内科学含传染病学讲义第四十二单元　糖尿病与低血糖症

临床执业医师考试辅导　　内科学　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第四十二单元　糖尿病与低血糖症 第一节　糖尿病 　　概念：一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷引起的，导致碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢异常。 　　病因和分型： 　　（一）1型糖尿病 　　（二）2型糖尿病 　　（三）其它特殊类型——原因明确 　　（四）妊娠糖尿病（GDM） 　　（一）1型糖尿病 　　（1）免疫学异常：出现自身抗体。 　　GAD（谷氨酸脱羧酶自身抗体）：最敏感、特异性强、持续时间长 　　ICA（胰岛细胞自身抗体） 　　IAA（胰岛素自身抗体） 　　IA-2,IA-2β（酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体） 　　（2）进行性胰岛β细胞功能丧失 　　（3）最终需用胰岛素控制代谢紊乱和维持生命 　　（二）2型糖尿病 　　1.发病机制——4个阶段 　　（1）遗传易感性 　　（2）胰岛素抵抗和β细胞的功能缺陷 　　胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相分泌高峰延迟。 　　（3）糖耐量减低（IGT）和空腹糖调节受损（IFG） 　　（4）临床糖尿病 　　2.特征： 　　（1）多见于成人，但可发生在任何年龄 　　（2）症状变化多样，半数可无症状 　　（3）诊断时常已存在并发症 　　（4）很少自发发生DKA，但在应激时可出现 　　（5）多数不需胰岛素维持生命，但在一定阶段需用胰岛素控制代谢紊乱。 　　（三）其它特殊类型糖尿病 　　1.MODY（青年人中的成年发病型糖尿病） 　　（1）高度异质性的单基因遗传病 　　（2）临床特征： 　　3代以上家族史，常染色体显性遗传规律 　　发病年龄小于25岁 　　无酮症倾向，至少5年内不需要胰岛素治疗 　　空腹C肽≥0.3nmol/L，葡萄糖刺激后≥0.6 　　2.线粒体tRNALeu基因突变糖尿病 　　母系遗传，即女性患者的子女患病 　　神经性耳聋 　　发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性 　　可有其它神经、肌肉 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 　　（四）妊娠糖尿病 　　定义：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，即为妊娠糖尿病。 　　妊娠结束后6周以上，根据血糖情况再分类。大部分GDM患者分娩后血糖恢复正常。 　　区别：糖尿病合并妊娠 　　GDM评判标准： 静脉血浆葡萄糖 50g葡萄糖筛查试验 100g葡萄糖筛查试验 空腹 -- 5.3mmol/l（95mg/dl） 1小时 *7.2mmol/l（130mg/dl） 10.0mmol/l（180mg/dl） 2小时 -- 8.6mmol/l（155mg/dl） 3小时 -- 7.8mmol/l（140mg/dl） 　　 　　二、临床表现 　　（1）代谢紊乱症群：“三多一少”，症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。 　　（2）并发症的表现：如各种感染、血管病变、神经病变等等。 　　（3）反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟 　　（4）无症状，体检或手术前发现血糖高（约占新发者的50%） 　　 　　急性并发症 　　（1）糖尿病酮症酸中毒 　　（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷 　　（3）乳酸酸中毒 　　（4）低血糖昏迷 　　（5）感染： 　　皮肤感染：疖、痈、真菌感染 　　真菌性阴道炎 　　肺结核 　　泌尿系感染 　　肾乳头坏死 　　 　　慢性并发症 　　（1）大血管病变：动脉粥样硬化。引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化及肢体动脉硬化－下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽。 　　（2）微血管病变：管腔直径小于100微米以下的毛细血管以及微血管网的病变。 　　典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 　　受累组织：视网膜、肾、神经、心肌 　　 　　微血管并发症 　　1.糖尿病肾病： 　　（1）病程10年以上，是1型患者主要死亡原因 　　（2）3种病理类型： 　　结节性肾小球硬化：高度特异性 　　弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见，对肾功能影响最大 　　渗出性病变：无特异性 　　（3）糖尿病肾病分期：5期 　　（4）诊断：UAER－尿微量白蛋白排泄率 　　增加尿蛋白排泄的因素： 　　（1）泌尿系统感染 　　（2）严重高血压 　　（3）心衰 　　（4）发热 　　（5）运动 　　（6）短时间内的高血糖 　　糖尿病肾病的分期： 　　I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 　　II期：基底膜增厚，AER正常，但运动后升高 　　III期：早期肾病，UAER 20-200μg/min（正常＜10μg/min） 　　IV期：临床肾病 　　AER＞200μg/min，即＞300mg/24hr，相当于尿蛋白总量＞0.5g/24hr 　　V期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。 　　2.糖尿病视网膜病变：5年以上出现，失明的主要原因 　　I期：微血管瘤，出血 　　II期：微血管瘤，硬性渗出 　　III期：棉絮壮软性渗出 　　IV期：新生血管形成，玻璃体出血 　　V期：机化物增生 　　VI期：视网膜脱离，失明 　　I、II、III期为背景性视网膜病变（背景期） 　　IV V VI期增值性病变（增值期） 　　3.神经病变： 　　周围神经病变：最常见，对称性 　　自主神经病变：糖尿病胃轻瘫、糖尿病膀胱 　　运动神经受累：肌无力、肌萎缩、瘫痪 　　脑神经病变：多为单神经病变，动眼神经和展神经麻痹 　　4.糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，有心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起 　　5.糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 　　 　　三、实验室检查 　　（一）尿糖测定：不能作为诊断指标 　　（二）血葡萄糖测定： 　　静脉血浆血糖是确诊指标 　　血糖测定是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标 　　（三）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）： 　　适应症：血糖高于正常但未达到诊断标准者 　　方法：75克无水葡萄糖，0和120分钟取血测血糖 　　（四）糖化血红蛋白（HbA1）测定：常用HbA1c 　　正常人群的水平为4-6% 　　反映了取血前8-12周的血糖总水平，是糖尿病控制情况的监测指标 　　不是诊断依据 　　（五）胰岛素和C肽测定 　　30～60分钟上升至高峰，3～4小时恢复到基础水平 　　了解胰岛β细胞功能和指导治疗 　　不作为诊断糖尿病的依据 　　 　　四、诊断标准 　　糖尿病症状＋任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L或OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L。 　　若无症状，仅一次血糖值达标者须在另一天复测核实。 　　诊断标准 　　 空腹（mmol/L） 　　 服糖后2h （mmol/L） 糖尿病（DM） ≥7.0 和（或） ≥11.1 糖耐量减低（IGT） ＜7.0 和 7.8～11.0 空腹血糖调节受损（IFG） 6.1～6.9 和 ＜7.8 　　 　　五、治疗 　　1.原则：早期、长期、综合和措施个体化。 　　2.要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗、糖尿病教育 　　3.治疗措施：以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据病情选用药物治疗。 　　饮食治疗和体育锻炼是重要的基础治疗措施。 　　4.目标：恢复至理想体重的±5% 　　 　　六、口服药物治疗 　　磺脲类、非磺脲类促胰岛素分泌剂（餐时血糖调节剂）、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮（TZD）类药物 　　（一）磺脲类（SUs） 　　1.降糖机理：促胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性 　　2.适应证：饮食和锻炼基础上无急性并发症的T2DM 　　3.禁忌证：1型糖尿病；2型并严重感染、酸中毒、肝肾功不全合并妊娠以及大手术等应激情况。 　　4.原发失效和继发失效 　　5.副作用： 　　低血糖 　　消化道反应、肝功能损害、白细胞减少 　　皮肤瘙痒、皮疹等 磺脲类 剂量范围（mg） 作用时间（h） 服药次数 适用 格列本脲 1.25-15 20-24 1-2 重症 格列齐特 80-240 10-15 1-2 老年人 格列吡嗪 2.5-30 6-12 2-3 餐后高血糖 格列吡嗪缓释片 5-20 24 1 缓和、方便 格列喹酮 30-180 8 2-3 轻中度肾损害 格列美脲 1-4 24 1 缓和、方便 　　（二）非磺脲类促胰岛素分泌剂 　　1.作用机制：促进胰岛素分泌（依赖葡萄糖水平） 　　2.作用特点： 起效快，时间短 　　3.种类：瑞格列奈 那格列奈 　　4.适用症：2型糖尿病,轻中度肾功能不全仍可使用 　　5.禁忌症：同磺脲类，不适于与磺脲类药物合用 　　（三）双胍类 　　1.作用机制： 　　增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 　　抑制糖异生及糖元分解 　　血糖正常时无降糖作用，不引起低血糖 　　2.适应证：同磺脲类，尤其是肥胖者的首选药物 　　3.禁忌证： 　　DKA、急性感染、心衰、肝肾功能不全 　　缺血缺氧性疾病患者和孕妇 　　4.副作用： 　　胃肠道反应；过敏反应 　　促进无氧糖酵解－产生乳酸 　　（四）α葡萄糖苷酶抑制剂 　　1.作用机制：抑制α葡萄糖苷酶，延缓肠道碳水化合物的吸收 　　2.种类：阿卡波糖 ，伏格列波糖 　　3.适应症：T2DM，尤其是空腹血糖正常（或轻度上升）而餐后高血糖的病人 　　4.禁忌症：严重肝肾功能不全、胃肠功能紊乱、孕妇 　　（五）胰岛素增敏剂－格列酮类 　　1.作用机理：改善胰岛素抵抗 　　2.种类：罗格列酮，匹格列酮 　　3.适用症：2型糖尿病 　　4.不良反应：贫血、水肿和体重增加 　　5.禁忌症：同磺脲类, 不适于有心衰危险或肝病的患者 　　 　　七、胰岛素治疗 　　1.适应证 　　1型糖尿病、继发性糖尿病 　　糖尿病合并严重急、慢性并发症 　　合并重症感染、心脑血管意外 　　手术 　　妊娠和分娩 　　降糖药治疗无效 　　2.不良反应 　　胰岛素抗药性 　　低血糖 　　过敏 　　黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，机制为胰岛素拮抗激素分泌增多。 　　Somogyi效应：夜间曾有未被察觉的低血糖，导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。 　　3.预防 　　一级：避免发病 　　二级：及早检出并有效治疗 　　三级：延缓和（或）防治并发症 　　 　　糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosis, DKA 　　为糖尿病急性并发症之一，内科常见急症 　　1.诱发因素： 　　1型患者有自发倾向 　　2型患者多有诱因 　　（1）感染 　　（2）胰岛素减量或停用 　　（3）饮食不当 　　（4）手术、创伤 　　（5）妊娠和分娩 　　2.病生理 　　（1）酸中毒： 　　代谢性酸中毒 　　脂肪酸酮体↑（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）超过肝外组织的氧化能力 　　（2）严重失水 　　（3）电解质平衡紊乱 　　（4）携氧系统失常 　　（5）循环衰竭、肾功能障碍和中枢神经功能障碍 　　3.临床表现 　　多尿，极度烦渴、乏力 　　恶心、呕吐、食欲减退 　　深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮） 　　脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷 　　头痛、腹痛，可酷似急腹症。 　　感染等诱发因素的表现。 　　4.实验室检查和诊断 　　（1）实验室检查 　　尿糖、尿酮体强阳性 　　血糖：16.7-33.3mmol/L 　　血pH值＜7.35，CO2结合力下降 　　血WBC：升高，不一定合并感染 　　（2）诊断：症状＋实验室检查 　　5.治疗 　　（1）补液：首要、关键措施 　　补液量：通常为体重10% 　　方法：静脉＋胃肠道 　　（2）胰岛素治疗 　　小剂量胰岛素治疗：0.1U/kg.h 　　定期监测 　　（3）纠正电解质和酸碱平衡失调 　　轻症（PH＞7.1）不必补碱 　　血钾不高，尿量＞40ml/L开始补钾 　　（4）去除诱因和防治并发症 　　 　　高渗性非酮症糖尿病昏迷 　　内科急症 　　多见于老年人 　　2/3患者发病前无糖尿病史 　　死亡率高 　　1.诱发因素 　　感染 　　胰腺炎、胃肠炎 　　脑血管意外 　　肾脏疾患 　　糖皮质激素 　　噻嗪类利尿剂 　　β受体阻滞剂等 　　3.临床表现 　　多尿、多饮、食欲减退 　　精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍 　　抽搐、昏迷 　　显著失水甚至休克，而无酸中毒样深大呼吸 　　4.实验室检查和诊断 　　（1）实验室检查 　　血糖：＞33.3mmol/L（600mg/L） 　　尿酮体：阴性 　　血钠：升高，超过155mmol/L 　　血浆渗透压升高：超过350mmol/L，2×（Na＋K）＋Glu＋BUN 　　血浆有效渗透压：超过320mmol/L，2×（Na＋K）＋Glu 　　（2）诊断 　　临床表现结合实验室检查 　　5.高渗昏迷的治疗 　　（1）补液：严重失水，超过体重的12% 　　生理盐水，同时胃管注水 　　血糖＜250mg时，换用5%葡萄糖 　　（2）应用胰岛素 　　（3）补钾：见尿补钾 　　（4）防治脑水肿、治疗诱发因素 　　（5）对症治疗 第二节　低血糖症 　　1.定义：血糖＜2.8mmol/L而导致脑细胞缺糖的临床综合征 　　2.诊断：Whipple 三联征 　　血糖的症状和体征 　　血糖在2.8mmol/L（50mg/dl）以下 　　血糖正常后症状缓解 　　3.病因： 　　胰岛细胞腺瘤（最常见） 　　垂体、肾上腺皮质功能低下 　　严重肝病 　　应用降糖药物 　　2型糖尿病 　　4.临床表现 　　自主交感神经过度兴奋（出汗，心慌，手抖，饥饿等） 　　中枢神经系统表现（头晕，意识模糊，甚至直接进入昏迷状态） 　　5.治疗 　　避免诱因的出现，加强合理用药 　　低血糖发作的处理：口服或静脉注射葡萄糖 　　病因治疗 　　　　　　 第8页