眼 科
中医诊疗
方案
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(试行)
目 录
高风雀目病(视网膜色素变性)中医诊疗方案(试行)…………369
近视病(近视)中医诊疗方案(试行)……………………………373
聚星障病(病毒性角膜炎)中医诊疗方案(试行)………………377
高风雀目病(视网膜色素变性)中医诊疗方案(试行)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业
标准
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《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.5-94)
(1)夜盲,入暮及暗处不辨人物,暗适应检查阈值升高。
(2)视野缩小,视野检查早期可见环状暗点,逐渐向内外两侧扩大,晚期呈管状视野,进而影响黄斑,中心视力减退可致失明。
(3)眼底检查可见视网膜血管显著变细,早期在赤道部散布骨细胞样色素,随病情进展,视乳头呈蜡黄色,色素向周边和后极部扩展,可覆盖于视网膜血管上。视网膜呈青灰色可透见硬化的脉络膜血管。极少数患者可无色素。
(4)ERG a波、b波振幅降低,峰时延迟,甚至消失呈熄灭型。
(5)常有家族史,有常染色体显性、常染色体隐性、伴性连锁隐性及散发性四种遗传类型。
2.西医诊断:参照《中华眼科学》(李凤鸣主编,人民卫生出版社,2005年)。
(1)双眼受累。
(2)周边视觉丧失。
(3)杆体功能障碍:
表
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现为暗适应杆体终阈值升高及(或)ERG杆体反应振幅降低,峰时延长或反应不能记录。
(4)进行性感光细胞功能丧失。
(二)证候诊断
1.肾阳不足证:夜盲,视野缩小,面色萎黄,神疲乏力,畏寒肢冷,耳鸣耳聋,阳萎早泄,女子月经不调,量少色淡;舌质淡,苔薄,脉细无力。
2.肝肾阴虚证:夜盲,视野缩小,眼干涩,头晕耳鸣,失眠梦扰,口干,腰膝酸软;舌质红,少苔,脉细数。
3.脾虚气弱证:夜盲,视野缩小,面乏华泽,肢体乏力,纳食不馨,口淡无味,视物疲劳,不能久视,或有便溏泄泻;舌质淡,有齿痕,苔薄白,脉细弱。
4.气虚血瘀证:夜盲,视野狭窄,视力模糊,病程日久,视神经乳头蜡黄色,视网膜血管纤细,脉络膜血管硬化;舌质暗,苔薄,脉细。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.肾阳不足证
治法:温补肾阳。
推荐方药:右归丸加减。熟地黄、枸杞子、菟丝子、楮实子、覆盆子、山茱萸、杜仲、牛膝、当归、丹参、沙蒺藜、制附子、肉桂等。
中成药:右归丸等。
2.肝肾阴虚证
治法:滋补肝肾。
推荐方药:明目地黄丸加减。生地黄、熟地黄、山茱萸、泽泻、山药、牡丹皮、丹参、柴胡、当归、五味子、枸杞子、白蒺藜、茺蔚子、夜明砂等。
中成药:明目地黄丸等。
3.脾虚气弱证
治法:补脾益气。
推荐方药:补中益气汤加减。柴胡、黄芪、党参、白术、当归、丹参、陈皮、升麻、苍术、谷精草、夜明砂、炙甘草等。
中成药:补中益气丸等。
4.气虚血瘀证
治法:益气活血。
推荐方药:补阳还五汤加减。黄芪、党参、白术、五味子、桃仁、枳壳、当归尾、赤芍、川芎、地龙、丹参、山楂等。
中成药:十全大补丸等。
(二)辨证选择静脉滴注中药注射剂
根据病情,辨证选用中药注射剂。
(三)针灸推拿治疗
1.针灸疗法
(1)取穴:根据治疗体位分为2组,即仰卧取穴组和俯卧取穴组。
仰卧取穴:按以下四个部位配穴,每个部位腧穴交替选用。
眶内穴:睛明、球后、承泣、上明;
眶周穴:四白、攒竹、丝竹空、瞳子髎、太阳、鱼腰;
邻近穴:百会、四神聪、翳明;
远部穴:养老、合谷、足三里、三阴交、太冲、光明。
加减:肾阳不足加关元;肝肾阴虚加太溪;脾虚气弱加气海;气虚血瘀加血海。
俯卧取穴:风池、大椎、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、命门;加枕上正中线、枕上旁线(头皮针定穴)。
(2)操作:眶内穴及眶周穴采用平补平泻手法,其他穴位针刺以补法为主,虚实夹杂者宜补泻兼施、先泻后补;邻近穴、远部穴及背俞穴可加灸,选择温针灸、艾条温和灸、灸盒灸均可。眶内穴宜谨慎操作,选择0.25×40~50mm一次性无菌针灸针,采用轻柔压入法进针,针刺深度约1寸左右,得气即可,不宜反复提插捻转手法,避免伤及眼球及血管,出针后以无菌棉球按压针孔1~3分钟,防止出血。心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞等穴向脊柱方向斜刺1寸左右,以免伤及内脏;风池穴忌向内上方斜刺,以免伤及延髓;其他腧穴常规针刺。两组穴位交替,每日治疗1次,10次为1疗程,连续治疗3个疗程。
2.耳针疗法(或耳穴压豆法)
取穴:眼、目1、目2、心、肝、脾、肾、神门、皮质下、内分泌。操作:每次取一侧耳穴,左右交替,穴位皮肤常规消毒后,毫针浅刺不留针;或贴压王不留行籽,按压至耳廓发红发热为度,左右交替,每周2次,连续4周。适用于各证型视网膜色素变性。
3.皮肤针疗法(梅花针叩刺)
取穴:眼周、百会、四神聪、枕上正中线、枕上旁线、风池、督脉及膀胱经在颈项至背腰部循行线。操作:穴位皮肤常规消毒后,持皮肤针叩刺,轻或中度刺激,至局部皮肤潮红,患者能耐受为度,每日1次,10次为1疗程,连续治疗3个疗程。适用于各证型视网膜色素变性。
4.穴位注射疗法
取穴:肝俞、肾俞、足三里、曲池、风池、球后。药物:选用甲钴胺、维生素B1、B12、丹参注射液等。操作:穴位皮肤常规消毒后,以2ml或5ml一次性无菌注射器抽取药液1~2ml,每次选用2~4穴,每穴注射约0.5ml,交替选穴,隔日1次,10次为1疗程。适用于各证型视网膜色素变性。
5.推拿治疗
一指禅推太阳、阳白、印堂5遍;揉睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳,每穴1分钟;分抹上下眼眶2分钟;按揉养老、光明穴,每穴2分钟。每日治疗1次,10次为1疗程,连续治疗3个疗程。
(四)其他疗法
根据病情需要可以选择中药熏蒸、中药离子导入等。
(五)内科基础治疗
合并心血管系统、内分泌系统等基础疾病者,参考其相应的诊疗方案进行处理。
(六)护理与调摄
1.保证夜间照明充足,嘱病人生活要有规律,避免夜间外出活动。
2.此类患者病程长,见效慢,易焦虑,应做好情志护理。
3.做好卫生宣教。杜绝近亲结婚,做到优生优育。饮食宜清淡,富于营养。外出佩戴防护眼镜,保护双眼,避免强光刺激。
4.协助患者学习新的生活技巧,如学习盲文、按摩等,也可借助其他新的科学设备,训练其他知觉的敏感度,以适应生活。
5.鼓励和指导患者积极锻炼身体,以增强体质。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.疾病疗效评定标准
(1)显效:视力提高≥4行;视野范围扩大≥15°或静态视野平均敏感度(MS)较治疗前回升≥15%;ERG a波振幅、b波振幅及峰时较治疗前提高≥15%。3项中须具备2项。
(2)有效;视力提高≥2行;视野范围扩大≥5°或静态视野平均敏感度(MS)较治疗前回升≥5%;ERG a波振幅、b波振幅及峰时较治疗前提高≥5%。3项中须具备2项。
(3)无效:视野、视力、ERG无改善或继续下降者。
2.中医证候疗效判定标准
(1)显效;中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。
(2)有效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥30%。
(3)无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。
计算公式
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(尼莫地平法)为[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。
(二)评价
方法
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1.近期疗效评价方法
在患者进入路径的不同时间对患者症状和客观指标进行评价。
(1)进入路径当天,按照疾病疗效评定标准和中医证候疗效判定标准进行评价。
(2)疗程结束时进行疾病疗效评定和中医证候疗效判定。
2.远期疗效评价方法
此病需门诊长期随诊观察,主要以视力、视野、ERG以及患者症状为评价指标,对患者视功能进行评价。
近视病(近视)中医诊疗方案(试行)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.5-94)。
(1)近视力正常,裸眼远视力低于1.0,但能用凹球透镜矫正;
(2)屈光度≤-3.00D为轻度近视;
(3)青少年裸眼远视力在短期内下降,休息后视力又有提高,使用阿托品麻痹睫状肌后,检影近视度数消失或小于-0.50D,为假性近视;
(4)年龄6~18岁。
2.西医诊断:参考全国高等医药教材建设研究会规划教材《眼科学》(赵堪兴、杨培增主编,人民卫生出版社,2008年)。
(1)近视力正常,裸眼远视力低于1.0,但能用凹球透镜矫正;
(2)轻度近视:≤-3.00D;
(3)青少年裸眼远视力在短期内下降,休息后视力又有提高,使用阿托品麻痹睫状肌后,检影近视度数消失或小于-0.50D,为假性近视;
(4)年龄6~18岁。
(二)证候诊断
1.心阳不足证:视近清楚,视远模糊。全身证见面色晄白,心悸神疲,健忘乏力,多梦,情绪抑郁或烦躁易怒,口燥咽干,目涩少泪,舌淡脉弱。
2.肝肾两虚证:近视日久,眼前渐生黑花,眼部检查可见玻璃体混浊,眼底可见近视弧形斑,网膜呈豹纹状改变,全身可见头晕耳鸣,腰膝酸软,夜眠多梦,舌淡苔薄白,脉细弱。
3.脾气亏虚证:视近清晰,视远模糊,视疲劳,喜垂闭。或病后体虚,食欲不振,四肢乏力,舌淡红,舌边齿痕,苔薄白,脉弱。
4.气滞血瘀证:近视清晰,远视模糊,久视则眼球酸胀,干涩疼痛,目眶紫暗,眉棱骨疼,或见情志不舒、头晕、耳鸣、视疲劳,舌暗脉弦细。
二、治疗方案
(一)针刺治疗(针灸可采用梅花针或针灸手法仪)
主穴:精明、承泣、风池、攒竹。
配穴:肝肾亏虚配光明、养老、肝俞;心肾不交配肾俞、神门。
穴位也可选百会、神庭、头维、合谷、太阳等。
方法:毫针针刺每日一次,留针30分钟,留针期间行针3~5次(精明穴除外)。
(二)温灸疗法
将中药配方桂枝、丹参、高良姜、藿香、小茴香、麝香、艾绒制成艾条,放到温灸治疗仪内点燃,将温灸治疗仪戴在头部,每日两次,每次30分钟。通过中医的磁、灸疗法,温经通络,既改善眼周(特别是睫状肌)微循环状态,缓解睫状肌痉挛,增强眼的调节能力,改善眼的屈光状态;还可以增强眼周的血液供应,提高其兴奋性,达到恢复视功能的目的。
(三)推拿治疗
1.取仰卧位,双手拇指分推上下眼眶,方向由内向外5~8遍;
2.双手拇指按揉上下眼眶,方向由内向外5~8遍,重点按揉精明、攒竹、鱼腰、阳白(承泣)、丝竹空(瞳子髎)和太阳等穴位;
3.双手轻抹眼球,方向由内向外5~8遍;
4.取坐位,指揉颈后双侧肌群3分钟,点按风池、脾俞、肝俞、肾俞、合谷各1分钟;
5.拿肩井2分钟;
6.掌揉和拍法放松颈肩背部肌群2~3分钟。
(四)耳穴贴压
1.取穴:眼、目1、目2、脑干、肝、脾、肾。
2.方法:双耳交替使用,耳部常规消毒,以王不留行子贴于选穴处,自行按压1分钟,以温热为度,三天换帖。
(五)离子导入疗法
将中药配方桂枝、白芍、丹参、高良姜、小茴香、麝香复方中药水煎,离子导入,每日1次,每次30分钟。离子导入疗法同时还具有热敷,脉冲电针的功能,从而达到改善眼周(特别是睫状肌)微循环状态,缓解睫状肌痉挛,增强眼的调节能力,改善眼的屈光状态,治疗弱视及调节性近视。
(六)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.心阳不足证
治法:补心益气,安神定志。
推荐方药:定志丸加减。远志、菖蒲、党参、茯神等。
阳气虚者可加黄芪、肉桂、当归;血虚生风者,伴头晕眼胀、视物疲劳者可加羌活、防风、荆芥;肝气郁结者可加柴胡;心悸重者可加五味子、酸枣仁、柏子仁。
2.肝肾两虚证
治法:补益肝肾,益精明目。
推荐方药:杞菊地黄丸加减。枸杞、菊花、熟地、山茱萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻等。
精血亏虚者可加当归、五味子、楮实子、菟丝子;气虚者可加党参;脾虚者可加麦芽、陈皮;血瘀者,伴眼前黑花可加丹参、郁金。
中成药:杞明胶囊等。
3.脾气亏虚证
治法:健脾益气,养肝明目。
推荐方药:四君子汤加减。党参、白术、茯苓、何首乌、白芍、山药、桔梗、薏苡仁、枸杞子、决明子、菊花、茺蔚子、葛根、炙甘草等。
兼有痰湿者可加陈皮、半夏;伴血虚者可加熟地、当归;肝气郁结者可加柴胡。
4.气滞血瘀证
治法:活血化瘀,升阳开窍。
推荐方药:桃红四物汤加减。生地、赤芍、当归、川芎、桃仁、,红花、丹皮、升麻、菖蒲、枸杞、决明子等。
兼有肝火上炎者可加柴胡、钩藤;气虚者可加党参、黄芪。
中成药:杞明胶囊等。
(七)基础治疗
医学验光后,验配框架眼镜或角膜接触镜。
(八)宣教
1.养成良好用眼习惯,阅读和书写时保持姿势端正,眼与书本的距离保持在30cm左右,不在走路、乘车或卧床的情况下看书。
2.学习和工作环境照明要适度,照明应无眩光或闪烁,黑板无反光,不在阳光照射或暗光下阅读或写字。
3.定期检查视力,对近期远视力下降者应查明原因,积极治疗,对验光确诊的近视应佩戴合适的眼镜以保持良好的视力及正常调节与集合。
4.注意营养均衡,不挑食,少食甜食和油腻食物,多吃水果蔬菜。
5.加强体育锻炼,增强体质。
6.告诫患者遵医嘱定期体检,以了解是否治愈或复发。
7.对于有遗传倾向的儿童及用眼过度的患者建议采用食疗方法:多食一些健脾养胃,补益气血的食物,如龙眼肉、山药、胡萝卜、山芋、芋头、菠菜、小米、玉米等。先天秉赋不足,肝肾阴亏者,应多食用补益肝肾、生精养血的食物,如动物肝脏、鸡肉、鸡蛋、牛肉、鱼类等。也可多食桑椹、黑豆、红枣、核桃仁、桂圆肉等食品,以养心安神明目。对于眼部易于疲劳者,可常饮菊花茶以明目。
三、疗效评价
(一)评价标准
治愈:裸眼远、近视力正常,近视屈光度消失。
好转:裸眼远视力提高2行以上,近视屈光度降低1.0D。
未愈:裸眼远视力提高小于2行,屈光读数不变。
(二)评价方法
在患者进入路径不同时间对眼部症状和客观指标进行评价:
1.进入路径当天:进行裸眼远近视力、屈光度和矫正视力评价;
2.进入路径每隔15天:进行裸眼远近视力、屈光度和矫正视力评价;
3.进入路径第60天:进行裸眼远近视力、屈光度和矫正视力评价;按照“中医证候疗效判定标准”进行疗效判定。
眼科中医诊疗方案
眼科中医诊疗方案
聚星障病(病毒性角膜炎)中医诊疗方案(试行)
一、诊断
(一) 疾病诊断
1.中医诊断:参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-100.9-94)。
(1)黑睛星点翳障,或聚或散,或连缀成片,形如树枝状,或地图状,抱轮红赤。
(2)干涩畏光,刺痛流泪,视物模糊。
(3)黑睛病变处荧光染色阳性。
(4)病变区黑睛知觉减退。
(5)常有外感风热或眼部外伤等诱因。
2.西医诊断:参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《眼科学》(葛坚主编,人民卫生出版社,2010年)。
(1)临床诊断标准:
①病史:多有发病的诱因,如感冒、发热、过度疲劳、角膜异物损伤、妇女月经期等,或既往有单纯疱疹性角膜炎史或皮肤疱疹性损害史。
②症状:异物感、羞明、流泪、疼痛等刺激症状(儿童症状较成人明显),视力下降程度取决于病变部位或角膜炎混浊程度。
③眼部检查:眼睑肿胀、痉挛、球结膜充血、睫状充血或混合性充血,裂隙灯下可见角膜典型病变:星状、岛状、树枝状、地图状侵润或溃疡,荧光素钠染色阳性。
④角膜知觉减退或消失。
⑤治疗史:抗菌药物治疗无效;对上皮层型溃疡,单纯用激素治疗可使病情加重。
(2)实验室诊断标准:
①细胞学检查:结膜于角膜刮片做Geimsa染色,光学显微镜下可发现嗜伊红细胞核内包涵体,并可见多核(2~15个)巨细胞。
②血清学检查可有中和抗体IgG增高,细胞免疫低下。
③荧光抗体染色:将角膜刮片做荧光抗体染色,常可检出病毒抗原。
④病毒PCR定量检测为阳性。
目前本病多依据病史和角膜病变的形态做临床诊断,实验室诊断不是必需的临床诊断条件,在对诊断有怀疑时作实验室检查可以支持诊断。
(二)证候诊断
1.风热犯目证:黑睛骤起星翳,翳色灰白,抱轮红赤,畏光流泪,碜痛,鼻塞,头痛,咽痛,舌苔薄黄,脉浮数。
2.肝火炽盛证:星翳逐渐扩大加深,或成树枝状、地图状,白睛混赤,畏光流泪,头痛溲赤,口干口苦,苔黄,脉弦数。
3.湿热蕴蒸证:黑睛星翳,反复发作,缠绵不愈,头重胸闷,溲黄便溏,口粘,舌红苔黄腻,脉数。
4.正虚邪恋证:星翳疏散浮嫩,或溃疡处愈合后成线条样、嵴状堆积,轻度隆起,荧光染色阴性,抱轮微红,干涩不适,羞明流泪等症较轻,常易外感,以致病变反复,舌红少苔,脉弦细数。
二、治疗方案
(一)选择口服中药汤剂
1.风热犯目证
治法:疏风清热。
推荐方药:银翘散合双贯散加减。金银花、连翘、贯众、赤芍、薄荷、板蓝根、芦根、当归、甘草等。恶寒发热重者加荆芥、防风;里热重者加黄芩、大黄清热泻火。
2.肝火炽盛证
治法:清肝泻火。
推荐方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地、当归、栀子、黄芩、甘草等。可加赤芍、虎杖、大青叶、金银花、蒲公英等清热解毒之品。
3.湿热蕴蒸证
治法:清利湿热。
推荐方药:三仁汤加减。杏仁、滑石、白豆蔻、厚朴、通草、竹叶、薏苡仁、秦皮、秦艽、制半夏等。热重者加黄芩、栀子;湿重者,加用柴胡、薄荷宣透。病程后期可酌用蝉蜕、木贼、白蒺藜等退翳明目之品。
4.正虚邪恋证
治法:益气固表,退翳明目。
推荐方药:玉屏风散加减。生黄芪、生白术、防风、茯苓、赤芍、当归、川芎、生地等。余热未尽加银花、黄芩。此外还可酌加菊花、蝉蜕、木贼等退翳之品。
(二)中医外治特色疗法
可选用全自动中药熏蒸治疗仪,选常用清热解毒药物,如紫花地丁、菊花、虎杖、薄荷等中药,每次15~30分钟先熏洗后热敷,适用于本病各种类型。
(三) 中成药
1.清热解毒口服液:每次20ml,每日2次。本方清热解毒,主治本病风热上犯型。
2.抗病毒口服液:每次20ml,每日2次。本方清热解毒,主治本病风热上犯型。
3.板蓝根冲剂:每次10g,每日3次。本方清热解毒,凉血消肿,用于本病各型。
4.玉屏风散:每次6g,每日3次。本方益气固表,主治本病正虚邪恋型。
5.中药滴眼液:鱼腥草滴眼液、双黄连滴眼液等。
(四)护理与调摄
1.饮食:少食或忌食刺激及辛辣的食物。可自行泡制枸杞菊花茶饮用。
2.生活习惯:避免用眼过度,保持室内清洁通风,避免强光与烟尘刺激;勿滥用眼药水。
3.心理:保持心情舒畅,调整情绪,调畅气机。
4.预防感冒。
三、疗效评价
(一)评价标准
以临床症状、角膜荧光素染色为观察指标。
治愈:眼疼、畏光等症状消失,角膜上皮损伤愈合,角膜荧光素染色阴性;
好转:眼疼、畏光等症状减轻,角膜上皮损伤部分减少,角膜荧光色素染色范围较前减少;
无效:眼疼、畏光等症状无变化或加重,角膜上皮损伤无变化或扩大,角膜荧光素染色无变化。
(二)效评价方法
1.在进入诊疗方案时,对眼痛、畏光等临床症状的情况,对角膜上皮损伤情况的变化、角膜荧光素染色范围变化按照聚星障病疗效标准进行评判。