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检验科医疗质量评价体系与考核标准.doc

检验科医疗质量评价体系与考核标准

mythinker
2018-09-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《检验科医疗质量评价体系与考核标准doc》,可适用于医药卫生领域

检验科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理(分)严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。建立健全各项规章制度和岗位职责。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。学科带头人的专业技术水平领先。无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有在科室执业的医师、护士均已注册。执业医师、护士无超范围执业。无虚假、违法医疗广告。卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。护士与床位比例符合医院规定的要求。在一切医疗行为中无收受红包。科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括:首诊负责制三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度会诊制度危重病儿抢救制度手术分级制度术前讨论制度处方制度查对制度病历书写基本规范与管理制度转科、转院制度临床用血审核制度临床药事管理制度交接班制度等。本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《检验药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其职业活动相关的制药法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。学科带头人具备承担省级以上(含省级)继续教育项目的能力。学科带头人在本专业省级以上(含省级)学术组织任委员以上职务。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的当月质评考核为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的当月质控考核为零。发布虚假、违法医疗广告的当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善酌情扣分。核心制度缺失的不得分少一条扣一分扣完为止。每月随即抽查医护人员~名不熟悉相关制度者酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分未达到规定要求的酌情扣分分分分分分分分分分分二、门诊医疗质量与持续改进(分).依据工作量及需求合理安排专业技术人员提高门诊确诊能力保证门诊诊疗质量。.门诊医疗文书书写规范。.严格执行传染病预检分诊和报告制度符合医院感染控制要求。.科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》服从门诊部统一安排。.门诊医师按时上班坚持专家门诊不套排不随意停诊不随意顶替更不允许进修生、实习生上门诊。.严格执行首诊负责制门诊会诊制。.对门诊医师“合理检查合理治疗合理用药”有具体的监督措施。.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。.副高以上职称门诊所占比例≥。.在病人外出检查未归时医生不能擅自离岗。.门诊病历书写规范符合要求。.门诊处方及检查申请单书写规范符合要求。严格遵守检验及精神药品处方书写符合要求。.执行《中华人民共和国传染病防治法》疫情报告及时准确并有登记。.严格遵照预检、分诊制度发现传染病或疑似传染病患者到指定隔离室诊治并做好必要的隔离和消毒。.在实施标准预防的基础上根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未按规定执行者不得分不服从门诊部安排者视其情节轻重酌情扣分。发现不按时出诊套排.顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。无监督措施不得分监督不到位视其情况酌情扣分。无相应预案及措施不得分。未达比例者不得分。发现医师擅自离岗者不得分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度酌情扣分。未执行好消毒隔离措施酌情扣分。未做好无菌操作酌情扣分。分分分分分分分分分分分分分三、患者服务与持续改进(分).医疗服务的可及性与连贯性。.维护患者的合法权益。.患者投诉与纠纷处理。.患者及其家属教育与沟通。.就诊环境管理。.患者评估。.各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。.患者对检验风险和处理措施应具有知情权。.应尽力使本专业患者从门诊、住院手术检验前检验期间及检验后回访的具有连贯性。.患者及其法定代理人对检验方法拟定的检验方案检验前用药以及风险与益处、费用等真实情况具有知情的权利患者在知情的情况下有选择的权利。.科室应告知患者及其法走代理人检验方式检验风险及应对措施特殊器械或设备和用药并签署书面“知情同意”。.保护患者的隐私权尊重民族习惯、宗教信仰。.科室应建立投诉渠道并有专人负责处理投诉纠纷并有记录及整改意见。.医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权利。.科室应向患者及其家属提供相关检验及镇痛知识教育和指导支持其参与诊疗活动。.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。.保护患者的隐私。.科室负责对患者围检验期进行病情评估管理。.患者病情评估的结果应记人在检验记录单。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。服务流程秩序混乱不得分。不尊重患者或法定代理人知情权违背患者或法定代理人意愿或选择不得分。无相应知情同意记录的不得分无患者或患者法定代理人签字的不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道无相应记录及整改意见不得分记录或整改意见不完善酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰遭到患者或法定代理人投诉不得分。未向患者及家属提供相应教育或指导不得分。环境脏乱遭到病人投诉者不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。无患者病情评估不得分。未记录评估结果不得分。分分分分分分分分分分分分分四、患者安全目标与持续改进(分).严格执行查对制度准确识别患者的身份。.严格防止手术患者、检验部位及检验方式发生错误。.提高用药安全。.主动报告医疗安全(不良)事件鼓励患者参与医疗安全活动。.在司理检验中必须严格执行查对制度应至少同时使用姓名、性别、床号种方法确认患者身份。.建立使用“腕带”作为识别标示的制度作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。.择期手术在手术医嘱下达之时手术前的各项检验准备工作应全部完成。.建立检验部位识别标志制度。.检验前再次对手术患者进行风险评估和安全核查完成“手术安全核查表”与“手术风险评估”中检验相关部分内容。.病区应建立检验及精神药物不良反应的观察制度和程序并上报。.在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。.医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。.科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。.建立差错事故登记及分析制度有登记分析簿重视临界事故。做好术后随访记录的登记。未执行查对制度不得分不足种查对制度酌情扣分。手术患者无腕带识别标示不待分。术前准备工作不充分酌情扣分。无检验部位识别标志制度的不得分。无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。发生药物不良反应未上报不得分。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。未主动上报视其情节轻重酌情扣分。未建立严重不良事件报告事件不得分。未建立差错事故登记及分析制度不得分记录不完善酌情扣分。分分分分分分分分分分五、检验质量与持续改进(分).由具备执业资质的医师、护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。.实行围检验期质量控制规避检验风险。)检验前准备。)检验期间管理。)检验后管理。.检验术后回访管理。.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则特别是核心制度的落实。.严格执行《病历书写基本规范》。.加强医患沟通维护患者权益。.科室执行三级医师负责制度。.普通患者确定手术后司理检验医师根据病人病情确定检验方式并执行。.急诊病人入院后由当班医师进行初步评估确定检验方案并执行。.检验前检验医师必须访视手术病人全面了解病情和术式根据所获资料进行检验前评估包括ASA分级有无困难气道和椎管内检验及神经阻滞的可行性分析。.认真填写检验前访视记录选择检验方法拟定检验方案确定手术前用药做好检验前药品、器材的准备。.对围检验期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇有疑难问题应向上级医师和科主任汇报。.检验前访视意见和讨论内容记录在醉前小结或病历上。.病人术前准备不足应予调整手术日时间以确保病人医疗安全。.施行检验前应再次评估病情应检查拟施检验所需器械、监测仪器、检验设备、检验药品、检验辅助药品、急救药品及急救设备。.检验医师在实施检验期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和循环功能并根据年龄、检验方式及手术类别等监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。.检验医师应在全麻期间注意检验深度调节保证病员安全消除病员记忆并根据手术需要调整检验深度努力为手术创造条件。.检验期间应按时、认真、真实客观地做好检验记录。包括生命体征监洌、检验用药的种类和剂量静脉液体、输血及血液制品的种类、剂量及给药时间记录检验操作及手术重要操作的实施和结束时间检验期间发生的异常情况及其治疗。.检验结束后及时完成检验小结完善检验记录单。.对术前病情准备不足的择期手术病人应予调整手术时间以确保病人生命安全。.检验结束后检验医师应根据病员恢复情况作出评估。.检验医师根据术毕恢复评估情况按照相关评定标准决定病员转送至检验后恢复室、普通病房或ICU。.检验后病人的转送:()病人转送前检验医师应提前通知接收病人的检验后恢复室、普通病房或ICU需要准备的仪器、设备如氧气、吸引器、血压表和其他监测仪器等()检验后病人应由检验医师等医护人员护送护送中对病人应给予适当的监测或治疗。病人送至检验后恢复室、普通病房或ICU后应做好交接班工作并由交接双方对病人情况进行再次评估作出书面记录。如经搬动致病人情况出现明显波动需经处理稳定后检验医师才能离开。.建立完善的检验术后回访制度。.普通病人应在术后~天进行回访并作好回访记录。.危重病人已发生或可疑有检验相关并发症者应根据病情增加随访次数并与术者或病室医师保持联系和沟通。.对发生明显检验并发症的患者应及时向检验科主任汇报并及时实施干预措施。.交接班制度:坚持岗位交班交班内容包括病人情况检验经过特殊用药输血输液等。.疑难病例讨论制度:对危重、疑难病例必须实施上级医师咨询制度必要时应在检验前实施疑难病例讨论。.会诊制度:急诊会诊随请随到应在分钟内到达现场平诊会诊应在小时内完成会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。.临床用血制度:严格掌握输血指征成分输血达到卫生部要求输血前患者应签用血知情同意书并进行输血全套检查血袋必须及时回收输血应有记录。.死亡病例讨论制度:对死亡病例应进行死亡病例讨论由副主任医师及以上职称医师主持。.检验记录必须全面、准确、客观真实、清晰地反映检验过程。.注意检验记录书写的及时性。.对有上级医师指导的检验上级医师应在审阅/修改记录单后在检验记录单上签名。.司理检验医师应在检验前访视病人详细交代检验风险和处理对策并按规定签署检验同意书。.特殊器械及用药患者及家属应有知情权并签署知情同意书。未执行三级医师负责制度不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不碍分。未按规定进行访视不得分。未按规定填写访视记录不得分记录不完善酌情扣分。无相应的防范措施不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定内容执行不得分未按规定执行不得分。未按规定内容执行不得分未按规定内容执行不得分未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未进行评估不得分。未按规定内容执行不得分未按规定执行不得分。无术后访视制度不得分。无访视记录不得分记录不完善酌情扣分。未按规定内容执行不得分。未及时汇报不得分未采取相应措施不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。检验记录不完善视其情况酌情扣分。未在规定时间内完成检验记录的视其情节轻重酌情扣分。无相应签名不得分。无相应知情同意记录的不得分无患者或患者法定代理人签字的不得分。无相应知情同意记录的不得分无患者或患者法定代理人签字的不得分。分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分六、检验药品的管理与持续改进(分).加强检验药品管理确保检验及镇痛用药安全。.严格按照《药品管理法》、《检验药品和精神药品管理条例》、《检验药品临床应用指导原则》和医院有关检验药品管理规定完善检验科检验药品管理制度。.检验药品应由检验医师处方凭处方专人统一领取。.科室使用检验药品应设立基数实行“专人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理办法定期清点保证供应。.检验药品交接每班清点每班有专人签名负责。.检验医师必须坚持医疗原则正确合理使用检验药品严禁利用工作之便为他人或自己骗取、滥用检验药品。.使用检验药品时应注意检查做到过期药品不用、标签丢失不用瓶盖松动不用说明不详不用变质混浊不用安瓿破损不用名称模糊不用确保用药安全。未按相关规定执行不得分。处方管理不符合要求不得分。未按相关规定执行不得分。未按规定执行不得分。违反相关规定不得分。未按规定执行不得分。分分分分分分七、医院感染防控与持续改进(分).根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规制定并落实医院感染管理各项规章制度。.检验医院感染防控。.教育与培训。.按照《医院感染管理办法》要求落实医院感染管理规章制度和工作标准严格执行技术操作规范和工作流程。.常规设备用具按手术室要求进行消毒每次检验操作前必须严格执行手卫生规范。.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。.检验机、呼吸机内部回路按专用设备要求使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。.每月对检验准备室、复苏室空气、检验工作人员手卫生以及检验用物品器具和设备采样检测其结果应符合《医院消毒卫生标准》要求。.严格执行医疗废物及污水分类管理标识清楚。.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于学时。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按要求进行消毒不得分。未按要求进行采样不得分。未规定进行分类管理不得分。每年抽查医护人员医院感染培训记录未参加培训的不得分培训次数不足的酌情扣分。分分分分分分分八、继续教育与培训(分).建立完善的继续教育与培训制度不断提高检验医师的诊疗技术水平。.检验医师每年至少参加次检验医学相关继续医学教育培训项目的学习不断加强知识更新。.检验医师每年对检验操作技能进行定期培训促进知识不断更新。.检验医师每年至少参加次以上检验意外事件的相关技能演练并有记录。.检验医师应经过规范化的相关学科轮转培训。抽查医护人员相关理论掌握情况视其情况酌情扣分。抽查医护人员相关操作掌握情况视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。分分分分九、专科医疗质量与持续改进(分).检验技术规范。.三级医院评审指标。.“医疗技术综合指数”。.能小时满足临床需要。.严格掌握检验及镇痛适应证及禁忌证。.积极开晨检验新技术及监测技术。.科室必须完成三级医院评审技术指标。.完成医院“医疗技术综合指数”要求。不能满足临床需要视其情况酌情扣分。不能严格掌握指征不得分。未按要求积极开展项目的不得分。未完成规定项目的酌情扣分。未达要求酌情扣分。分分分分分

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