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执考各科复习资料 Word版集合机械通气参数的调节.doc

执考各科复习资料 Word版集合机械通气参数的调节

沐光夜雨
2018-09-05 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《执考各科复习资料 Word版集合机械通气参数的调节doc》,可适用于医药卫生领域

一、通气参数的设置  (一)分钟通气量(VE)的设置:  绝大多数高档呼吸机既可通过压力控制模式(或也可称为压力目标通气)又可通过容量控制模式(也称为容量目标通气)来提供分钟通气量。目前尚无确凿的证据说明两者孰优孰劣具体选用哪种方式可根据临床情况和使用者的熟悉程度决定。一般来说当患者的肺顺应性和呼吸阻力变化迅速时最好选用容量控制通气而当人机协调性不良为主要矛盾时可考虑选用压力控制通气。  当采用容量控制通气时根据呼吸机的配置不同有两种方法设置和调节VE。一种是分别调节VT和f(VE=VT×f)大多数呼吸机通过此方式确定VE。另一种方法是先设定VE和fVT通过计算得出(VT=VE÷f)临床常用的SIMENSC型呼吸机就是采用此方法确定VE和VT。对完全通气支持的患者来说VE全部由呼吸机提供无论是调节VT还是f都可导致VE的变化进而影响PaCO水平。但对部分通气支持的患者来说VE是由呼吸机和患者自主呼吸两部分来提供即VE=VE(呼吸机)VE(自主呼吸)其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中枢驱动影响很大因而变化较大。当采用部分通气支持时医生应及时评估患者的总的分钟通气量需求当总的VE需求增大而未能及时调整呼吸机提供的VE必然使患者自主呼吸增强导致实际VE>设定的VE如过超出报警限则出现呼吸机报警对某些患者可引起呼吸功增加产生呼吸肌疲劳。当选用压力控制通气时通过设定呼吸驱动压力来产生一定的VTVT受驱动压力的水平、患者肺顺应性、气道阻力等因素影响。一般认为在机械通气开始时设定cmHO的压力水平较为安全然后根据VT的大小上调或下调压力水平。VE的确定通常按理想公斤体重来估算不同的疾病状态应区别对待如COPD呼衰时为减少肺动态过度充气和内源性PEEP的程度应尽量减少VE。采用部分通气支持时f设置应低而采用完全通气支持时f设置应接近正常呼吸频率。使用SIMV初期f应接近患者的自主呼吸频率以后逐渐降低呼吸机支持频率。采用辅助控制通气模式时备用呼吸机通气频率应低于自主呼吸次以防止患者呼吸停止或呼吸减慢时造成低通气。不同临床情况下推荐的潮气量(VT)和通气频率(f)详见表。不同疾病状态下推荐的潮气量和通气频率病人类型潮气量(VT)通气频率(f)成人正常肺mlkgbpmCOPD<mlkgbpmARDS<mlkg>bpm限制性肺疾病<mlkg>bpm儿童岁mlkgbpm岁mlkgbpm(二)氧浓度的调节:  机械通气开始时如果无患者的氧合资料FiO应从开始直至获得PaO或SaO资料为止但为防止氧中毒和吸收性肺不张的发生FiO应尽快降至以下。在机械通气过程中FiO设置应至少保证PaO>mmHgSaO>。如FiO已达PaO仍低于上述标准则应考虑应用PEEP。  (三)触发灵敏度的调节:  调节触发灵敏度的主要目的是减少患者的吸气努力降低呼吸功防止人机对抗。可选用流速触发或压力触发高档呼吸机上同时配有这两种装置。流速触发能减少患者触发呼吸机工作所需的呼吸功并改善人机协调性较压力触发好。但不论是流速触发还是压力触发都不能降低由气管插管和内源性PEEP引起的呼吸功增加。压力触发水平一般设定在基础压力下cmHO,流速触发一般设定在基础气流下Lmin。触发水平设置过低或系统存在漏气都可引起呼吸机自动触发使呼吸频率加快。    (四)吸气流速和时间的调节:  当选用容量控制通气时需设定最大吸气流速和呼吸机送气方式(气流波形)有的呼吸机有吸气流速调节旋钮有的呼吸机并无并无此旋钮吸气流速需经计算得出通过调节吸气时间来改变流速。吸气流速大小可显著影响患者的呼吸功流速越低呼吸功越大。在COPD患者高吸气流速能减少呼吸功和内源性PEEP改善换气功能。  在使用压力控制通气时操作者多无法控制和调节吸气流速最大吸气流速由呼吸机内部设置。但有几种新型呼吸机配有压力上升或压力斜率调节装置能使压力支持通气更好地适应不同的吸气努力。在压力控制通气时吸气时间占总呼吸周期的比值对潮气量的产生有显著影响特别是COPD患者当吸气时间与总呼吸周期比值为(相当于I:E=:)时通气效果最佳。  吸气流速的设定一般应>Lmin在COPD和重症哮喘患者吸气流速设定应更高(Lmin)通过提高吸气流速而使吸气时间缩短呼气时间延长I:E应达::。多数呼吸机能提供几种送气方式如方形波、减速波、加速波和正弦波送气以方波和减速波常用但目前尚无有说服力的证据表明各自的优劣。    (五)叹息功能:  叹息在过去常被用来预防肺不张是指在小潮气量通气时每小时给次高于设定潮气量的大潮气量通气。目前已不推荐常规应用。其主要的临床应用指征有:吸痰前后、胸部理疗时、气管镜检查过程中或检查后、拔管过程中、小潮气量机械通气及肺复张时。  (六)报警功能的设置:  呼吸机的报警类型有两大类一类是设备功能异常报警提示呼吸机控制器功能异常或电源脱落、气源不足等此类报警多由机器制造商预设操作者无法控制。另一类是患者的功能状态报警由呼吸机使用者设定。包括高低分钟通气量报警、高低呼吸频率报警、高低潮气量报警、高低气道压力报警、低PEEPCPAP报警和高低FiO报警。机械通气初期常用的报警设置如表所示。表 常用的报警指标的设定 报警指标设定分钟通气量上限高于设定或目标分钟通气量分钟通气量下限低于设定或目标分钟通气量呼气潮气量上限高于设定或目标潮气量呼气潮气量下限低于设定或目标潮气量气道压力上限高于平均气道峰压力cmHO气道压力下限低于平均气道峰压力cmHOPEEPCPAP下限低于设定PEEPCPAPcmHOFiO±设定值 二、不同疾病状态下机械通气模式的选择和参数的调节  (一)ARDS:ARDS患者的主要病理生理学改变为弥漫性、非均匀性的肺泡损伤、肺泡腔内富含蛋白质的炎性渗出、肺实变、肺不张及顽固性低氧血症。病变部位肺顺应性显著降低而非病变区域肺顺应性基本正常正压通气时绝大部分潮气量进入顺应性良好的肺区即使采用正常潮气量通气也可造成该部分肺泡的过度扩张发生气压伤的机率会明显增加。因此机械通气治疗的主要目标有两个:()使不张的肺泡开放减少肺内分流改善氧合()避免或减轻机械通气相关肺损伤的发生。实现上述目标的关键手段为正确使用PEEP和小潮气量机械通气。推荐的通气模式和参数调节见表。表 ARDS患者机械通气指南可选用容量控制通气PEEPPRVCPEEPSIMVPEEP根据操作者经验,可试用压力控制反比通气APRV俯卧位通气LFPPVECCOR在维持SaO≥情况下选择最低的FiO选择PEEP在cmHO之间一般在cmHO时疗效最佳保持平台压低于cmHO此时VT通常需小于mlkg调节f在bpm允许PaCO缓慢升高最好保持动脉血PH大于必要时可应用镇静剂、肌松剂等以改善氧合(二)、气道阻塞性疾病:  哮喘和COPD患者突出的呼吸生理学改变是气道阻力明显增高气体从肺脏排出需要的时间明显延长即便是在自主呼吸时也存在一定程度的肺动态过度充气和autoPEEP当对患者进行机械通气治疗时如果呼气时间设置不当更容易导致autoPEEP的产生。因此机械通气治疗的关键是如何降低autoPEEP的水平。当采用压力控制通气时可通过降低吸气时间而使呼气时间延长。当采用容量控制通气时降低吸气时间的方法有两种一种是降低潮气量另一种方法是增大吸气流速以后一种方法最常用。吸气流速增加会伴随气道峰压力增加但增加的气道压力主要消耗在狭窄的气管壁上肺泡内压力并无明显增高不必担心引起气压伤的危险。如果患者存在严重的气道阻塞且伴有显著的PaCO增高和pH降低此时患者的通气需求明显增加但为减轻autoPEEP的产生可采取降低VT和f的方法无需将PaCO和pH纠正至正常水平允许存在轻、中度的呼吸性酸中毒。此外在机械通气的初期阶段适当应用镇静剂和肌松剂有助于减轻人机对抗降低呼吸驱动克服autoPEEP最终减少气压伤发生率。气道阻塞患者的机械通气调节方法总结如下。表 气道阻塞性疾病的机械通气指南使用容量控制通气维持I:E>:采用高吸气流速保证充足呼气时间避免产生autoPEEP为使autoPEEP降至最低可采用降低分钟通气量、容许性高碳酸血症策略适当加用低于autoPEEP的外源性PEEP可降低呼吸功尽量维持平台压低于cmHO机械通气初期短期使用镇静剂或肌松剂能预防气压伤的发生  (三)术后患者:  在临床实践中为减少和预防术后肺部并发症的发生多在胸部和腹部大手术后常规进行机械通气辅助呼吸。对术前肺正常的患者常规机械通气均能取得良好疗效。对术前存在肺部疾患者可参照不同疾病时机械通气特点进行治疗。对肺大部分切除的患者应注意将VT降至mlkg呼吸频率调至次分防止对剩余肺组织的过度牵拉。  (四)神经肌肉疾患:  绝大多数神经肌肉疾病患者具有良好的呼吸驱动和正常或大致正常的肺功能其根本问题是呼吸肌无力、呼吸泵衰竭。机械通气所需注意的问题是保持正常的肺部充气和细致的人工气道管理。根据患者呼吸肌力量的大小可选择完全或部分通气支持最好加用低水平(cmHO)的PEEP。  (五)头颅外伤:  对闭合性头颅外伤伴有颅内压增高者应采取控制性高通气使PaCO降低至mmHg以便收缩脑血管减少大脑血流量降低颅内压。病情好转后应在颅内压允许的范围内逐渐恢复PaCO至正常水平(一般需小时)不可操之过急否则易引起颅内压反跳。  (六)缺血型心脏病和充血性心力衰竭:  用无创通气的手段多能取得良好疗效(见相关章节)。进行有创通气时应注意正压通气对静脉回流的影响选择通气模式和通气参数应以尽量减少呼吸功和减少氧耗为主要目标。  (七)单侧肺疾病:  对单侧肺病变的患者可采取单侧肺通气、变化体位、低吸气流速(可使气体分布均匀)等方法进行机械通气治疗。但这些方法的疗效尚有待于进一步证实。最终可采用体外膜氧合(ECMO)治疗。  (八)支气管胸膜瘘:  造成支气管胸膜瘘的主要原因有两种一种是由于创伤、手术或其它侵袭性操作引起另一种是由ARDS或卡氏肺囊虫肺炎等弥漫性肺疾病引起。对支气管胸膜瘘患者进行机械通气治疗时绝大多数患者已接受气管插管通气模式和参数的调节应在保证氧合和通气大致正常的前提下尽量减少跨肺压减少胸膜腔内的漏气量促进破口愈合。在病程初期如果漏气量较大多需要进行高流量和大潮气量通气无效时可试用分侧肺通气或高频射流通气。当漏气减少后目标应转向促进肺愈合方面尽量减少气道压和肺泡内压多需采取低潮气量(VT:mlkg左右)通气和容许性高碳酸血症策略。尽量减低PEEP水平。要阅读正文请下载附件。

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