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柴胡桂枝干姜汤病机辨析.doc

柴胡桂枝干姜汤病机辨析

◆中医中药论坛◆
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《柴胡桂枝干姜汤病机辨析doc》,可适用于医药卫生领域

柴胡桂枝干姜汤病机辨析      广州中医药大学级博士生()刘振杰 杨利柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》条该条指出:“伤寒五六日已发汗而复下之胸胁满微结小便不利渴而不呕但头汗出往来寒热心烦者此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”历代注家对本方的病机认识不一后人难以领会从而影响了是方在临床上的应用。为此作者认为有必要提出来探讨。、历代医家对方证病机的不同见解概括古今注家所言对柴胡桂枝干姜汤证病机的认识有以下种:①少阳病兼水饮内结。伤寒汗下后邪入少阳枢机不利因手足少阳经常相互影响足少阳枢机不利疏泄失常手少阳三焦因之壅滞决渎失职而致水饮内结。持此见解者以当代注家居多如《伤寒论讲义》二版、四版、五版《伤寒论选读》以及《伤寒论译释》等。②少阳病兼表邪未解。伤寒治疗不当邪气内陷表邪未解如成无己谓“即邪在半表半里为未解也”清代医家尤在泾亦支持此观点在其《伤寒贯珠集》中云“夫邪聚于上热胜于内而表邪不解”。③少阳病兼津伤。汗后复下津液已损更因邪入少阳胆火内郁热耗津液致亡津而内燥。如汪苓友云:“小便不利者因下后下焦津液不足也”持此说者尚有《伤寒识义》、《伤寒临床研究》等④汗下鄢陷阴阳两伤汗下后津液耗伤又因苦寒妄下阳气亦损如近贤冉雪峰说:“汗则少阳而兼太阳.内则阳傲而兼阴徽既为太阳少阳的里层又为阳伤阴伤的并合。”⑤邪陷少阳胆火内郁兼太阴虚寒刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出:“邪陷少阳气郁不舒故胸胁满微结胆火上炎而灼津故心烦口渴热郁不得宣泄而上蒸故头汗出正邪分争故往来寒热无关乎胃.故不呕三焦气机阻滞.所以小便不利内伤脾气太阴虚寒.故见腹满或大便溏泻此证为胆热脾寒故治以清少阳之热.兼温太阴之寒。”综上诸家论述有一共识即“汗下后邪陷少阳”为柴胡桂枝干姜汤证的基本病机。对此大多数医家均无非议而对于有无表证、水饮内停、津伤、阳损等兼证却有不少争议本文就此问题加以讨论如下。、水饮内停并非兼有证坚持水饮内结为兼证的注家认为汗下之后邪陷少阳.枢机不利三焦壅滞水结胸胁则胸胁满而徽结水停于下故小便不利水饮停蓄气不化津则口渴。诚然.手足三阳经与水液代谢密切相关枢机不利兼水饮内停是可能存在的如条小柴胡汤方后加减中云“心下悸小便不利”但仅据“小便不利”便断为兼有水饮内停依据尚不充分还需结合其他症状以及”以方测证”加以辨析。持少阳兼水停论者将“渴而不呕”解释为饮停于中、气不化津这与仲景辩呕渴辨水饮的观点相矛盾《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云:“先呕却渴者.此为欲解先渴却呕者为水停心下此属住家呕家本渴今反不渴者以心下有支饮故也”文中明确指出饮停心下有呕而不渴因而“渴而不呕”在条并列提出似可认为仲景恐后人见“小便不利”而误为有水饮内停也。持兼饮停论者多谓栝萎根、牡蛎逐饮散结干姜、桂枝温化寒饮此说欠妥。原来《率草经》井未载四药有散利水饮的作用如栝萎根.《本经》载其“味苦寒主消渴身热烦满太热补虚安中续绝伤”仲景多用之清热生津止渴。在是证中该药用量达四两之多.仅次于柴胡可见胆火内郁伤津的程度较重如果是水饮内停、气不化津之口渴大可不予理会只须如五苓散证那样利水化气口渴便自止遍现伤寒方干姜用于化饮剂的仅小青龙汤和苓甘五味姜辛沥两方均治肺寒停饮之咳喘。在泻心类方中半夏泻心汤、甘草泻心汤治疗寒热错杂之气痞均用干姜唯水气偏盛的生姜泻心汤是减干姜用量而重用生姜为君可见仲景用药规律是生姜偏于散承干姜偏重温中。假如柴胡桂枝干姜汤证为少阳饮停那么仲景为何不用生姜而反用于姜至于桂枝有多种功效其作用视配伍而定只有配茯苓、白术才能化气利水(如五苓散)伍干姜则主要是治疗下后脾阳受损。由上可知水饮内停并非柴胡桂枝于姜汤的兼证。、兼太阳表证未确定持少阳兼表证者理由有三一是方药中有解表药桂枝二是条文云“此为未解”三是方后云“复服汗出便愈”。诚然小柴胡汤加减诖有“若不渴.外有微热者去人参加桂枝三两温覆汗出”的少阳兼表证的记载桂枝在此用于解表但是证中桂枝与干姜相伍其意是用来温振下后的脾阳原文“此为未解”是指邪气未除并非特指太阳表证。至于方后云“复服汗出便愈”并非独见于太阳表证少阳病服药后枢机运转.气机畅利内畅外达也可见全身汗出而病除。因此太阳表证的存在并未确定。、津伤阳损是主要兼证伤寒汗下失宜变证由生一方面邪人少阳气机不利.胆火内郁易热伤津液另一方面汗下的本身亦损津伤液。有人谓若津亏内燥而小便不利生津液尤恐不及哪有反用于姜、桂枝温燥之理实际上津液不足是存在的但尚来到津亏内燥化源不足的程度小便不利是因枢机不利、气化失职所致本方寒热并用但总体上清热药大于温阳药且栝蒌根重用配伍苦寒之黄芩足以制干姜、桂枝之温。误用汗下不仅耗伤津液而且苦寒攻下易损脾阳而致太阴虚寒。正如刘渡舟所说“此证为胆热脾寒”。但论中所载并无太阴虚寒症状因而日本人榕堂尾台在《类聚广义》中又补充其症有“大便溏薄小便不利”这在临床已被验证。综上所述可知是证为“伤寒五六日已发汗而复下之”所引起的变证。邪路少阳、胆火内郁、枢机不利是其主要病机太阴虚寒、阴津不足是其兼证少阳枢机不利则往来寒热胸胁满微结胆火上蒸则但头汗出枢机不利三焦气化失常则小便不利:胆火伤津则口渴。条文对太阴虚寒症状未作明示但结合后代医家补充及临床验案应有腹胀、纳差、便溏等症用药上柴胡黄芩和解少阳桂枝、干姜、炙甘草辛甘助阳温朴太阴虚寒栝萎根、牡蛎清热生津消散郁结。是方寒热并用攻补兼施主要用治邪入少阳、太阴虚寒、阴津不足之证。

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