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儿科护理2第二章 儿科学基础 第一节 小儿年龄分期 生命活动的开始,起于胚胎。新生命产生之后,始终处在生长发育的动态过程中,这是小儿不同于成人最根本的特点。不同年龄的小儿,其形体、生理、病理方面各有其不同特点,养育、保健、护理、疾病防治等都有着不同的要求。掌握小儿年龄阶段的划分及各个年龄阶段的特点,有利于更好地指导儿童护理、养育和疾病防治。早在《灵枢·卫气失常》中,古代医家就提出了“十八已上为少,六岁已上为小” 的小儿年龄分期方法,现代将18岁以内均作为儿科就诊范围。小儿从生命的开始到生长发育完成,分为7个时期。 ...

儿科护理2
第二章 儿科学基础 第一节 小儿年龄分期 生命活动的开始,起于胚胎。新生命产生之后,始终处在生长发育的动态过程中,这是小儿不同于成人最根本的特点。不同年龄的小儿,其形体、生理、病理方面各有其不同特点,养育、保健、护理、疾病防治等都有着不同的要求。掌握小儿年龄阶段的划分及各个年龄阶段的特点,有利于更好地指导儿童护理、养育和疾病防治。早在《灵枢·卫气失常》中,古代医家就提出了“十八已上为少,六岁已上为小” 的小儿年龄分期方法,现代将18岁以内均作为儿科就诊范围。小儿从生命的开始到生长发育完成,分为7个时期。 一、胎儿期 从男女生殖之精相合而受孕,直至分娩断脐,属于胎儿期。胎龄从孕妇末次月经的第1天算起为40周。以4周为一个妊娠月,即“怀胎十月”。临床实践中常将整个发育阶段分为妊娠前期(12周)、中期(16周)、后期(12周)三个阶段。妊娠前期为成胚期。妊娠中期胎儿各器官迅速增长,功能也渐成熟;妊娠20周前体重<500g,—旦流产一般不能存活,故又称能存活前期;妊娠28周时胎儿体重达1000g,肺泡结构已较成熟,早产儿若能精心护理多能存活。妊娠后期的特点是以脂肪及肌肉迅速生长为主,体重增加迅速。 胎儿在孕育期间,与其母借助胎盘脐带相连,完全依靠母体气血供养,在胞宫内生长发育。这一时期既受到父母体质强弱、遗传因素的影响,又取决于孕母之营养、心理、精神状况、卫生环境等条件的影响。在整个孕期内,尤其在妊娠早期,从受精卵细胞至基本形成胎儿,最易受到各种病理因素,如感染、药物、劳累、物理、营养缺乏,以及不良心理因素等伤害,造成流产、死胎或先天畸形。妊娠中、晚期,若胎儿受到伤害,易发生早产。因此,做好妇女孕期保健,不仅是为了保护孕妇,更是为了保护未曾出生易受伤害的胎儿,保障胎儿健康孕育成长。古代医家为此提倡护胎、养胎、胎教,提出了许多切实可行的措施,这些论述至今对于做好胎儿期保健仍具有指导意义。胎儿期保健包括孕前咨询、孕母营养、孕母保健、孕母感染性疾病的预防、高危妊娠的监测及处理、胎儿生长监测及遗传性疾病的筛查等。 目前国内将胎龄满28周至出生后7足天,定为围生期。这一时期小儿死亡率最高,因而应特别强调围生期的保健。围生期保健包括胎儿及新生儿的生长发育观察、护理和疾病防治,孕母产妇的生理卫生和适当处理,分娩时胎儿监测技术,高危新生儿的集中监护和治疗,某些先天性疾病的筛查和及早治疗等,形成了“围生期医学”。 二、新生儿期 从出生后脐带结扎开始,至生后满28天,称为新生儿期。 新生儿脱离母体而独立生存,需要在短时期内适应新的内外环境变化。肺系开始呼吸,脾胃开始受盛化物、输布精微和排泄糟粕,心主神明、肝主疏泄、肾主生长的功能开始发挥。但是,此期小儿体质特别稚嫩,五脏六腑皆成而未全、全而未壮,极易受到损伤。应当高度重视新生儿保健,才能降低其发病率和死亡率。新生儿期的保健重点是保暖、合理喂养和预防感染。新生儿应尽早由母亲哺乳,这样不仅可促进母乳分泌,并有利于母婴间的感情建立与交流。 三、婴儿期 出生28天后至1周岁为婴儿期。 婴儿期已初步适应了外界环境,生长发育迅速。1周岁与初生时相比,小儿体重增至3倍,身长增至1.5倍,头围增大1/3左右,脏腑功能也在不断发育完善。这一时期处于乳类喂养并逐渐添加辅食的阶段,机体发育快,营养需求高。但是,婴儿脾胃运化力弱,肺卫娇嫩未固,受之于母体的免疫能力逐渐消失,自身免疫力尚未健全,容易发生肺系病证、脾系病证及各种传染病。必须加强对这类疾病的预防和保健工作。该期保健重点是提倡母乳喂养,指导及时、合理添加辅食,预防营养性贫血及维生素缺乏,按 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 免疫程序进行预防接种,注意预防呼吸道感染,定期体格检查,并创造条件促进正常发育。 四、幼儿期 1周岁后至3周岁为幼儿期。 这一时期小儿体格增长较婴儿期减慢,但精神神经系统发育迅速。接触周围事物的机会增多,智力发育迅速,语言、思维和感知、运动的能力增强。同时,因为断乳后食物品种转换,容易发生各种脾系病证;活动增加,接触面扩大,传染病发病率增高;幼儿识别危险、自我保护能力差,易发生意外事故。要有针对性地做好幼儿期保健工作。保健重点是注意营养,尤其应加强断乳后的营养指导;预防传染病、预防意外损伤及中毒;注意牙齿保健;有计划地进行早期教育和培养幼儿良好的卫生习惯。 五、学龄前期 3周岁后到7周岁为学龄前期,也称幼童期。 学龄前期的小儿体格发育较以前缓慢,精神神经发育渐趋完善。这一时期已确立了不少抽象概念,如数字、时间等,能跳跃、登梯、唱歌、画图,开始认字并用较复杂的语言表达自己的思维和感情,有强烈的好奇心,好奇、多问,是小儿性格特点形成的关键时期。因此,要加强思想品德教育,根据该年龄段儿童的智能发育特点开展早期教育。学龄前期儿童容易发生溺水、烫伤、坠床、错服药物以致中毒等,应注意防护。学龄前期感染性疾病发病率有所下降,但免疫反应性疾病的发病率有所增高。保健重点是注意口腔卫生和视力保护;预防寄生虫病;利用多种游戏活动促进心理发育;预防意外事故。办好托幼机构是此期保健的重要措施。 六、学龄期 7周岁后至青春期来临(一般为女12岁,男13岁)称学龄期。 学龄期儿童体格发育仍稳步增长,乳牙脱落,换上恒牙,脑的形态发育已基本与成人相同,智能发育更成熟,自控、理解分析、综合等能力均进一步增强,已能适应学校、社会的环境。要因势利导,使他们在入学之后在德、智、体等方面都得到发展。这一时期儿童的发病率进一步下降,但免疫反应性疾病的发病率仍高。保健和预防工作应由家长与学校配合做好,保健重点是做好健康教育工作,注意用眼卫生、口腔卫生以及疾病防治。还应重视道德品行教育,该期后阶段可安排适当体力劳动。 七、青春期 青春期受地区、气候、种族、文化等影响,有一定差异,一般女孩自11~12岁到17~18岁,男孩自13~14岁到18~20岁。近几十年来,小儿进入青春期的平均年龄有提早的趋势。 青春期是从儿童向成人过渡的时期,其生理特点是肾气盛、天癸至、阴阳和。形体增长出现第二次高峰,内分泌系统发生一系列变化,植物神经功能不稳定,精神发育由不稳定趋向成熟,心理发育达到新的水平,易于产生相应的疾病。儿科应继续做好该期好发疾病的防治工作,加强营养,注意心理卫生和生理卫生教育,保障青春期的身心健康。 第二节 生理病因病理特点 小儿自出生到成人,始终处于不断的生长发育过程中,年龄越小生长发育越快。小儿无论是在形体、生理方面,还是在病因、病理及其他方面,都与成人有着显著的不同,因此,不能简单地将小儿看成是成人的缩影。有关小儿的生理、病因、病理特点,历代医家论述颇多,归纳起来有:生理方面主要表现为脏腑娇嫩,形气未充;生机蓬勃,发育迅速。病因方面主要表现为外感、食伤、先天因素居多。病理方面主要表现为发病容易,传变迅速;脏气清灵,易趋康复。掌握这些特点,对于指导儿童保健、护理和疾病防治,有着重要的意义。 一、生理特点 (1) 脏腑娇嫩,形气未充 脏腑,指五脏六腑;娇,指娇弱,不耐攻伐;嫩,指柔嫩;形,指形体结构、四肢百骸、精血津液等;气,指各种生理功能;充,指充实旺盛。脏腑娇嫩,形气未充,概括地说明了小儿处于生长发育时期,机体的形态尚未成熟,各种生理功能尚未健全。脏腑柔弱,对病邪侵袭、药物攻伐的抵抗和耐受能力都较低。如小儿与成人相比易于感受风寒或风热邪气,出现发热、鼻塞流涕、咳嗽等证;又如小儿使用攻伐之品,与成人相比用量小禁忌多。小儿形、气均未充盛,人体的各种生命现象还不能完全表达,如小儿的语言能力、行为能力都较成人为差,生殖能力至青春期后才能逐步具备等。 肾气的生发是推动小儿生长发育、脏腑功能成熟完善的根本动力。《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;……丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”小儿的脏腑功能处于“娇嫩”、“未充”的阶段,这种脏腑功能的“娇嫩”与“未充”,需要在肾气的生发、推动下,随着小儿年龄的不断增长,至女子“二七”14岁左右,男子“二八”16岁左右才能逐渐成熟完善起来。肾气包括寓于肾中的元阴元阳,禀赋于先天并赖后天水谷精微之气的不断充养,因而其自身就必须在小儿成长过程中逐渐得到充盛。 脏腑娇嫩虽然是指五脏六腑的形与气皆属不足,但其中又以肺、脾、肾三脏不足更为突出。这一方面是由于小儿出生后肺脏、脾脏、肾脏皆成而未全、全而未壮。更是因为小儿不仅与成人一样,需要维持正常的生理活动,而且处于生长发育阶段,必须满足这一特殊的需求。所以,小儿对肾气生发、脾气运化、肺气宣发的功能状况要求更高。因此,相对于小儿的生长发育需求,经常会出现肾、脾、肺气之不足,表现出肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚的特点。 形气未充,又常常表现为五脏六腑的功能状况不够稳定、未曾完善。如肺主气、司呼吸,小儿肺脏娇嫩,表现为呼吸不匀、息数较促,易发感冒、咳喘;脾主运化,小儿脾常不足,表现为运化力弱,摄入的食物要软而易消化,饮食要有常、有节,否则易出现食积、吐泻;肾藏精、主水,小儿肾常虚,表现肾精未充,青春期前的女孩无“月事以时下”、男孩无“精气溢泻”,婴幼儿二便不能自控或自控能力较弱等。不仅如此,小儿心、肝二脏同样未曾充盛,功能未健。心主血脉、主神明,小儿心气未充、心神怯弱未定,表现为脉数,易受惊吓,思维及行为的约束能力较差;肝主疏泄、主风,小儿肝气未实、经筋刚柔未济,表现为好动,易发惊惕、抽风等症。 清代医家吴鞠通运用阴阳理论,将小儿的生理特点概括为“稚阳未充”、“稚阴未长”。这里的“阴”,指机体的精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质;“阳”指脏腑的各种生理功能活动;“稚”指幼嫩而未曾成熟。稚阴稚阳包括了机体柔嫩、气血未充、经脉未盛、脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松、神气怯弱、筋骨未坚等特点。吴鞠通的稚阴稚阳理论,从阴阳学说方面进一步阐明了小儿时期,无论在形体方面还是生理功能方面,都处于相对不足的状态。 (2) 生机蓬勃,发育迅速 小儿机体,无论是在形态结构方面,还是在生理功能方面,都在不断地、迅速地发育成长。如小儿的身长、胸围、头围随着年龄的增加而增长,小儿的思维、语言、动作能力随着年龄的增加而迅速地提高。年龄越小,发育越快。 我国现存最早的儿科专著《颅囟经·脉法》中说:“凡孩子3岁以下,呼为纯阳,元气未散。”将小儿这种生机蓬勃、发育迅速的生理特点概括为“纯阳”。 这里的“纯”指小儿先天所禀的元阴元阳未曾耗散,“阳”指小儿的生命活力,犹如旭日之初生,草木之方萌,蒸蒸日上,欣欣向荣。对于小儿为“纯阳”之体的理解,历代医家不尽一致。《宣明方论·小儿门》说:“大概小儿病者纯阳,热多冷少也。”《医学正传·小儿科》说:“夫小儿八岁以前曰纯阳,盖其真水未旺,心火已炎。”《幼科要略·总论》说:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多。”上述医家多从小儿病理角度对“纯阳”进行了阐述。但是,从《颅囟经·脉法》原文,结合中医学基本理论和小儿生长发育的过程来看,则应从小儿生理方面去认识,就是指生机蓬勃、发育迅速。若将小儿“纯阳”之体理解为生理上阳亢阴亏或有阳无阴则是不恰当的。 二、病因特点 引起小儿发病的病因与成人大致相同,但是,由于小儿具有自身的生理特点,因而对不同病因为病的情况和易感程度与成人有明显的差别。小儿病因,以外感、食伤和先天因素居多,情志、意外和其他因素也值得注意。不同年龄对不同病因的易感程度不同,如年龄越小对六淫邪气的易感程度越高,年龄越小因乳食而伤的情况越多等。 (1) 外感因素 外感六淫邪气与疫疠之气,均易伤害小儿而致病。 六淫邪气是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。风、寒、暑、湿、燥、火在正常情况下称为“六气”,是自然界六种不同的气候变化。当“六气”发生太过或不及的改变,非其时而有其气,便成为导致人体患病的原因,称为“六淫”。由于小儿为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,又寒温不知自调,因而与成人相比,小儿更易被“六淫”邪气所伤。 小儿“肺脏娇嫩”,卫外功能较成人为弱,最易被风邪所伤,产生各种肺系疾病;小儿脏腑娇嫩,又易被燥邪、暑邪所伤,形成肺胃阴津不足、气阴两伤等病证;小儿为稚阴未长之体,六淫易从火化,伤于外邪以热证为多。 疫疠是一类具有强烈传染性的病邪,其引发的疾病有起病急骤、病情较重、症状相似、易于流行等特点。小儿为“稚阴稚阳”之体,形气未充,御邪能力较弱,是疫疠邪气所伤的易感群体,容易形成疫病的发生与流行。 (2) 乳食因素 小儿“脾常不足”,且饮食不知自调,易于为乳食所伤。小儿乳食贵在有序、有时、有节。由于家长喂养不当,初生缺乳,或未能按期添加辅食,或任意纵儿所好,饮食营养不均衡,皆能使小儿脾气不充,运化失健,产生脾胃病证。又常因小儿不能自控、自调饮食,易于造成挑食、偏食,过食寒凉者伤阳,过食辛热者伤阴,过食肥甘厚腻者伤脾等;小儿易见饥饱不均,乳食偏少可导致气血生化不足,乳食过多又可导致脾胃受损。 饮食不洁也是小儿发病的一个常见原因。小儿缺乏卫生知识,易于误食一些被污染的食物,引发肠胃疾病,如吐泻、腹痛、寄生虫病等。 (3) 先天因素 先天因素即胎产因素,是指小儿出生之前已作用于胎儿的致病因素。遗传病因是小儿先天因素中的主要病因,父母的基因缺陷可导致小儿先天畸形、生理缺陷或代谢异常等。妇女受孕以后,不注意养胎护胎,也是导致小儿出现先天性疾病的常见原因,如妊娠妇女饮食失节、情志不调、劳逸失度、感受外邪、房事不节等,都可能损伤胎儿而为病。诚如《格致余论·慈幼论》所说:“儿之在胎,与母同体,得热则俱热,得寒则俱寒,病则俱病,安则俱安。” (4) 情志因素 由于小儿神经精神发育尚未成熟,因而小儿为病的情志因素与成人有着一定的区别。小儿心怯神弱,最常见的情志所伤是惊恐。当小儿乍见异物或骤闻异声时,容易导致惊伤心神,出现夜啼、心悸、惊惕、抽风等病证;长时间的所欲不遂,缺少关爱,容易导致忧思、思虑,损伤心脾,出现厌食、呕吐、腹痛、孤独忧郁等病证;家长对子女的过于溺爱,使儿童心理承受能力差,或者学习负担过重、家长期望值过高,都易于产生精神行为障碍类疾病。 (5) 意外因素 小儿没有或者缺少生活自理能力,没有或者缺乏对周围环境安全状况的判断能力,因而容易受到意外伤害。例如:误触水火的溺水、烫伤,跌扑损伤的外伤,误食毒物的中毒,误吸异物的窒息等。 (6) 其他因素 现代临床上,环境污染,食品污染或农药、激素类超标,已成为普遍关注的致病因素。放射性物质损伤,包括对胎儿和儿童的伤害,引起了广泛的重视。医源性损害,包括治疗、护理不当,院内感染等,有增多的趋势,需要特别引起儿科工作者的注意。 三、病理特点 (1) 发病容易,传变迅速 小儿脏腑娇嫩,形气未充,为“稚阴稚阳”之体,年龄越小,表现越突出。正是由于小儿机体的这种不够成熟、不够完善的生理特点,形成了小儿的御邪能力较弱,抗病能力不强,容易被外邪所伤,出现病情多变而迅速传变的特点。 小儿发病容易,突出表现在肺、脾、肾系疾病及传染病等方面。 肺主气,司呼吸,外合皮毛;肺为华盖之脏,居于五脏之上。小儿肺脏娇嫩、卫表未固,故易为邪气所感;加之小儿冷暖不知自调,又有家长护养失宜,使小儿易于感受外邪。六淫之邪,不论是从口鼻而入,还是从皮毛而入,均首先犯肺,引发感冒、支气管炎、肺炎、哮喘等肺系疾病,使肺系疾病成为儿科发病率最高的一类疾病。 小儿“脾常不足”,其脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮,因而易为饮食所伤,出现受纳、腐熟、精微化生转输等方面的异常。小儿之体处于快速的生长发育阶段,脾为后天之本,气血生化之源,需为小儿迅速长养提供物质基础。小儿脾胃的功能状态与小儿快速生长发育的需求常常不相适应,故而常见由于乳食失节、食物不洁所导致的呕吐、腹泻、腹痛、积滞、厌食等脾系病证,其发病率在儿科仅次于肺系病证而居第二位。 小儿“肾常虚”,是针对小儿“气血未充,肾气未固”而言。肾藏精,主骨,为先天之本。肾的这种功能对身形尚未发育成熟,多种生理功能尚未发育完善的小儿更为重要,它直接关系到小儿脑、骨、发、耳、齿的发育和功能,关乎生长发育和性功能成熟。小儿处于快速生长发育期,因而临床多能见到肾藏精、肾主骨、肾司生长不足而导致的疾病,如小儿五迟、五软、解颅、遗尿、水肿等。 小儿形气未充,御邪抗邪能力较弱,易于感受各种时邪。邪从鼻入,肺卫受袭,形成麻疹、流行性腮腺炎、水痘等传染病;邪从口入,脾胃受邪,形成痢疾、霍乱、肝炎等传染病。传染病一旦发生,又易于在儿童中相互染易,造成流行。 小儿病理特点的另一方面表现为“心常有余”、“肝常有余”,这是指儿科临床上易见心惊、肝风的病证。小儿生理上心神怯弱、肝气未盛,病理上易感外邪、各种外邪均易从火化,因此,易见火热伤心生惊、伤肝引动肝风的证候。 小儿为病传变迅速的病理特点,主要表现在寒热虚实的迅速转化方面,也即易虚易实、易寒易热。 易虚易实:虚实是对机体正气与导致疾病的邪气之间盛衰消长的抽象描述。小儿患病,病初常见邪气盛的实证,但由于其正气易伤,可迅速出现正气被损的虚证或虚实相兼之证。如小儿感受外邪而患感冒,可以迅速发展成为肺炎,皆属实证;如若此时邪热炽盛,正气不支,可以产生正虚邪陷、心阳虚衰的虚证,或夹有气滞血瘀的虚实夹杂证。又如小儿泄泻,起病多由乳食不节或湿热邪气所致,可见腹痛腹胀,发热吐泻,舌苔厚腻等,属实热之证;若失治误治,或邪毒枭张,正不敌邪,则易迅速出现气阴两伤或阴竭阳脱之虚证。 易寒易热:寒热是指两种不同性质的证候属性。由于小儿“稚阴未长”,故易致阴伤阳亢,表现为热证;又由于小儿“稚阳未充”,易致阳气虚衰,表现为寒证。小儿的易寒易热常常与易虚易实交错出现,形成寒证、热证迅速转化或兼夹。如小儿风寒外束的寒实证,易转化为外寒内热,甚至邪热入里的实热证,也易于转变成阳气虚衰的虚寒证或阴伤内热的虚热证等。 (2) 脏气清灵,易趋康复 与成人相比,小儿机体生机蓬勃,脏腑之气清灵,随拨随应,对各种治疗反应灵敏;并且小儿宿疾较少,病因相对单纯。因而,小儿为病虽具有发病容易、传变迅速的特点,但一般说来,病情好转的速度较成人为快、疾病治愈的可能也较成人为大,后遗症较少。例如:小儿感冒、咳嗽、泄泻等病证多数发病快好转也快,小儿哮喘、癫痫、阴水等病证虽病情缠绵但其预后较成人相对为好。正如张景岳在《景岳全书·小儿则》中所说:“其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈,非若男妇损伤、积痼痴顽者之比。”对于儿科的轻病浅证固然要有信心,即使是重病顽证也不要轻易气馁,要充分应用各种治疗护理手段,调动小儿机体自身的抗病康复功能,去争取最佳的治疗效果。 第三节 生长发育 生长发育是小儿不同于成人的根本特点,小儿时期处于不断生长发育的过程中,掌握小儿生长发育的规律,对于儿童保健和护理都有重要的意义。 一、生长发育的一般规律和影响因素 (一)生长发育的一般规律   生长(growth)发育(development)又称成长、发展,是小儿机体的基本特点,也是我们进行儿童保健和护理必须掌握的基本概念。生长是指小儿整体和各器官的增长,表示机体在量方面的增加;发育是指细胞、组织、器官功能的成熟和机体能力的演进,表示功能方面的变化。二者紧密相关,不能截然分开。儿童的生长发育不仅是指体格的生长,还包括情感、认知、道德水平等心理社会方面的发展。正常儿童均依照生长发育规律成长,但每个儿童所表现出的成熟方式又具有差异性。生长发育过程非常复杂,并受许多因素的影响。监测和促进儿童生长发育是儿科工作者最重要的工作之一。       小儿的生长发育遵循一定的规律。   1. 生长发育的连续性和阶段性 生长发育是一个连续的过程,但又并非等速进行,具有阶段性,每一个阶段的发展均依赖前一阶段为基础。一般体格生长规律,年龄越小增长越快,生后6个月内生长最快,以后开始渐减,周岁后基本稳步成长,至青春期又迅速加快。 2. 各系统器官发育的不平衡性 各系统的发育快慢不同,有先有后。神经系统发育领先,生殖系统发育较晚,淋巴系统则先快而后回缩,皮下脂肪发育年幼时较发达,肌肉组织的发育到学龄期才加速(图2-1)。         图2-1 生后主要系统的生长规律   3. 生长发育的顺序性 小儿各器官功能的生长发育都遵循一些特定顺序。一般生长发育遵循由上到下、由近至远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的顺序或规律(图2-2)。①由上到下或由头至尾:婴儿先会抬头,后抬胸,再会坐、立和行走。②由近到远:婴儿首先学会控制肩和臂,再控制手的活动;先控制腿,再控制脚的活动。③由粗到细:婴儿先会用全手掌握持物品,再发展到能以手指端捏取。④由简单到复杂:儿童先会画直线,进而能画圆、画人;先咿呀学语,而后学会说单字和句子。⑤由低级到高级:小儿先学会观看、感觉和认识事物,再发展到记忆、思维、分析和判断。            图2-2 生长发育的顺序性   4. 生长发育的个体差异性 小儿生长发育虽按一般规律发展,但在一定范围内因受先天和后天各种因素影响而存在较大的个体差异。例如,在正常 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 范围内,体格生长变异的情况随年龄增长而逐渐加大,到青春期则差异更明显。因此在判断小儿发育是否正常时应充分考虑各种影响因素,并需作连续动态的观察,才能更准确地反映小儿生长发育的真实情况。 (二)影响生长发育的因素   遗传特性和环境影响是确定儿童生长发育进程的两个最基本因素。遗传决定机体发育的可能范围,环境则决定发育的速度及最终达到的程度。内在遗传因素与外界环境因素相互作用决定了每个儿童生长与发育的具体情况。   1. 遗传因素 小儿的生长发育受父母双方遗传因素的影响。种族和家族间的差异影响着如皮肤、头发颜色、面型特征、身材高矮、性成熟早晚等体格特征。同时,也决定了小儿性格、气质和学习方式等方面的特点。遗传性疾病无论是染色体畸变或代谢性缺陷对儿童生长发育均有显著影响。   2. 性别 一般女孩平均身高、体重较同龄男孩为小。女孩青春期开始较男孩早约二年,此时其身高、体重可超过男孩,但至青春期末,男孩体格生长最终超过女孩。在骨骼、肌肉和皮下脂肪发育等方面,女孩与男孩也有较大差异。因此,评价小儿生长发育时男女标准应分开。 3. 营养 充足和合理的营养是小儿生长发育的物质基础,是保证小儿健康成长极为重要的因素。年龄越小受营养的影响越大。长期营养不足会导致体格发育的迟滞,包括体重下降,身高不增以及器官功能低下,影响参加各种学习和社会活动,影响智力、心理和社会能力的发展。儿童摄入过多热量所致的肥胖也会对其生长发育造成不良影响。   4. 孕母状况 胎儿宫内发育受孕母各方面的影响。妊娠早期感染风疹可导致胎儿先天性畸形;严重营养不良、高血压可致流产、早产和胎儿发育迟缓;孕母接受某些药物、X射线、环境毒物污染和精神创伤等可阻碍胎儿及其出生后的生长发育。   5. 环境 儿童的生活环境不仅包括物理环境,还包括家庭的经济、社会、文化状况和背景。家庭社会经济水平对儿童的生长发育起着显著作用。经济水平较高的家庭可为儿童提供安全、良好的居住环境、卫生条件、充足的营养以及保健措施以促进小儿生长发育。反之,将有不良影响。   家庭的文化、习俗对孩子的生长发育有较大的影响。合理的生活制度、体格锻炼和教养对小儿成长起重要促进作用。和谐的家庭气氛、父母的爱抚以及良好的学校和社会环境对儿童身、心各方面的生长发育有着深远影响。如果在生长发育的某一关键时期,如出生后的第一年,儿童失去父母的爱,包括父母死亡、长期住院与父母分离,或父母离异等,将严重影响儿童的健康成长。   6. 疾病 疾病对小儿生长发育影响很大,急性病常使体重下降,慢性病还影响其身高,先天性疾病对小儿体格和精神神经发育均很不利。任何疾病若持续很长的一段时期,尤其是在小儿发育的关键时期,均可对成长造成永久性的影响。因此,患病儿童及其家庭需要特殊护理和指导,才能使小儿在身心各方面得以正常发展。   二、体格的发育 (一)体重  体重是各器官、组织和体液的总重量,是代表体格生长,尤其是营养情况的重要指标。临床给药、输液也常依据体重计算。   新生儿平均出生体重为3kg。1995年九市城区统计资料男孩平均为3.3±0.38kg,女孩为3.2±0.36kg。生后一周内可有暂时性体重下降(生理性体重下降),约减少原来体重的3%~9%。常于生后7~10日恢复到出生体重。生后及早授乳或喂水,体重下降可减少。年龄越小体重增长越快。 前半年每月平均增加600~800g,是生长发育的第1高峰;后半年每月平均增加300~400g。3~5个月时体重是出生时的2倍(6kg),1周岁时增至3倍(9kg)。1岁以内小儿体重的推算公式如下: 1~6月: 体重(kg)=出生体重(kg)+0.7(kg)×月龄 7~12月:体重(kg)=出生体重(kg)+0.7(kg)×6+0.5(kg)×(月龄-6)   2岁时体重4倍于出生体重(12kg)。2岁后到11、12岁前体重稳步增长,平均每年增长2kg,推算公式如下: 2~12岁:体重(kg)=12(kg)+2(kg)×(年龄-2)=8(kg)+2(kg)×年龄   12岁以后为青春发育阶段,是生长发育的第2次高峰。受内分泌影响,体重增长较快,不能按上式推算。由于女孩青春期比男孩早约2年,10(13岁时女孩体重可超过男孩,12(15岁后男孩体重复又超出。   体重测量应在晨起空腹时将尿排出后脱去衣裤、鞋袜后进行。平时于进食后2小时称量为佳。小婴儿用载重10~15kg盘式杠杆秤测量,准确读数至10g;儿童用载重50kg杠杆秤测量,准确读数至50g;7岁以上用载重100kg杠杆秤测,准确读数不超过100g。称前必须校正秤至零点。称量时小儿不可接触其它物体或摇晃。 (二)身长(高)  身长指从头顶至足底的距离。身长的增长也是年龄越小增长越快。同体重一样,有婴儿期和青春期两个增长高峰。新生儿出生时平均为50cm,1995年九市统计城区男孩平均为50.4±1.7cm,女孩为49.8±1.61cm。6个月时达65cm,1周岁时75cm,2周岁时85cm。2岁以后平均每年增长5~7.5cm。2~12岁可按下列公式推算:   身长(cm)=70(cm)+7(cm)×年龄   青春期出现身高增长的第2个加速期,12岁以后不能再按上式推算。10(13岁时女孩身高可较同龄男孩为高,但男孩进入青春期后最终身高超过女孩。   身长包括头部、脊柱和下肢的长度。三部分发育进度并不相同,头部发育较早,下肢较晚。因此,有时临床上需要分别测量上部量(从头顶至耻骨联合上缘)和下部量(从耻骨联合上缘至足底)以检查其比例关系。上部量与脊柱的增长有关;下部量与下肢长骨的发育有关。新生儿上部量与下部量的比例为6:4,中点在脐以上。2岁时中点适在脐下,6岁时中点移至脐与耻骨联合上缘之间,12岁时上、下部量相等,中点在耻骨联合上缘(图2-3)。          图2-3 胎儿时期至成人身体各部比例   测量身长时,3岁以下小儿用量板卧位测身长。脱帽、鞋、袜及外衣,仰卧于量板中线上,头顶接触头板,测量者一手按直小儿膝部,使两下肢伸直紧贴底板,一手移动足板使紧贴小儿足底,并与底板相互垂直,读刻度至0.1cm。3岁以上可用身高计或固定于墙上的软尺进行测量。小儿脱鞋、帽,直立,两眼正视前方。足跟靠拢,足尖分开约60(角,足跟、臀部和两肩都接触立柱或墙壁。测量者移动身高计头顶板与小儿头顶接触,板呈水平位时读立柱上数字(cm), 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 至0.1cm。 (三)坐高  指从头顶至坐骨结节的长度。出生坐高为身高的66%,以后下肢增长比躯干快,4岁时坐高为身长的60%,6~7岁时小于60%。此百分数显示了上、下部比例的改变,比坐高绝对值更有意义。   3岁以下小儿测量顶臀长即为坐高。小儿平卧于量板上,测量者一手提起小儿小腿使膝关节屈曲,大腿与底板垂直而骶骨紧贴底板,一手移动足板紧压臀部,读刻度至0.1cm。3岁以上的被测者坐于坐高计凳上,身躯先前倾使骶部紧靠量板,再挺身坐直,大腿靠拢紧贴凳面与躯干成直角,膝关节屈曲成直角。两脚平放,移下头板与头顶接触,记录读数至0.1cm。 (四)头围  经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。出生时平均为34cm,6个月44cm,1岁46cm,2岁48cm,5岁50cm,15岁54~58cm(接近成人)。头围反映脑和颅骨的发育程度。   测量者将软尺0点固定于头部一侧眉弓上缘,将软尺紧贴头皮绕枕骨结节最高点及另一侧眉弓上缘回至0点,记录读数至0.1cm。 (五)胸围  沿乳头和肩胛骨下缘水平绕胸一周的长度为胸围。出生时平均为32cm(较头围小1~2cm)。1岁时胸围与头围大致相等,1岁以后胸围超过头围,其差数(cm)约等于其岁数减1。胸围反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的发育程度。   测量时取卧位或立位。小儿两手自然平放或下垂,测量者将软尺0点固定于一侧乳头下缘(乳腺已发育的女孩,固定于胸骨中线第4肋间),将软尺紧贴皮肤,经两侧肩胛骨下缘回至0点,取平静呼、吸气时的中间读数。记录读数至0.1cm。   三、骨骼和牙齿的发育   (一)骨骼的发育 1.颅骨的发育 颅骨随脑的发育而长大,可通过头围和囟门大小以及骨缝闭合情况来衡量颅骨的发育。前囟(图2-4)出生时约1.5~2cm(对边中点连线长度),至1~1岁6个月闭合。后囟出生时很小或已闭合,最迟于生后6~8周闭合。颅骨缝约于3~4个月闭合。前囟早闭或过小见于小头畸形,晚闭或过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能减低症或脑积水患儿。前囟饱满反映颅内压增高,而前囟凹陷见于脱水患儿或极度消瘦者。              图2-4 小儿的囟门   2.脊柱的发育 生后1岁以内增长最快。新生儿时脊柱仅轻微后凸,3个月能抬头时出现颈椎前凸,6个月会坐时呈胸椎后凸,1岁能行走时出现腰椎前凸。脊柱所形成的上述三个自然弯曲有利于身体平衡。6~7岁这些弯曲为韧带装置所固定。   (二)牙齿的发育  乳牙共20个,约自6个月起(4~10个月)开始萌出,2~2岁6个月时出齐。2岁以内乳牙数目约为月龄减4~6。出牙顺序见图2-5。6岁左右开始出恒牙,即第1磨牙长在第2乳磨牙之后。7~8岁开始,乳牙按萌出顺序逐个脱落换之以恒牙。12岁左右出第2磨牙,18岁以后出第3磨牙(智齿),但也有人终生未出此牙。恒牙一般20~30岁出齐,共32个。 图2-5 乳牙出牙顺序及时间   出牙时个别小儿可出现低热、流涎、睡眠不安、烦躁等反应。较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能减低症、先天愚型等患儿可有出牙较迟,牙釉质发育差等。医护人员应开展小儿口腔保健的健康教育,定期进行口腔检查,重视龋齿等口腔疾病的防治。 四、生殖系统的发育 在性激素的作用下,生殖系统到青春期开始加速发育。青春期按发育特点可分为3个阶段:①青春早期:女孩9(11岁,男孩11(13岁开始,延续2(3年。体格生长突然增快,出现第二性征。②青春成熟期:达到此期的年龄个体差异较大,一般持续3(4年。体格生长达高峰,第二性征全面出现,性器官成熟,出现月经或遗精。③青春后期:女孩17(21岁,男孩19(24岁,一般约为3(4年。生殖系统已发育成熟如成人,体格生长停止。 (一)女性生殖系统的发育 青春期前生殖器官发育缓慢,处于幼稚状态。卵巢在出生时已发育完善,但在8岁以前甚小,原始卵泡不成熟。进入青春早期,受垂体前叶促性腺激素的影响,生殖器官迅速发育。卵巢开始增大,但月经初潮时卵巢发育尚不成熟,此后逐渐出现发育程度不等的卵泡。子宫发育直线上升,子宫体明显增大,子宫内膜受卵巢激素的作用呈周期性变化,出现月经,初潮年龄一般为10(16岁。阴道变长变宽,黏膜角化,分泌物由碱性变为酸性。外阴逐渐成熟。第二性征出现:9(10岁乳房开始发育,骨盆变宽;10(11岁出现阴毛;13岁以后有较多的阴毛和腋毛。 (二)男性生殖系统的发育 男性生殖器官在青春期前发育很慢。睾丸在胎儿期形成后就可分泌雄性激素,出生时睾丸大多已降至阴囊,一般于1岁内都应降到阴囊,但仍有0.2%的成人睾丸未降,称为隐睾。进入青春前期后,受内分泌影响,阴囊皮肤开始变薄、变红、颜色加深,睾丸长大,阴茎变粗、增长和阴茎头变大。精囊迅速增大,出现成熟精子,发生首次遗精,一般为14(16岁,比女孩平均月经初潮年龄晚2年。出现第二性征:12(13岁开始出现阴毛,喉结发育;14(15岁出现腋毛,声音变粗,部分男孩乳房发育;16岁后长出胡须,出现痤疮。 五、小儿神经心理发育 (一)小儿神经系统的发育 在胚胎时期神经系统首先形成。胚胎第24~26日已形成闭合的神经管,若胚胎发育早期受到危害神经管闭合因素的影响,可导致无脑儿或其他神经管开放性缺陷所致的神经系统先天性畸形。 胚胎时期和儿童早期脑的发育最为迅速。出生时脑重约370g,占体重的1/9~1/8左右,7岁时已接近成人脑重,约1500g。出生时大脑已有主要的沟回,但较浅,大脑皮质较薄,细胞分化较差,但中脑、桥脑、延髓、脊髓发育已较好,以保证生命中枢的功能。大脑皮质的神经细胞于胎儿第5个月开始增殖分化,出生时神经细胞数目已与成人相同,但树突与轴突少而短。3岁时神经细胞基本分化完成,8岁时接近成人。神经纤维到4岁时才完成髓鞘化。故婴儿时期由于髓鞘形成不完善,神经冲动传入大脑,不仅传导慢,而且易泛化,不易形成明显的兴奋灶。小儿初生时的活动主要由皮质下系统调节,以后随脑实质的增长、成熟,转为由大脑皮质中枢调节,对皮质下中枢的抑制作用也渐明显。小儿大脑富有蛋白质,而脂类较少。生长时期的脑组织耗氧较大,基础代谢状态下,小儿脑耗氧占总耗氧量的50%,而成人仅为20%。 脊髓的发育在出生时已较成熟,脊髓的成长和运动功能的发育相平行。胎儿时脊髓下端达第二腰椎下缘。4岁时下端上移至第一腰椎。髓鞘的形成自上而下,延续到3岁。 初生婴儿即具有觅食、吸吮、握持、拥抱等无条件反射,这些反射会随年龄增长而消失,否则会影响动作发育。若不能引出这些先天反射,或持续不消退,表明神经系统异常。2岁以下小儿巴彬斯基等病理反射阳性可为生理现象。   (二)感知觉的发育   1. 视觉(视感知) 新生儿视觉不敏锐,在15~20cm范围内视觉最清晰,喜欢看类似人脸的图形。2个月起可协调地注视物体,初步有头眼协调。3个月头眼协调较好,可追寻活动的物体或人,4~5个月开始能认识母亲,见到奶瓶表示喜悦。5~6个月可以注视远距离的物体。1 岁6个月~2岁两眼调节好,视力为0.5,6岁及以后视力才达1.0。视力是在外界刺激不断作用下反复练习才得以发展。成人应创造条件使小儿得到练习的机会。   2. 听觉(听感知) 有人认为胎儿后期已有听觉,并可记忆,因出生后即可辨认母亲心音和节律。新生儿出生数天后,听力已相当良好,声音可引起呼吸节律减慢等反应,高调或太大的声音可使新生儿转离声源方向,甚至以哭表示抗拒。3个月出现定向反应即头转向声源;6个月可区别父母声音,唤其名有反应;8个月开始区别语言的意义,两眼迅速看向声源,听懂自己的名字;1(2岁能听懂简单的吩咐;3岁后能更为精细地区别不同声音;4岁听觉发育完善。听觉的发育对小儿语言的发展有重要意义。 3. 嗅觉和味觉 新生儿的嗅觉和味觉出生时已基本发育成熟, 对母乳香味已有反应,对不同味道如甜、酸、苦等反应也不同,并能立即辨出与习惯滋味有异的食物。3~4月时能区别好闻和难闻的气味。4~5个月的婴儿对食物味道的微小改变很敏感,故应合理添加各类辅食,使之适应不同味道。   4. 皮肤感觉 皮肤感觉可分为触觉、痛觉、温度觉和深感觉。新生儿的触觉已很敏感,尤其以嘴唇、手掌、脚掌、前额和眼睑等部位最敏感。痛觉出生时已存在,疼痛可引起全身或局部的反应。温度觉也很灵敏,尤其对冷的反应,如出生时离开母体环境温度骤降就啼哭。触觉是引起小儿某些反射的基础,护理时动作轻柔细致可使儿童形成积极的皮肤觉条件反射,产生愉快的情绪,促进身心发展。2~3岁时小儿能通过皮肤觉与手眼协调一致的活动区分物体的大小、软硬和冷热等。5岁时能分辨体积相同重量不同的物体。 5. 知觉 知觉是人对事物的综合反映,与上述各感觉能力的发育密切相关。5(6个月时随动作能力的发展及手眼的协调动作,通过看、咬、摸、闻、敲击等活动逐步了解物体各方面的属性。其后,随着语言的发展,小儿的知觉开始在语言的调节下进行。小儿1岁末开始有空间和时间知觉;3岁能辨上下;4岁辨前后;4~5岁开始有时间概念,如早晚、今天、明天和昨天等;5岁能辨自身的左右。           (三)运动功能的发育   运动功能的发育是以脑的发育为前提的。妊娠后期出现的胎动为小儿最初的运动形式。新生儿期的运动多为无意识、不协调的,此后,尤其是第一年内随大脑的迅速发育,小儿运动功能日臻完善。运动的发育既依赖于小儿视感、知觉等的参与,又反过来影响其社会心理等功能的发展。   运动功能发育涉及骨骼肌的一切活动,可分为粗动作和细动作的发育。粗动作包括颈肌和腰肌的平衡性活动,细动作指手的精细捏弄动作。如前面所述,小儿动作发育遵循一定的规律,粗动作发育过程可归纳为:“二抬四翻六会坐,七滚八爬周会走”(数字代表月龄),具体动作功能发育过程见图2-6和表2-1。             图2-6 婴幼儿动作发育   (四)语言的发展   语言是表达思维、观念等的心理过程,与智能有直接的联系。正常儿童天生具有发展语言技能的机制与潜能,但是环境必须提供适当的条件,例如与周围人群进行语言交往,其语言能力才能得以发展。通过语言符号,小儿能够获得更丰富的概念,提高解决问 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的能力。同时,吸收社会文化中的信念、习俗及价值观,与他人进行有效的交流。因此,语言对儿童社会性行为的发展也有重要意义。 语言发展经过发音、理解和表达三个阶段。   1. 语言准备阶段(初生~1岁) 新生儿已会哭叫,婴儿1~2个月开始发喉音,2个月发“啊”、“伊”、“呜”等元音,6个月时出现辅音,7~8个月能发出“爸爸”、“妈妈”等语音,8~9个月喜欢学亲人口势发音,10个月有意识叫“爸爸”、“妈妈”。  2. 理解语言阶段(1~1岁6个月) 理解语言在发音阶段已开始。小儿通过视觉、触觉、体位感等与听觉的联系逐步理解一些日常用品,如“奶瓶”、“电灯”等名称,亲人对婴儿自发的“爸爸”、“妈妈”等语言的及时应答,也使其逐渐理解这些音的特定含义。     3. 表达语言阶段(1岁6个月~3岁) 语言表达继理解而发展。当语言具有特殊意义时,听觉内中枢与发音运动中枢间建立起联系通路,小儿便学会发出有意义的语言。先说单词,后组成句子;先会用名词,而后用代名词、动词、形容词、介词等;从讲简单句到复杂句。各年龄语言发展见表2-1。   护士应能评估儿童语言发展的状况,以确定可能存在的发育异常或迟缓。护理措施应着重于为儿童提供适于语言发展的环境,鼓励家长与儿童进行交流,向小儿提供多听、多说的机会。护士在为小儿提供照顾时,要使用他们能理解的词语,并允许小儿表达不愉快、悲伤或痛苦等心情。 表2-1 小儿动作、语言和适应性能力的发育过程 (五)儿童心理活动的发展 1. 注意力与记忆力的发展  注意可分为无意注意和有意注意。前者是没有预定目的,自然而然发生的;后者为自觉的有目的的,需付出意志努力的注意。新生儿已有非条件性的定向反射,如大声说话能引起新生儿停止活动。婴儿时期以无意注意为主,3个月开始能短暂地集中注意人脸和声音。强烈的刺激如鲜艳的色彩、较大的声音或需要的物品(奶瓶等)都能成为小儿无意注意的对象。随年龄增长、活动范围扩大及动作语言的发展,小儿的有意注意逐渐增多,但幼儿期和学龄前期小儿仍以无意注意为主,有意注意的稳定性差,易分散和转移。5~6岁后才能较好地控制其注意力,但集中时间约15分钟,7~10岁20分钟,10~12岁25分钟,12岁后约30分钟。任何新异的刺激会引起学龄初期儿童的兴奋、注意力分散并随着情绪的变化而转移。11~12岁后儿童注意力的集中性和稳定性提高,注意的范围也不断扩大。自婴儿起应及时培养注意力,加强注意的目的性,去除外界干扰,引起小儿兴趣。   记忆是一个复杂的心理活动过程。包括识记(大脑中形成暂时联系)、保持(大脑中留下痕迹)和回忆(大脑中痕迹恢复)。回忆又可分为再认和重现。再认是指以前感知的事物在眼前再次出现时能认识;重现是指以前感知的事物虽不在眼前,但可在脑中重复出现。5~6个月的婴儿能再认母亲和其他亲近的人,但不能重现,1岁以后才有重现。幼儿期再认的能力进一步增强,幼儿末期,能再认相隔几十天或几个月的事物。婴幼儿时期的记忆特点是时间短,内容少,对带有欢乐、愤怒、恐惧等情绪的事物容易记忆。小儿记忆的持久性与精确性随年龄而增长,学龄前期小儿对感兴趣的、能激起强烈情绪体验的事物较易记忆,并保持持久。学龄期儿童由于分析思维能力的发展以及学习任务的要求,有意记忆能力增强,记忆的内容拓宽,复杂性增加。 2. 认知能力的发展 认知是指获得和使用知识。认知过程包括识别、解释、组织、储存和运用信息,以及应用知识解决问题等有关行为。 想象是一种间接概括性的思维活动,受客观事物的影响,大脑创造出以往未遇到过的或将来可能实现的事物形象。1~2岁时想象处于萌芽状态,3岁后想象力发展,但内容多不完整,学龄前期和学龄期是想象迅速发展的时期。 护士应了解儿童的思维方式,以设计出刺激和促进儿童发展的活动,以及适当、有意义的教育计划。根据儿童不同时期智力发展水平为病人提供治疗性的玩具、图书、画片或阅读材料,以向他们有效地解释治疗和护理过程,以及教授健康保健的方法。 3. 情绪、情感的发展 情绪是人们从事某种活动时产生的兴奋心理状态,属原始、简单的感情,较短暂而外显。情感是人的需要是否得到满足时所产生的一种内心体验,属较高级、复杂的情绪,持续时间长而不甚外显。情感是在情绪的基础上形成和发展的。新生儿对饥饿、不舒适、寒冷等表现出不安、哭脸及啼哭等消极情绪。2个月时积极情绪增多,尤其是看到母亲时,表现非常高兴。6个月后能辨认陌生人时,明显地表现出对母亲的依恋以及分离性焦虑情绪。婴儿与亲人间的这种依恋感情是小儿社会性发展的最早表现。它的建立有利于婴儿获得母亲的养育。没有建立良好依恋感情的婴儿,以后多不善于与人相处和不能很好地面对现实。9~12个月时依恋情绪达到高峰。2岁开始,小儿的情感表现日渐丰富和复杂,如喜、怒、初步的爱、憎等,也会有一些不良的情绪、情感反应,如:见人怕羞、怕黑、嫉妒、爱发脾气等。婴幼儿情绪表现常为时短暂,反应强烈,易变化,易冲动,外显而真实。随年龄增长情绪反应渐趋稳定。学龄前期小儿已能有意识地控制自己情感的外部表现,如故意不哭等。   成人在日常养育中对小儿的生理需要作出及时、适当的应答,提供合适的玩具,维持和谐的家庭气氛,提供适度的社交活动,以及避免精神紧张和创伤,可以培养儿童良好、稳定的情绪和情感,促进其心智发展和良好品德的形成。 (六)儿童的发展理论简介 1. 儿童认知发展理论 瑞士哲学家和心理学家皮亚杰(Jean Piaget,1896~1980年)基于对儿童长期的观察和研究,最先系统地提出了儿童认知发展理论。他认为儿童的智力起源于他们的动作或行为,智力的发展就是儿童与经常变化着的、要求其不断作出新反应的外部环境相互作用的结果。皮亚杰把认知发展过程分为4个阶段,即感觉运动期(出生至2岁)、运筹前期(2岁至7岁)、具体运筹期(7岁至11岁)和形式运筹期(10、11岁开始)。   出生至2岁小儿通过与周围事物的感觉运动性接触,如吸吮、咬、抓握、触摸、敲打等行动来认识世界。初生婴儿以自身拥有的自发运动和一些基本的遗传性反射动作为基础,反复练习以适应环境。例如吮吸乳汁的动作由不协调到逐步熟练,并从吸吮乳汁的动作,发展到吮手指及其它东西。8(12个月婴儿开始能够协调已学会的动作,为达到某个目的而行动。例如,儿童为了抓到某个物体,能先推开别人挡在该物前面的手,再抓取它。12个月时儿童已有客体永存的概念,即意识到客观物体是永远存在的而不会神秘地消失。12~18个月小儿通过主动试验,探索新方法以解决问题和了解事物的本质。例如,儿童喜欢从不同的高度和角度松开手中的物体以观察物体的下落。18~24个月小儿在解决问题时,已能先在心中打算好步骤,再开始行动,而不是盲目地重复试验。同时,开始应用语言。   2岁至7岁小儿开始使用语言等符号记忆和储存信息,但还不具备逻辑思维能力。2~4岁小儿随语言的增加,开始给环境中的刺激物以新的意义,如把玩偶作为小朋友。此期小儿思维的特点是自我为中心,即以自己的角度去考虑和看待事物,不能理解他人的观点。4~7岁小儿虽已掌握了较丰富的概念,但对事物的感知仍限于具体。同时,此期小儿对因果关系的推理往往是不现实或错误的,例如,小儿会把自己生病住院与不听家长的命令相联系。 学龄期儿童能够用一个法则解决相同类型的问题。例如:掌握10以内加法和十进位法,即能运算多位数的相加。但是,仍以具体形象思维形式为主,尚不能演绎推理。开始建立重量、质量、数、时间、容积等概念。 青春期是人达到最终思维形式或思维成熟的时间。青少年逐渐学会综合、分析、分类、比较等思维方法,他们不仅思考具体的(现存的),也能思考抽象的(可能发生的)事物。这就使青春期儿童能够在解决问题之前,预先制定计划,运用科学的论据来思考不同的解决方法,并推断预期结果。 2. 心理社会发展理论 爱瑞克森(Erikson,1902年)是一位心理分析学家,他的心理社会发展理论强调了文化及社会环境在人格或情感发展中的重要作用,对护理实践具有较大的指导意义。爱瑞克森把人的一生分为8个心理社会发展阶段,并认为每个阶段均有一个中心问题或矛盾必须解决,这些问题即是儿童健康人格的形成和发展过程中所必须遇到的挑战或危机。成功地解决每一发展阶段的中心问题,就可以健康地步入下一阶段。反之,将导致不健康的结果而影响以后的心理社会发展。因此,一个人的人格或情感表现就可反映其每一阶段的发展结果。 现代一般将小儿心理社会发展分为五个阶段,每个阶段的特征及其在护理中的应用如下:   信任-不信任期(trust vs mistrust,婴儿期) 信任感是发展健全人格最初而且最重要的因素,人生第一年的发展任务是与照顾者(父母)建立起信任感,学习爱与被爱。此期小儿的各种需要得到满足时,婴儿的感受是愉快和良好的,其对父母的基本信任感就得以建立和巩固。与此相反,如果经常感受到的是痛苦、危险和无人爱抚,就会产生不信任感,婴儿会把对外界的恐惧和怀疑情绪带入以后的发展阶段。与父母之间所建立的信任感是儿童对外界和他人基本信任感的来源。信任感发展的结果是乐观,对环境和将来有信心。   护理此期小儿时,应注意及时满足婴儿的各种需求。除满足其食物和卫生等生理需要外,还应为婴儿提供安全感和抚爱,如经常抱起和抚摸婴儿,与之轻柔地交谈,并提供视觉刺激。在患儿经历痛苦的治疗或护理过程中,应尽量减轻疼痛。在过程结束后,应继续给予抚慰。对于长期住院的婴儿,应鼓励家长多参与护理活动。   自主-羞愧或疑虑期(autonomy vs shame or doubt,幼儿期) 此期小儿开始学会控制大小便,并在运动能和智能发展的基础上扩大对周围环境的探索。他们想要独立完成每一件事,他们还反复说“我”、“我的”表示自我中心之感,爱用“不”表示自主性。此时父母必须对孩子合理的自主行动给予支持,避免过分干预。如果父母替孩子做每一件事,而从不允许他们去做其想做的事,或对其独立行为缺乏耐心,进行嘲笑、否定和斥责,将会使儿童产生羞愧和疑虑。儿童将怀疑自己的能力,并将停止各种尝试和努力。同时,父母应注意用温和、适当的方式约束小儿以使其按社会能接受的方式行事,帮助他们学会适应社会规则。此期顺利发展的结果是自我控制和自信感。   护理此期儿童时,应为小儿提供自己做决定的机会并对其能力加以赞赏,而不要评价其所做的决定是否正确。鼓励幼儿进行力所能及的自理活动,如进食、穿衣、如厕等。如果治疗或护理过程需要约束患儿时,应向其做出适当的解释,并给予抚慰,同时尽量缩短约束时间。   主动-内疚期(initiative vs guilt,学龄前期) 此期小儿活动能力加强,有足够的语言能力,已不终日守在父母身边,他们有无穷无尽的好奇心去探索未知事物。主动性意味着儿童愿意发明或尝试一些新活动或新语言,他们自己制定计划,订立目标,并极力争取达到目标,而不是单纯地模仿其他孩子或父母的行为。这一时期儿童的心理社会发展取决于父母对孩子这些自创活动的反应。如果儿童被给予更多的自由和机会去创造和实践,儿童的自主感就可得以增强。同时,父母对孩子提出的各种问题予以耐心解答,而不是禁止他们有一些离奇的想法或游戏活动,也会增强其主动感。反之,如果成人总是指责孩子的活动是不好的,提出的问题是荒谬的,游戏是愚蠢的,或要求孩子完成他们力不能及的任务,都会使儿童产生内疚感。   护理此期儿童时,只要对小儿有益的主动行为加以赞扬,就能帮助儿童顺利通过此阶段。对住院的患儿应提供创造新活动的机会,包括允许儿童使用无伤害性的玩具或医疗用品做游戏,如用听诊器、叩诊锤等给布娃娃检查身体,让他们画画以表达心情。接受儿童的合理要求,倾听他们的感受,并回答他们提出的问题。   勤奋(自卑期(industry vs inferiority,学龄期) 此期是成长过程中的一个决定性阶段。儿童迫切地学习文化知识和各种技能,强烈追求如何将事情做得完美。当儿童被吸收参加某项活动时,他们常问自己“我能做好这项工作吗?我做的对吗?”,如果在孩子完成任务或活动时给予奖励和赞扬,其勤奋感就会增长。此期儿童的活动场所很广阔,包括家庭、学校和社区等。父母、教师以及其他成人都有责任帮助儿童发掘其自身的勤奋潜力。如果孩子的努力只被父母视为胡闹,工作成果不被赞赏,在课堂或操场上因失败而受到嘲笑和伤害,都会导致自卑感的产生。此期顺利发展的结果应是学会与他人竞争,也学会合作,同时学会守规则。   护理此期儿童时,护士应帮助患儿在住院期间继续完成学习任务,鼓励他们把业余爱好带到医院,帮助儿童适应医院的限制性环境。在治疗或护理过程前后可允许儿童帮助准备或整理用物,如静脉输液前,可让患儿帮助准备胶布,以使患儿感到有成就感。   自我认同-角色紊乱期(identity vs role confusion,青春期) 此期青少年在性激素的作用下身体和思维日趋成熟,他们不仅开始注意自己的仪表,还为将来在较大社会中自己所处的地位而苦恼。他们极为专注于别人对自己的看法,并与自我概念相比较。一方面,青少年要适应他们所必须承担的社会角色,同时,又想扮演自己喜欢的新潮形象,因此,他们为追求个人价值观与社会观念的统一而困惑和奋斗。因此,青春期的发展任务是建立一种自我认同感,如果无法解决上述冲突,就会导致角色紊乱。   护理青少年时,必须多创造机会让他们参与讨论所关心的问题,谈论感受。在他们做某些决定时给予支持和赞赏。注意帮助他们保持良好的自身形象,尊重他们的隐私,尽可能安排他们与同年龄组的病人在一起娱乐和沟通交流。 Erikson的心理社会发展学说不但有助于我们和家长促进儿童的正常心理发展,还可以帮助护士更好地理解患儿的行为,以便找出护理问题,制定护理措施。 第四节 儿科诊查概要 小儿疾病的诊断方法,与临床其他各科一样,均通过望、闻、问、切四种不同的诊查手段进行诊断和辨证。因乳婴儿不会说话,较大儿童虽已会说话,也不能正确叙述自己的病情,所以古称儿科为“哑科”。加上就诊时常啼哭吵闹,影响气息脉象,造成诊断上的困难。钱乙认为小儿“脉难以消息求,证不可言语取”(《小儿斑疹备急方论·后序》),所以,历代儿科医家对于小儿诊法,既主张四诊合参,又特别重视望诊。诚如《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》所说:“而小儿科,则惟以望为主,问继之,闻则次,……。” 一、望诊 小儿肌肤柔嫩,反应灵敏。凡外感六淫,内伤乳食,以及脏腑自身功能失调,或气血阴阳的偏盛偏衰,易从面、唇、舌等苗窍各部形诸于外,其反映病情的真实性较成人更为明显,不易受到病儿主观因素的影响。通过望诊可以观察病儿的全身和局部情况,从而获得与疾病有关的辨证依据。 望诊内容可分为总体望诊(望神色、望形态)和分部望诊(审苗窍、辨斑疹、察二便、察指纹)两个方面。 (1) 望神色 神是指小儿的精神状态,色是指面部气色。望神色就是望小儿的精神、气色。通过对小儿目光、神态、表情、反应等方面的综合观察,了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。凡精神振作,二目有神,表情活泼,面色红润,呼吸调匀,反应敏捷,均为气血调和,神气充沛的“有神”表现,是健康或病情轻浅之象;反之,若精神萎顿,二目无神,表情呆滞,面色晦暗,呼吸不匀,反应迟钝,均为“无神”的表现,为病情较重之象。 面部望诊是小儿望神色中的重要组成部分。《灵枢·邪气藏府病形》说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”望面色可以了解脏腑气血的盛衰,以及邪气之所在。常用的面部望诊方法有五色主病和五部配五脏,其中五色主病是望神察色诊病的主要方法。 1.五色主病 又称五色诊,即按面色红、青、黄、白、黑五种不同颜色的偏向表现来诊察疾病。 面呈白色,多为寒证、虚证。若面白浮肿为阳虚水泛,常见于阴水;面色惨白,四肢厥冷,多为滑泄吐利,阳气暴脱,可见于脱证;面白少华,唇色淡白,多为血虚。 面呈红色,多为热证。若面红耳赤,咽痛,脉浮为风热外感;午后颧红潮热,口唇红赤为阴虚内热,虚火上炎;若两颧艳红如妆,面白肢厥,冷汗淋漓为虚阳上越,是阳气欲脱的危重证候。新生儿面色嫩红,或小儿面色白里透红,为正常肤色。 面呈黄色,多为脾虚证或有湿浊。若面色萎黄,形体消瘦为脾胃功能失调,常见于疳证;面黄无华,脐周阵痛,夜间磨牙多为肠寄生虫;面目色黄而鲜明,为湿热内蕴之阳黄;面目黄而晦暗,为寒湿阻滞之阴黄;出生后不久出现的黄疸为胎黄,有生理性与病理性之分。 面呈青色,多为寒证、痛证、瘀证、惊痫。若面色白中带青,表情愁苦皱眉,多为里寒腹痛;面青而晦暗,神昏抽搐,常见于惊风和癫痫发作之时;面青唇紫,呼吸急促,为肺气闭塞,气血瘀阻。大凡小儿面呈青色,病情一般较重,应注意多加观察。 面呈黑色,多为寒证、痛证、瘀证、水饮证。若面色青黑,手足逆冷多为阴寒里证;面色黑而晦暗,兼有腹痛呕吐,可为药物或食物中毒;面色青黑晦暗为肾气衰竭,不论新病久病,皆属危重。若小儿肤色黑红润泽,体强无病,是先天肾气充沛的表现。 2.五部配五脏 根据小儿面部不同部位出现的各种色泽变化,结合所属脏腑来推断病变的部位与性质,就是五部配五脏的望诊方法。五部指左腮、右腮、额上、鼻部、颏部。五部与五脏的关系及主病,最早见于《小儿药证直诀·面上证》:“左腮为肝,右腮为肺,额上为心,鼻为脾,颏为肾。赤者,热也,随证治之。”可供临床参考。 (2) 望形态 形指形体,态指动态。望形态就是观察病儿形体的强弱胖瘦和动静姿态。形体望诊,包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发等。 1.望形体 凡发育正常、筋骨强健、肌丰肤润、毛发黑泽、姿态活泼者,是胎禀充足,营养良好,属健康表现;若生长迟缓,筋骨软弱、肌瘦形瘠、皮肤干枯、毛发萎黄、囟门逾期不合、姿态呆滞者,为胎禀不足,营养不良,多属有病。 如头方发稀,囟门宽大,当闭不闭,可见于五迟证;头大颌缩,前囟宽大,头缝开解,目睛下垂,见于解颅;前囟及眼窝凹陷,皮肤干燥,可见于婴幼儿泄泻阴伤液脱;胸廓高耸形如鸡胸,可见于佝偻病、哮喘病;肌肉松弛,皮色萎黄,多见于厌食、偏食、反复感冒;腹部膨大,肢体瘦弱,发稀,额上青筋显现,多属疳积;毛发枯黄,或发竖稀疏,或容易脱落,均为气血虚亏的表现。 2.望动态 通过动态观察,可以分析不同的姿态显示的疾病。如小儿喜伏卧者,为乳食内积;喜蜷卧者,多为腹痛;颈项强直,手指开合,四肢拘急抽搐,角弓反张,是为惊风;若翻滚不安,呼叫哭吵,两手捧腹,多为盘肠气痛所致;端坐喘促,痰鸣哮吼,多为哮喘;咳逆鼻煽,胁肋凹陷如坑,呼吸急促,多为肺炎喘嗽。 (3) 审苗窍 苗窍是指口、舌、目、鼻、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切。舌为心之苗,肝开窍于目,肺开窍于鼻,脾开窍于口,肾开窍于耳及前后二阴。脏腑有病,能在苗窍上有所反映,审察苗窍可以测知脏腑病情。 1.察舌 主要观察舌体、舌质和舌苔三个方面。正常小儿舌体柔软、淡红润泽、伸缩自如,舌面有干湿适中的薄苔。小儿舌质较成人红嫩。新生儿舌红无苔和哺乳婴儿的乳白苔,均属正常舌象。食后或服药后对舌苔有一定影响,应予注意。若心火上炎则舌红,甚则生疮;心血瘀阻,则舌质紫黯或有瘀斑;心阳不足,则舌质淡白胖嫩;心阴不足,则舌质红绛瘦瘪。临床上望舌,要注意观察舌体、舌质、舌苔三方面的变化。 舌体:舌体胖嫩,舌边齿痕显著,多为脾肾阳虚,或有水饮痰湿内停;舌体肿大,色泽青紫,可见于气血瘀滞;舌体强硬,多为热盛伤津;急性热病中出现舌体短缩,舌干绛者,则为热甚津伤,经脉失养而挛缩;舌体肿大,板硬麻木,转动不灵,甚则肿塞满口,称为木舌,由心脾积热,火热循经上行所致;舌下红肿突起,形如小舌,称为重舌,属心脾火炽,上冲舌本所致;舌体不能伸出唇外,转动伸缩不灵,语音不清,称为连舌,因舌系带过短所致;舌吐唇外,掉弄如蛇,称为弄舌,多为大病之后心气不足,或惊风之兆,若舌常吐唇外,伴见眼裂增宽、表情愚钝者,为智力低下之表现;舌吐唇外,缓缓收回,称吐舌,常为心经有热所致,吐舌不收,心气将绝。时时用舌舔口唇,以致口唇四周发红或有脱屑、作痒,称舔舌,多因脾经伏热所致。 舌质:正常舌质淡红。若舌质淡白为气血虚亏;舌质绛红,舌有红刺,为温热病邪入营入血;舌质红少苔,甚则无苔而干,为阴虚火旺;舌质紫黯或紫红,为气血瘀滞;舌起粗大红刺,状如杨梅者,常见于猩红热。 舌苔:苔白为寒,苔黄为热,苔白腻为寒湿内滞,或有寒痰食积。苔黄腻为湿热内蕴,或乳食内停;热性病见剥苔,多为阴伤津亏所致;舌苔花剥,状如地图,时隐时现,经久不愈,多为胃之气阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化,状如霉酱伴便秘腹胀者,为宿食内积,中焦气机阻滞。当出现异常苔色时,要询问是否吃过某种食物或药品,注意是否系染苔。如吃橄榄、乌梅、铁剂等可使苔色染黑;服青黛可使苔色染青;吃牛奶、豆浆可使苔色染白;吃橘子、蛋黄、复合维生素B可使苔色染黄;嚼服糖钙片可使苔白厚;吃有色糖果可染成糖果色,均不可误认为是病苔。 2.察目 黑睛等圆,目珠灵活,目光有神,开阖自如,是肝肾气血充沛之象。若眼睑浮肿,多为水肿之象。眼睑开阖无力,是元气虚惫;寐时眼睑张开而不能闭合,是脾虚气弱之露睛;上眼睑下垂不能提起,是气血两虚之睑废。两目呆滞,转动迟钝,是肾精不足,或为惊风之先兆;两目直视,瞪目不活,是肝风内动。白睛黄染,多为黄疸。目赤肿痛,是风热上攻。目眶凹陷,啼哭无泪,是阴津大伤。瞳孔缩小或不等或散大,对光无反应,病情危殆。 3.察鼻 主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。鼻塞流清涕,为风寒感冒;鼻流黄浊涕,为风热客肺;长期鼻流浊涕,气味腥臭,为肺经郁热;鼻孔干燥,为肺经燥热伤阴;鼻衄鲜红,为肺热迫血妄行;鼻翼煽动,伴气急喘促,为肺气郁闭。 4.察口 主要观察口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥及外形变化。唇色淡白为气血不足;唇色淡青为风寒束表;唇色红赤为热;唇色红紫为瘀热互结。唇色樱红,为暴泻伤阴;唇白而肿,是为唇风;面颊潮红,唯口唇周围苍白,是猩红热症象。 口腔黏膜色淡白为虚为寒,色红为实为热。口腔破溃糜烂,为心脾积热之口疮;口内白屑成片,为鹅口疮。两颊黏膜有针尖大小的白色小点,周围红晕,为麻疹黏膜斑。 齿为骨之余,龈为胃之络。牙齿萌出延迟,为肾气不足;齿衄龈痛,为胃火上炎;牙龈红肿,为胃热熏蒸。新生儿牙龈上有白色斑块斑点,称为板牙、马牙。 咽喉为肺胃之门户,是呼吸与饮食通道。咽红恶寒发热是外感之象;咽红乳蛾肿痛为外感风热或肺胃之火上炎;乳蛾溢脓,是热壅肉腐;乳蛾大而不红,是为肥大,多为瘀热未尽,或气虚不敛。咽痛微红,有灰白色假膜,不易拭去,为白喉之症。 5.察耳 小儿耳壳丰厚,颜色红润,是先天肾气充沛的表现;耳壳薄软,耳舟不清,是先天肾气未充的证候。耳内疼痛流脓,为肝胆火盛之证。以耳垂为中心的腮部漫肿疼痛,是痄腮(流行性腮腺炎)之表现。 6.察二阴 男孩阴囊不紧不松是肾气充沛的表现。若阴囊松弛,多为体虚或发热;阴囊中睾丸肿大透亮不红,为水疝;阴囊中有物下坠,时大时小,上下可移,为小肠下坠之狐疝。阴囊水肿,常见于阳虚阴水;女孩前阴部潮红灼热,常见于湿热下注,亦须注意是否有蛲虫病。 小儿肛门潮湿红痛,多属尿布皮炎。肛门脱出为中气下陷之脱肛;肛门裂开出血,多因大便秘结,热迫大肠所致。 (4) 辨斑疹 一般说来,皮肤之发斑,形态大小不一,不高出皮面,压之不褪色;皮肤之出疹,高出皮面,压之褪色。斑与疹在儿科多见于外感时行疾病,如麻疹、幼儿急疹、风疹、猩红热、水痘等;也见于杂病,如紫癜等。 斑色红艳,摸之不碍手,压之不褪色,多为热毒炽盛,病在营血;斑色紫暗,面色苍白,肢冷脉细,为气不摄血,血溢脉外。 疹细小状如麻粒,潮热3~4天出疹,口腔颊黏膜出现麻疹黏膜斑者为麻疹;皮疹细小,呈浅红色,身热不甚,常见于风疹;肤红如锦,稠布疹点,身热,舌绛如草莓,常见于猩红热;丘疹、疱疹、结痂并见,疱疹内有水液色清,见于水痘。斑丘疹大小不一,如云出没,瘙痒难忍,常见于荨麻疹。 (5) 察二便 新生儿生后3~4天内,大便呈黏稠糊状,褐色,无臭气,日行2~3次,是为胎粪。单纯母乳喂养之婴儿大便呈卵黄色,稠而不成形,稍有酸臭气,日行3次左右。牛乳、羊乳为主喂养者,大便色淡黄,质较干硬,有臭气,日行1~2次。当小儿饮食过渡到与成人接近时,大便亦与成人相似。 大便燥结,为内有实热或阴虚内热;大便稀薄,夹有白色凝块,为内伤乳食;大便稀薄,色黄秽臭,为肠腑湿热;下利清谷,洞泄不止,为脾肾阳虚;大便赤白粘冻,为湿热积滞,常见于痢疾;婴幼儿大便呈果酱色,伴阵发性哭闹,常为肠套叠;大便色泽灰白不黄,多系胆道阻滞。 小便清澈量多为寒;小便色黄量少为热;尿色深黄为湿热内蕴;黄褐如浓茶,多为湿热黄疸。尿色红如洗肉水或镜检红细胞增多者为尿血,大体鲜红色为血热妄行,淡红色为气不摄血,红褐色为瘀热内结,暗红色为阴虚内热。 (6) 察指纹 小儿指纹是指食指桡侧的浅表静脉。婴 幼儿皮肤薄嫩,络脉易于显露,故儿科对于 3岁以下小儿常以察指纹作为望诊内容之一。 指纹分三关。自虎口向指端,第1节为 风关,第2节为气关,第3节为命关(见图 2-7)。看指纹时要将小儿抱于光亮处,医生 用左手示指、中指固定患儿腕关节,拇指固 定其示指末端,用右手拇指在小儿示指桡侧 命关向风关轻轻推几次,使指纹显露。 正常小儿的指纹大多淡紫隐隐而不显于 风关以上。若发生疾病,尤其是危重病证, 指纹的浮沉、色泽、部位等可随之发生变化。 因而,察指纹对疾病的诊断辨证有一定的参 图2-7 指纹三关图 考价值。 指纹的辨证纲要,可以归纳为“浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关测轻重”。“浮”指指纹浮现,显露于外,主病邪在表;“沉”指指纹沉伏,深而不显,主病邪在里。纹色鲜红浮露,多为外感风寒;纹色紫红,多为邪热郁滞;纹色淡红,多为内有虚寒;纹在风关,示病邪初入,病情轻浅;纹达气关,示病邪入里,病情较重;纹进命关,示病邪深入,病情加重;纹达指尖,称透关射甲,若非一向如此,则示病情重危。 察指纹时,应结合患儿无病时的指纹状况,以及患病后的证候表现,全面分析。当指纹与病证不符时,当“舍纹从证”;病情轻者指纹的变化一般不著,也可但从全身证象象考虑,不必拘泥。 二、闻诊 闻诊是用听觉和嗅觉来辅助诊查疾病的方法。儿科听声音主要包括小儿的啼哭、呼吸、咳嗽、语言等声音的高亢低微;嗅气味包括小儿口中之气味及大小便、痰液、汗液、呕吐物等的气味。 (一)听声音 1.啼哭声 啼哭是婴儿的语言,是新生儿的一种本能。新生儿乃至婴幼儿常以啼哭表达要求和痛苦。若喂养不当,护理不善也会引起啼哭。此类啼哭主要表现为啼哭声调一致,哭声宏亮而长,有泪状。哺乳饮水或更换潮湿尿布衣着后,抱起亲昵走动,顺其心意后,啼哭即停。若因饥饿引起的啼哭多绵长无力,口作吮乳之状。腹痛引起的啼哭声音尖锐,忽缓忽急,时作时止;肠套叠引起的啼哭声音尖锐阵作,伴呕吐及果酱样或血样大便;夜卧啼哭,睡眠不安,白天如常者为夜啼。一般说来,小儿啼哭以洪亮为实证;哭声微细而弱为虚证;哭声清亮和顺为正常或病轻,哭声尖锐或细弱无力为病重。 2.呼吸声 正常小儿的呼吸均匀调和。乳儿呼吸稍促,用口呼吸者,常因鼻塞所致;呼吸气粗有力,多为外感实证,肺蕴痰热;呼吸急促,喉间哮鸣者,为邪壅气道,是为哮喘;呼吸急迫,甚则鼻煽,咳嗽频作者,是为肺气闭郁;呼吸窘迫,面青不咳或呛咳,常为异物堵塞气道;呼吸微弱及吸气如哭泣样,为肺气欲绝之状。 3.咳嗽声 咳嗽是肺系疾病的主症之一,从咳嗽声和痰鸣声可辨别其表里寒热。如干咳无痰或痰少粘稠,多为燥邪犯肺,或肺阴受损;咳声清高,鼻塞声重,多为外感;咳嗽频频,痰稠难咯,喉中痰鸣,多为肺蕴痰热,或肺气闭塞。咳声嘶哑如犬吠状者,常见于白喉、急喉风。连声咳嗽,夜咳为主,咳而呕吐,伴鸡鸣样回声者为顿嗽(百日咳)。 4.语言声 小儿语言以清晰响亮为佳。语声低弱,为气虚的表现;呻吟不休,多为身体不适;突然语声嘶哑,多为外感;高声尖叫,多为剧痛所致;谵语妄言,声高有力,兼神识不清,为热闭心包;语声謇涩,多为温病高热伤津,或痰湿蒙闭心包。 (二)嗅气味 嗅气味包括病儿口中之气味及大小便、呕吐物等的气味。注意排除因食用某些食物后引起的特殊气味。 1.口中气味 口气秽臭,多为肺胃积热,伤食积滞,浊气上蒸;口气血腥,多见于齿龈、肺部出血;口气腐臭,兼吐脓痰带血,多属肺痈。 2.大小便气味 大便酸腐,多因伤食;臭味不著,完谷不化,多为脾肾虚寒。小便气味臊臭,多因湿热下注;小便清长如水,多属脾肾阳虚。 3.呕吐物气味 吐物酸腐,多因食滞化热;吐物臭秽如粪,多因肠结气阻,秽粪上逆。 三、问诊 问诊是收集病情病史的一个重要方面。由于婴幼儿不会说话,较大儿童也难以用语言正确表达自己的病情,因此,除年长儿可由自己陈述外,儿科问诊主要靠询问家长或保育员。小儿问诊的内容除与成人相同者外,要注意问年龄、问个人史,要结合儿科病的发病特点询问。 (1) 问年龄 询问年龄对诊断疾病具有重要意义,儿科某些疾病往往与年龄有密切关系,儿童用药的剂量也应按年龄的大小而定。 问年龄要询问实足年龄,新生儿应问明出生天数;2岁以内的小儿应问明实足月龄;2岁以上的小儿,应问明实足岁数及月数。 (2) 问病情 包括询问病情的症状及持续时间,病程中的病情变化,发病的原因等。着重询问以下内容: 1.问寒热 主要问清寒热的微甚进退,发作时辰与持续时间,温度高低最好用体温计测量。为了辨别寒热性质,也需结合观察、触摸、询问等。如通过患儿头额、胸腹、四肢、手足心等部位的触摸,或哺乳时的感觉,呼吸时鼻气温度来测知小儿是否发热;通过观察其姿态,如依偎母怀,蜷缩而卧,喜暖避冷,测知有无畏寒存在。 2.问出汗 小儿肌肤嫩薄,腠理疏松,清阳发越,易于出汗。常见入睡之时,头额汗出,若汗出不多,又无它症者,不属病态。若因天气炎热、室温过高、穿衣盖被过多、快速进热食、剧烈运动后汗出过多,也属正常生理现象。问汗主要询问汗出的多少、部位、时间等。若在白天汗出较多,稍动尤甚,不发热者,为气虚卫外不固的自汗;入睡则汗出,醒后汗止,为阴虚或气阴两虚的盗汗。热病中汗出热不解者,为表邪入里;若口渴、烦躁、脉大、大汗者,为里热实证;若大汗淋漓,伴呼吸喘促,肢冷脉伏者,为阳气将绝、元气欲脱之危象。 3.问头身 较大儿童能诉说头痛、头晕及身体其他部位的疼痛和不适。头痛而兼发热恶寒为外感风邪;头痛呕吐,高热抽搐,为邪热入营,属急惊风;头晕而兼发热多因外感;头晕而兼面白乏力,多为气血不足。 4.问二便 患儿大小便的数量、性状、颜色及排便时的感觉,有些可从望诊中获悉,有些可通过问诊了解。若大便溏薄不化,或先干后溏,次数较多,或食后欲便者,多为脾虚运化失职;若便泻日久,形瘦脱肛者,多为中气下陷;若便时哭闹不安,多为腹痛;小便刺痛,点滴不尽,或见尿血鲜红,或排出砂石者,为湿热熬结成砂,灼伤血络。 5.问饮食 不思饮食,或所食不多,兼见面白神疲,为脾胃虚弱;若腹部胀满,纳食不下,或兼呕恶,为乳食积滞;嗜食异物,多为疳证、虫证。热病时渴饮为津伤;渴而不欲饮,或饮而不多,多为湿热内蕴。 6.问睡眠 小儿睡眠总以安静为佳。年龄越小,睡眠时间越长。睡眠不宁,辗转反侧,喜俯卧者,多为气血失和,胃弱疳积;睡中齘齿,或因虫积,或因胃气失和;寐而不宁,肛门瘙痒,多为蛲虫;睡中露睛,多为久病脾虚;睡中磨牙,多为胃气不和,肝火内盛。 (3) 问个人史 包括胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。 1.胎产史 要问清胎次、产次,是否足月,顺产或难产,有否流产以及接生方式、出生地点、出生情况、孕期母亲的营养和健康情况等。 2.喂养史 包括喂养方式和辅助食品添加情况,是否已经断奶和断奶的情况。对年长儿还应询问饮食习惯,现在的食物种类和食欲等。 3.生长发育史 包括体格生长和智能发育,如坐、立、行、语、齿等出现的时间;出牙和囟门闭合的时间;体重、身长增长情况;对已入学小儿还应了解学习成绩,推测智力情况。 4.预防接种史 包括卡介苗、麻疹减毒活疫苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗、白喉类毒素、百日咳菌苗、破伤风类毒素混合制剂、乙型脑炎疫苗、流行性脑膜炎菌苗,以及甲型肝炎、乙型肝炎、伤寒等病疫苗的预防接种情况。记录接种年龄和反应等。 四、切诊 切诊包括脉诊和按诊两个方面,是诊断儿科疾病的重要手段。 (1) 脉诊 小儿脉诊与成人有所不同。因小儿寸口部位较短,对较小儿童采用一指定三关的方法。即医者用示指或拇指同时按压寸、关、尺三部,再根据指力轻、中、重的不同,取浮、中、沉,来体会小儿脉象的变化。较大儿童可采用成人三指定寸关尺三部的切脉方法,视患儿寸关尺脉位的长短以调节三指的距离。医者先调息呼吸,然后集中思想切脉。切脉时间应在1分钟以上,最好在小孩安静或入睡时进行。 小儿脉象较成人软而稍数,年龄越小,脉搏越快。注意因恐惧、活动、啼哭等影响脉象。一般认为,以成人一息6~7至为常,5至以下为迟,7至以上为数。 小儿脉象,主要分浮、沉、迟、数、有力、无力六种,同时,应注意结、代、细、弦、滑、不整脉等病脉。 浮为病在表,沉为病在里;迟为寒,数为热;有力为实,无力为虚。结脉为心气伤;代脉为脏气损;细脉为阴虚;弦脉为肝旺或为痛为惊;滑脉为痰食中阻。脉律不整,时缓时数,为心之气血失和。《小儿药证直诀·小儿脉法》说:“脉乱不治,气不和弦急,伤食沉缓,虚惊促急,风浮,冷沉细。”可谓小儿脉法之纲领。 (二)按诊 1.按头囟 按察小儿头囟的大小、凹凸、闭合的情况,头颅的坚硬程度等。囟门隆凸,按之紧张,为囟填,多为风火痰热上攻,肝火上亢,热盛生风;囟门凹陷,为囟陷,常因阴津大伤,若兼头颅骨软者为气阴虚弱精亏骨弱;颅骨按之不坚而有弹性感多为维生素D缺乏性佝偻病。 2.按颈腋 正常小儿在颈项、腋下部位可触及少许绿豆大小之臖核(淋巴结),活动自如,不痛,不为病态。若臖核增大,按之疼痛,或肿大灼热,为痰热之毒;若仅见增大,按之不痛,质坚成串,则为瘰疬。 3.按胸腹 左侧前胸心尖搏动处古称“虚里”,是宗气会聚之所。若搏动太强,节律不匀,为宗气内虚外泄;若搏动过速,伴喘促,是宗气不继之证。胸廓高耸如鸡之胸,后凸如龟之背是为骨疳;肋骨串珠亦为虚羸之证。按察腹部,右上腹胁肋下触及痞块,或按之疼痛,为肝肿大;左上腹胁肋下触及有痞块,为脾肿大,俱多为气滞血瘀之征。剑突下疼痛多属胃脘痛;脐周按之痛,可触及团块、推之可散者,多为虫证。大凡腹痛喜按,为虚为寒;腹痛拒按,多为实为热;腹部胀满,叩之如鼓者为气胀;叩之音浊,按之有液体波动之感,脐突者,多有腹水;右下腹按之疼痛,兼发热,右下肢拘急者多属肠痈(急性阑尾炎)。 4.按四肢 高热时四肢厥冷为热深厥甚;平时肢末不温为阳气虚弱;手足心发热多为阴虚内热。四肢肌肉结实者体壮,松弛软弱者脾气虚弱。 5.按皮肤 肤冷汗多为阳气不足;肤热无汗为热闭于内;肤热汗出,为热蒸于外;皮肤干燥失去弹性,为吐泻阴液耗脱之证。肌肤肿胀,按之随手而起,属阳水水肿;肌肤肿胀,按之凹陷难起,属阴水水肿。 五、常用理化检查在儿科的应用 理化检查是建立在现代科学技术发展基础上产生的各种用于人体诊查疾病的的方法,这些方法可以诊查出医护人员直接应用自己的的感觉器官所不能诊查的疾病表现,特别是其在体内的微观表现。由于儿科四诊应用,特别是闻诊、问诊、切诊应用的困难和局限性,在四诊之外,结合各种理化检查方法全面了解疾病的各方面表现,在儿科显得尤为重要。 (1) 实验室检查 实验室检查是通过细胞学、生物化学、分子生物学、微生物免疫学和寄生虫学等检查技术对病人的血液、体液、分泌物或脱落细胞等标本进行理化检查,以获得病原、病理及脏器功能状态等资料。这些资料与临床其它检查相配合,对确定诊断、观察病情或制订防治措施均有重要作用。实验室检查在临床工作中虽占重要地位,但也有其局限性,由于机体的反应性不尽相同,不同年龄阶段理化检查的正常值常有差异,一些生理、病理情况又十分复杂,某些检验方法的灵敏度有限,特异性不强,加之不同的病症有时可得出相似的化验结果等,故在应用和解释化验检查结果时,必须紧密结合病人的临床表现、年龄特点和其它检查资料,才能作出正确判断。小儿依从性差,有些化验检查会给病人带来一定的不便,甚至痛苦,因此一定要在认真询问病史和体格检查的基础上,从病人的实际需要出发,有的放矢地选用检验项目。(“儿科常用临床检验正常值”参见“附录”) (二)常用检测标本的收集与保存方法 1.尿标本的收集与保存 作尿常规检查时,用清洁容器留取新鲜中段晨尿20~50ml即可。年长女孩留取标本时,应避开月经期,防止阴道分泌物混入。作细菌培养时,应冲洗外阴,并消毒尿道口,用无菌试管留取中段尿送检。作尿糖检查时,应留空腹尿,否则应在化验单上注明进餐后留尿时间。作尿糖、尿蛋白、尿17羟皮质类固醇及17酮类固醇等定量检查时,为准确测定其含量,应留24小时全部尿液,并加入适当的防腐剂。小婴儿留尿困难时可采用特殊方法:先检查留尿瓶瓶口无破损后,用三条胶布呈三角形三点贴于小瓶颈部,男婴将阴茎头放在瓶内,瓶口应稍大,以免卡住龟头;女婴需将大阴唇分开,使瓶口对准尿道口,用上述三条胶布中的一条固定于耻骨联合上,另两条胶布贴于两大腿内侧,并用尿布垫托,使之合适稳固,将床头略抬高,使排尿时尿液沉入瓶中。留尿后,贴好床号、姓名标签送验。 尿液如不能及时检查,应放冰箱保存。做定量检查的标本在留尿期间,为避免理化性质或有形成分的改变,应根据检查目的适当加入防腐剂,常用的防腐剂有:①甲苯:尿液表面加甲苯数滴,使成一薄层,可阻止细菌污染,以延缓尿液中化学成分的分解。通常用于丙酮、乙酰乙酸等化学成分的保存。②甲醛:每100ml尿液内加入40%甲醛约0.5ml,可抑制细菌生长并可固定尿中的细胞及管型以利保存。但因其有还原性醛基,故不能用于糖、17羟皮质类固醇、17酮类固醇和尿蓝母等化学成分的检查。③盐酸:进行尿17羟皮质类固醇、17酮类固醇、儿茶酚胺、苦杏仁酸和丙酮等定量检查时,于留取标本前加10%盐酸10ml于盛器内,可防腐和保存上述化学成分。 2.粪便标本采取 粪便标本务求新鲜且不可混入尿液,盛器应洁净干燥,作细菌培养时应采集于消毒容器内。一般检查留少量粪便即可,如孵化血吸虫毛蚴最好留全份粪便。制备粪便涂片时应选其黏液或脓血部分,如无异常所见,则可自粪便表面不同部位、粪便深处及粪端取材。检查阿米巴滋养体,应于排便后立即从脓血性或稀软部分取材涂片进行镜检。载玻片应加温。检查蛲虫卵时需用特制棉棒或透明薄膜拭子,于晚11时左右自肛门周围皱襞处拭取。检查虫卵应采用集卵的方法。无粪便而又必须检查时可经肛门指诊或采便管拭取标本。灌肠后的粪便常因过稀及混有油滴等而影响检查效果。 (三)器械检查 1.心电图检查 心电图检查是了解心肌电生理的无创伤性检查,操作简单,患儿易于接受。是诊断心律失常、心肌缺血、心肌肥厚最常用的检查方法。当临床怀疑心肌炎或其他疾病可能影响心脏时要及时进行心电图检查,必要时进行24小时心电监测,可以发现常规心电图发现不了的问题。 2.超声波检查 超声波检查是常用的无创性影像学检查方法之一。它有A型超声、B型超声、M型超声、多普勒等多种诊断方法。A型超声多用于脑积水、颅内血肿、颅内肿瘤、胸腔积液、心包积液和肝脏大小的探测,缺点是不能显示断面图象,有一定局限性。B型超声克服了A型超声的缺点,可以显示二维声像图,具有真实性强、直观性好、容易掌握、诊断方便等优点,临床应用广泛,特别是对腹腔脏器的探测更具优势。M型超声常用来探查心脏及大血管,观察各结构的运动形态和幅度,能准确反映心脏各层结构的活动曲线,故通称M型超声心动图。多普勒诊断方法是根据多普勒原理探测人体心脏和血管内具有回声散射特点、处于不断运动中的红细胞,从而测出血流方向、速度及其变化。在心血管系统检查中占有重要地位。 3.X线及CT检查 随着生物技术和电子计算机技术的发展,利用X线的影像学检查方法发展很快,CT、高分辨率CT、螺旋CT相继应用于临床,使临床诊断水平明显提高。X线透视或摄片可了解肺、心脏大血管、横膈、胸膜、腹部肠腔胀气、液平、骨骼等情况,应用造影的方法还可以探测空腔脏器及血管内的病变。CT可以发现更小的病变,尤多用于肿瘤、囊肿、出血等以及颅内疾病的诊断中, 4.磁共振成像 磁共振成像具有无辐射、分辨率高、可直接三维成像的特点。CT难以肯定的病变可选择磁共振成像技术检查。但不适于心律不齐、安装心脏起搏器和手术后放置金属支架及病情危重者。 第五节 小儿健康评估特点 小儿处于生长发育时期,其生理、心理方面均未成熟,容易受到环境影响,发生功能、症状的变化。对小儿健康状况进行评估,要掌握小儿心身特点,运用多学科知识,获取全面、正确的客观资料,才能为制订护理方案打好基础。 一、与患儿及其家庭的沟通 年幼小儿多不能自述病史,须由家长或主要照顾者代述。收集健康资料时护士应态度和蔼, 语言温和,理解家长因子女患病而引起的焦虑心情,并给予适当的安慰。护士需首先 自我介绍 自我介绍100字ppt自我介绍模板入职应聘自我介绍模板职场自我介绍医院面试自我介绍 ,然后鼓励父母详细叙述病情经过,以及儿童以往的健康状况, 耐心听取,不轻易打断,然后根据需要给予必要的提示和引导,以获得详尽、确切的资料。在交谈时,不要对家长的某些观念、价值观抱有成见和进行评价和批评,从而妨碍双方信任感的建立,也应避免以暗示的语气引导家长提供护士所希望的材料,而使资料失去真实性、可靠性。 与儿童进行沟通时,护士应采取与患儿视线平行的位置,注意避免突然接近患儿,以及避免目光持续接触儿童,使其感到有威胁感。交谈时可通过娃娃等玩具作为媒介,帮助沟通。护士语言要清楚、明确,使用较简短的语句,语速稍慢。给患儿以表达疑问和害怕之事的时间。对儿童要诚实。年龄较大的患儿可补充叙述有关病情的细节,但应注意其记忆及表达的准确性。此外,当病情危急时可先重点询问现病史,边体检边询问,以便及时进行抢救。待病情稳定后再仔细了解全面病史。 二、健康史采集的特点 1.一般情况 包括姓名、性别、年龄、出生年月日、种族、入院日期、病历申述者等项。年龄一项患儿愈小愈应询间确切,新生儿期要求记天数,婴儿要求记月数,较大儿童记几岁几个月。 2.主诉 即促使家长带小儿来院就诊的主要原因(症状)及其经过。 3.现病史 即此次患病的详细情况,包括发病时间、主要症状、病情发展、严重程度,以及接受过何种处理等。还应包括其它系统和全身的伴随症状,以及同时存在的疾病,如营养缺乏疾病、贫血和佝偻病等。 4.既往健康状况 (1)出生史:新生儿或小婴儿应重点询问,包括胎次,分娩情况,母亲怀孕经过及出生情况。 (2)喂养史:婴幼儿尤其是有营养缺乏症或消化功能紊乱者,应详细询问。包括喂奶的种类和方法,添加辅食情况。儿童进食方式。年长儿应注意询问有无偏食、贪吃零食等不良习惯。 (3)生长发育史:询问有关体格、运动、语言、认知和心理社会等方面的发育情况。此项是儿科病人所特有的,是评估儿童健康状况的重要依据。 (4)既往健康史:包括预防接种史、患病史、住院史、用药史和过敏史等。 (5)日常活动:包括儿童日常生活作息,自理情况,排泄情况和有无特殊行为问题。 三、体格检查的特点 1.为取得患儿合作,对婴幼儿在开始检查前应先与其交谈, 或用玩具、听诊器等与之游戏,以解除恐惧心理及紧张情绪, 或以表扬的语言鼓励患儿,使之勇于接受检查。 2.根据患儿年龄采取适当的检查体位,婴幼儿可让家长抱坐着检查, 或直抱小儿伏在家长肩上,从其背后进行检查。 3.检查中应减少不良刺激,手和用具要温暖,手法轻柔,动作快速。对于较大儿童应注意保护其隐私,不要过多地暴露身体。 4.应注意隔离保护,检查前应洗手,必要时戴口罩。避免暴露检查部位过久,以免着凉。注意预防意外,离开前要拉好床栏,检查用具。 5.检查顺序应视小儿病情、当时情绪灵活掌握。易受哭闹影响的项目如测呼吸、脉搏、心脏听诊、腹部触诊等先检查,而皮肤、淋巴结、骨骼等项目不易受哭闹影响可随时检查。检查咽部、眼部时对小儿刺激较大,应放在最后。 四、儿科护理病历 (一) 健康史 1. 一般情况 姓名__________ 别名(小名)_________ 性别____ 年龄满___岁___月___天(小婴儿) 出生日期__________年_______月_______日 生于________省________县(市)________乡 民族__________ 住址______________________________ 联系电话_______________ 入院日期___________年________月________日________时 病历申述者______________ 病史采集日期___________年________月________日_____时 主管护士_________________ 主管医生_________________ 2. 现病史 主诉:(此次就诊的主要原因和发病经过等) 现病史:(此次患病的详细情况,包括发病时间、主要症状、病情发展、严重程度,以及接受过何种处理等。还应包括其它系统和全身的伴随症状,以及同时存在的疾病,如营养缺乏疾病,贫血和佝偻病等。) 3.既往健康史 (1)出生史 第______胎 第______产 足月产______ 早产______ 产院生产______ 在家生产_____ 母亲孕期情况:__________________________________________________________________ 分娩经过:______________________________________________________________________ 出生时情况:窒息__________ 产伤__________ Apgar评分___________ 体重__________ (2) 喂养史 乳儿期: 母乳喂养:每日____次 其它______________________________________________________ 人工喂养:乳品种类___________ 冲调浓度________ 每日_______次 每次________ml 辅食添加(开始月龄和方法):果汁、菜水____________ 蛋黄___________ 淀粉类________ 肉类____________果菜类____________其它____________小儿反应_________________________ VitA、D制剂:开始服用时间_________________ 每日剂量__________________________ 进食方式:奶瓶_________________ 杯子_________________ 其它 __________________ 较大儿童: 食品种类_____________________________ 每日____次 每次食量__________________ 食欲_____________喜欢的食物____________________不喜欢的食物____________________ 不良饮食习惯:挑食_________ 偏食_________ 吃零食_________ 其他_________ 喂养问题: 呕吐__________ 腹泻__________ 腹痛__________ 溢奶__________ 其他_________ (3) 生长发育史 以往体格生长指标记录:中等_____________ 偏高_____________ 偏低_____________ 开始出牙_______________ 周岁牙数__________ 换牙____________________________ 动作能:开始会抬头______ 翻身______ 坐______ 爬______ 站______ 走_______ 语言能:无意识叫“爸爸、妈妈”___________ 有意识叫“爸爸、妈妈”___________ 现在_____________________________________________ 认知发展:时间概念________________________ 空间概念_________________________ 学业(幼儿园、学校): 好_______________ 中_______________ 差_______________ 心理社会发展: 个性:外向________ 内向________ 温和_________ 易激惹_______ 对新环境适应: 好______ 不良______ 与他人交往:好______ 中______ 差_______ 游戏发展:喜欢的玩具_____________________ 喜欢的游戏________________________ (4)既往健康史 预防接种:卡介苗_______ 乙肝疫苗_______ 百白破三联_______ 麻疹疫苗_______ 脊髓灰质炎疫苗______ 流脑疫苗______ 乙脑疫苗______ 其它___________________________ 患过何种疾病(时间、经过)__________________________ 意外伤害__________________ 住院史(时间、经过)____________________________________________________________ 儿童对疾病、住院的反应(如退行性行为)__________________________________________ 过敏史:药物_______________ 食物________________ 其他_______________________ 近期用药史(名称、剂量、服药方法等)____________________________________________ (5)日常活动 活动环境:在家______ 托儿所_______ 幼儿园______ 学校______ 照顾者_________ 卫生习惯:洗澡_______ 换衣_______ 刷牙_______ 自理情况_____________________ 睡眠与休息:每日睡_____小时 白天小睡_____次 睡眠习惯(如自己入睡、抱睡)________ 户外活动:每日____小时 排泄习惯:大便_____次/日 便盆______ 尿布______ 其他______ 习惯用语________ 小便_____次/日 便盆______ 尿布______ 其他______ 习惯用语_______ 自理情况_______ 较大儿童:吸烟_________ 饮酒_________ 滥用药物______________________________ 特殊行为问题:吮拇指_______ 咬指甲_______ 手淫_______ 其他_________________ 4.家庭状况 父:姓名_____________ 年龄_______ 职业_____________ 文化程度_____________ 工作单位________________________________ 健康状况________________________________ 母:姓名_____________ 年龄_______ 职业_____________ 文化程度_____________ 工作单位______________________ 健康状况___________ 妊娠次数和结果________________ 父母是否为近亲婚配_______________ 家庭成员有无毒物接触史_____________________ 兄弟姐妹健康状况______________________________________________________________ 传染性疾病史___________________________ 遗传性疾病史________________________ 家庭经济状况:上等________________ 中等________________ 下等________________ 居住环境(阳光、空气、水):好______________ 中______________ 差______________ 家庭成员间的关系:和谐_____ 冷淡_____ 经常争吵_____宗教信仰_________________ 平时对小儿的教养:严格__ ___ 一般__ ___ 放纵_ ____对小儿的期望______________ 家长对患儿疾病的了解程度________________儿童住院后对家庭的影响______ _______ 目前家长最关心的问题____________________________ _________________ (二)体格检查 体温_ _ __ 呼吸_ ___ 脉搏_ ___ 血压_ _ _ _ 体重__ _ _ 身高 头围 胸围____ 发育____ 营养____ 四肢动作 哭声 病容 精神状态 皮肤及皮下脂肪:皮疹__ __ 黄疸_ ___ 弹性_ ___ 其他_______________ 淋巴系统:__________________________________________ _____________ 头部:头颅外形____ _ 头发_ ____ 前囟__ ___ 骨缝____ _ 颅骨软化__ __ 眼睛__________________ _________________耳____________ ______________ 鼻__________________________咽、口腔(粘膜、扁桃体、牙齿)________________________ 颈部:_______________ ____________________________________________ 胸部:胸廓__ ____ 鸡胸__ __ 肋骨串珠__ __ 郝氏沟___ _ 肋缘外翻__ __ 呼吸系统:呼吸节律___ __ 口周发绀___ __ 鼻翼扇动__ _ __ 三凹征__ __ 肺脏:望诊_____________ ________________________________ 触诊____________________________ _________________ 叩诊___________________________________________ __ 听诊________________________________________ _____ 循环系统:心脏望诊_____________________________________________ __ 触诊__ _____________________________________________ 叩诊_________________ ______________________________ 听诊________________________________ _______________ 消化系统:腹部望诊___________________________________________ ____ 触诊_______ ________________________________________ 叩诊______________________ _________________________ 听诊_____________________________________ __________ 肝脏_______________________________ 脾脏______________________________ 脊柱、四肢:______________________________ ________________________ 神经系统: 生理反射(小婴儿)_______________________ _______________ 肌张力_________________ ________________________________ 病理反射______________________________ _________________ 门诊化验:___________________________________________ ____________ (三)护理诊断与护理计划 护理计划单 日期 护理诊断 预期目标 护理措施 评价 (四)护理计划的实施 表2-3 护理计划实施记录单 日期/时间 护理活动 签 名 (五)评价 评价内容包括对护理计划中目标是否达到的评价以及出院小结。 第六节 儿童保健 儿童保健属于预防医学范畴,专门研究各年龄期小儿的生长发育、营养保障、疾病防治和健康管理,采取有效措施、防止不利因素,以促进和保证儿童身心的健康成长。儿童保健对小儿的体质强弱、智力水平、疾病寿夭,有着深远的影响,对提高中华民族的健康水平和民族素质有重要意义。 一、各年龄期儿童的保健重点和措施 (1) 胎儿期保健 胎儿期保健,我国古代称之为“养胎护胎”、“胎养胎教”,历来认为这是儿童保健的第一步。 胎儿期间,母体与胎儿息息相关。胎儿期保健,必须依靠胎前及妊娠期孕妇的保健来实现。我国汉代《大戴礼记·保傅》关于“文王胎教”的记载,表明早在商周时期已有做好胎养胎教能使小儿健康聪慧长寿的实例。《素问·奇病论》对“胎病”的记载,说明当时已认识到不注意孕期护养可形成小儿先天性疾病。所以,胎儿的强弱,禀受于父母,孕母的体质、精神、营养、起居、疾病、用药、环境等,均会影响胎儿的生长发育。 胎儿保健,首先要从择偶婚配开始。近亲之间,血缘相近,不可通婚,否则会使后代体弱而且患遗传性疾病的机会增多。男女双方应在适当的年龄结婚生育,结婚之前,要作婚前检查,查明有无不宜婚育,可能影响后代健康的疾病。男女身体健康,才能为胎儿健康打下良好的基础。 养胎护胎包括以下主要内容: 1.饮食调养 胎儿的生长发育,全赖母体的气血供养。孕妇脾胃仓廪化源充盛,才能气血充足,涵养胎儿。孕妇的饮食,应当富于营养,清淡可口,易于消化,进食按时、定量。胎儿正常生长发育所必需的最重要的营养素是蛋白质、矿物质和维生素,必须保证供给。禁忌过食大冷、大热、肥甘、辛辣炙煿等食物,以免酿生胎寒、胎热、胎肥等病证。 妊娠早期要有全面的营养,按孕妇的口味调配饮食,不要吃可能加重妊娠反应的刺激性食品。妊娠中期胎儿迅速增长,必须多进富含各种营养成分的丰富食品。妊娠后期是胎儿生长的高峰期、脑发育的关键期,同样需要营养丰富,但也不能营养过度,以免胎肥。 饮食调养还包括嗜好有节。孕妇应戒去烟酒,酒对男性精子和女性卵子都有伤害,可使受精卵发育障碍,造成流产、先天畸形或智能低下等。孕妇吸烟过多,也会伤胎而造成流产、早产,或胎怯、智力低下、先天性心脏病等畸形。 2.寒温调摄 妇女怀孕之后,气血聚以养胎,卫气不足,卫外不固,多汗而易于为六淫外邪所感。怀胎十月,要经历3~4个不同的季节,气候变化很大,孕妇要比常人更加注意寒温的调摄,顺应气温的变化,减少气候骤变对人体的伤害。同时,也要注意居室内空气流通,保持空气新鲜,勿去空气污浊、环境污染的场所。 3.防止感染 孕妇在调摄寒温的同时,更要注意防止感染。各种感染性疾病,尤其是病毒感染,包括风疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、肝炎病毒等,都可能导致先天性畸形、流产或早产。妊娠早期胚胎形成,器官分化,最易受到损害。例如,孕妇妊娠早期感染风疹病毒,可造成小儿先天性白内障、先天性心脏病、耳聋、头小畸形及智力发育障碍等,称为先天性风疹综合征。 4.避免外伤 妊娠期间,孕妇要防止各种有形和无形的外伤,以保护自己和胎儿。孕妇要谨防跌扑损伤,如攀高涉险、提挈重物、摸爬滚打、跳跃颠簸等。要注意保护腹部,避免受到挤压和冲撞。进入现代社会,无形损伤的机会更是日益增多,要远离噪声,避免接触放射线、烟酒以及铅、苯、汞、有机磷农药等化学毒物;噪声会损害胎儿的听觉,放射线能诱发基因突变,造成染色体异常,可能产生流产或胎儿发育畸形。 妊娠期间要控制房事,以免造成流产、早产,宫内感染。特别是妊娠头3个月和最后1.5个月,应当停止房事。 5.劳逸结合 生命在于运动,孕妇也必须保持经常而有适度的活动,才能使全身气血流畅,胎儿得以长养,生产顺利。《万氏妇人科·胎前》说:“妇人受胎之后,常宜行动往来,使血气通流,百脉和畅,自无难产。若好逸恶劳,好静恶动,贪卧养娇,则气停血滞,临产多难。”当然,孕妇也不可过劳,不能从事繁重的体力劳动和剧烈的体育运动,以免损伤胎元,引起流产或早产。 孕妇应当动静相兼,劳逸结合,在妊娠的不同时期又有注意的侧重点。一般说来,妊娠1~3个月应适当静养,谨防劳伤,以稳固其胎。4~7个月可增加一些活动量,以促进气血流行,适应此期胎儿迅速生长的需要。妊娠后期只能做较轻的工作,体力劳动者要有工间休息,不做夜班,脑力劳动者要保证每天仍有一定的活动。足月之后,又转入以静为主,安待分娩,每天只安排一定时间的散步。分娩前两周应停止工作。现代还编有适用于孕期不同阶段的妊娠期保健操,可以学习后坚持去做。 6.调节情志 七情为人之常情,尽皆有之,但若情志过极,便能伤人致病。孕妇情志过极不仅损害自身的健康,而且因气血逆乱,影响胎儿的正常发育。所以,孕妇应当精神内守,情绪稳定,喜怒哀乐适可而止,避免强烈的精神刺激,才能安养胎儿。 历代医家总结胎教的经验提出,妇女妊娠期要保持情绪安定,心态平和,可以聆听优雅的音乐,进行健康的娱乐活动,这样,不仅可以陶冶孕妇的情操,更有利于胎儿的孕育成长。 7.谨慎用药 孕妇用药要注意适可而止,我国历来主张对孕妇用药应当十分审慎,无病不可妄投药物,有病也要谨慎用药,中病即止。有毒、攻逐、破血类中药用于孕妇,可能引起中毒,损伤胎儿,造成胚胎早期死亡或致残、致畸等。各种化学合成药物更应慎重应用,尤其是多种抗生素如四环素类、链霉素、卡那霉素,激素如黄体酮、甲基睾丸素、己烯雌酚、可的松,激素拮抗剂如丙基硫氧嘧啶、他巴唑,抗肿瘤药如氨甲喋呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥,抗惊厥药如盐酸氯丙嗪、苯妥英钠、丙咪嗪等,都可能损伤胎儿。 (2) 新生儿期保健 初生新生儿需经历一段时间的调整,才能适应宫外环境。新生儿期,特别是生后一周内的新生儿发病率和死亡率极高,如婴儿死亡中约2/3是新生儿,且1周内的新生儿占新生儿死亡数的70%左右。故新生儿保健重点在生后1周内。 新生儿有几种特殊生理状态,不可误认为病态。新生儿上腭中线和齿龈部位有散在黄白色、碎米大小隆起颗粒,称为“马牙”,会于数周或数月自行消失,不需挑刮。新生儿生后3~5天乳房隆起如蚕豆到鸽蛋大小,可在2~3周后消退,不应处理或挤压。女婴生后5~7天阴道有少量流血,持续1~3天自止者,是为假月经,一般不必处理。新生儿两侧颊部各有一个脂肪垫,称为“螳螂子”,有助吮乳,不能挑割。还有新生儿生理性黄疸等,均属于新生儿的特殊生理状态。 1.生时护理 产房室温保持在25℃-28℃;新生儿娩出后迅速清理口腔内黏液,保证呼吸道通畅;应用消毒纱布探入口内,轻轻拭去小儿口中秽浊污物,包括羊水、污血及胎粪等,以免小儿啼声一发咽入腹内。同时,要轻轻拭去眼睛、耳朵中的污物。严格消毒、结扎脐带。记录出生时评分、体温、呼吸、心率、体重与身长。设立新生儿观察室,出生后观察6小时,正常者进入婴儿室,高危儿送人新生儿重症监护室。提倡母婴同室,尽早喂母奶。新生儿皮肤上的胎脂有一定的保护作用,不要马上拭去。但皮肤皱折处及二阴前后应当用纱布醮消毒植物油轻轻擦拭,去除污垢。 2.断脐护脐 婴儿出生后随即需要断脐。我国古代已认识到,新生儿断脐护脐不可不慎,若处理不洁会感染破伤风(脐风)。新生儿娩出1~2分钟,就要结扎脐带后剪断,处理时必须无菌操作,脐带残端要用干法无菌处理,然后用无菌敷料覆盖。若在特殊情况下未能保证无菌处理,则应在24小时内重新消毒、处理脐带残端,以防止感染及脐风。脐部要保持清洁、干燥,让脐带残端在数天后自然脱落。在此期间,要注意勿让脐部为污水、尿液及其他脏物所侵,洗澡时勿浸湿脐部,避免脐部污染。 3.祛除胎毒 胎毒,指胎中禀受之毒,主要指热毒。胎毒重者,出生时常表现为面目红赤、多啼声响、大便秘结等,易于发生丹毒、痈疖、湿疹、胎黄、胎热、口疮等病证,或造成以后好发热性疾病的体质。我国有给初生儿祛除胎毒的传统方法,给新生儿服用少量具有清热解毒作用的药液,可以减少发病。常用的方法有:金银花6g,甘草2g,煎汤,用此药液拭口,并以少量给儿喂服。或黄连2g,用水浸泡令汁出,滴汁入儿口中。或生大黄3g,沸水适量浸泡或略煮,取汁滴儿口中。胎粪通下后停服。 4.洗浴衣着 初生之后,一般当时用消毒纱布拭去体表的血迹,次日给小儿洗澡。洗澡水要用开水,待降温至比小儿体温略高时使用,也可在浴汤中加入1枚猪胆之汁以助解毒。洗浴时将小儿托于左手前臂,右手持纱布,蘸水后轻轻擦拭小儿体表。不要将小儿没入水中,以免浸湿脐部。洗毕后可在体表涂以少量消毒花生油或鱼肝油。第3天再给小儿洗浴,称为“三朝浴儿”,浴毕将全身拭干,皮肤皱折潮湿处扑以松花粉或滑石粉。洗浴时注意动作轻柔,防止冒受风寒。 小儿刚出生,必须注意保暖,尤其是对胎怯儿、寒冷季节更需做好,可以采用暖气、热水袋、辐射式保暖床、暖箱等保暖方法。新生儿衣着要适宜,衣服应柔软、宽松,容易穿换,不用钮扣、松紧带。临产前应将给婴儿准备的衣服取出吹晒,藏衣服的箱子里不可放樟脑丸。我国传统上夏季只给新生儿围一只布肚兜,既凉爽又护腹。天冷时将婴儿包入襁褓,包扎松紧要适宜,过松易被蹬开,过紧则妨碍活动。尿布也要柔软而且吸水性强,尿布外不可加用塑料或橡皮包裹。父母应多与婴儿说话,抚摸、摇、抱婴儿以交流感情。 5.生后开乳 一般足月新生儿吸吮能力较强,吞咽功能基本完善。产妇分娩之后,应将小儿置于母亲身边,给予爱抚。生后应早期让小儿吸吮乳房,鼓励母亲按需哺乳。指导母亲正确的哺乳方法以维持良好的乳汁分泌、满足新生儿生长所需;母乳确实不足或无法进行母乳喂养的婴儿,应指导母亲使用科学的人工喂养方法。早期开乳有利于促进母乳分泌,对哺乳成功有重要作用,可以使新生儿早期获得乳汁滋养。开始2~3天乳汁分泌不多,但也可满足婴儿的需要,若婴儿有明显的饥饿表现或体重减轻过多,可在哺乳后补授适量糖水或配方乳,但切不可以糖水或牛奶取代母乳。为了保证母乳喂养成功,必须坚持哺乳,代乳法不利于泌乳的建立。只有在无法由母亲喂养的情况下才用购置的配方乳喂养。 (3) 婴儿期保健 渡过新生儿期,婴儿的自立能力已大为增强。婴儿期生长发育特别快,必须有丰富的易于消化的各种营养素满足需要,但其脾胃常显不足,消化功能尚来成熟,易患消化紊乱、腹泻、营养不良等疾病。合理喂养显得特别重要。婴儿期保健,要做好喂养、护养和预防接种等工作。 1.喂养方法 母乳喂养最适合婴儿需要,因母乳不足而且无法改善,或母亲因各种原因不能喂哺婴儿时,可采用混合喂养或人工喂养。自4个月开始可添加辅食,为断离母乳作准备。 2.婴儿护养 《灵枢·逆顺肥瘦》说:“婴儿者,其肉脆、血少、气弱。”婴儿期间脏腑气血未充,生长发育迅速,护养方面除了要合理喂养之外,必须根据这一时期儿童的生理特点安排起居作息。《备急千金要方·初生出腹论》说:“宜时见风日,若都不见风,则令肌肤脆软。……凡天和暖无风之时,令母将儿于日中嬉戏,数见风日,则血凝气刚,肌肉牢密,堪耐风寒。”阳光及新鲜空气是婴儿成长不可缺少的,要坚持户外活动,进行空气浴、日光浴和被动体操,才能增强小儿体质,增加对疾病的抵抗力。婴儿衣着不可过暖,《诸病源候论·养小儿候》说:“小儿始生,肌肤未成,不可暖衣,暖衣则令筋骨缓弱。”衣着要宽松,不可紧束而妨碍气血流通,影响发育。婴儿要有足够的睡眠,同时要掌握婴儿睡眠时间逐渐缩短的生理特点,在哺乳、戏耍等的安排上,注意有利于使之逐步形成夜间以睡眠为主、白天以活动为主的作息习惯。婴儿期是感知觉发育的重要时期,视觉、听觉及其分辨能力迅速提高,用带有声、光、色的玩具促进其感知发育。要结合生活实践,教育、训练他们由近及远认识生活环境,促进感知觉发展,培养他们的观察力。婴儿也要注意精神调摄,《小儿病源方论·养子十法》说:“勿令忽见非常之物。小儿忽见非常之物,或见未识之人,或鸡鸣犬吠,或见牛马等兽,或嬉戏惊触,或闻大声,因而作搐者,缘心气乘虚而精神中散故也。” 3.预防接种 婴儿时期脏腑娇嫩,卫外不固,易于发生脾胃疾病、肺系疾病和传染病。要定期进行体格检查,早期发现生长发育异常、营养性缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病等疾病。要调节乳食,使婴儿的脾胃功能逐步增强,注意饮食卫生,降低脾胃病的发病率。婴儿时期对各种传染病都有较高的易感性,必须切实按照我国卫生部制订的全国计划免疫工作条例规定的计划免疫程序,为1岁以内的婴儿完成预防接种的基础免疫。 (4) 幼儿期保健 进入幼儿期,小儿的活动能力增强,活动范围扩大,虽然体格生长、智力发育,但仍易于发病,需要做好保健工作。 1.饮食调养 幼儿处于以乳食为主转变为以普通饮食为主的时期。此期乳牙逐渐出齐,但咀嚼功能仍差,脾胃功能仍较薄弱,食物宜细、软、烂、碎,《小儿病源方论·养子调摄》说:“养子若要无病,在乎摄养调和。吃热、吃软、吃少,则不病;吃冷、吃硬、吃多,则生病。”食物品种要多样化,以谷类为主食,每日还可给予1~2杯豆浆或牛奶,同时进鱼、肉、蛋、豆制品、蔬菜、水果等多种食物,荤素菜搭配,每日3次正餐,外加1~2次点心。要培养小儿形成良好的饮食习惯,进餐按时,相对定量,不多吃零食,不挑食,不偏食。训练幼儿正确使用餐具和独立进餐的技能。要保证充足的营养供给,以满足小儿这一时期生长发育仍然很快的需要;但又要防止饮食过量、饮食不洁,引起疾病。 2.起居活动 幼儿1~1.5岁学会走路,2岁以后能够并且喜欢跑、跳、爬高。与此同时,手的精细动作也发展起来,初步学会用玩具做游戏。幼儿学走路时要由成人牵着走,防止跌跤,又要为孩子保留一定的自主活动空间,引导孩子的动作发育。结合幼儿的年龄特点,培养其养成良好的生活习惯。每天保证睡眠时间,从14小时渐减至12小时,夜间睡觉为主,日间午休1次1.5~2.5小时。1岁让孩子坐盆排尿,1.5岁夜间不兜尿布,按时唤醒小儿坐盆小便,平时注意观察小儿要解大小便时的表情,使小儿早日能够自已控制排便。2岁开始培养其睡前及晨起漱口刷牙,逐渐教孩子学会自已洗手洗脚、穿脱衣服。重视与幼儿的语言交流,通过对话、讲故事、唱歌、游戏等,促进幼儿语言发育与大运动能力的发展。关于衣着保暖,《小儿病源方论·养子十法》提出了“一要背暖,……二要肚暖,……三要足暖,……四要头凉,……”的原则。《小儿卫生总微论方·慎护论》说:“凡儿常令薄衣。……薄衣之法,当从秋习之;若至来春稍暖,须渐减其衣,不可便行卒减。”《活幼口议·小儿常安》说:“四时欲得小儿安,常要一分饥与寒。”都是我国古代总结出的有效育儿经验。 3.疾病预防 幼儿生活范围扩大,患病机会增加。要训练其养成良好的卫生习惯。日常生活中家长要耐心教育,纠正其不良习惯,如吮手、脏手抓食品、坐在地上玩耍等,饭前便后要洗手,腐败污染的食品不能吃,衣被经常换洗。幼儿的肺系疾病、脾系疾病发病率高,要防外感、慎起居、调饮食、讲卫生,才能减少发病。每3~6月应进行体格检查一次,预防龋齿,筛查听、视力异常。还要继续按计划免疫程序做好预防接种,以预防传染病。幼儿好奇好动,但识别危险的能力差,应注意防止异物吸入、烫伤、触电、外伤、中毒等意外事故的发生,如《育婴家秘·鞠养以慎其疾四》所说:“小儿玩弄嬉戏,……勿使之弄刀剑,含铜铁,近水火。” (5) 学龄前期保健 学龄前期儿童智力发展快、独立活动范围扩大,是性格形成的关键时期。要根据这一时期的特点,做好保健工作,保障儿童身心健康成长。 1.体格锻炼 学龄前期小儿一般进入了幼儿园,也可能散居。要加强体格锻炼,以增强小儿体质。要有室内外活动场所,幼儿园要添置活动设备,如摇船、摇马、滑梯、跷跷板、转椅,以及各种电子活动设备,做操用的地毯、垫子,有条件的还有戏水池、小型游泳池、运动场等。安排适合该年龄特点的锻炼项目,如跳绳、跳舞、踢键子、保健操,以及小型竞赛项目。各种活动和锻炼方法轮换安排。要保证每天有一定时间的户外活动,接受日光照射,呼吸新鲜空气。 2.早期教育 加强学龄前期儿童的教育较重要,应注意培养其学习习惯、想象与思维能力,使之具有良好的心理素质。孔子曾说过:“少成若天性,习惯如自然。”《颜氏家训·慕贤》注重周围环境对于儿童的影响,指出这种“无言之教”能使小儿“潜移默化,自然似之。”学龄前期儿童好学好问,家长与保育人员应因势利导,耐心地回答孩子的提问,尽可能给予解答。要按照该年龄期儿童的智能发育特点,安排适合的教育方法与内容。幼儿园有规范的学前教育,包括课堂教学和在游戏中学。家庭中也可通过讲故事,看学前电视节目,接触周围的人和物,到植物园、动物园游览等多种多样的形式使孩子增长知识。在游戏中学习遵守规则和与人交往。明代医家万全曾提出了“遇物则教之”的学习方法,《育婴家秘·鞠养以慎其疾四》说:“小儿能言,必教之以正言,如鄙俚之言勿语也;能食,则教以恭敬,如亵慢之习勿作也;……言语问答,教以诚实,勿使欺妄也;宾客,教以拜揖迎送,勿使退避也;衣服、器用、五谷、六畜之类,遇物则教之,使其知之也;或教以方隅,或教以岁月时日之类。如此,则不但无疾,而知识亦早也。”值得注意的是,不能强迫孩子过早地接受正规的文化学习,违背早期教育的规律,犯拔苗助长的错误。 3.疾病预防 这一时期的儿童发病率下降,要利用孩子体质增强的时机,尽可能根治某些疾病。防病的根本措施在于加强锻炼,增强体质。也要调摄寒温,《格致余论·慈幼论》说:“童子不衣裘帛,前哲格言俱在人耳。”就是强调不要给孩子衣着过暖,否则会降低小儿对气候变化的适应能力。这一时期仍然要调节饮食、避免意外、讲究卫生。每年应体检1~2次,进行视力、龋齿、缺铁性贫血、寄生虫等常见病的筛查与矫治。对幼儿期患病未愈的孩子要抓紧调治,如对反复呼吸道感染儿童辨证调补,改善体质,减少发病;哮喘缓解期扶正培本,控制发作;厌食患儿调节饮食,调脾助运,增进食欲;疳证患儿食治、药治兼施,健脾开胃,促进生长发育等。 (6) 学龄期保健 学龄期儿童已经入学读书,生活规律和要求都发生了较大的变化。学龄期保健的主要任务是:保障身心健康,促进儿童的全面发展。 1.全面发展 学龄期儿童处于发育成长的重要阶段,此期儿童求知欲强,学校和家庭的共同教育是使孩子健康成长的必要条件。家长和教师要言传身教,通过自已的言行举止引导孩子,实施正确的教育方法培养孩子,既不能娇生惯养姑息放纵,也不能操之过急打骂逼迫,要努力让孩子沿着正确的培养目标发展,培养良好的学习习惯,使之造就目标远大、道德高尚、有责任感、遵守纪律、团结友爱、自强自重的优良品质。开展体育锻炼,不仅可增强体质同时也能培养儿童的毅力和奋斗精神。要让孩子生动、活泼、主动地学习,促进其创造性思维的发展。要减轻过重的学习负担,给孩子留下自主学习的空间和必要的活动时间。加强素质教育,培养儿童成为德、智、体、美、劳全面发展的有用人才。 2.疾病预防 学龄期儿童发病率进一步降低,但也有这一时期的好发疾病,须注意防治。近年来,小学生中屈光不正、龋齿发病增多,有必要加强眼睛、口腔保健教育,矫治慢性病灶,端正坐、立、行姿势,养成餐后漱口、早晚刷牙、睡前不进食的习惯,配合眼保健操等锻炼方法,加以防治。一些免疫性疾病如哮喘、风湿热、过敏性紫癜、肾病综合征等在这一时期发病率高,要预防和及时治疗各种感染、避开污染环境、避免过敏原,减少发病。还要保证孩子有充足的营养和休息,注意情绪和行为的变化,避免思想过度紧张,减少精神行为障碍的发生。进行法制教育,学习交通规则,防范意外事故。 (7) 青春期保健 青春期是一个特殊时期。青春期肾气充盛,进入第二次生长发育高峰,生理、心理变化大,保健工作也就有其专门的要求。做好青春期保健,对于顺利完成从儿童向成人的过渡,使之身心健康地走向社会,有着重要的意义。 1.生理保健 青春期女孩月经来潮、男孩发生遗精,家长要教孩子学会正确处理。生长发育出现第二次高峰,要保证充足的营养、足够的休息和必要的锻炼。既要学好知识,也要提高动手能力,手脑并用,劳逸结合,全面发展。对于这一时期的好发疾病,如甲状腺肿、痛经、月经不调等,要及时检查和治疗。 2.心理保健 青春期神经内分泌调节不够稳定,常引起心理、行为、精神方面的不稳定,同时,生理方面的不断变化可能造成不安或易于冲动,环境改变接触增多也会带来适应社会的心理问题。要根据其生理、心理、精神方面的特点,加强教育与引导。向他们普及青春期保健知识,进行正确的性教育以使其在生理和心理上有正确健康的认识,使之认识自我,正确对待和处理青春期的生理变化。教育他们认识社会,适应社会,正确处理好人际关系,增强识别能力,抵御社会不良风气的侵害。养成良好的思想素质,学好文化知识,使自已能够顺利地融入社会,成为对国家有用的人才。 二、计划免疫 计划免疫是根据小儿的免疫特点和传染病发生的情况制定的免疫程序,有计划的使用生物制品进行预防接种,以提高人群的免疫水平,达到控制和消灭传染病的目的。按照我国卫生部的规定,婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、百日咳白喉破伤风类毒素混合制剂、乙型肝炎病毒疫苗和麻疹减毒疫苗等5种疫苗的接种。此外,根据流行地区和季节进行乙型脑炎疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗、风疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、甲型肝炎病毒疫苗等的接种(表2—2)。 表2-2 小儿各种预防接种实施程序表 预防病名 结核病 脊髓灰质炎 麻疹 百日咳 白喉 破伤风 乙型肝炎 疫苗名称 卡介苗(减毒活 脊髓灰质炎减 麻疹减毒活 为百日咳菌液、白喉 乙肝疫苗 结核菌混悬液) 毒丸活疫苗 疫苗 类毒素、破伤风类毒 素的混合制剂 接种方法 皮内注射 口服 皮下注射 皮下注射 肌肉注射 接种部位 左上臂三角肌 上臂外侧 上臂外侧 上臂三角肌 上端 接种次数 1 3(间隔1个月) 1 3(间隔4~6周) 3  每次剂量 0.1ml 每次1丸三型 0.2ml 0.2~0.5 m1   5μg 混合糖丸疫苗 初种年龄 生后2~3天到 2个月以上: 8个月以上 3个月以上小儿:  第一次出生时 2个月内 第一次2个月 易感儿 第一次3个月  第二次1个月 第二次3个月 第二次4个月  第三次6个月 第三次4个月 第三次5个月 复 种 接种后于7岁、4岁时加强口 7岁时加强 1.5~2岁、7岁各加 周岁时复查 12岁进行复查,服三型混合糖 一次。 强一次,用吸附白破  免疫成功者: 结核菌素阴性 丸疫苗。 二联类毒素  3~5年加强。 时加种。 免疫失败者: 重复基础免疫 反应情况 接种后4~6周 一般无特殊反 部分小儿接  一般无反应,个别  一般无反应, 及处理 局部有小溃疡,应,有时可有 种后9~12  轻度发热,局部红肿、个别局部轻度 保护创口不受感 低热或轻泻。 天,有发热及  疼痛、发痒处理: 红肿、疼痛, 染。个别腋下或       卡他症状,一 多饮开水,有硬块  很快消退。 锁骨上淋巴结肿       般持续2~3  时可逐渐吸收。 大或化脓时的处       天,也有个别 理:肿大用热敷; 小儿出现散 化脓用针筒抽   在皮疹或麻 出脓液;溃破涂 疹黏膜斑。 5%异烟肼软膏 或PAS软膏。 注意 2个月以上小儿 冷开水送服 接种前1个  掌握间限期, 接种前应做结核 或含服,服后 月及接种后2  避免无效注射 菌素试验(1: 1小时内禁 周避免用胎 2000),阴性才能 用热开水 盘蛋白、丙 接种 种球蛋白制剂 免疫接种的禁忌证有:①患自身免疫性疾病、免疫缺陷病者。②有明确过敏史者禁止接种白喉类毒素、破伤风类毒素,鸡蛋过敏者禁止接种麻疹疫苗,牛奶或奶制品过敏者禁止接种脊髓灰质炎疫苗,酵母过敏或疫苗中任何成分过敏者禁止接种乙肝疫苗。③患有急性传染病、结核病、肾炎、心脏病、湿疹及其他皮肤病者不予接种卡介苗。④在接受免疫抑制剂治疗期间、发热、腹泻和急性传染病期忌服脊髓灰质炎疫苗。⑤因百日咳菌苗偶可产生神经系统严重并发症,故本人及家庭成员患癫痫、神经系统疾病有抽搐史者禁用百日咳菌苗。⑥患有肝炎、急性传染病或其它严重疾病者不宜进行免疫接种。 三、小儿急性传染病的管理 (一)小儿急性传染病的特点 由于小儿免疫的特点,容易发生各种急性传染病。急性传染病在儿童疾病中占有重要的位置,它会给儿童健康和发育遗留不良影响,甚至导致不同程度的残疾,也是儿童死亡的重要原因之一。小儿为急性传染病的易感人群,发病率高,起病急,病情变化快,容易出现合并症及危重症候,幼婴临床表现不典型,容易出现误诊、漏诊,所以小儿急性传染病的诊治要认真、慎重。 传染病是可以预防的,只要遵循预防为主的方针,认真执行计划免疫程序,采取综合措施,作到防治结合,就能控制传染病的流行。 (二)小儿急性传染病的管理 传染病的流行必须有传染源、传播途径和易感人群三个环节发生协同作用,预防传染病流行的综合措施就是消除或切断流行过程中三个环节发生的协同作用。为此,应切实作好以下工作: 1.建立健全疫情登记和报告制度 疫情登记和报告制度是控制传染病流行必不可少的一项基本工作。我国《传染病防治法》规定要报告的传染病分甲、乙、丙三类,各类传染病包括的病种有: 甲类:鼠疫,霍乱(包括副霍乱)。要求一经发现立即报告,不超过2小时。 乙类:病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、新生儿破伤风、肺结核。要求在6小时内上报。 丙类:血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、传染性非典型肺炎(2小时内报告)、并殖吸虫病、华支睾吸虫病、带绦虫病与囊尾蚴病、禽流感、肠出血性大肠杆菌感染、支原体肺炎、鹦鹉热、肺炎衣原体病、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病淋巴肉芽肿、军团病、人类新型克雅病、莱姆病、手足口病。要求24小时报告。 疫情报告的方式分法定报告和义务报告。医务人员是法定报告人,一旦发现传染病患儿,应立刻通过电话或填写“传染病报告卡”向防疫机构报告。托幼机构工作人员、学校老师、居民委员会的保健员等都是义务报告员,发现传染病或可疑传染病者,应向地段保健或防疫机构报告。无论是法定报告或义务报告,防疫机构都要对传染病进行分类登记,作为疫情分析的依据。 2.建立健全疫情报告网  建立和健全疫情报告网是早期发现传染病的可靠保证。从地方到中央,各级卫生行政部门要建立疫情报告机构,并建立大面积疫情发生时的快速反应机制。地段医务人员必须在居民中培训疫情报告员,在托幼机构和学校中培训卫生老师,以便提高疫情报告的质量。并应定期组织他们学习有关预防传染病的卫生常识,动员他们早期报告疫情,指导他们协助医务人员做好疫源地的管理和监督,减少传染病的续发,控制传染病的流行。 3.管理疫源地  根据不同疾病的传染方式和途径,结合当地流行情况,分别予以处理。如开展爱国卫生运动,消灭蝇、蚊、虱、恙虫、白蛉子等昆虫媒介;注意饮食卫生、个人卫生、 环境卫生,以切断传染途径,减少受染机会;实行必要的医学观察和隔离制度,医院儿科门诊应设预检室,凡就诊患儿都应经过预检室排除传染病后,方可进入一般候诊室,以免在医院门诊交叉感染。 卫生人员在接到传染病报告后应及时进行家庭访视。首先,详细询问病情,追踪密切接触者,仔细检查患儿,根据临床症状及流行病学、既往史做出正确的诊断,必要时,还要进行实验室检查以明确诊断。其次,根据病情的轻重及传染病的种类安排患儿居家隔离、治疗或转入传染病院住院治疗。对在家中治疗的患儿,地段医护人员要按时出诊,做到患儿不出门,医护送到家,直至患儿痊愈,减少传播机会;同时,指导家长做好隔离、护理及随时消毒工作,随时消毒的目的是随时随地消灭病原体,也就是对患儿所排出的各种排泄物进行消毒。对住院的患儿或解除隔离者,根据传染病病原体的特点指导家长或通知当地的防疫机构对疫源地进行终末消毒,以切断传播途径,防止传染病蔓延。与此同时,调查传染来源及密切接触者,判断疫情的性质和蔓延情况,填写流行病学调查表。最后,对密切接触者要及时做被动免疫或采用药物预防,并进行医学观察,必要时实行隔离,直至该传染病最长潜伏期为止,并进行登记。(常见急性传染病的潜伏期、隔离期和检疫期见表2-3)。 表2-3 常见急性传染病的潜伏期、隔离期和检疫期   病 名 潜伏期(常见) 隔 离 期 接触者检疫期 水 痘 10-21日(13-17日) 隔离至全部皮疹干燥、结痂、脱 医学观察21日 落为止,不得少于发病后2周 麻 疹 6-21日(10-12日) 隔离至出疹后5日,合并肺炎者 易感者医学观察21日, 延长隔离至出疹后10日 接受过被动免疫者 检疫28日 风 疹 5-25日(10-21日) 隔离至出疹后5日 不检疫 流行性腮腺炎 8-30日(14-21日) 隔离至症状和体征消失为止或发 医学观察21日 病后10日 流行性感冒 数小时-4日(1-2日) 隔离至症状消失止或热退后2日  大流行期集体机构人员检疫4日 猩红热 1-7日(2-4日) 隔离至接受治疗后7日 医学观察7日 白 喉 1-7日(2-4日) 隔离至症状消失后咽拭培养2次 医学观察7日 阴性为止或于症状消失后14日 百日咳 2-21日(7-10日) 隔离至发病后40日或痉咳后30日 医学观察21日 流行性脑脊 1-7日(2-3日) 隔离至症状消失后3日或发病后7 医学观察7日 髓膜炎 日 流行性乙型 4-21日(10-14日) 隔离至体温正常为止,隔离在有防 不检疫 脑炎 蚊设备室内 脊髓灰质炎 3-35日(5-14日) 隔离期不少于发病后40日 集体机构儿童检疫35日 病毒性肝炎 甲型15-40日(3-4周) 隔离自发病日起不少于30日 密切接触者检疫40日 乙型2-6月(60-160日) 细菌性痢疾 数小时-7日(2-4日) 隔离至症状消失后粪便培养连续3 医学观察7日     次阴性为止 阿米巴痢疾 4日-1年(7-14日) 隔离至症状消失后粪便检查3次阴 不检疫     性为止 食物中毒 沙门氏菌4小时- 3日(18小时)、葡萄 球菌0.5-6小时(2.5 病人集中隔离治疗 不检疫 -3小时)、肉毒杆菌 2小时-10日(12-36 小时)、嗜盐菌(副溶 血弧菌)1-99小时(6-20小时) 病 名 潜伏期(常见) 隔 离 期 接触者检疫期 伤 寒 5-40日(7-14日)   隔离至体温正常后16日为止;或 医学观察25日 症状消失,停药3日后大便培养 连续3次阴性止 副伤寒 2-15日(6-8日) 同伤寒 医学观察15日 霍乱副霍乱 数小时-7日 隔离至症状消失后,大便培养连续3 医学观察5日,并大 (1-3)日       次阴性止,或自发病日起至少2周  便培养3次阴性                  流行性斑疹5-21日(10-14日) 彻底灭虱,或体温正常后12日解除 彻底灭虱,医学观 伤寒              隔离               察15日 恶性疟 7-15日(12日) 不隔离,住室内应防蚊、灭蚊 不检疫 疟疾间日疟、 10-20日(13-15日) 不隔离,住室内应防蚊、灭蚊  不检疫 卵形疟 长潜伏期原虫可 达6个月以上 三日疟   14-45日 不隔离,住室内应防蚊、灭蚊 不检疫 (21-30日) 流行性出血 4-60日 隔离至急性症状消失为止 不检疫 热 (7-14日) 布氏杆菌病 3日-1年(14日) 隔离至临床症状消失为止 不检疫 钩端螺旋体 3-28日(10日) 隔离治疗至痊愈为主 不检疫 病 鼠疫腺鼠疫 1-12日(3-4日) 隔离治疗至淋巴结肿完全愈合,菌 医学观察9日,接检3次阴性为止          受过预防接种或血        清者检疫12日 肺鼠疫 数小时-3日 隔离至症状消失后痰液培养3次阴 (1-3日) 性 狂犬病 10日-1年以上 病程中隔离治疗   不检疫,被可疑狂犬 (12-99日)                      咬伤后注射疫苗 3.管理易感儿,实施计划免疫 婴幼儿对各种传染病都具有易感性。可通过按期的预防接种,提高他们的免疫力,控制传染病的发生和流行,从而保护他们健康成长。未接受主动免疫的易感者在接触传染病后,为了应急预防和治疗,可采用被动免疫方法,给予相应的抗体,可立即获得免疫力。例如,给未注射麻疹疫苗的麻疹易感儿注射丙种球蛋白以预防麻疹;受伤时注射破伤风抗毒素以预防破伤风等。 用于人工被动免疫的生物制品称被动免疫制剂,包括特异性免疫血清、丙种球蛋白、胎盘球蛋白等,其中特异性免疫血清又包括抗毒素(用细菌类毒素或毒素对马或其他动物进行免疫,从动物取得的免疫血清)、抗菌血清和抗病毒血清(用细菌或病毒对动物进行免疫,从动物取得的免疫血清),此类制剂来自于动物血清,对人体是一种异性蛋白,注射后容易引起过敏反应或血清病,特别是重复使用时,更应慎重。 第七节 儿童营养与喂养 一、小儿的营养需要 小儿时期体格和精神处于不断的生长和发展之中,合理及充足的营养是保证体格生长和智力发育的必要的物质基础。小儿营养物质代谢的特点和需要量介绍如下: (一)能量 1. 基础代谢所需 是指在清醒、安静、空腹状况下,处于18~25℃环境中人体维持基本生理活动所需的最低能量。婴幼儿时期基础代谢相对较高,所需能量约占总需要能量的50%~60%,约为每日每公斤体重230 kJ(55 kcal),随着年龄增长而逐渐减少,至成年时只占总需要能量的25%。 2. 生长发育所需 这是小儿特有的能量需要,是与生长发育的速度成正比的。婴儿生长发育快,这部分能量的需要大,如供给不足,则生长发育延迟或停滞。生后第一年是生长发育高峰,青春期生长进入第二高峰,能量的需要都大大增加。婴儿期用于生长发育的能量为每天每公斤体重126~167 kJ(30~40kcal), 占总需要能量的25%~30%。 3.食物的特殊动力作用 指摄人和吸收食物时,可使机体的代谢增加超过基础代谢率,摄人蛋白质、脂肪和碳水化合物时,分别使代谢增加39%、4%和6%。蛋白质的特殊动力作用最高,故以奶类为主要食物的婴儿此项能量所需约占总能量的7%~8%,而吃混合膳食的年长儿仅占5%。 4.活动所需 此项所需与小儿身体大小、活动强度、持续时间有关,个体差异较大,小婴儿除啼哭、哺食外活动较少,故消耗能量相对较少;睡眠少、爱哭闹、活动多的小儿,此项能量需要比安静者高出3~4倍。婴儿每日每公斤约需62~84kJ(15~20kcal),12~13岁时约126kJ(30kcal)。 5.排泄损失能量 食物在体内不能完全消化吸收,残余部分排出体外,损失部分能量,此项约占摄人量的10%,腹泻时丢失增加。 以上所列为一般小儿所需能量的平均数,个体之间尚存在一定的差异。 (二)蛋白质 蛋白质是构成人体组织细胞的重要成分和保证生理功能的重要物质。食物中的蛋白质主要用于机体的生长和组织的修复,当摄人的热量不足时,也可作为能量来源。婴幼儿时期生长发育旺盛,处于正氮平衡,需要蛋白质相对比年长儿和成人为多。不同的蛋白质含有不同的氨基酸,其中在人体内不能合成,必需由食物供给的,称为必需氨基酸。含必需氨基酸种类和数量多,配合比例合适,又易于消化的蛋白质为优质蛋白质。一般动物蛋白优于植物蛋白,尤以乳类和蛋类为优;大豆蛋白由于富含赖氨酸优于一般谷物。 小儿处于生长发育时期,如长期缺乏蛋白质,处于负氮平衡,可出现营养不良、贫血和生长发育迟缓。 (三)脂肪 脂肪主要由甘油和脂肪酸组成,是主要供能的营养素,也是人体组织细胞的重要成分,如细胞膜和神经细胞都含有脂肪酸和磷脂等,脂肪食物中还含有脂溶性维生素A、D、E、K。某些脂肪酸人体不能合成,必需从食物中摄取,称为必需脂肪酸。植物油中必需脂肪酸较动物油脂多。婴幼儿每日总能量应有30%~35%来自脂肪,长期脂肪摄人不足可引起生成迟滞、营养不良和脂溶性维生素缺乏症。 (四)碳水化合物 碳水化合物(糖类)是人体最重要的供能营养素,它还可促进其他营养素的代谢。每日由糖类供给的能量约占总能量的45%~60%,糖类经消化分解,最终成为葡萄糖,作为机体能量来源,或作为糖原或体脂储存。糖类供给不足时,体内动用蛋白质和脂肪作为供能的来源,从而影响生长发育。 糖类包括单糖、双糖和多糖。多糖中的纤维素和果胶虽不能被人体吸收,但在肠道中可刺激消化液的产生,促进肠道蠕动,因此也是一种营养物质。 (五)维生素和矿物质 维生素和矿物质在体内虽不能供能,但参与酶系统活动或作为其辅酶,对调节体内各种代谢过程和生理活动、维持正常生长发育极为重要。 维生素需要量虽很少,但大多不能在体内合成,必需从食物中获得。维生素可分为脂溶性维生素(维生素A、D、E、K)及水溶性维生素(B族和C)两大类,前者可储存在体内,不需要每天供给,过量可引起中毒;后者不能储存在体内,需每天供给,不足会迅速发生缺乏症状,过量会排出体外,不引起中毒。 维生素A促进生长发育和上皮的完整,并是形成视紫质的必需物质,还能促进免疫功能。族维生素包括B1、B2、B6、B12、维生素PP、叶酸,它们多是各种辅酶和酶的成分,参与体内多种物质代谢,对生长发育、生血和神经组织代谢有重要作用。维生素C参与人体的羟化和还原过程, 对胶原蛋白、细胞间粘合质、神经递质的合成与类固醇的羟化、氨基酸代谢、抗体及红细胞生成等均有重要作用。能防治坏血病。维生素D调节钙磷代谢、促进肠道对钙磷的吸收,维持血液钙、磷浓度,维持骨骼、牙齿的正常发育和健康。维生素K由肝脏利用合成凝血酶原。 矿物质(无机盐、灰分)是人体重要的组成物质。钙、磷、钠、钾、氯、镁、硫等为常量元素,微量元素有铁、锌、铜、锰、铬、钼、钴、硒、镍、矾、锡、氟、碘、硅等,均为人体所必需。钙、磷是构成骨骼的主要成分,钙还与维持神经肌肉的正常生理功能有关,磷是多种酶的主要成分,协助三大代谢,还作为缓冲系统,参与维持酸碱平衡。钠、钾、氯调节人体渗透压、水和电解质及酸碱平衡。铁是血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素C和多种酶的主要成分,铁缺乏时引起机体缺铁和小细胞性贫血,体格和智力发育也受影响。锌为不少酶的组成成分,缺乏时免疫力低下,食欲差、发育受阻、身材矮。铜对铁吸收、合成血红蛋白、制造红细胞起很大作用,与细胞色素酶、氧化酶有关,缺乏时引起贫血。镁是构成骨骼和牙齿的成分,常与钙同时缺乏,导致惊厥。碘为甲状腺素T3、、T4的主要成分,缺乏时引起单纯性甲状腺肿和地方性克汀病。 (六)水 婴儿体内水分占体重的70%~75%,较成人(60%~65%)高。体内一切生化和生理过程都需要水,小儿生长发育旺盛,故需水量也多。水的需要量决定于能量的需要,一般婴儿每日每公斤体重需水约150ml, 1~3岁幼儿每日每公斤体重需水约为110 ml,以后每3年减少25ml。 (七)膳食纤维 二、婴儿的喂养 (1) 母乳喂养 母乳是婴儿尤其是六个月以下小婴儿最适宜的天然食品,营养价值高,又经济方便。 1. 母乳的成分 产后5~7天内的乳汁为初乳,质稍稠而带黄色,含脂肪少而球蛋白较多,微量元素和免疫物质也多。过渡乳指产后7天到满月,含脂肪最多,蛋白质与矿物质逐渐减少。成熟乳为第2~9月的乳汁,分泌量多,营养成分适当。晚乳指第10个月以后的乳汁,分泌量少,营养价值下降。 2. 母乳喂养的优点 (1) 成分构成合适:母乳所含蛋白质、脂肪、糖的比例适当,为1:3:6,符合小儿的消化能力和生长发育的需要。钙磷比例(2:1)适宜,易于吸收,母乳喂养小儿较少发生低钙血症。 (2) 易消化、吸收和利用:母乳蛋白质总量虽较少,但其中白蛋白多而酪蛋白少,在胃内形成的凝块小。脂肪中含不饱和脂肪酸多,又有较多的解脂酶,有利消化吸收。糖类含乙型乳糖,利于双歧杆菌生长。 (3) 母乳缓冲力小,对胃酸的中和作用弱,对消化有利。 (4) 母乳具有增进婴儿免疫力的作用:母乳含有SigA,可增强肠黏膜的免疫能力和减少过敏反应产生。母乳含有较多乳铁蛋白,还有巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、补体、溶菌酶及双歧因子等,可抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长。 (5) 母乳的量随小儿的生长而增加,温度和泌乳速度也适宜,不需加热,不易污染,直接喂哺,经济方便。 (6) 母乳喂养有利于促进母子感情,便于母亲密切观察小儿变化,随时照顾护理;也有利于母亲产后的恢复。 3. 母乳喂养的方法 (1) 时间:目前主张越早开奶越好,正常足月新生儿,出生半小时内即可让母亲喂奶,最晚不超过出生两小时,既可防止新生儿低血糖又可促进母乳分泌。每次哺乳约15~20分钟。在最初几天母乳分泌较少时,要坚持按需喂哺母乳,最好产后母婴同室,乳量会逐渐增多,不宜过早加喂牛乳和乳制品。起初一、二个月不需要定时哺喂,可按婴儿需要随时喂。以后可每2~3小时喂一次,逐渐延长到3~4小时一次,夜间逐渐停一次,每昼夜共6~7次。4~5个月后可减至每日5次。 (2) 方法:哺乳前乳母应先为小儿换尿布,清洗双手,拭净乳头,将小儿抱于怀中哺喂。每次哺乳应先吸空一侧乳房,再吸另一侧乳房,下次哺乳从未吸空的一侧开始,这样有利于刺激乳汁分泌。哺乳后把婴儿抱起,轻拍其背,使吞下的气体从口中排出,避免溢奶。 4. 断奶 随着小儿年龄的增长,母乳的质和量日渐不能满足小儿的需要。而小儿消化功能的发展和牙齿的萌出增强了对食物品种、质和量的适应能力,小儿从4~5个月开始加辅食,逐渐为断奶做准备,原则上断奶应逐渐进行,最好在春、秋季天气凉爽,小儿身体健康时开始进行,一般在10~12个月完全断奶,最迟不晚于一岁半。 5. 母乳喂养的注意事项 (1) 母乳喂养的禁忌症:① 母亲患有急、慢性传染病,如肝炎、活动性肺结核。②母亲患有严重疾病,如严重心脏病、肾脏病和慢性消耗性疾病。③ 母亲再次妊娠。现在这种情况较少见,但母亲如有特殊情况需再次妊娠,则应停止哺乳。④ 母亲患乳腺炎或乳头皲裂,患侧乳房应暂停哺乳,给予热敷、抗菌治疗,用吸奶器把奶吸出,待治愈后可继续哺乳。 (2) 乳母应注意精神愉快、营养丰富、睡眠充足,不饮酒、不吃辛辣食物,不随意服药,不偏食,适当增加食量和饮水量,以保证泌乳量。 (3) 不要让婴儿含着母亲的乳头睡觉,以免引起窒息和呕吐。 (二)混合喂养 母乳不足需添喂牛、羊乳或其他代乳品时称混合喂养。 1. 补授法 母乳不足,每次哺母乳后,再补充其他乳品或代乳品。 2. 代授法 一日内有数次完全喂牛、羊乳代替母乳,但母乳次数不要少于每日3次,以防母乳分泌减少。 (三)人工喂养 母亲因各种原因不能哺喂婴儿母乳,而选用牛、羊乳或其他代乳品喂养婴儿,称为人工喂养。 1. 常用乳品及其配置方法 (1) 鲜牛奶:来源充足,成分与人乳相仿,在母乳缺乏的情况下可为首选。但牛乳蛋白质以酪蛋白为主,形成的乳凝块较大,不易消化;含不饱和脂肪酸少,又无解脂酶,脂肪球大,消化吸收较难;牛乳含乳糖少,含锌、铜亦少,含铁量虽与人乳相近,但吸收率仅为人乳的1/5,且钙、磷的比例不合适,对钙的吸收不利,运输过程又容易被污染。所以食用牛乳时要加5%~8%的糖,要煮沸消毒,新生儿应加水稀释成2/3~3/4牛乳食用,消化力强的婴儿一般在1个月以后即可给全乳。 牛乳量的计算法:每日牛乳的需要量有一定的个体差异,应灵活掌握,以吃饱为度,一般以每日能量需要计算。婴儿每日需能量按110Kcal / kg (460.24KJ / kg ),需水量每日150ml / kg。100ml 牛乳能产生66Kcal热量,含蛋白质3.3g,5%糖牛乳能产生66+4×5=86Kcal,8%糖牛乳能产生能量为66+4×8=98Kcal≈100Kcal。 例:3个月婴儿,体重5 kg,其牛乳的配置方法如下: 每天所需液体量=150ml×5=750ml 每天所需总能量=110Kcal×5=550Kcal 每天所需5%糖牛乳=550÷0.86=640ml (即牛乳640ml,糖32g) 每天除牛乳外的供水量=750ml-640ml=210ml 全天牛乳量可分5次喂哺,两次喂奶之间可喂水(包括温开水、糖水、菜水、果汁等) (2) 牛奶制品 全脂奶粉:用鲜牛奶浓缩、喷雾、干燥制成。按重量1:或按体积1:4加水,可冲调成全牛奶,且较鲜牛奶易消化。 蒸发奶:鲜牛奶经蒸发浓缩至一半容量制成,食用时加等量水即成全脂牛奶。蒸发奶在制作过程中,蛋白质和脂肪经过变化易于消化吸收,常用于新生儿和体弱儿。 人乳化奶粉(配方奶粉):以脱去矿物质的牛乳乳清为基础,减少酪蛋白,增加乳糖、维生素、矿物质,用植物油代替牛乳脂肪,另加微量元素锌、铜、碘等,使其成分接近于人乳。 酸奶:鲜牛奶加乳酸杆菌或乳酸、柠檬酸等制成,有利于消化吸收。 炼乳:牛奶加热蒸发至原容积的2/5后,再加40%糖制成,食用时加水稀释,但含糖量高,而蛋白质相对低,不宜长期食用。 (3) 羊乳:其成分与牛乳相仿,含乳白蛋白较牛乳高,其凝块较小,脂肪球也小,易于吸收,但它缺乏叶酸,维生素B12 也少,婴儿长期食用可引起营养性巨幼红细胞性贫血。 2. 其他代乳品 包括代乳粉、米粉、奶糕、豆浆等,其中大多数是以碳水化合物为主,蛋白质偏低,长期食用会引起营养不良,应添加黄豆粉等含蛋白质较多的食物,并按时添加辅食。随着人民生活水平的提高,现在已较少以此作为婴儿的主要食物,而是作为辅助食品。 (四)辅食的添加 1. 辅食添加的步骤 无论母乳喂养、混合喂养或人工喂养的婴儿,均应随着婴儿的生长发育和消化功能的成熟逐步按计划添加辅食。 生后半个月即可开始服用鱼肝油或维生素D制剂,供给维生素D,每日400Iu,每月预防量不超过50000Iu,连续服用1~2年,还应多晒太阳。 1个月左右开始添加新鲜果汁或菜水以补充维生素C,或口服维生素C每日50~100mg。 4~6个月可添加蛋黄、菜泥、果泥、米糊、烂粥、以补充铁质和矿物质、维生素、碳水化合物和纤维素。 7~9个月可食用蛋、鱼、肉末、肝泥、碎菜、豆腐、粥、烂面、饼干、馒头片、熟土豆、芋头等。 10~12个月添加粥、软饭、面条、豆制品、碎菜、碎肉、带馅食品等。 2. 辅食添加的原则 (1) 从少到多,让婴儿有一个适应过程。如加蛋黄,从每天1/4个开始,无不适2~3天后增至1/3 ~1/2个,渐渐加至每天1个。 (2) 由稀到稠,如从加米汤开始到加稀粥,再到软饭。 (3) 从细到粗,如加绿叶菜从加菜水开始,到加菜泥,乳牙萌出后可试食碎菜; (4) 每次添加一种食物,适应后再添加另一种。 (5) 应在婴儿健康、消化功能正常时添加新的辅食。 三、儿童膳食安排 (1) 幼儿的饮食 1~3岁幼儿生长发育仍较快,由于牙齿的萌出,咀嚼消化功能逐渐增强,食量增加。每日总能量约需90~100Kcal/kg(377~418kJ/kg),蛋白质2~3/kg,每日5~6餐,3顿正餐,食物应以细、碎、软、烂为特点,如软饭、面条、带馅食品,肉、蛋、鱼、豆制品、蔬菜等;两次正餐之间可加点心,如糕点、水果、乳类等。 (二)学龄前儿童的饮食 4~6岁小儿的膳食基本上接近成人,但应避免过于坚硬、油腻和辛辣刺激性食物,食物要多样化,荤素搭配,粗细粮交替,每日需能量约80Kcal/kg(约334kJ/kg),每日三次正餐,午睡后可加一次点心。 (三)学龄期儿童的饮食 学龄期儿童:7~12岁小儿食物种类与成人相同,每日需能量1600~2400Kcal(7~10MJ);蛋白质要优质够量,每日总量在60~80g,占总能量12%~14%;碳水化合物占供能总量的60%;脂肪不宜过多,占总能量的25~30%。饮食应多样化、荤素搭配、平衡饮食,避免偏食、挑食、多吃零食。学龄儿童上午脑力消耗最大,体力消耗也多,故早餐应吃好吃饱,占总能量的25%~30%,以保证大脑皮层的兴奋与抑制过程正常,可促进理解力和记忆力,保证学习效率。每日除三餐外,有条件的可在上午课间加餐一次,进食牛奶或豆浆与点心。 (四)青春发育期少年的饮食 青春发育期是身体发育突飞猛进的时期,满足他们的营养需要,才能增强体质,促进身心健康。青春发育期能量的需要个体差异较大,一般每日女孩需能量2000~2500Kcal(8.36~10.45MJ),男孩需能量2500~3000Kcal(10.45~12.54MJ)。蛋白质每日70~90g,同时注意维生素和钙、铁、碘等微量元素的供给,以满足骨骼生成需要及预防青春期贫血和青春期单纯性甲状腺肿。 第八节 儿科治疗方法 儿科的治疗方法有中医、西医的各种治疗方法,这些治疗方法的实施都需要护理人员或家长去执行。 一、儿科治疗原则和一般护理 (一)治疗原则 儿科治疗必需从多方面综合进行整体治疗,既要采取特异的病因治疗,又要给予必要的对症治疗以解除或减轻患儿的痛苦,还要加强护理、改善营养、配合支持疗法、心理治疗和康复医疗,增强患儿抗病能力,促进疾病恢复,使小儿达到完美的生理、心理状态。 小儿疾病多数发病较急,变化较快,并发症较多,因此治疗应根据疾病的轻重缓急,及时、按量、按步骤、按疗程,给予恰当的治疗。对于危重病人,有条件的应收入监护病室治疗。 (二)一般护理 儿科护理工作在儿科治疗中占很重要的地位,除了基础护理,管好患儿的饮食营养、睡眠、穿衣、体温、室温、卫生、大小便等护理工作外,还应完成治疗计划,观察患儿的病情变化,日常的护理应包括以下几点: 1. 按年龄、病种、病情安排病室 如新生儿、早产儿应单设病室;传染病人应住在隔离室,感染与非感染的患儿应分开,以免交叉感染;危重患儿应收入重症监护室,以利及时观察和抢救。 2. 保证足够的休息与睡眠 患儿的休息与睡眠对其恢复很重要,急重症患儿必须卧床休息,但可按病情的不同限制活动量,病情允许可适当在床上坐起或玩弄玩具、看书报等。为保证患儿休息,应减少不必要的治疗措施,各种治疗操作应在患儿觉醒时集中进行。恢复期逐渐增加活动量。 3. 保证安全 防止患儿住院期间跌伤、碰伤、锐器刺伤、烫伤、触电、异物吸入等意外发生。护士在护理患儿后务必把床栏随时拉好,并监督其他人做好,以免小儿跌伤。各种治疗及检查用具,用后随手带走,以免小儿玩弄时自伤。对婴幼儿不要给予花生米、豆类或带骨头或刺的食物,呼吸困难、易呛咳的患儿应耐心喂养,以免异物吸入。病房的电源插头应安装在小儿不能接触的地方。 4. 防止交叉感染 保持病室清洁,定时打扫和消毒地面、墙壁、病床、桌椅、玩具及便盆等。每日定时通风换气,紫外线照射消毒。接触患儿前后要洗手,尤其是接触传染病患儿和新生儿前后,分发食物和药物前也要洗手。必要时要穿隔离衣、带口罩、帽子。患儿换下的衣服、尿布等应收入专用的袋子或桶内,以免污染环境。 5. 饮食管理 根据患儿的年龄、疾病种类、病情轻重及既往饮食习惯给患儿安排合适的饮食。既要考虑患儿的营养需要,又要适合患儿的食欲和对食物的消化耐受能力。 婴儿饮食一般为各种奶类和婴儿饭。儿童无发热的、无消化系统疾病的可进食与同龄儿童基本相同的普通饭;高热的和消化道疾病的可进食流质饮食,如米汤、牛奶、藕粉、蛋羹等;介于两者之间的进食半流质食物或软饭,如稀粥、汤面、牛奶、少量面包、蛋糕,病情好转再进一步吃软饭、碎菜、肉末。适应各种特殊的疾病还有各种特殊饮食,如少渣饮食、无盐(或少盐)饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、糖尿病饮食等。 6. 心理护理 护士要用耐心、细心、热心的态度,和蔼的言行取得患儿的信任。创造一个良好的休养环境:①整洁、舒适、安静的病房。②合理的生活制度。③备有必要的玩具和文娱用品。④注意医疗保护制度,尊重患儿的人格尊严,避免给患儿不良刺激。 二、西医治疗方法 (一)药物的选择 药物有防治疾病的作用,也有产生不良反应的副作用。小儿用药应慎重选择,不可滥用。小儿选择药物时应注意年龄生理、病理特点,如 新生儿、婴儿神经系统发育未成熟,呼吸中枢功能未成熟,血脑屏障未完善,体温调节中枢不稳定,新生儿肝肾功能未完善等。 1.镇静止惊药 对抑制呼吸中枢的药如吗啡、可待因一般不用,而使用安定、苯巴比妥、氯丙嗪、异丙嗪等。 2.退热药 小儿急性感染时多发热,故常用退热药,大多选用阿斯匹林,由于此药副反应较多,目前已大多改用扑热息痛,且剂量不宜过大。紧急降温时可采用安乃近滴鼻或消炎痛肠溶栓剂。六个月以下的小婴儿退热药要慎用,尽量采用物理方法降温,如需用药物降温时,剂量相应减少,以免造成体温不升。 3.抗感染药 小儿易患感染性疾病,且多病情急、变化快,抗感染药较常使用。应根据病种、病情、年龄选择用药。临床肯定为病毒感染者,可试用中药制剂;考虑细菌感染需使用抗生素者,要掌握好适应症,有针对性地选用。通常应用一种抗生素为宜,如感染严重也可联合用药。注意抗生素的毒副作用,长期用药有导致二重感染 ( 霉菌感染和耐药菌感染 )的危险。 4.镇咳、祛痰、止喘药 婴幼儿气管较窄,又不会咳痰,发生炎症时分泌物增多,就容易出现阻塞,一般采用祛痰药和雾化吸入,使痰液变稀易于咳出。镇咳药抑制咳嗽不利排痰,尤其象可待因、吗啡这样的强镇咳药,抑制呼吸中枢,不主张使用。止喘药如氨茶碱,对小儿有一定的兴奋作用,所以要严格按剂量计算,新生儿、小婴儿慎用。 5.泻药与止泻药 小儿对脱水的耐受力差,五岁以下的小儿便秘时应以饮食调节或使用开塞露、甘油栓及清洁灌肠等通便方法,不主张使用泻药,以免引起水和电解质紊乱。小儿腹泻时不主张用止泻药,因止泻药减少肠蠕动,使肠道内毒素无法排出,反而加重病情,而是纠正脱水及电解质紊乱、控制肠道感染、辅以助消化和调整微生态的活菌制剂(含双歧杆菌、乳酸杆菌等)。 6.肾上腺皮质激素 常与抗生素合用用于急性严重感染,或单独使用于过敏性疾病和哮喘发作等。一般是短期使用,治疗白血病、肾病综合征、自身免疫性疾病时则疗程较长或周期性使用。使用激素要注意其副作用。水痘患儿禁用激素,以防疾病扩散和加重。 7.新生儿用药特点 新生儿肝功能未完善,某些酶(如葡萄糖醛酸转移酶)缺乏,对药物解毒能力差。如新生儿使用氯霉素可急性中毒,引起“灰婴综合征”;维生素K3、磺胺药等与胆红素竞争结合白蛋白,新生儿黄疸时应禁用,以免间接胆红素透过血脑屏障,引起胆红素脑病。 新生儿肾脏滤过功能较差,排泄分泌功能也不完善,对从肾脏排泄的药物,排出较慢,易蓄积中毒,故剂量要控制,如洋地黄、氨基糖甙类在新生儿、早产儿要减量使用。 8.避免使用影响小儿生长发育的药物 四环素影响牙釉质和骨骼的发育,八岁以下禁用 (儿科已基本淘汰此药);性激素、肾上腺皮质激素长期使用可影响小儿生长发育,应慎用。 (二)给药方法 根据患儿年龄、病种、病情,选择给药途径、给药剂型、给药时间和次数。 1.口服法 是最常用的给药方法。神志不清、昏迷者可采用鼻饲法给药。年幼儿用糖浆、水剂、颗粒剂较好,也可将药片捣碎后加糖水吞服;年长儿可用片剂或丸剂。给药时应让小儿坐起或抱起,年长儿可训练和鼓励其自己服药,必要时强制服药。 2.注射法 注射药物起效比口服快,重症、急症或有呕吐者多用此法。但注射法对小儿精神刺激较大,肌肉注射次数过多时臀部肌肉损害,可留下后遗症,影响下肢运动,应尽量减少不必要的注射用药。静脉推注因对推注的速度要求较高,对血管的刺激性较大,小儿静注不易成功等因素,一般只在抢救时用。静脉滴注临床较多用,可多次给药,使用时要注意滴速,避免进液过多。 3.灌肠法 因药物不易吸收,小婴儿又难以保留药液,一般较少使用。操作时,先用生理盐水作清洗灌肠,或在小儿自然排便后给药。药物应加水稀释到10~30ml,用灌肠器轻轻灌入后用手捏住肛门,以防排出。 4.外用药 以软膏为多,也有用水剂、混悬剂、粉剂。要避免小儿用手抓摸药物,误入口、眼引起意外。滴眼药、滴鼻剂、滴耳剂都要由护理人员或保育者给小儿使用,掌握次数和剂量。 5.其他 鼻饲法一般用于昏迷的患儿,用胃管灌入只能口服的药物。舌下含化、含漱、吸入等给药方法,只能用于能合作的较大患儿。 (三)小儿药物剂量计算 小儿因年龄、体重差异,各人剂量差别很大,小儿用药比成人更需要剂量准确。剂量计算方法有多种。 1.按体重计算 是最常用、最基本的计算方法。计算公式为: 小儿剂量=每日( 或每次 )每公斤体重所需剂量×体重(kg) 需连续使用的药物,如抗生素、维生素等,按每日剂量算出后,再分数次使用。而临时对症用药,常按每次剂量计算,如退热药、镇静药等。患儿体重按实际测得值为准,年长儿按体重计算剂量如已超过成人剂量,则以成人剂量为限。 2.按体表面积计算 由于很多生理过程如基础代谢、肾小球滤过率等与体表面积的关系较之与体重、年龄更密切,所以按体表面积计算剂量更准确。但其方法较复杂,一般用于抗代谢药、抗肿瘤药和免疫抑制剂等药物的计算。小儿体表面积可从“小儿体表面积图表”查得,也可按以下公式计算出来: <30kg小儿体表面积(m2) =0.035×体重(kg)+0.1 >30kg小儿体表面积(m2) =0.02×( 体重 kg - 30)+ 1.05 3.按年龄计算 用于剂量变动幅度大,不需要很精确计算的药物,如止咳药、营养药等。 4.按成人的剂量折算 此法一般仅用于未提供小儿剂量的药物,计算剂量一般偏小,故不常用。计算公式如下: 小儿剂量=成人剂量×〔小儿体重(kg)/50〕 采用以上各种方法计算的结果,还要结合患儿具体情况,决定小儿具体剂量。如新生儿和小婴儿肾功能较差,一般药物剂量要偏小,可用1/2~ 2/3的计算剂量。但是,对新生儿耐受性较强的药物如苯巴比妥则可适当增大剂量。重症比轻症使用药物剂量要大。不同用途所用药物剂量也不同,如青霉素治疗一般感染时用3~5万u / kg·d ,而治疗化脓性脑膜炎时剂量要增加几十倍;阿托品在解除胃肠痉挛和治疗感染性休克时剂量相差很大;用药途径也影响剂量,一般灌肠给药剂量较口服要大。 三、中医治疗方法 (一)内治法 在审明病因、分析病机、辨清证候之后,应针对性地采取一定的治疗方法,其中“八法”是最基本的治法。程钟龄《医学心悟· 医门八法》说:“论病之原,以内伤、外感四字括之;论病之情,则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之;而论治病之方,则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。” 1.常用内治治法 按照八法原则,根据儿科临床特点,可组合成以下多种治法。 (1)疏风解表法:主要适用于外邪侵袭肌表所致的表证。由于外邪郁闭肌表,开阖失司,故可出现发热、恶风、汗出或无汗等。可用疏散风邪的药物,使郁于肌表的邪毒从汗而解。风寒外感可用疏风散寒的方药,如麻黄汤、荆防败毒散、葱豉汤等;风热外感可用辛凉解表的方药,如银翘散、桑菊饮等。 (2)止咳平喘法:主要适用于邪郁肺经,痰阻肺络所致的咳喘。寒痰内伏可用温肺散寒、化痰平喘的方药,如小青龙汤、射干麻黄汤等;热痰内蕴可用清热化痰、宣肺平喘的方药,如定喘汤、麻杏石甘汤等;咳喘久病,每易由肺及肾,出现肾虚的证候,此时在止咳平喘的方剂中,可加入温肾纳气的药物,如参蛤散等。 (3)清热解毒法:主要适用于邪热炽盛的实热证,如温热病、湿热病、斑疹、痢疾、血证等。其中又可分为甘凉清热、苦寒清热、苦泄降热、咸寒清热等,应按邪热之在表、在里,属气、属血,入脏、入腑等,分别选方用药。病邪由表入里而表邪未尽解者,可用栀子豉汤、葛根黄芩黄连汤等清热透邪;证属阳明里热者,可用白虎汤清热生津;湿热化火或湿热留恋,可用白头翁汤、茵陈蒿汤、甘露消毒丹等清热化湿;温热之邪入于营血,发为神昏、斑疹,可用清营汤、犀角地黄汤、神犀丹等清热凉血;出现丹毒、疔疮走黄、下痢脓血等火热实证者,可用黄连解毒汤、泻心汤等清火解毒;肝胆火旺时,可用龙胆泻肝汤等清肝泻火。 (4)凉血止血法:主要适用于诸种出血的证候,如鼻衄、齿衄、尿血、便血、紫癜等。常用方剂如犀角地黄汤、玉女煎、小蓟饮子、槐花散等,单味参三七、白及、仙鹤草,以及成药云南白药等,也有较好的止血作用。小儿血证常由血热妄行、血不循经引起,用清热凉血法治疗居多;但是,气不摄血、脾不统血、阴虚火旺等其他原因引起的出血临床也不少见,可用补气、健脾、养阴等法治疗。 (5)安蛔驱虫法:主要适用于小儿肠道虫证,如蛔虫、蛲虫等。其中尤其以蛔虫病变化多端,可合并蛔厥(胆道蛔虫症)、虫瘕(蛔虫性肠梗阻)等,发生这些情况,常先用安蛔缓痛为主,方用乌梅丸等,或同时给予驱虫,如用乌梅承气汤。常用驱蛔方剂,有追虫丸、下虫丸等。驱蛔虫有效中药有使君子、苦楝皮等;驱姜片虫有槟榔等;驱蛲虫有大黄与使君子同用,配合百部煎剂灌肠等法。 (6)消食导滞法:主要适用于小儿饮食不节,乳食内滞之证,如积滞、伤食泻、疳证等。小儿脾胃薄弱,若饮食不节,恣食无度,则脾胃运化无权,轻则呕吐泄泻、厌食腹痛;重则为积为疳,影响生长发育。常用方药如保和丸、消乳丸、鸡内金粉、枳实导滞丸等。在消食导滞药物中,麦芽擅消乳积,山楂能消肉食积,神曲善化谷食积,莱菔子擅消麦面之积。 (7)镇惊开窍法:主要适用于小儿惊风、癫痫等证。小儿暴受惊恐,神志不安,可用朱砂安神丸、磁朱丸等安神镇惊;热极生风,可用羚角钩藤汤等镇惊熄风;热入营血而神昏、惊厥,可用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等镇惊开窍,清热解毒;痰浊上蒙,惊风抽搐,可用苏合香丸等豁痰开窍;感受时邪秽浊之气而吐泻昏厥,可用行军散、玉枢丹等辟秽开窍。 (8)利水消肿法:主要适用于水湿停聚,小便短少而水肿的患儿。若为湿邪内蕴,脾失健运,水湿泛于肌肤者,则为阳水;若脾肾阳虚,不能化气行水,水湿内聚为肿,则为阴水。常用方剂,阳水可用麻黄连翘赤小豆汤、五苓散、五皮饮、越婢加术汤等;阴水可用防己黄芪汤、实脾饮、真武汤等。此外,车前子、荠菜花、玉米须等,也有较好的消肿利尿作用。 (9)健脾益气法:主要适用于脾胃虚弱、气血不足的小儿,如泄泻、疳证及病后体虚等。常用七味白术散、异功散、四君子汤、补中益气汤等。单味怀山药粉调服,有良好的健脾止泻作用。气虚与脾虚关系密切,治气虚时多从健脾着手,健脾时多借助益气,故两者常配合运用。 (10)培元补肾法:主要适用于小儿胎禀不足,肾气虚弱及肾不纳气之证,如解颅、五迟、五软、遗尿、哮喘等。常用方剂如六味地黄丸、金匮肾气丸、调元散、参蛤散等。 (11)活血化瘀法:主要适用于各种血瘀之证。如肺炎喘嗽、哮喘口唇青紫,肌肤有瘀斑瘀点,以及腹痛如针刺、痛有定处、按之有痞块等。常用桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、桃仁承气汤等。基于“气为血之帅,气行则血行”的原则,活血化瘀方中常辅以行气的药物。 (12)回阳救逆法:主要适用于小儿元阳虚衰欲脱之危重证候。临床可见面色苍白、神疲肢厥、冷汗淋漓、气息奄奄、脉微欲绝等,此时必须用峻补阳气的方药加以救治。常用方剂如四逆汤、参附龙牡救逆汤等。 2.常用内治法的给药方法 目前常用的内治给药方法有以下几种。 (1)口服给药法:汤剂及各种内服中成药均可口服。汤剂的煎煮,药汁不宜太多,年龄越小药汁的量越要少些,并可采取少量多次喂服的方法,不必限制于1日2次服。对抗拒服药的小孩,可固定小儿头部,用小匙将药汁送至舌根部,将小匙竖起,使之自然吞下。切勿捏鼻灌服,以防呛入气管。另外,可在药汁内稍加食糖矫味,使之便于服下。丸剂、片剂可研成细末,加糖水服;颗粒及浸膏可用温开水溶解稀释后喂服。对幼童,服药时最好还是做好说服教育工作,争取患儿主动配合治疗。 (2)鼻饲给药法:对于昏迷或吞咽困难的患儿,可采取鼻饲给药的方法,取消毒鼻饲管轻轻由鼻腔插入食管至胃中,用针筒吸取药液,徐徐注入鼻饲管内。 (3)蒸气及气雾吸入法:用蒸气吸入器械或气雾吸入器,使水蒸气或气雾由病儿口鼻吸入,常用于治疗肺炎喘嗽、哮喘、感冒、咳嗽等。使用中药作气雾吸入,注意不可直接用汤剂、口服液类药剂,只能用注射液类药剂,如鱼腥草注射液、双黄连注射液等。吸入时可将蒸气对准口鼻,或将管口含于口中,通常每次吸入20分钟左右。 (4)吹鼻法:用药末吹入鼻腔内取嚏,或将药物滴入鼻腔内,可治疗惊风高热神昏等病证。 (5)直肠给药法:取导尿管作常规消毒后,轻轻插入肛门直肠中,用针筒吸入药液缓缓注入直肠;或将药液倒入点滴瓶中,接上输液管,使药液徐徐滴入直肠中,从直肠吸收以治疗疾病。此法一定程度上避免了小儿服药难的问题,而且对于外感发热、肠胃疾病、水毒内闭等,有较好的疗效。 (6)注射给药法:将供肌肉注射、静脉滴注的中药制剂,按要求给予肌肉注射、静脉注射或静脉点滴。如用清开灵注射液加在10%葡萄糖注射液中,静脉点滴,以治疗外感发热。 (二)外治法 1.外治法的优点 小儿大多不愿服药,害怕打针,特别是婴幼儿内治给药尤为困难。而小儿肌肤柔嫩,脏气清灵,外治之法,作用迅速,能在无损伤的治疗中取得疗效。因此,这是家长寄予希望和医务人员努力寻求的一种治疗方法,故自古有“良医不废外治”之说。临床实践证明,采用各种外治法治疗小儿常见病、多发病,易为小儿所接受,应用得当,也有较好的疗效,可以单用或与内治法配合应用。 外治诸法,其理与内治诸法相通,也需视病情之寒热虚实进行辨证论治。外治法通常按经络俞穴选择施治部位。《理淪骈文·略言》说:“外治之理,即内治之理;外治之药,亦即内治之药,所异者法耳。”可见外治与内治的取效机理是一致的。 2.外治法的种类 目前儿科临床上的外治法,主要使用一些药物进行敷、贴、熏、洗、吹、点、灌、嗅等。这些方法,药简效捷,是未来医学的发展方向之一。 (1)熏洗法:是利用中药的药液及蒸气熏洗人体外表的一种治法。如夏日高热无汗,可用香薷煎汤薰洗,发汗退热。麻疹发疹初期,为助透疹,用生麻黄、浮萍、芫荽子、西河柳煎汤后,加黄酒擦洗头部和四肢,并将药液放在室内煮沸,使空气湿润,体表亦能接触药气。 (2)涂敷法:是将新鲜的中草药捣烂,或用药物研末加入水或醋调匀后,涂敷于体表的一种外治法。如用鲜马齿苋、大青叶、青黛、紫金锭等,任选一种,调敷于腮部,治疗流行性腮腺炎。用吴茱萸粉涂敷于足底涌泉穴,治疗滞颐等。 (3)罨包法:是将药物置于皮肤局部,并加以包扎的一种外治法。如用皮硝包扎于脐部,以消食积。用五倍子粉加食醋调罨包脐内,治疗盗汗等。 (4)热熨法:是将药炒热后,用布包裹以熨肌表的一种外治法。如炒热食盐熨腹部,治疗腹痛。用生葱、食盐炒热,熨脐周围及少腹,治疗尿闭等。 (5)冷敷法:就地取材,如井水、自来水、井底泥、蛋清等,敷于患处或前额部位,对于急性热性病证有清热解毒、消肿止痛、解热除烦的作用。如高热、晕厥、中暑者用毛巾浸冷水敷于前额部。红肿热痛的肿疡可敷于局部。 (6)敷贴法:是将药物制成软膏、药饼,或研粉撒于普通膏药上,敷贴于局部的一种外治法。如用丁香、肉桂等药粉,撒于普通膏药上贴于脐部,治疗寒证泄泻。再如在夏季三伏天,用延胡索、白芥子、甘遂、细辛研末,以生姜汁调成药饼,中心放少许丁香末,敷于肺俞、膏肓、百劳穴上,治疗哮喘等。 (7)擦拭法:是用药液或药末擦拭局部的一种外治法。如冰硼散擦拭口腔,或用淡盐水、或银花甘草水拭洗口腔,治疗鹅口疮、口疮等。 (8)药袋疗法:选用山柰、苍术、白芷、砂仁、丁香、肉桂、甘松、豆蔻、沉香、檀香等芳香药物,根据病情,选药配合成方,研成粉末,制成香袋、肚兜、香枕等。经常佩带使用,具有辟秽解毒,增进食欲,改善环境,防病治病的作用。 (三)其他治法 一般说来,推拿疗法、针灸疗法、灯火燋法、拔罐疗法、割治疗法等治法,也属于外治法,但与前面所述之药物外治法有所不同,故另行介绍。 1.推拿疗法 推拿疗法有促进气血循行、经络通畅、神气安定、脏腑调和的作用,能达到驱邪治病的目的。儿科临床常用于5岁以下小儿泄泻、腹痛、厌食、痿证、斜颈等疾病。年幼小儿,治疗效果尤佳。其手法应轻快柔和,取穴和操作方法与成人有所不同。常用推、拿、揉、掐等手法,常用手部的六腑、天河水、三关,掌部的大肠、脾土、板门,背部的大椎、七节、龟尾,腹部的脐中、丹田等穴。详见附录。 捏脊疗法是儿科常用的一种推拿方法,此法通过对督脉和膀胱经的按摩,调和阴阳,疏理经络,行气活血,恢复脏腑功能以防治疾病。具体操作方法:患儿俯卧,医者两手半握拳,两示指抵于背脊之上,再以两手拇指伸向示指前方,合力夹住肌肉提起,而后示指向前,拇指向后退,作翻卷动作,两手同时向前移动,自长强穴起,一直捏至大椎穴止,如此反复3~5次,捏到第3次后,每捏3把,将皮肤提起1次。每日1次,6日为1疗程。对有脊背皮肤感染、紫癜等疾病的患儿禁用此法。 2.针灸疗法 针灸疗法包括针法与灸法。儿科针灸疗法常用于治疗遗尿、哮喘、泄泻、痢疾、痹证等疾病。小儿针灸所用的经穴基本与成人相同。但是,由于小儿接受针刺的依从性较差,故一般采用浅刺、速刺的针法,又常用腕踝针、耳针、激光穴位照射治疗;小儿灸治常用艾条间接灸法,与皮肤有适当距离,以皮肤微热微红为宜。 刺四缝疗法是儿科针法中常用的一种。四缝是经外奇穴,它的位置在示指、中指、无名指及小指四指中节横纹中点,是手三阴经所经过之处。针刺四缝可以清热、除烦、通畅百脉、调和脏腑等,常用于治疗疳证和厌食。具体操作方法:皮肤局部消毒后,用三棱针刺约1分深,刺后用手法挤出黄白色黏液少许。 3.中药离子导入法 是将所需导入的药物离子放在极性和该离子的电性相同的直流电电极下,通过电源通电时同性相斥,异性相吸的原理,离子产生定向移动,通过皮肤的汗腺管被导人人体而达到治疗作用。适用于风寒湿痹,关节肿痛等证。中药离子导入法常用中药有川乌、黄酮甙等。操作方法是将药物浸湿在衬垫上,拧至不滴水,放在患处贴紧皮肤,根据药物选择电极,带负离子药物衬垫放在负极板下(黑色导线);带正离子药物衬垫放在正极板下(红色导线)。连结好以后把塑料薄膜放在电极板下,然后用沙包和绷带固定。将直流电疗机电位器输出端调节到“0”,接通电源通电后,缓慢调增到预定的电流强度。一般局部电流量不超过40mA,全身电流量不超过60mA,小部位如指关节电流量不超过10mA,面部电流量不超过5mA。治疗时间一般每次15~20分钟,儿童不超过10~15分钟。每日1次,10~15次为一疗程。 4.灯火燋法 本法古称“神火”。操作时用灯芯蘸麻油,燃火,烧灼所选的穴位或部位,手法必须迅速,一触及皮肤随即离去。古人用治脐风、惊痫、风痰闭阻、卒死等。现代用灯火燋角孙穴治疗流行性腮腺炎有效。 5.拔罐疗法 拔罐疗法有促进气血流畅、营卫运行、祛风散寒、舒筋止痛等作用,常用于肺炎、哮喘、腹痛、遗尿等病证。儿科拔罐采用口径较小的竹罐或玻璃罐,留罐时间较短。取罐时注意先以示指按压罐边皮肤,使空气进入罐内,火罐自行脱落,不可垂直用力硬拔。若是高热惊风、水肿、出血、严重消瘦、皮肤过敏、皮肤感染的小儿,不可使用此法。 6.割治疗法 本法有调和气血,促进脾胃运化的作用,常用以治疗疳证和哮喘等病证。割治部位常取两手掌大鱼际处。具体操作方法:将两手掌大鱼际部位消毒后,用大拇指揿住刀口旁约1cm处,用0.4cm宽的平口手术刀直戳割治部位,创口约长0.5cm,挤出赤豆大黄白色脂状物,并迅速剪去,使皮肤复原,再用消毒纱布覆盖其上,若有出血则稍加压迫,然后用绷带包扎。5日后即可解除包扎。在包扎期间,注意防止感染。 7.刮痧法 用瓷匙或硬币等物,在皮肤特定的部位上反复刮动,直至皮肤出现紫红色的痧点。有开腠理、祛外邪的作用。适用中暑、饮食不洁引起的腹痛吐泻、四肢麻木或抽筋、中毒型痢疾等病。操作时常取背、胸及四肢的肘弯、膝弯部。先将皮肤用温水湿润,再用刮器边刮边蘸水,取单一方向刮.不宜来回刮,用力要均匀适度,每一部位刮20次左右,以皮下微显紫红色痧点即可。 8.放血法 古称“刺络”,又称刺血法。是用三棱针、粗毫针或小尖刀等刺破络脉,放出少量血液,使内蕴热毒随血外泄,达到治疗疾病目的的一种方法。具有清热解毒,消肿止痛,祛风止痒,镇吐止泻,开窍泄热,通经活络的作用。临床常用于昏厥、高热、中暑、中风闭证、 急性咽喉肿痛、丹毒等。 PAGE 51
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