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中医诊疗方案15骨伤科中医诊疗方案(试行).docx

中医诊疗方案15骨伤科中医诊疗方案(试行)

wong1951
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医诊疗方案15骨伤科中医诊疗方案(试行)docx》,可适用于医药卫生领域

骨伤科中医诊疗方案(试行)目录跟骨骨折中医诊疗方案(试行)……………………………………腰椎骨性关节炎中医诊疗方案(试行)……………………………急性腰扭伤中医诊疗方案(试行)…………………………………孟氏骨折中医诊疗方案(试行)……………………………………肱骨外科颈骨折中医诊疗方案(试行)……………………………胫腓骨骨折中医诊疗方案(试行)…………………………………第三腰椎横突综合征中医诊疗方案(试行)………………………踝关节扭伤中医诊疗方案(试行)…………………………………腰椎间盘突出症中医诊疗方案(试行)…………………………退行性腰椎滑脱症中医诊疗方案(试行)…………………………股骨颈骨折中医诊疗方案(试行)………………………………髌骨软化症中医诊疗方案(试行)…………………………………股骨粗隆间骨折中医诊疗方案(试行)…………………………骨伤科中医诊疗方案骨伤科中医诊疗方案跟骨骨折中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断.中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准()》(ZYT)。()有明确外伤史。()好发于青壮年多由高处坠下致伤。()跟部肿胀疼痛剧烈压痛和冲击痛敏锐明显皮下瘀斑骨折严重者可呈现足底扁平增宽或外翻畸形。()X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。X线片表现:跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。()常规检查是否有合并症:颅底骨折、脊柱骨折。.西医诊断:参照《临床诊疗指南骨科分册》(中华医学会编著人民卫生出版社年)。()症状与体征:典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、瘀血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。()辅助检查:正确诊断与分类则有赖于X线或辅以CT检查了解骨折移位、塌陷方向及程度。(二)骨折分类及证候诊断.骨折分类()不波及跟距关节面的骨折:结节部纵行骨折或呈"鸭嘴样"骨折骨折片可向后上方移位甚至有翻转移位但不触及跟距关节面。()关节面轻度受累的骨折:跟骨体部粉碎性压缩性骨折结节关节角减少但骨折线未直接进入关节面。()关节面严重受累的骨折:严重移位的粉碎性骨折碎骨片挤压关节面结节关节角减少消失或成为负角跟骨横径变宽甚至将距骨转:踝关节疼痛减轻轻度肿胀或皮下瘀斑关节欠稳步行欠力酸痛。未愈:踝关节疼痛无改善关节不稳定活动受限。(二)评价方法根据患者主诉、临床体征及X线表现进行综合判定。患者疼痛主诉判定采用疼痛标尺法。临床症状、体征采用分级量化标准法(见下)进行判定。X线踝穴宽度测量采用与健侧对比测量法进行。分级量化标准:症状轻中重疼痛轻度疼痛时作时止疼痛可忍时常发作疼痛难忍持续不止压痛重压时疼痛中等力度按压时疼痛轻度按压即感疼痛肿胀(与健侧对比)轻度肿胀中心高度<cm中度肿胀中心高度约~cm重度肿胀中心高度>cm功能障碍受伤部位功能轻度受限可从事正常活动受伤部位功能中度受限生活可自理但不能从事劳动活动功能丧失生活不能自理瘀斑(分割标尺法)瘀斑面积<cm瘀斑面积cm瘀斑面积>cm腰椎间盘突出症中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断参照年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。.常发于青壮年。.腰痛向臀部及下肢放射腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。.脊柱侧弯腰椎生理弧度消失病变部位椎旁有压痛并向下肢放射腰活动受限。.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性膝、跟踺反射减弱或消失拇指背伸力可减弱。.X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅病变椎间盘可能变窄相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。(二)疾病分期.急性期:腰腿痛剧烈活动受限明显不能站立、行走肌肉痉挛。.缓解期:腰腿疼痛缓解活动好转但仍有痹痛不耐劳。.康复期:腰腿病症状基本消失但有腰腿乏力不能长时站立、行走。(三)证候诊断.血瘀气滞证:近期腰部有外伤史腰腿痛剧烈痛有定处刺痛腰部僵硬俯仰活动艰难痛处拒按舌质暗紫或有瘀斑舌苔薄白或薄黄脉沉涩或脉弦。.寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着转侧不利痛有定处虽静卧亦不减或反而加重日轻夜重遇寒痛增得热则减舌质胖淡苔白腻脉弦紧、弦缓或沉紧。.湿热痹阻证:腰筋腿痛痛处伴有热感或见肢节红肿口渴不欲饮苔黄腻脉濡数或滑数。.肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久反复发作乏力、不耐劳劳则加重卧则减轻包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠口苦咽干舌红少津脉弦细而数。阳虚证症见:四肢不温形寒畏冷筋脉拘挛舌质淡胖脉沉细无力等症。二、治疗方案(一)手法治疗.松解手法包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求:均匀、持久、有力、柔和、深透要做到“柔中有刚、刚中有柔”。.整复类手法包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。()俯卧拔伸法:术者一手按压患者腰部另一手托住患者两腿或者单腿使其下肢尽量后伸。两手相对用力有时可听到一声弹响。可做~次。()斜扳腰椎法:患者健侧侧卧患侧在上患侧的下肢屈曲腱侧下肢伸直。术者站立其面前肘部弯曲用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动调整患者肩部以臀部的位置使患者腰椎逐渐旋转扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时术者可感受到抵抗适时做一突发有控制的扳动扩大扭转幅度°~°可听到“咔嗒”声响一般表示复位成功。注意切不可使用暴力扳动要“轻巧、短促、随发随收关节弹响虽常标志手法复位成功但不可追求弹响。()牵引按压法:患者俯卧一助手于床头抱住患者肩部另一助手拉患者两踝对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力增加按压的力量。()腰椎旋转扳法:患者坐位腰部放松。以右侧为患侧为例:助手固定患者左侧下肢及骨盆术者坐于右后侧左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方右手从患者右侧腋下穿过向上从项后按压住患者左侧肩部令患者主动缓慢弯腰至最大限度后再向右侧旋转至一定限度时术者左手拇指从右向左顶推棘突右手扳肩右旋而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行使腰部旋转到最大幅度常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。.其他特色手法治疗:可根据各自的治疗体会使用一些相关手法如麻醉下大推拿等。.手法治疗注意事项:有下列情形之一的忌用或慎用手法:()影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症或病情较重神经有明显受损者慎用手法治疗()体质较弱或者孕妇等()患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者()体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者有出血倾向的血液病患者。(二)辨证用药.辨证选择口服中药汤剂或中成药()血瘀气滞证治法:行气活血祛瘀止痛。推荐方药:身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药:七厘胶囊、腰痹通胶囊等。()寒湿痹阻证治法:温经散寒祛湿通络。推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药:小活络丹等()湿热痹阻证治法:清利湿热通络止痛。推荐方药:大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药:二妙散等()肝肾亏虚证治法:补益肝肾通络止痛。阳虚证推荐方药:右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证推荐方药:虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药:独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。.中药辨证外治:中药离子导入:根据不同的辨证分型将煎煮好的中药汤剂用离子导入的方式深透入腰部。每日一日每次分钟。中药贴敷:急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。中药熏洗:根据不同的辨证分型将煎煮好的中药汤剂先以热气熏蒸患处待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次每次分钟。(三)牵引疗法:电动牵引:采取间断或持续的电动骨盆牵引牵引力为体重的左右每天一次每次~分钟适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。其他牵引:三维多功能牵引床牵引等。(四)针灸疗法()主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针次以泻法为主缓解期及康复期可隔日一次以补法泻法相互结合配合患者四型辨证取穴。()腹针及平衡针治疗根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。()灸法:直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。(五)物理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。(六)运动疗法运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性增加腰椎的稳定性有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后即开始腰背肌运动疗法主要有:.游泳疗法:可每日游泳分钟注意保暖一般在夏季执行。.仰卧架桥:仰卧位双手叉腰双膝屈曲致°双足掌平放床上挺起躯干以头后枕部及双肘支撑上半身双足支撑下半身呈半拱桥形当挺起躯干架桥时双膝稍向两侧分开。每日两次每次重复次。。.“飞燕式”:患者俯卧。依次以下动作①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原每个动作重复~次。(七)其他治疗:在急性期根据疼痛程度选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。(如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等)(八)手术治疗:如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出髓核压迫神经根明显并出现下肢肌力下降、感觉减退严重影响生活工作且保守治疗无效者根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。(九)护理.急性期的护理:急性期的病人因疼痛较剧烈常需住院治疗。()告知患者急性期应以卧床休息为主减轻腰椎负担避免久坐、弯腰等动作。()配合医生做好各种治疗后向病人讲解各种治疗的注意事项:①腰椎牵引后患者宜平卧分钟再翻身活动②药物宜饭后半小时服用以减少胃肠道刺激()注意保暖防止受凉受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。()做好心理护理介绍相关知识讲解情绪对疾病的影响使患者保持愉快的心情建立战胜腰痛病的信心。.缓解期及康复期的护理:()指导患者掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧抬高床头将腿放于床的一侧用胳膊支撑自己起来在站起前坐在床的一侧把脚放在地上按相反的顺序回到床上。()减轻腰部负荷避免过度劳累尽量不要弯腰提重物如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直动作要缓。()加强腰背肌功能锻炼要注意持之以恒。()建立良好的生活方式生活有规律多卧床休息注意保暖。()病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长恢复慢病人应保持愉快的心情用积极乐观的人生态度对待疾病。三、疗效评价(一)评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价治疗改善率=(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分-治疗前评分)×%。临床控制:改善率≥腰腿痛及相关症状消失直腿抬高试验阴性恢复正常工作显效:腰腿痛及相关症状基本消失直腿抬高试验阴性基本恢复正常工作改善率≥且<有效:腰腿痛及相关症状减轻直腿抬高试验可疑阳性部分恢复工作但停药后有复发改善率≥且<无效:腰腿痛及相关症状体征无改善直腿抬高试验阳性或者加重改善率<。(二)评价方法评分项目评分结果下腰痛无偶尔轻度疼痛经常轻度或偶尔严重的疼痛经常或者持续严重的疼痛腿部的疼痛和或者麻木感无偶尔轻度疼痛经常轻度或偶尔严重的疼痛经常或者持续严重的疼痛步态正常尽管出现疼痛、麻木或者无力仍能行走超过米由于出现疼痛、麻木或者无力不能行走超过米由于出现疼痛、麻木或者无力不能行走超过米直腿抬高试验阴性~度小于度感觉障碍无轻度障碍(非主观)明显障碍运动障碍正常(肌力级)轻度力弱(肌力级)明显力弱(肌力~级)膀胱功能正常轻度排尿困难-严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留)-项目严重受限中等受限无受限卧床翻身站立洗澡弯腰坐(约小时)举或拿物行走总分退行性腰椎滑脱症中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断参考年Willis的退行性腰椎滑脱症的诊断标准制定。.腰痛伴臀部疼痛、或和下肢疼痛、麻木。.X线示腰椎退行性改变(牵拉性骨刺、椎间隙狭窄、小关节增生)无峡部不连表现。.腰椎前后平行滑移大于mm。具备、和即可诊断。(二)证候诊断.风寒湿阻证:腰腿酸胀重着时轻时重拘急不舒遇冷加重得热痛缓。舌淡苔白滑脉沉紧。.血瘀气滞证:腰腿痛如刺痛有定处日轻夜重腰部板硬俯仰旋转受限痛处拒按。舌质暗紫或有瘀斑脉弦紧或涩。.湿热痹阻证:腰部疼痛腿软无力痛处伴有热感遇热或雨天痛增活动后痛减恶热口渴小便短赤。苔黄腻脉濡数或弦数。.肝肾亏虚证:腰酸痛腿膝乏力劳累更甚卧则减轻。偏阳虚者面色恍白手足不温少气懒言腰腿发凉或有阳萎、早泄妇女带下清稀舌质淡脉沉细。偏阴虚者咽干口渴面色潮红倦怠乏力心烦失眠多梦或有遗精妇女带下色黄味臭舌红少苔脉弦细数。.气血亏虚证:面色少华神疲无力腰痛不耐久坐疼痛缠绵下肢麻木。舌淡苔少脉细弱。二、治疗方案(一)手法.松解类手法()基本手法:腰腿部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等可选择上述手法一种或几种放松腰骶部部的肌肉时间可持续~分钟。()腰部牵引法:患者俯卧位两手紧抓床头术者位于床尾两手分别握住其两下肢的踝部沿纵轴方向进行对抗牵引。()腰部屈曲滚拉法:患者仰卧位两髋膝屈曲使膝尽量靠近腹部。术者一手扶两膝部一手扶两踝部使腰部过度屈曲再将双下肢用力牵拉伸直。.整复类手法()坐姿定位旋转复位法:(首都医学发展科研基金项目课题号:Ⅲ)第步:晃腰推拿。患者俯卧全身放松医生双手置脊柱两旁骶棘肌表面由表及里由浅入深有节奏地推揉骶棘肌同时使腰段脊柱左右晃动。第二步:定位旋转扳法:患者坐于特制的治疗椅(见图)上腰部放松固定患者的双下肢术者一手顶住滑脱腰椎的棘突另一手从患者健侧的腋下穿过按住对侧的颈肩部先令患者慢慢作脊柱前屈当前屈至拇指下感到棘突间隙张开时在此幅度稳住嘱患者向健侧作最大幅度的旋转同时按住颈肩部的手屈曲旋转患者腰部此时常能听到“咔嗒”声术者按住棘突的拇指下也感有棘突跳动。患侧侧重复同样的手法操作。第三步:嘱患者俯卧于诊床上应用推、揉、滚、拿等放松手法放松患侧腰部及患肢。施术完毕。图腰椎坐姿旋转治疗椅()腰椎斜扳法:第一步晃腰推拿。患者俯卧全身放松医生双手置脊柱两旁骶棘肌表面由表及里由浅入深有节奏地推揉骶棘肌同时使腰段脊柱左右晃动。第二步让患者侧卧位健肢在上患肢伸直健肢屈髋屈膝术者一肘部按于肩前一肘部按于健侧臀部两肘向相反方向用力当腰部有绞锁感时两肘突然用力可听到“咔嚓”响声然后让患者健肢在下患肢在上侧卧位再次重复上述手法术毕。()抱膝滚腰法:让患者仰卧于治疗床上屈膝屈髋双手抱膝。术者一手抱膝一手抱臀部将患者下肢抱起膝盖紧贴胸部做腰部前屈翻滚运动。每次~分钟每天次。(二)针灸疗法.针刺法:根据中医证型辨证取穴可选用体针、运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针、等特色针刺疗法。.灸法:直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。(三)牵引疗法.腰椎水平牵引:患者平卧于电动牵引床上固定带绕腋下固定双上肢骨盆固定带固定骨盆后打开电动牵引开关启动牵引。牵引力量一般为患者体重的牵引时间为每次分钟每日一次周为一疗程。.腰椎屈曲位牵引:患者仰卧于四维牵引床上将双下肢牵引带束于膝踝部调整牵引床使床尾升高双下肢缓慢逐渐升起。角度以下肢伸直与躯干呈~度角为标准。牵引时间为每次分钟牵引力为患者体重的每日一次周为一疗程。(四)其他外治疗法:如敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入法均可应用于此病部位选择于腰部、臀部、下肢的阿是穴或有筋节的部位。药物敷贴、熏蒸疗法、涂擦、膏摩、中药离子导入法可以每日一次每次分钟~分钟周为一疗程每次治疗结束后应用温热水将局部擦洗干净刮痧、拔罐疗法可以隔日一次或者每日选择不同的部位施术次为一疗程。针刀疗法、封闭疗法适应于有明确固定压痛部位的退行性腰椎滑脱症者此疼痛部位即是针刀、封闭疗法的施术部位每周一次三次为一疗程。(五)辨证选择口服中药汤剂或中成药.风寒湿阻证治法:祛风散寒祛湿通络。推荐方药:肾着汤加减。干姜、茯苓、白术、甘草等。推荐中成药:可选择祛风散寒祛湿通络类中成药。.血瘀气滞证治法:活血行气通络止痛。推荐方药:桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。推荐中成药:可选择活血行气通络止痛类中成药。.湿热痹阻证治法:清热去湿通络止痛。推荐方药:四妙散加减。苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等。推荐中成药:可选择清热去湿通络止痛类中药。.肝肾亏虚证治法:补益肝肾通络止痛。推荐方药:肾气丸加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子(先煎)等。推荐中成药:可选择补益肝肾类中成药。.气血亏虚证治法:益气养血温经通痹。推荐方药:黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。推荐中成药:可选择益气养血温经通痹类中成药。(六)物理治疗:红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。(七)运动疗法.腰椎功能训练:以腰部伸肌、腹肌训练为主要目的的各类功法操例如飞燕、仰卧起坐、屈髋抱膝滚床法等。.康复训练:运用神经肌肉反馈重建(Neurac)技术加强腰椎稳定性运用腰椎检测与训练系统(MCU)对腰椎运动进行训练。(八)手术疗法:神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍经过系统保守治疗无效者要根据病理变化选取椎板减压植骨融合内固定椎管成形术等。(九)根据病情需要选择应用脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。(十)固定疗法适应症:退行性腰椎滑脱症。固定时间:间断固定卧床休息时摘除下地后固定。固定时间最长个月。固定器具:型号合适的腰围或支具。(十一)护理耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项介绍同种疾病不同个体成功的例子消除紧张和顾虑积极配合治疗和护理。疼痛严重者应卧床休息症状减轻适当进行一些活动。病人行走不方便卧床期间要做好生活护理定时洗头抹身、修剪指甲胡须整理床单位使病人舒适。饮食宜清淡易消化多吃蔬菜水果忌生冷、发物及煎炸品。三、疗效评价(一)评价标准临床控制:治疗后症状体征消失腰椎活动正常治疗后症状积分~分疗效指数>。显效:治疗后症状体征基本消失腰椎活动基本正常能参加正常活动和工作疗效指数>≤。有效:治疗后症状体征有所改善腰椎活动基本正常参加正常活动和工作能力改善疗效指数>%≤。无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善疗效指数≤%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)治疗前积分×%。(二)评价方法改良JOA下腰痛治疗效果评价标准满分分.主观症状(分)A~分、B~分、C~分、D~分()下腰痛A、无任何疼痛B、偶尔轻微疼痛C、频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛D、频发或持续的严重疼痛()肢体疼痛或麻木A、无任何疼痛B、偶尔的轻微症状C、频发的轻微症状或偶发严重症状D、频发或持续的严重症状()步态A、正常B、虽有症状也可步行超过米C、步行小于米即出现腿痛刺痛无力D、步行小于米即出现腿痛刺痛无力.临床体征(分)A~分、B~分、C~分()直腿抬高试验(包括加强实验)A、正常B、度度C、<度()感觉障碍A、无B、轻度异常(主观感觉不到)C、明显异常()运动障碍A、正常(肌力级)B、轻度无力(肌力级)C、明显无力(肌力~级).日常活动受限度(分)A~正常分、B~轻度受限分、C~明显受限分()平卧翻身()站立()洗漱()前屈()坐h()举重物()行走VAS评价法疼痛程度疼痛程度标尺长度(cm)分值(分)疼痛程度疼痛表现无无任何疼痛感觉~轻度不影响工作、生活~中度影响工作不影响生活~重度影响工作及生活极重度疼痛剧烈无法忍受cmcmcmcmcmcmcmcmcmcmcm注:病人根据自己的痛觉来判定并画在数字的下方最后由医生患者在标尺上的标注进行评分。如患者标注在cm上则“疼痛程度”栏中记分。股骨颈骨折中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断.中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZYT)及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版(董福慧朱云龙主编人民卫生出版社年)中股骨颈骨折诊断标准。()有明显受伤史。()髋部疼痛、肿胀不敢站立和行走。腹股沟中点下方附近压痛足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时患肢缩短呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形并可扪及股骨大转子上移。()髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。.西医诊断:参照《外科学》第版(吴在德吴肇汉主编人民卫生出版社年)和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(孙传兴主编人民军医出版社年)()有摔倒受伤历史。()伤后感髋部疼痛下肢活动受限不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。()X线片显示:股骨颈部出现骨折线。(如早期X线片阴性而临床怀疑骨折可能应卧床休息穿防旋转鞋制动~周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。)(二)疾病分期根据病程可分为早期、中期、后期三期。.早期:伤后周内。症见髋部疼痛肿胀不显活动受限动则痛甚舌质红苔薄白脉弦涩。证属血瘀气滞。.中期:伤后~周。症见痛减肿消新血渐生筋骨虽续而未坚活动仍有受限舌质淡红苔薄白脉弦细。证属营血不调。.后期:伤后周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛肿胀不显可轻微活动但尚未能负重行走因病久必虚舌质淡胖嫩边有齿痕苔薄白脉细弱。证属肝肾气血亏虚。(三)分型.按骨折线部位分型:()股骨头下骨折:骨折线位于股骨头下使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤中断了股骨头的血液供应仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血致使股骨头严重缺血故发生股骨头缺血坏死的机会很大。()经股骨颈骨折:骨折线位于股骨颈中部常呈斜形多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤导致股骨头供血不足发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。()股骨颈基底骨折:骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环对骨折部血液供应的干扰较小骨折容易愈合。.按骨折移位程度分型(Garden分型法)Garden于年提出这一分型方法是目前国内外学者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分为四类。Ⅰ型为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。Ⅱ型完全骨折没有发生移位。Ⅲ型完全骨折部分移位股骨头外展股骨颈轻度上移并外旋。Ⅳ型完全骨折完全移位股骨颈明显上移外旋。二、治疗方案(一)闭合复位内固定法.骨牵引逐步复位对于有移位的股骨颈骨折临床常采用股骨髁或胫骨结节骨牵引~日使骨折复位后再行内固定。牵引重量维持在体重的左右即可。牵引~天后要床边摄片以观察牵引重量是否需要调整。作为手术前常规治疗方法骨牵引治疗可使骨折复位减轻病人痛苦。临床有时也可以行皮肤牵引但应注意皮肤的保护和合适的牵引重量。.牵引床快速牵引复位作为内固定前的常规复位方法。麻醉后患者仰卧于多功能骨科牵引手术床会阴部顶一立柱双足固定于牵引架上双下肢伸直固定患肢于外展°外旋°位牵引复位牵引患肢至双下肢等长然后再使患肢内旋°。C形臂或G形臂X光机观察骨折复位情况。使骨折对位对线尽量达解剖复位。复位质量多采用Garden指数来衡量。在正位片上股骨头内侧承重骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈°~°角如果小于°则表示有髋内翻大于°则表示有髋外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈°角正常的指数变动应在°之内。多数骨折均可用此法达到满意复位。.闭合复位空心钉加压内固定C形臂或G形臂X光机透视髋部正侧位证实复位满意后常规消毒铺巾选取直径mm导针于大粗隆下cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入尖端位于股骨头软骨下~mm。分别于大粗隆下cm和cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入使枚导针在侧位尽量散开在股骨颈内呈多平面三角形分布(不必使三针在骨折面上呈严格的品字形)。沿导针分别做长cm皮肤切口分离导针周围组织达骨膜分别测量所需空心钉的长度。扩孔后选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以远尖端位于股骨头软骨下~mm空心钉尾部使用垫圈以增强骨折端的加压作用。拔出导针透视三枚空心钉固定可靠后缝合切口。(二)辨证选择口服中药汤剂或中成药按照骨折三期辨证治疗。.骨折早期:治法:活血化瘀消肿止痛。推荐方药:桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索等。中成药:应用活血化瘀、消肿止痛类中成药。.骨折中期:治法:和营止痛接骨续筋。推荐方药:舒筋活血汤加减。羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳等。中成药:应用和营止痛、接骨续筋类中成药。.骨折后期:治法:补益肝肾强壮筋骨。推荐方药:壮筋养血汤加减。当归、川芎、白芷、续断、红花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。中成药:应用补益肝肾、强壮筋骨类中成药。(三)其他疗法:根据病情需要和临床实际选择局部外用中药制剂、单纯牵引治疗方法、超髋夹板外固定结合防外旋鞋固定法、骨折愈合治疗仪治疗、高压氧治疗等治疗方法。.原发疾病治疗:积极治疗原发疾病如高血压、冠心病、糖尿病等。(四)护理.情志护理股骨颈骨折多属突发性损伤伤及筋骨以致血瘀气滞导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时加强心理护理给予患者耐心细致的安慰和解释解除患者的恐惧心理帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施以配合治疗。.生命体征的观察股骨颈骨折患者多为老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病等病情易发生变化故入院后应严密观察病情及时监测体温、脉搏、呼吸和血压并做好详细记录以防止合并症加重。.体位护理术后患肢保持外展中立位。术后小时内可允许半坐或坐位术后第天行患肢肌肉收缩锻炼个月后扶双拐不负重行走然后根据骨折愈合情况决定负重时间。个月内做到不侧卧不做盘腿动作。为防止患者发生压疮需定时做好皮肤护理以促进局部血液循环。.饮食护理早期饮食护理:患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘此时饮食宜清淡应以易消化的饮食或半流质为主多吃水果、蔬菜忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要口服润肠通便煎剂或灌肠。中后期饮食护理:患者食欲增加骨折修复机体消耗较大饮食应以营养和钙质丰富的食物为主按照健脾和胃补益肝肾强筋壮骨之原则来调理饮食。.并发症的护理腹胀便秘:每日做腹部按摩自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩时间为~分钟每日次可预防腹胀便秘。如出现上述症状可采用腹部热敷、饮食疗法或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法以理气消胀促进排便。尿闭:由于部分患者不习惯卧位常造成小便困难甚至尿潴留。可进行腹部热敷用流水诱导排尿同时做好患者的思想工作解除其紧张情绪配合按摩石门穴、关元穴、中极穴下左右针灸疗法取三阴交、委中针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿但尿管留置时间不宜超过天以免发生泌尿系感染。.功能锻炼功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功嘱患者锻炼时勿急躁要循序渐进、持之以恒才有利于早日康复。三、疗效评价(一)评价标准采用Nagi股骨颈骨折疗效评价标准临床放射分级疼痛短缩活动度步行能力缺血坏死不愈合髋内翻优无<cm正常正常无无无良无~cm旋转屈曲受限°正常无或修复无<°可间歇~cm旋转<屈曲只能°不用辅助可走km缺血坏死无塌陷征象无°~°差持续>cm明显受限不用辅助不能行走缺血坏死有塌陷有>°(二)评价方法.于术后个月术后个月、术后个月随访时行X线检查分别观察骨折愈合情况、股骨头有无坏死。.于术后个月、术后个月根据Nagi股骨颈骨折疗效评价标准进行评价。.最后由医生统计评价。髌骨软化症中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断.中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T)进行诊断。()外伤史或劳损病史。()多见于中青年人。()上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重髌下脂肪垫压痛阳性髌骨研磨试验阳性或有“软腿”或“假交锁征”现象。()X线摄片检查:可见密度增高的软骨骨质硬化影。.西医诊断:参照《临床诊疗指南骨科分册》(中华医学会编著人民卫生出版社年)中诊断标准进行诊断。()临床表现:膝关节有弥漫性不适感、膝关节酸痛无力以膝前疼痛为主轻重不一一般平地走路症状不明显逐渐出现上或下楼疼痛疼痛弧在膝关节屈伸度~度之间长时间屈膝或下蹲引起膝前疼表现为膝前持续性疼痛活动后疲惫不堪剧烈运动后疼痛更加严重休息后症状减轻或消失气候变化可加重病情有些患者表现膝关节“假交锁”、“打软腿”现象。()体征:可有髌骨缘压痛推动髌骨有摩擦或伴有疼痛髌骨研磨试验阳性关节积液股四头肌萎缩。()影像学检查:X线片(髌骨度轴位):可检查髌骨形态、位置、髌股关节吻合情况。早期髌骨有轻度倾斜中、后期可见髌、股关节面密度不均、表面粗糙、软骨下囊性改变、骨质硬化、缺损晚期可见关节间隙变窄髌骨和股骨髁部边缘骨质增生。()实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高类风湿因子及抗核抗体阴性。(二)证候诊断.血瘀气滞证:有膝关节过度活动或外伤史膝前疼痛痛有定处或拒按上下楼、半蹲痛加重舌质暗紫或有瘀斑脉弦紧或涩。.风寒湿痹证:有受寒湿史关节发凉冷痛或肿胀膝前酸重沉着疼痛缠绵活动不利阴雨寒湿天气加重上下楼、半蹲痛舌淡苔白滑脉沉紧。.风湿热痹证:患者急性发病关节局部肿胀、痛不可触局部皮肤发热遇热或雨天痛增活动后痛减恶热口渴小便短赤。苔黄腻脉濡数或弦数。.肝肾亏虚证:病程日久膝部酸痛乏力、股四头肌萎缩明显肿胀反复发作腿膝乏力劳累更甚卧则减轻。偏阳虚者面色恍白手足不温少气懒言腰腿发凉舌质淡脉沉细。偏阴虚者咽干口渴面色潮红倦怠乏力心烦失眠舌红少苔脉弦细数。二、治疗方案(一)手法治疗.基本手法:轻柔手法松筋滚、揉、捏、拿、推、拍等手法混合配合点穴肝肾阴虚者主要取肝俞、委中、承山、委阳、血海等穴血瘀痰滞型主要取肾俞、血海、膝关、承山、气海等穴血虚寒凝者主要取委中、肾俞、承山、曲泉、阴谷等穴。时间可持续~分钟。.痛点揉药法:血竭、人工麝香、人工牛黄、珍珠、乳香、没药等ll味中药研磨成细粉末局部揉药适应于髌骨软化症早期膝关节疼痛痛有定处皮下有条索或结节者。多在治疗当天开始一般治疗三天后疼痛缓解一周后条索或结节消失。使用方法:一日一次每次min三周为一疗程。要求手法为“手动皮不动”(即医者掌指关节屈曲指间关节旋转拇指指腹与患者皮肤轻触患处洒上展筋丹轻而有力的做局部旋转按摩频率约次次分并保持患处皮肤保持相对不动接触面积约分硬币大小)。.髌周推拿手法①揉髌法:病人仰卧位术者旁站揉按、提拿股四头肌远端双手搓、挤压膝关节内外侧次再沿髌股关节面作水平按揉数十次力度以患者微痛为宜。目的是通过揉髌以舒筋活血促进气血运行并可使髌股关节面能够较好的吻合。①②拨髌法:用拇指拨揉髌骨周围的压疼点次主要拨揉髌骨周韧带松解肌肉韧带的粘连。提拿髌骨以指尖拿住髌骨并向上提升~次伸屈膝关节于最大限度时停留片刻加做膝关节内外翻活动增加膝关节间隙。②③运膝法:患者体位同前术者一手放于患膝前方另一手握住踝关节活动患肢使髋膝关节分别屈曲O度拔伸膝关节~min研磨、提拿、揉按下肢后侧肌肉然后再作伸髋伸膝活动幅度缓慢增加反复屈伸数次即可。目的是舒筋活血以达到膝关节最大屈伸活动。③.回旋屈伸手法详细操作步骤:基本手法同前。四点穴位回旋手法:双手拇指、食指分别点压血海、梁丘、犊鼻、内膝穴位缓慢用力至关节内及周围产生酸、沉、胀感持续秒然后以髌骨中心为旋转点在人体冠状面顺时针和逆时针方向往返旋转髌骨频率为~次分钟持续分钟屈伸手法:医者将患者小腿夹在双腿之间助手相对拔伸医者双拇指在上按内外膝眼余四指在下合掌拿住膝关节使关节在拔伸下尽量屈伸同法反复~次。(二)针刀治疗针刀松解治疗:适用于髌骨外侧疼痛为主上下楼痛重病变主要集中于髌骨关节者。X线表现为髌骨向外侧倾斜Q角大于小于度。关键在于松解手法适度的掌握。严格消毒并局麻后从髌骨外缘cm处进刀髌骨外缘紧张及疼痛程度、压痛点决定松解范围包括外侧支持带的外上束、外下束、横束及周围关节囊目的是松解外侧紧张的支持带纠正由周围筋脉挛缩或松弛不稳而致的不平衡改变防止膝软病加重。(三)辨证选择口服中药汤剂或中成药.血瘀气滞证治法:活血化瘀行气止痛。推荐方药:桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等。.风寒湿痹证治法:祛风散寒除湿通痹。推荐方药:独活寄生汤加减。独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽等。中成药:独活寄生丸等。.风湿热痹证治法:清热利湿通络止痛。推荐方药:四妙散加减。川柏、苍术、桑皮、胆星等。中成药:四妙丸等。.肝肾亏虚证治法:补益肝肾强筋壮骨。推荐方药:肾气丸加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子(先煎)等。(四)针灸治疗针灸、艾灸治疗取穴:内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。肝肾亏损者:加三阴交、太溪、肾俞、肝俞瘀血阻滞者加血海、膝阳关寒湿痹阻者加梁丘足三里。毫针刺每次取~穴平补平泻法每次留针~分钟。对关节畏寒喜暖、寒湿较重、肝肾亏虚明显者可以灸足三里、血海、气海、关元等穴对关节肿胀明显者可灸三阴交、阴陵泉等穴。(五)其他外治疗法电控式熏洗床中药熏洗适用于膝关节肿胀明显者中药离子导入法适用于膝关节畏寒僵硬明显者膏药贴敷法适用于局部肿痛明显者微波治疗仪物理疗法适用于膝关节深部疼痛明显者。(六)护理调摄.耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项介绍同种疾病不同个体成功的例子消除紧张和顾虑积极配合治疗和护理。.疼痛严重者应卧床休息症状减轻适当进行一些活动。.病人行走不方便卧床期间要做好生活护理定时洗头抹身、修剪指甲胡须使病人舒适。.饮食宜清淡易消化多吃蔬菜水果忌生冷、发物及煎炸品。(七)康复治疗.功能锻炼:①五禽戏的鹤戏法:鹤步势亮翅势独立势落雁势飞翔势。口诀解说如下:自然站式吸气时跷起左腿两臂侧平举扬起眉毛鼓足气力如鸟展翅欲飞状呼气时左腿回落地面两臂回落腿侧。接着跷右腿如法操作。如此左右交替各次。然后坐下。屈右腿两手抱膝下拉腿膝近胸稍停后两手换抱左膝下如法操作。如此左右交替亦次。最后两臂如鸟理翅般伸缩各次。每日早晚各次。②卧位伸膝抬腿法蹬空增力法等每日锻炼组每组~次。.日常生活注意事项:减轻关节的负担。①减肥:改变不良的饮食时间及饮食习惯防止骨质疏松。②避免引起疼痛的动作如上下楼梯爬山长时间行走可骑自行车运动。③注意关节的保暖使血循正常防止疼痛如药物护膝。三、疗效评价(一)评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局南京大学出版社年)并且结合WOMAC量表(见附件)。治愈:膝部无疼痛活动无不适髌骨研磨试验阴性。治疗后疗效指数>。好转:上下楼梯及半蹲时轻度疼痛髌骨研磨试验(士)。能参加正常活动和工作或较前改善﹤疗效指数≤。未愈:症状无改善“软腿”及“假交锁”情况加重X线检查发现髌骨周围及软骨下有骨刺形成。疗效指数≤%。疗效指数=(治疗前WOMAC积分-治疗WOMAC后积分)治疗前WOMAC积分×%。(二)评价方法采用国际公认的西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表(WOMAC指数)进行关节指数评分判定(见附件)附件WOMAC问卷WOMAC问卷(由患者了解以下说明后自行填写)患者须知三个部分的问题将用以下格式提出。您需要在标尺上画“”表示疼痛程度表示无疼痛表示极度疼痛。举例:一、如果您把“”划在直线的左端(如图下所示)即表示您无疼痛感。无疼痛感极度疼痛二、如果您把“”划在直线的右端(如图下所示)即表示您极度痛感。无疼痛感极度疼痛三、请注意:a)您把“”越向右划即表示您感到的疼痛越强烈。b)您把“”越向左划即表示您感到的疼痛越微弱。c)请不要把“”划在线的两端之外。d)评价共分医生根据病人评价情况填入表内请您在这种标尺线上标明您在过去小时内感觉到的疼痛程度僵硬程度或行动障碍的程度。当回答调查表上的问题时请把您感觉到的、由您的膝(研究关节)所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。您的医生已经选择了您的研究关节如果您确定不了哪一处才是您的研究关节请在填写本调查表以前询问清楚。项目WOMAC问卷(总得分:分)分值疼痛在标尺上打一个“”作出回答()在平坦的路上行走()上楼梯或下楼梯()晚上在床上时就是说影响您睡觉的疼痛()坐着或躺着()挺直身体站着僵硬在标尺上打一个“”作出回答()您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重()您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重进行日常活动的程度在标尺上打一个“”作出回答()下楼梯()上楼梯()由坐着站起来()站着()向地面弯腰()在平坦的地面上行走进行日常活动的难度在标尺上打一个“”作出回答()进出轿车或上下公交车()出门购物()穿上您的短袜和长袜()从床上站起来()脱掉您的短袜和长袜()躺在床上()走出浴缸()坐着的时候()坐到马桶上或从马桶上站起来()做繁重的家务活问题()做轻松的家务活股骨粗隆间骨折中医诊疗方案(试行)一诊断(一)疾病诊断.中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZYT)。()年龄:股骨粗隆间骨折多见于老年人女性稍多。()病史:多有外伤史。()症状:髋部疼痛肿胀明显大粗隆处压痛典型外旋、短缩畸形可触及骨擦音功能障碍。()X线摄片检查可明确诊断及类型。.西医诊断:参照《实用骨科学》第三版(徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著人民军医出版社年)。()多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。()外伤后引起髋部剧烈疼痛不能站立或行走。()患髋肿胀局部皮下淤血下肢外旋短缩畸形明显大粗隆部压痛明显。()拍摄x光片可明确骨折及分型。(二)骨折分型参照《中医病证诊断疗效标准(年)》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的症候分类标准。.顺粗隆间型:伤肢有短缩内收外旋畸形骨折线自大粗隆顶点开始斜向内下方行走达小粗隆部。.反粗隆间型:伤肢有短缩外展外旋略形骨折线自大粗隆下方斜向内上方达小粗隆的上方。.粗隆下型:骨折线经过大小粗隆的下方。此外尚有Evans分型参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版中介绍的Evans分型系统进行分型。I型:顺粗隆间骨折无骨折移位为稳定型骨折。II型:骨折线至小粗隆上缘该处骨皮质可压陷或否骨折移位呈内翻畸形。IIIA型:粗隆间骨折小粗隆骨折内翻畸形。IIIB型:粗隆间骨折大粗隆骨折成为单独骨折块。IV型:粗隆间骨折大小粗隆骨折亦可粉碎骨折。V型:反粗隆骨折即骨折线自小粗隆至大粗隆下。二、治疗方案(一)整复和固定.整复对于无移位的骨折无须整复。对于有移位骨折可先行牵引待~天肿胀消减、缩短畸形矫正后再运用手法进行整复。牵引根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引一般高龄患者皮肤条件较差应以骨牵引为主。骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前远端向后移位者应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。对于髋内翻同时合并有明显向前成角股骨颈前倾角消失或变为负角者可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。手法整复整复方法(以左侧为例)选择硬膜外麻醉麻醉生效后患者取仰卧位近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧左手握住左内踝及后踝(擒拿扶正法)。术者立于患者左侧左手由内侧握住骨折远端小粗隆部右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋然后内收内旋顺势牵引左下肢向下(拔伸牵引、对抗旋转法)与此同时术者左手卡靠小粗隆右手向下推挤大粗隆并内旋患肢(内外推端法、升降提按法)远端助手将患肢拉直放平左下肢置于外展中立位矫正内翻、外旋及短缩畸形通常可获得满意复位测量双侧髂前上棘至内踝尖等长左下肢不外旋则复位成功。对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨具体操作如下:选择硬膜外麻醉一助手固定骨盆另一助手抓住小腿顺势牵引并外展下肢术者施以正骨十四法的“摇摆转动法”、“对抗旋转法”、“顶压折断法”上述操作完毕将股骨向上冲顶检查股骨大粗隆若显著上移表明手法折骨成功。术后按新鲜骨折处理。进行手法折骨应严格掌握其适应症对合并骨质疏松的年老患者尤应慎重应用手法时应严格按照步骤完成并避免使用暴力否则有导致股骨颈骨折的危险。.固定无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者嘱患者卧床患肢丁字鞋或牵引固定~周。伤后一周可逐步开展功能锻炼。手法、牵引整复后的骨折可采用单边外固定支架等方式固定单边外固定支架固定常规选择硬膜外麻醉必要时亦可作局部浸润麻醉要求在C臂机引导下完成。操作方法:患者仰卧牵引床维持下肢于外展中立位以确保骨折保持良好复位复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。用两支直径为mm或mm的斯氏针经过大粗隆外侧并沿颈干角方向进入股骨颈内直达股骨头软骨下二针要求在同一冠状切面并尽量靠近股骨颈上下两侧皮质再于骨折远端打入两支直径为mm的斯氏针。上述操作完毕将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连结固定检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。内固定(标准化)动力加压钢板(DHS)改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术(MISPCCP)等GAMMA钉、股骨近端髓内钉(PFNA)等进行固定。(二)药物治疗.外治可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等也可采用熏、洗等方法。骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效的膏、散剂如双柏膏(散)、消瘀止痛膏、金黄膏(散)、伤科黄水等骨折中后期可选用具有温筋通络、化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂如活血散、接骨散、驳骨膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部以舒筋通络如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这应避免使用。.内服按骨折三期辨证施治进行分期治疗。()骨折初期:治法:行气活血消肿止痛。推荐方药:桃红四物汤加减。桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。中成药:正骨紫金丹、七厘散等。()骨折中期:治法:和营止痛。推荐方药:和营止痛汤加减。赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。中成药:接骨丹等。()骨折后期治疗方法:补益肝肾。推荐方药:壮筋续骨汤加减。当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。中成药:健步强身丸、续断紫金丹等。(三)康复锻炼.功能锻炼无论患者是否手术都应尽早进行功能锻炼有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。练功治疗是中医一大特色有利于促进循环消退肿胀增强骨折部生理应力促进愈合促进肢体功能恢复防止关节粘连和强直防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。早期练功活动应在不负重状态下开展后期练功可借助康复器械锻炼。()牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动~周开始直坐床上抬臀运动。~周后两手拉吊环健足踏在床上作抬臀活动臀部可完全离开床使身体与大腿、小腿成一平线以加大髋、膝关节活动范围。()手术患者于术后小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼第天可半卧位进行患肢CPM锻炼。天后根据病人情况可坐起便于拍背擦洗等护理防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。根据情况周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。随着时间推移负重逐渐增加~周后可完全负重。外固定支架固定者一般周后可拔除。.注意事项:()扶拐行走要领:先挪拐后走路患肢走一步健肢跟半步。()循序渐进负重练习。一般不宜负重太早应据X照片显示愈合情况再考虑患肢逐步负重锻炼。(四)其他疗法可以辅助微波治疗仪、中药热奄包(熥络宝)治疗仪、红外线治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。(五)并发症及防治.患侧膝关节僵硬:多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用且老年人对疼痛较为敏感因而影响膝关节功能锻炼的进行容易出现膝关节的僵硬。防治方法:术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松解术毕麻醉失效之前充分活动患侧膝关节术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。.支架针道感染:支架针长期暴露于体外对皮肤皮下组织及其它软组织均产生较大压迫影响局部血液循环且老年患者自我护理意识差外固定针的长时间存在作为异物对周围组织刺激使周围组织抗感染能力降低。防治方法:术中充分松解支架针口周围的皮肤防止压迫产生术中使用低速钻防止钻头产热对皮肤烧灼加强护理应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口促进针口炎症的吸收减少感染机会加强护理宣教使患者养成规律护理支架针口的好习惯。.髋内翻、肢体短缩畸形:由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等因素导致。采用牵引术或支架外固定术尽快恢复肢体的长度和力线保持患肢于外展°的中立位。其中顺粗隆间粉碎性骨折选用股骨髁上骨牵引术反粗隆间骨折老年患者可选用皮肤牵引术。.并发多种内科疾病:本病多见于老年人由于患者年老体弱伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。防治方法:充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势以扶正祛邪辨证施治为用药指导原则局部与整体相结合在允许的情况下按照机体的抗病能力尽早对骨折进行复位和有效的支架外固定恢复肢体的长度与力线尽快进行功能锻炼防止因卧床而出现的合并症。(六)护理股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症易导致严重后果因此护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。.骨折早期护理()心理护理:老年患者顾虑多对预后缺乏信心对治疗反应消极护理应重点从心理上解除顾虑与患者建立融洽友好的关系取得患者的信任使其积极配合治疗。()生活护理:给予安静舒适的环境保证其充足的睡眠给予易消化食物并注意预防卧床所带来的并发症如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。()牵引护理:注意牵引针孔的护理牵引的体位应始终保持患肢外展中立位牵引重量一般为~kg。()做好术前准备:术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要应详细了解入院者的病情听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病针对其合并症术前及早给予对应处理。.骨折中期护理()搬运及卧位:术后病人麻醉作用未完全消失肢体仍处于无自主状态搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动一般采取三人平托搬运必要时给予牵引。()支架针口的护理:注意观察针口的渗出、感染情况渗出多时应及时更换敷料针口感染多在术后~天出现局部红肿、疼痛是早期感染表现怀疑针口感染时应及时对症处理。()指导患者及时恢复功能锻炼:具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。()术后常见并发症的预防与护理:术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等针对这些并发症精心护理非常重要。.骨折晚期护理()下床活动时务必有家人保护注意安全以防跌倒再次损伤。()加强功能锻炼预防各种并发症。()定期门诊复查X线片骨折愈合牢固后可弃拐负重行走。()因在家活动量减少故平时应多饮水防泌尿系感染。()平时注意营养多晒太阳逐渐日常生活自理。三疗效评价(一)疗效评价标准.疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。治愈:骨折对线对位满意有连续性骨痂通过骨折线局部无压痛、叩痛伤肢无明显缩短骨折成角小于°膝关节屈伸功能受限在°内踝关节屈伸活动受限在°以内。好转:对线对位尚可骨折线模糊伤肢短缩小于cm以内成角小于°膝关节活动受限在°~°以内踝关节屈伸活动受限在°~°以内。未愈:骨折对位对线差髋内翻°以上患肢缩短cm以上膝关节活动受限在°以上踝关节屈伸活动受限在°以上伤肢不能负重者。参照髋关节Harris评分系统评定。将髋关节的情况分为疼痛(分)、功能(分)、活动范围(分)、畸形(分)四项共分(详细见附表)。(二)疗效评价方法一般根据治疗前后X线表现及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价
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