鼻烟部的深部组织桡侧伸腕肌止点屈指肌腱损伤修复后固定周开始功能训练尺神经损伤爪形手、骨间肌萎缩骨病、腰椎间盘突出症以腰-腰-骶最常见症状腰痛咳嗽时加重坐骨神经痛:下腰部-臀部-大腿后方-小腿外侧-足部马尾神经受压大、小便失禁鞍区麻木直腿抬高试验和加强试验+神经系统检查L~腱反射消失压迫L神经根L~母趾背伸减弱LL~S踝关节背伸偏斜S鉴别诊断腰椎管狭窄:间歇性坡行椎管内肿瘤:MRI、颈椎病神经根型颈椎病发病率最高脊髓型颈椎病皮肤感觉减退肌张力增高交感神经型颈椎病头晕视力模糊等交感神经的症状椎动脉型颈椎病突出症状猝倒骨与关节感染、急性血源性骨髓炎致病菌:金黄色葡萄球菌最常见好发部位:儿童长骨干骺端以胫骨上段、股骨下段最常见。儿童期急性骨髓炎脓肿可进入关节的部位是:股骨上端。途径脓肿穿破干骺端骨皮质进入关节。局部引流原则明确抗生素治疗无效时即行引流手术。局部穿刺方法逐层穿刺临床表现:有外伤史急性起病高热至度以上毒血症症状局部有压痛皮温高红肿热痛、慢性骨髓炎死骨摘除指征:骨包壳充分形成有死骨、死腔、化脓性关节炎多见于儿童好发于髋、膝关节诊断关节穿刺及关节液检查化脓性关节炎与关节结核的关节液区别:白细胞总数和中性粒细胞比例、脊柱结核占全身关节结核的首位临床表现发病缓慢低热消瘦盗汗食欲不振乏力等疼痛劳累后加重休息后缓解夜间痛不明显有叩击痛和压痛活动受限和畸形:拾物试验阳性生理前凸消失畸形脊柱后凸最常见寒性脓肿、血沉加快诊断X线最有价值(椎间隙变窄相邻锥体边缘模糊)单纯滑膜结核:X线示骨质疏松全关节结核:病变累及骨、软骨及滑膜X线示骨质疏松+关节间隙变窄骨肿瘤、软骨瘤外科分期:属GTOMO。内生性软骨瘤治疗刮除植入松质骨X线膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块、骨软骨瘤长期无症状偶然发现骨性包块就诊属GTOMO。一般不需要治疗、骨巨细胞瘤性质潜在恶性临床表现:边缘膨胀肥皂泡样改变X线偏心性位于骨端溶骨性破坏外科分期:G-TO-MO-治疗:取决于GTM分级。早期病灶刮除+植骨晚期截肢重要检查项目:胸片、骨肉瘤恶性肿瘤多见于青少年好发部位为股骨远端胫骨近端和肱骨近端的干骺端局部疼痛夜间加重全身恶病质附近关节功能受限、病理性骨折肿瘤表面皮温增高静脉怒张X线骨膜反应可见“日光照射”现象或Codman三角溶骨性破坏成骨性骨硬化灶治疗:截肢术+化疗重要检查项目:胸片、化脓性骨髓炎骨膜葱皮样改变治疗:截肢+放疗尿结石、上尿路结石(肾+输尿管)草酸钙结石中性或弱酸性磷酸盐结石碱性变形杆菌尿路感染时易形成尿酸、胱氨酸结石酸性腹部平片不易显影尿酸结石典型表现:活动后镜下血尿和腰腹痛肾绞痛结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口膀胱刺激症状、尿道及阴茎头部放射痛治疗双侧肾结石先处理易于取出结石的一侧一侧肾结石一侧输尿管结石先取输尿管结石双侧输尿管结石先处理梗阻严重的一侧结石﹤cm非手术治疗(多饮水每天尿量ml上)结石﹤cm体外冲击波碎石预防草酸盐结石:口服维生素B或氧化镁减少尿中草酸含量不易吃菠菜、西红柿因为草酸含量高尿酸或胱氨酸结石:碱化尿液别嘌呤醇可使尿酸形成减少。磷酸盐结石:控制感染服氢氧化铝凝胶、膀胱结石典型表现:排尿中断、改变体位后可好转尿频-尿急-尿痛等膀胱刺激症状、体位性排尿困难可诱发憩室诊断:膀胱镜、B超、X线治疗膀胱镜碎石结石较小、数目较少的患者手术结石较大或合并憩室、前列腺增生等泌尿男生殖系统肿瘤、肾癌三大症状血尿、肿块和疼痛间歇性无痛性肉眼血尿治疗根治性肾切除(包括肾、肾周筋膜、脂肪囊、同侧肾上腺及肾门淋巴结)、肾盂癌早期血尿伴条状血块可出现肾绞痛治疗肾-全输尿管-膀胱部分切除、膀胱肿瘤泌尿系最常见的肿瘤大多为恶性。好发部位:两侧壁、后壁。血尿特点间歇性无痛性肉眼血尿终末加重分期Tis原位癌T粘膜固有层以内T浸润浅肌层T浸润深肌层T浸润前列腺或膀胱邻近组织治疗体积小、表浅的非浸润性肿瘤电切术体积大、多发、浸润性肿瘤膀胱全切术、睾丸肿瘤精原细胞瘤非精原细胞瘤:胚胎瘤、畸胎瘤、绒癌、卵黄囊肿瘤早期发生淋巴转移首先到达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结治疗:手术切除肿瘤精原细胞瘤配合放疗和化疗非精原细胞瘤切除肿瘤同时行腹膜后淋巴结清扫术术后化疗。肾胚胎瘤最早症状:腹部包块、前列腺癌分期Ⅰ期:偶然发现分化良好Ⅱ期:局限在前列腺包膜内Ⅲ期:穿破包膜侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈、尿道Ⅳ期:有转移局部淋巴结或远处转移临床表现排尿困难。多无症状常在直肠指诊时发现。治疗Ⅰ期:不予处理Ⅱ期:根治性前列腺切除术Ⅲ、Ⅳ期:内分泌治疗为主双睾丸切除+抗雄性激素药物+放疗岁以上不主张行根治性前列腺切除术。泌尿系统梗阻前列腺增生多见于岁以上男性尿频(夜尿增多)最早症状进行性排尿困难最重要症状重要检查:直肠指诊前列腺增大变硬中间沟变浅或消失治疗要考虑有无心肺疾病及全身状态不好非手术治疗残余尿超过ml发生过尿潴留手术反复尿路感染合并膀胱结石手术中叶肿大经膀胱(耻骨上)前列腺切除术注意:前列腺切除只切除增生部分鉴别诊断:不需与前列腺炎鉴别充盈性尿失禁前列腺增生残余尿增多使膀胱失去收缩能力膀胱过度膨胀尿不自主从尿道口流出。泌尿系统损伤以尿道损伤最常见、肾损伤临床表现肾实质损伤可出现血尿严重肾裂伤可出现大量肉眼血尿特殊检查项目:大剂量静脉尿路造影、肾A造影、CT、B超治疗纠正休克绝对卧床休息~周恢复后~月内不能体力劳动密切观察应用光谱抗生素以预防感染使用止痛、镇静和止血药物手术指征开放性肾损伤严重休克不能纠正血尿逐渐加重血红蛋白及血细胞比容逐渐下降腰腹部包块逐渐增大局部症状明显合并其他脏器损伤(腹部包块形成肾周血肿及尿外渗使局部肿胀)手术方式肾修补术肾裂伤范围局限肾部分切除肾一极严重损伤肾血管修补术肾蒂血管损伤或损伤性肾A阻塞肾切除术肾广泛性裂伤无法修补或肾蒂血管无法缝合而对侧肾功能良好清创引流术严重尿外渗或并发感染者、球部尿道损伤(前尿道损伤最常见)治疗抗休克治疗排尿通畅抗炎、对症尿道部分裂伤有排尿困难留置导尿周拔管后作尿道扩张尿道插管困难耻骨上膀胱造瘘球部裂伤严重会阴及阴囊有血肿尿道修补+引流血肿及尿外渗留置导尿周后作尿道扩张小结病因骑跨伤球部尿道损伤(前尿道)骨盆骨折膜部损伤(后尿道)尿外渗部位球部尿道损伤会阴浅袋膜部尿道损伤前列腺、膀胱周围膜部+尿生殖膈损伤会阴、阴囊、膜部损伤(后尿道损伤)治疗耻骨上膀胱造瘘术泌尿、男生殖系统结核、肾结核多继发于肺结核病理病理改变在肾脏但临床改变在膀胱临床表现尿频、尿急、尿痛最常见、最具有特征性血尿特点终末血尿尿液混浊洗米水样镜下可见大量脓细胞检查**逆行肾盂造影肾盏虫蚀样破坏膀胱镜检查:粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成。输尿管管口呈洞穴状。晚期并发症膀胱挛缩、对侧肾积水治疗手术治疗原则无泌尿、男生殖系统以外活动性结核存在术前、术后足够抗结核治疗术中尽量保存肾脏正常组织肾结核病灶清除术:适于与肾盏不相通抗结核~月无效者。肾部分切除术:适于与肾盂相通但局限在肾脏一极的结核病灶经抗结核~月后可部分肾切除肾切除术:肾脏广泛破坏对侧肾功能正常。肾造瘘术:适于晚期肾结核、膀胱挛缩对侧肾严重积水不能耐受肾切除者先做积水侧肾造瘘待肾功能有所恢复病情缓解后再切除结核肾。膀胱扩大术:适于膀胱挛缩、小膀胱挛缩+尿道狭窄输尿管皮肤造口术延误肾结核诊断原因满足于一般膀胱炎的诊断未追究其原因满足膀胱结核诊断不追究继发于肾结核满足附睾结核诊断不追究继发于肾结核满足前列腺结核诊断不追究继发于肾结核肾自截输尿管结核结节、溃疡及纤维化使输尿管增粗、管腔狭窄或闭塞含菌的尿液不能进入膀胱膀胱病变反见好转症状消失但患侧肾功能丧失甚至全肾钙化。泌尿系统畸形、隐睾睾丸下降不全单侧多见约%在腹股沟处治疗内分泌治疗岁内有自行下降可能睾丸下降固定术岁内疑有癌变切除合并斜疝同时行疝修补术、精索静脉曲张左侧多见原因:左侧精索静脉垂直进入肾静脉回流不畅左侧精索静脉位于乙状结肠后回流受压肠系膜上A和主A在搏动时压迫左侧静脉左侧精索静脉瓣膜发育不全临床表现阴囊下垂变小精索内可触及蚯蚓状团块。后果影响睾丸生精能力左侧继发性精索静脉曲张考虑左肾肿瘤、鞘膜积液睾丸鞘膜积液扪不到睾丸精索鞘膜积液位于睾丸上方睾丸可扪及交通性鞘膜积液站立时阴囊肿大平卧后因积液流入腹腔肿块缩小或消失。颅内压增高三主征头痛、呕吐、视乳头水肿急性颅内压升高的典型表现Cushing反应颅内压升高最易导致外展神经麻痹X线颅缝裂开脑回压迹加深蝶鞍扩大前后床突骨质吸收蛛网膜颗粒加深最重要检查CT外科休克  ①休克是各种原因引起的容量不足导致灌注不良核心是微循环障碍常常是代酸合并呼碱②休克监测最常用也是最简便的是CVP③休克治疗的第一原则永远是纠正血容量不足④扩容以平衡盐溶液为主配合适量血浆和全血⑤扩容基础上使用扩血管药物一般不使用缩血管药物⑥必要时使用激素短期而大量⑦记住正常值是判断病情作出诊断的首要水、电解质代谢和酸碱平衡失调的表现  、等渗性缺水临床表现  少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛但不口渴。  当丧失体液达体重的(相当于丧失细胞外液)时出现血容量不足症状(脉搏细速肢端湿冷血压不稳或下降)  当丧失体液达体重的~(相当于丧失细胞外液)时可出现严重休克常伴发代谢性酸中毒  当体液的丧失主要是胃液时因有氯的大量丧失可伴发代谢性碱中毒征象。  、低渗性缺水临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速当循环血量明显下降时肾脏滤过减少代谢产物潴留出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。  ()轻度缺钠:乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na减少。血清钠在~mmolL每公斤体重缺氯化钠g  ()中度缺钠:除上述症状外尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少尿中几乎不含钠和氯。血清钠在~mmolL每公斤体重缺氯化钠~g  ()重度缺钠:病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失出现木僵甚至昏迷。常发生休克。血清钠在mmolL以下。每公斤体重缺氯化钠~g  、高渗性缺水临床表现  ()轻度缺水:除口渴外无其他症状。缺水量为体重的  ()中度缺水:极度口渴、乏力、尿少、尿比重高唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷常出现烦躁。缺水量为体重的  ()重度缺水:除上诉症状外出现燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的  、水过多临床表现  ()急性水中毒:由于颅腔和椎管无弹性脑细胞肿胀或脑组织水肿致以颅内压增高引起各种神经精神症状:头晕、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、甚至昏迷。进一步发展可发生脑疝引起呼吸心跳骤停。  ()慢性水中毒:软弱乏力、恶心、呕吐、嗜睡等但往往被原有疾病所掩盖。病人体重明显增加皮肤苍白而湿润张力增高。有时唾液及泪液增多。一般无凹陷性水肿。  、低钾血症临床表现大多和肌肉、神经功能紊乱以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。  ()肌无力最早出现先从四肢肌逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳可有软瘫、腱反射减弱或消失  ()有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等  ()心脏受累主要表现为传导和节律异常  ()典型的心电图改变为:早期出现T波降低、变宽、双相或倒置随后出现ST段降低、QT间期延长和U波  ()病人可出现低钾性碱中毒症状但尿呈酸性(反常性酸性尿)。  、高钾血症临床表现:一般无特殊症状。  ()有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等  ()严重高钾血症有微循环障碍表现:皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等  ()常出现心跳缓慢或心律不齐甚至心跳骤停  ()高血钾、特别是血钾超过mmolL时出现典型心电图改变:早期T波高而尖、QT间期延长随后为QRS增宽、PR间期延长。  、代谢性酸中毒临床表现  ()轻度者常被原发病症状所掩盖  ()重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡可有感觉迟钝或烦躁  ()最突出的表现是呼吸深而快有时呼气中有时带有酮味呼吸代偿极为迅速一般在酸中毒发生分钟后就可出现呼吸增强医学教育网原创。  ()病人面部潮红、心率加快、血压偏低可出现神志不清或昏迷  ()有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失  ()病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克  ()尿液一般呈酸性。  、代谢性碱中毒临床表现  ()一般无症状  ()有时可有呼吸变浅变慢或有神经精神方面的异常如谵妄、精神错乱或嗜睡等  ()严重时可发生昏迷外科感染治疗  一总的治疗原则消除感染的病因清除脓液、坏死组织增加病人的抗感染与修复能力是治疗外科感染的原则。  局部治疗  患部制动与休息:有利于炎症局限化和消肿减轻疼痛。  外敷药物:消肿、止痛。  热敷、理疗或放射疗法:消肿、止痛、杀菌、消炎。  外科疗法:包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。  二分类叙述  ㈠疖:以局部治疗为主但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。  疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流但面部疖应尽量避免作切开。  ㈡痈:  充分休息、加强营养使用镇静剂合理选用敏感的抗菌药物。  局部早期可用金黄膏、硫酸镁或酒精湿敷。  较小的痈在早期经上述处理后坏死组织脱落伤口可逐渐愈合外大部分痈都因病变范围较大引流不畅感染不易控制而需作切开引流术。  切开一般用“+”、“++”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许深达筋膜尽量剪除坏死组织。  ㈢急性蜂窝织炎治疗  可用硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。  一般需同时应用磺胺药或抗生素。  一旦形成脓肿应行切开引流。  ㈣新生儿皮下坏疽治疗  新生儿的免疫功能较差如不及时和积极治疗本病可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等。  诊断一旦明确即应作多处切口引流切口一般约需作处每个切口约长cm经过此种处理病变常可得到控制。  如有坏死出现应随时将坏死皮肤切除。  术后应经常换药保持引流通畅必要时。在创面清洁后作植皮术。  全身应用青霉素等抗茵药物和加强全身支持疗法。  ㈤丹毒治疗:休息抬高患肢。局部用硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。  ㈥甲沟炎治疗:早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏给予磺胺药或抗生素。已有脓液者可在甲沟处做纵形切开引流。医学教育网原创必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲。  ㈦脓性指头炎治疗:肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次每次约分钟亦可用药外敷酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛指头的张力明显增高即应做切开引流在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。  ㈧急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染治疗:早期治疗与脓性指头炎相同如无好转应早期切开减压与引流以防肌腱坏死。  ㈨全身化脓性感染治疗原则提高病人抵抗力消灭细菌感染。  感染病灶的处理:切除坏死组织去除异物切开引流截除坏疽肢体拔除留置体内的导管。  抗生素的应用:早期大剂量联合应用及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时停用广谱抗生素改换有效的窄谱抗生素并应用抗真菌药物。  提高抵抗力:反复、多次输新鲜血纠正水和电解质平衡失调给予足量的热量适量补充维生素。  对症处理:药物或物理降温使用激素或人工冬眠。  ㈩破伤风综合治疗措施  清除毒素来源:彻底清创敞开引流用过氧化氢或:高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。  使用破伤风抗毒素中和游离的毒素  控制和解除痉挛:保持环境安静避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。  防治并发症:维持水、电解质平衡鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅。  (十一)气性坏疽  紧急手术处理:在病变区作广泛、多处切开切除已无生活力的组织。不用止血带伤口敞开用氧化剂冲洗、湿敷。必要时可作截肢术。  高压氧疗法:控制气性坏疽杆菌的生长繁殖。  抗生素:大剂量使用青霉素或四环素族等。  全身支持疗法:少量多次输血纠正水、电解质代谢失调营养和对症治疗。改善全身状态。颅脑损伤处理  一骨膜下血肿处理原则  、早期冷敷忌强力加压包扎以防血液经骨折线流向颅内引起硬膜外血肿。  、小的头皮(下)血肿无需处理。  、巨大帽状腱膜下血肿血肿巨大宜在严格皮肤准备和消毒下分次穿刺抽吸并加压包扎口服抗生素必要时输血。  二头皮裂伤处理原则:妥善止血防止休克尽早清创防止感染。注射TAT  三头皮撕脱伤处理原则:  、尽早清创妥善止血防治休克抗感染治疗。  、三层撕脱者行中厚皮片植皮医学教育网原创  、五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔肉芽组织生成后再植皮  、对皮瓣创面条件好不超过小时行小血管吻合头皮原位缝合。  四颅底骨折处理原则  、头高位卧床休息。  、避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。  、预防颅内感染全身应用抗生素。  、保持局部清洁避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。  、脑脊液漏停止前不作腰穿。  、经个月治疗脑脊液漏不停止可手术治疗。  、合并视神经损伤应争取在小时内行视神经探查减压术  五脑震荡治疗  、留诊小时。  、解除病人思想顾虑。卧床休息周。  、对症治疗。  、颅骨X线摄片、头颅CT检查。  、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。  、告知病情有可能进展、恶化如迟发性颅内血肿形成。骨折  、肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位是松质骨和密质骨的交界处位于解部颈(肱骨头周围的环形沟)下~cm有臂丛神经、腋血管在内侧经过因此骨折可合并神经、血管损伤。  、骨折的局部表现:三大特有体征:畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感  、肱骨干骨折合并桡神经损伤时有垂腕、各手指掌指关节不能伸直拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。  、肱骨髁上骨折最易损伤尺神经尺神经受伤后除手部尺侧皮肤感觉消失外环、小指掌指关节过伸指间关节屈曲呈爪形表现为“爪形手”:拇指不能内收其他四指不能外展及内收。  、肱骨髁上骨折偶可引起正中神经挤压性损伤医学教育网原创骨折复位后往往能自行恢复。损伤后表现为“猿手”:可出现拇、示、中指不能屈曲拇指不能外展和对掌手掌桡侧三个半手指感觉障碍。  、胫骨中上段的横切面是三棱形至下呈四方形两者移行交接处骨的形态转变是容易发生骨折的部位。  、胫骨中下交接处骨折时易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行骨折易受损伤。  、髋关节后脱位的典型表现:患肢缩短髋关节呈屈曲内收、内旋畸形髋关节前脱位的典型表现:髋关节呈屈曲外展、外旋畸形髋关节中心脱位的典型表现:患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定由于后腹膜间隙内出血甚多可以出现失血性休克。  、断指(肢)再植原则上是越早越好应分秒必争。一般常温以~小时为限。如伤后时间长上臂和大腿断离断指再植可延长至~小时

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