抗病毒药物在儿科的合理应用（发）

抗病毒药物在儿科的合理应用 重庆医科大学儿童医院 　 朱朝敏 　　 确定是否病毒感染或何种病毒感染合理选用抗病毒药，无法确定何种病毒可选用广谱抗病毒药物。 　　 干扰素是否可以直接杀伤病毒？ 　　　A． 可以　　B．不可以 　　尽管近年来抗病毒药物不断增多，但从治疗效果观察，仅部分抗病毒药物有较肯定疗效。由于病毒结构及复制方式的特殊性决定了抗病毒药物不能像抗生素那样直接作用于细菌。而病毒性疾病的传播极为广泛，发病率又极高，尤其在儿童中。所以及时、合理应用抗病毒药物在儿科临床上至关重要。 一、病毒的复制周期及抗病毒药物的作用机制 　　病毒的复制与其他微生物分裂有很大不同，由于其复制酶系统不完整，所以在细胞内需利用细胞酶复制。不同病毒的核酸和蛋白质其结构不同，其复制的方式有很大的差异。但基本可以分为10个阶段，即吸附、穿入、脱衣壳、转录、翻译、复制、装配、芽生、释放等。抗病毒药物作用一方面是通过与病毒竞争细胞表面受体，阻碍病毒穿入细胞，影响病毒DNA或RNA活性从而达到阻碍病毒在细胞内复制。另一方面是通过增强宿主抗病毒能力。 病毒复制示意图 二、抗病毒药物的分类 　　根据抗病毒药物的化学类型，将其分为核苷类，非核苷类及生物类型。目前已批准上市的核苷类抗病毒药有14种，非核苷类有10种，生物类主要有天然干扰素及基因 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 干扰素。此外，中草药也可用于部分病毒性疾病的防治。 三、基因治疗在病毒性疾病中的进展 　　随着分子生物学的不断进展，基因治疗成为治疗病毒性疾病的重要手段，目前基因治疗有可能通过反义寡核苷酸技术、核酶技术、基因导入技术等。 四、抗病毒药物选用 　　原则上在选用抗病毒药物前，应首先确定是否病毒感染或何种病毒感染。实际上，临床上有时是很难确定何种病毒所致的。　在无法确定病毒前，宜选用广谱抗病毒药物。同时可以根据感染部位确定给药方式，根据病情严重程度确定药物剂量及疗程。目前常用的抗病毒药物有： 　　1　阿昔洛韦(Aciclovir)：阿昔洛韦是一种核苷类高效广谱抗病毒药物，尤其是对疱疹病毒DNA多聚酶有强大的抑制作用。该药对感染细胞中的病毒合成有明显抑制，但对细胞DNA多聚酶和DNA合成影响甚微，故细胞毒性较小。本品是水痘、单纯疱疹，带状疱疹的首选药物。也可用于EB病毒、巨细胞病毒(CMV)感染。由于EB病毒对阿昔洛韦敏感性较疱疹类病毒低，所以使用剂量要增大。不良反应较少见，有皮肤过敏、肝肾功能损害及白细胞、血小板减少。如能与干扰素类药物合用可提高疗效，减低剂量和毒性反应。 　　2　阿糖腺苷（vidarbine，ara_A）：阿糖腺苷具有广谱抗疱疹病毒作用，该药对病毒无直接灭活作用，但可使细胞腺苷激酶磷酸化为单磷酸、二磷酸、三磷酸，其中三磷酸为活性物质能与细胞内核苷酸竞争抑制疱疹病毒DNA多聚酶和病毒DNA合成。本品在体内毒性作用不大，适用于单纯疱疹脑炎及乙型肝炎。反应有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等肠胃反应，也可有骨髓抑制。不良反应与药物剂量和疗程长短有关。不良反应为可逆性，停药后可逐渐消失。 　　3　更昔洛韦：Canciclovir (cumevene,D、H、P、G)：更昔洛韦为合成的嘧啶核苷类抗疱疹病毒药物，在体内外均能抑制病毒复制，抑制CMV的效果比阿昔洛韦强50倍以上，适用于巨细胞病毒引起的肺炎、结肠炎、视网膜炎以及骨髓抑植病人的预防性用药。也可用于单纯疱疹病毒，EB病毒和水痘带状疱疹病毒感染。不良反应有嗜中性粒细胞和血小板减少、皮疹、发热、肝肾功能损害、心律不齐及胃肠不适。使用本品最好静脉滴注，12岁以下儿童及肾功能不全者应调整剂量。 　　4　三氮唑核苷(Ribvirin) 　该药为一种新的核苷类广谱抗病毒药，能抑制脱氧核糖核酸(DNA)病毒和核糖核酸(RNA)病毒的生长，其结构与鸟苷和肌苷相似，在人体内参与鸟嘌呤代谢，阻制病毒的复制，对疱疹病毒及呼吸道合胞病毒最为敏感。适用于上呼吸道炎、流感、副流感、乙脑、腮腺炎、带状疱疹及轮状病毒胃肠炎。也可用于腺病毒肺炎的早期治疗，流性行出血热、甲、乙型肝炎也可选用。　不良反应有胃肠不适，食欲减退、腹泻、网织细胞升高，甚至贫血。本品对细胞DNA有一定影响，血液浓度为200—1000mg／ml时呈现毒性反应，故使用剂量不宜过大。对本品过敏者禁用。 　　5　干扰素(Interferon)：干扰素是有关生物细胞在病毒感染或其他诱生剂刺激下产生的一类蛋白质，根据来源及抗原性分为三种，即白细胞干扰素((O—Interferon)、成纤维细胞干扰素(p—Inferferon)、T细胞干扰素(z--Inferferon)。随着现代分子生物学进展，利用基因工程技术三种干扰素已克隆成功，在大肠杆菌中高效表达，并用大肠杆菌发酵提纯制备大量基因工程干扰素。目前已生产的基因工程a干扰素有1a、1b、2a、2b、2c等亚型，p、γ基因工程干扰素不同之处在于氨基酸组成及功能上略有不同。但不论是天然或是基因工程干扰素其抗病毒作用都是广谱的。 　　虽然干扰素对病毒无直接杀伤作用，但它进入体内能促进机体自然杀伤细胞(NK细胞)和巨噬细胞对病毒感染的细胞杀伤作用。同时可诱导感染病毒的细胞释放内源性干扰素，干扰和破坏病毒蛋白质的合成。 　　干扰素对RNA病毒比DNA病毒更敏感。该药使用范围较广，适用于任何病毒感染，但更适合于乙型肝炎及丙型肝炎的治疗。干扰素可使乙型肝炎患者e抗原滴度下降甚至转阴，使乙肝病毒DNA多聚酶活性下降及肝细胞病变减轻。在丙型肝炎治疗中，也获得较满意结果。但停药后部分患者可以出现复发。在巨细胞病毒感染，水痘——带状疱疹病毒感染及流感病人中应用，可使症状改善，疗程缩短，并发症减少。在器官移植术后，干扰素可预防病毒感染。不良反应有发热，胃肠道反应，肝功能异常，白细胞、血小板减少，头晕、嗜睡甚至昏迷，精神错乱。本品有高度种属特异性。反复使用，血中可出现干扰素抗体，使疗效下降。 　　6　聚肌胞(poiyinosinic polycytidylic acid, plc)：本品是一种合成的双链RNA，具有高效诱导干扰素能力，是一种广谱抗病毒药物。同时具有抗肿瘤和免疫增强作用。适用于治疗带状疱疹，流行性出血热，流行性乙型脑炎、呼吸道感染及各型病毒性肝炎。不良反应极少，肌肉注射后少数病人可出现一过性低热。 　　7　转移因子（TransferFactor）本品为健康人白细胞中提取的一种多核苷酸肽，它不被NDA、RNA酶及胰蛋白酶所破坏，无抗原性，具有广谱抗病毒作用。本品可将供体的细胞免疫信息转移给受体，使受体淋巴细胞增敏，由此获得供者特异性及非特异性细胞免疫。本品适用于各种难治性病毒感染。不良反应有皮疹、发热、偶有肝功能损害。 　　8　拉米夫定(lamu vidine，3Tc)：本品是核苷左旋对呋体，早期用于艾滋病的治疗。拉米夫定体外能抑制艾滋病毒1、2型及乙型肝炎病毒逆转录酶，在人淋巴细胞和单核细胞内抑制艾滋病毒逆转录酶活性，在HBV-DNA转染的人肝癌细胞内有抑制HBV-DNA复制，在HBV感染黑猩猩体内有抑制病毒作用。目前认为该药是抗艾滋病和乙型肝炎较理想的药物。拉米夫定作用原理是药物进入细胞器，为细胞脱氧胞嘧啶激酶和细胞激酶磷酸化为活性5-三磷酸拉米夫定，　竞争性抑制依赖于病毒DNA和RNA逆转录酶。该药不良反应极少。但极易产生耐药，与其他抗病毒药物合用可减少耐药情况。 　　9　中医中药：常用于抗病毒的药物有双黄连、清开灵、鱼腥草、板兰根等，其共同作用有清热、解毒、利湿。 常用抗病毒药物规格及使用方法 　 药名 规格 用法 用量 阿昔洛韦Aciclovir 针剂0.25／瓶 0.5／瓶 片剂0.1／片胶囊0.2／粒 静脉注射 口服 成人200mg／次　5次／日 儿童15／mg／kg／日　　分3次或5／mg／kg／次 甘昔洛韦Ganciclovir 针剂0.5／瓶 静脉注射 诱导治疗5／mg／kg/次　2次／日14天治疗维持5／mg／kg／日　连用5周 阿糖腺苷Vidarbine 针剂0.2／瓶 静脉注射 5—15／mg／kg／日　10天一个疗程慢性乙肝1—3个疗程 三氮唑核苷Ribvirin 针剂0.1／支　 片剂0.1／片　0.02／片 静脉或肌肉注射口服 5—15／mg/kg／日　分4次连用3—7天 干扰素α--1a、1b、2a、2b、Interferon 针剂l00wlu／支 300wlu／支 400wlu／支 皮下或肌肉注射 儿童乙肝100—300wlu／日，3次／周成人乙肝1000--1500wlu／日，3次／周12周为一个疗程 聚肌胞 P01yl：C 针剂2mg／支 肌肉注射 1—2mg／次／日1—2次／周 慢性乙肝2次／周，2—3月为一个疗程 转移因子TransferFactor 针剂2mg／支 皮下注射 1—2mg／次／日，1—2次／周 拉米夫定lamuvidine 片剂0.1／片 口服 成人乙肝0．1／日顿服 儿童乙肝3mg／日顿服疗程为一年 双黄连 口服液l00mg／支 粉针剂3.6g／瓶 口服 静脉注射 2支／次，3次／日儿童酌减儿童600mg／kg／日，分2—3次 清开灵 针剂2mg／支 冲剂3g／包 静脉注射 口服 5—10支／次1次／日儿童酌减 鱼腥草 l0ml／支 肌肉或静脉注射 10—30ml／次1次／日 板兰根 针剂2m1/支 冲剂15g／块 肌肉注射 口服 2ml／次 1--2次／日 1块／次3次／日