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首页 中医诊疗方案第一批22个专业95个病种中医诊疗方案

中医诊疗方案第一批22个专业95个病种中医诊疗方案.doc

中医诊疗方案第一批22个专业95个病种中医诊疗方案

wong1951
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医诊疗方案第一批22个专业95个病种中医诊疗方案doc》,可适用于医药卫生领域

个专业个病种中医临床路径(合订本)国家中医药管理局医政司二零一○年总目录脑病科中医临床路径………………………………………………急诊科中医临床路径……………………………………………心血管科中医临床路径…………………………………………精神科中医临床路径……………………………………………肺病科中医临床路径……………………………………………骨伤科中医临床路径……………………………………………针灸科中医临床路径……………………………………………内分秘科中医临床路径…………………………………………肾病科中医临床路径……………………………………………外科中医临床路径………………………………………………风湿科中医临床路径……………………………………………皮肤科中医临床路径……………………………………………肿瘤科中医临床路径……………………………………………血液病科中医临床路径…………………………………………眼科中医临床路径………………………………………………肝病科中医临床路径……………………………………………传染科中医临床路径……………………………………………肛肠科中医临床路径……………………………………………脾胃科中医临床路径……………………………………………儿科中医临床路径………………………………………………耳鼻喉科中医临床路径…………………………………………妇科中医临床路径………………………………………………脑病科中医临床路径目录中风病(脑梗死)急性期中医临床路径……………………………中风病(脑梗死)恢复期中医临床路径……………………………痴呆(血管性痴呆)中医临床路径…………………………………眩晕中医临床路径……………………………………………………肝豆状核变性中医临床路径…………………………………………头痛(偏头痛)中医临床路径………………………………………假性延髓麻痹中医临床路径…………………………………………中风病(脑梗死)急性期中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。一、中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为中风病(TCD编码:BNG)。西医诊断:第一诊断为脑梗死(ICD编码:I)。(二)诊断依据.疾病诊断()中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行年)住院日:天���时间�年月日(第天)�年月日(第~天)�年月日(第~天)�年月日(出院日)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断和病情评估□确定治疗方案□向病人交代病情和注意事项�□上级医师查房根据病情调整治疗方案□完成当日病程和查房记录□注意防治并发症�□上级医师查房根据病情调整治疗方案明确出院时间□完成当日病程和查房记录□注意防治并发症�□指导患者出院后饮食及生活调摄□交代出院注意事项、随诊日期□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院��重点医嘱�长期医嘱□眼科护理常规□分级护理□糖尿病饮食□监测血糖□口服中药汤剂、中成药□静滴中药注射剂□针灸治疗□内科基础治疗□其他疗法临时医嘱□视力检查□裂隙灯检查□眼压检查□眼底镜检查□荧光素眼底血管造影□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、血糖、血脂□血压、心电图、胸部X线片□其他检查�长期医嘱□眼科护理常规□分级护理□糖尿病饮食□监测血糖□口服中药汤剂、中成药□静滴中药注射剂□针灸治疗□内科基础治疗□其他疗法临时医嘱□对症处理�长期医嘱□眼科护理常规□分级护理□糖尿病饮食□监测血糖□口服中药汤剂、中成药□静滴中药注射剂□针灸治疗□内科基础治疗□其他疗法临时医嘱□对症处理�长期医嘱□停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药��主要护理工作�□做入院介绍、健康教育□介绍各项检查前注意事项□饮食、日常护理指导□按照医嘱执行诊疗护理措施�□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育�□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育�□介绍出院后饮食及生活调摄□交代出院后注意事项□协助办理出院手续□送病人出院��眼科中医临床路径肝病科中医临床路径肝病科中医临床路径时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅助检查□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方法□辨证口服中药汤剂、中成药□其他疗法□完成首诊门诊记录□向患者或家属交代病情及注意事项�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□如必要可进行辅助检查□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□进行必要的辅助检查□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录□疗效评估□制定随访计划��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:���������时间�年月日(第天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□与患者或家属沟通交代病情及注意事项�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□上级医师查房:明确诊断根据病情调整或补充诊疗方案□完善入院检查��重点医嘱�长期医嘱□肝炎护理常规□分级护理□清淡饮食□中医辨证□口服中药汤剂、中成药□静点中药注射液□针灸疗法□中药保留灌肠□其他疗法临时医嘱□完善入院检查□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、电解质、血糖□凝血功能□病原学检查□腹部超声□其他检查根据患者具体情况而定□对症处理�长期医嘱□肝炎护理常规□分级护理□清淡饮食□中医辨证□口服中药汤剂、中成药□静点中药注射液□针灸疗法□中药保留灌肠□其他疗法临时医嘱□继续完善入院检查□对症处理��主要护理工作�□护理常规□完成护理记录□观察并记录病情变化及诊治过程□健康宣教�□制定规范的护理措施□生活与心理护理��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名����医师签名����传染科中医临床路径传染科中医临床路径时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅助检查□血常规□CRP□胸部X线片□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方法□辨证口服中药汤剂、中成药□其他疗法□完成首诊门诊记录□向患者或家属交代病情和注意事项�□中医四诊信息采集、体格检查□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集、体格检查□进行必要的辅助检查□判断治疗效果完成复诊记录□制定随访计划��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�����时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查、舌象、指纹□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断和病情评估□治疗前讨论确定治疗方案□向患者或监护人交代病情和注意事项�□上级医师查房完成当日病程和查房记录□完善必要检查□防治并发症□根据病情调整治疗方案�□上级医师查房进行疗效评估□防治并发症□根据病情调整治疗方案�□上级医师查房确定出院时间□完成出院记录□交代出院注意事项□通知出院��重点医嘱�长期医嘱□手足口病护理常规□饮食:普食、流质、半流质母乳喂养临时医嘱□血常规、尿常规、便常规。□胸部X线片。□心电图。□肝功能、肾功能、血糖、心肌酶谱测定。□咽拭子检查。□其他检查□对症处理�长期医嘱□手足口病护理常规□饮食:普食、流质、半流质母乳喂养□辨证选择中药汤剂、中成药□局部疗法临时医嘱□复查异常项目□对症处理�长期医嘱□手足口病护理常规□饮食:普食、流质、半流质母乳喂养□辨证选择中药汤剂、中成药□局部疗法临时医嘱□复查异常项目□对症处理�临时医嘱□出院带药□门诊随诊��主要护理工作�□做入院介绍、评估□进行入院健康教育□介绍各项检查前注意事项□饮食、日常护理指导□按照医嘱执行诊疗护理措施□保持口腔、皮肤清洁□注意体温、神志、呼吸等情况�□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□保持口腔、皮肤清洁□注意体温、神志、呼吸等情况�□指导患者病后康复□确定能否出院后的相关事宜�□指导患者病后康复□交代出院后注意事项进行卫生宣教□指导出院带药的煎法服法□协助办理出院手续□送病人出院��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名������医师签名������时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查、舌象、脉象□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断和病情评估□向患者或家属交代病情和注意事项�□上级医师查房根据病情调整治疗方案□完成当日病程和查房记录□防治并发症�□上级医师查房确定出院时间□完成出院记录□交代出院注意事项及随诊方案□通知出院□开具出院带药��重点医嘱�长期医嘱:□出血热护理常规□分级护理□半流食□记小时出入量□口服中药汤剂、中成药□静脉滴注中药注射液临时医嘱:□血常规、尿常规、便常规潜血□肝功能、肾功能、电解质□凝血功能□特异性抗体检测□腹部超声□心电图□胸部X线片□其他检查项目□对症处理�长期医嘱:□出血热护理常规□分级护理□半流食□记小时出入量□口服中药汤剂、中成药□静脉滴注中药注射液临时医嘱:□复查必要检查项目□对症处理�临时医嘱:□开具出院医嘱□出院带药��主要护理工作�□做入院介绍、入院评估□进行入院健康教育□介绍各项检查前注意事项□饮食、日常护理指导。□按照医嘱执行诊疗护理措施�□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导。□心理治疗、健康教育。�□指导患者病后康复□交代出院后注意事项□指导出院带药的煎服法□协助办理出院手续□送病人出院。��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名�����医师签名�����传染科中医临床路径肛肠科中医临床路径肛肠科中医临床路径时间�年月日第天�年月日第天(术日)�年月日第天(术后第天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□实施各项实验室检查和影像学检查□术前讨论确定手术方案完成术前小结□向家属交代病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□进行手术前准备□麻醉医生查病人签署“麻醉知情同意书”□完成病历书写和病程记录�□完成手术治疗□完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□评估疼痛程度必要时镇痛治疗□了解术后首次排尿情况必要时留置导尿�□上级医师查房制定术后治疗方案□观察术后生命体征、创面情况□评估疼痛程度必要时镇痛治疗□换药□中药熏洗��重点医嘱�长期医嘱:□肛肠科常规护理□分级护理□普食临时医嘱:□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、电解质□凝血功能□心电图□胸部X线片□腹部超声□腔内超声□盆底肛门CT或MRI�长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食(鞍麻或腰麻禁食小时后进流质饮食)□预防感染□中医辨证予以中药口服临时医嘱:□对症处理�长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食□预防感染□辨证使用中药□中药熏洗□外用中药□换药临时医嘱:□对症处理��主要护理工作�□入院介绍□入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□完成各项入院检查的护理操作。□根据医嘱执行各项术前准备。�□交接病人检查生命体征及用药情况。□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□协助安全下床□告知注意事项□指导术后首次排尿□晨晚间护理、夜间巡视�□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视��时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(术后第天住院第天)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房□完成初步诊断□术前评估确定手术方式□签署“手术知情同意书”□签署“麻醉知情同意书□术前准备□完成术前小结□完成首次病程记录□完成入院记录�□完成手术治疗□完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□了解术后首次排尿情况必要时留置导尿�□医师查房及病程记录□观察术后生命体征、创面渗血情况��重点医嘱�长期医嘱□肛肠科护理常规□分级护理□普食□中医辨证予以中药临时医嘱□术前医嘱□术区备皮□术前肠道准备□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、电解质□感染性疾病筛查□凝血功能□心电图□胸部X线片□腹部超声�长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□根据麻醉确定饮食□预防感染临时医嘱□对症处理�长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食□预防感染临时医嘱□对症处理��主要护理工作�□入院介绍□入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施�□交接病人检查生命体征及用药情况□按医嘱进行治疗□告知术后注意事项□指导术后饮食□协助安全下床�□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视��时间�年月日(术后第天住院第天)�年月日(术后第天住院第天)�年月日(术后第天住院第天)�年月日(出院日住院第天)��主要诊疗工作�□上级医师查房及病程记录□观察术后生命体征、切口情况、创面渗血情况□术后换药□中医辨证施治�□上级医师查房及病程记录□观察术后生命体征、切口情况、创面渗血情况□术后换药□中医辨证施治�□上级医师查房确定出院时间。□术后换药□中医辨证施治�□向患者交代出院注意事项、复查日期□指导患者出院后功能锻炼、预防常识□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院��重点医嘱�长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食□预防感染□口服中药汤剂□外用中成药□中药熏洗临时医嘱□对症处理�长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食□预防感染□口服中药汤剂□外用中成药□中药熏洗临时医嘱□对症处理�长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□普食□口服中药汤剂□外用中成药□中药熏洗□理疗临时医嘱□对症处理�长期医嘱□停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药��主要护理工作�□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视�□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视�□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视�□交代出院后注意事项进行术后卫生宣教□指导出院带药的用法□协助办理出院手续□送病人出院��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名������医师签名������时间�年月日术后第日入院第日�年月日术后第日入院�年月日术后第日,入院日��主要诊疗工作�□医师查房及病程记录□评估疼痛程度□术后换药每日次(换药时同时给予痔疮栓枚或甲硝唑注射液ml、硫酸庆大霉素注射液万单位保留灌肠局部预防感染日次)�□上级医师查房观察肛门部有无肿物脱出及出血情况评估疗效□询问排便情况□术后换药每日次�□确定患者可以出院□完成出院记录□向患者交代出院注意事项□通知出院处□开具出院诊断书□开具出院带药��重点医嘱�长期医嘱□分级护理□半流食□继续预防感染的抗生素□辨证口服中药□中药换药临时医嘱□对症处理�长期医嘱□分级护理□普食□停用预防感染的抗生素□辨证口服中药□中药换药临时医嘱□复查血、尿、便常规□对症处理�长期医嘱□停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药��主要护理工作�□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视�□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视�□指导患者□交代出院后注意事项进行出院健康宣教□指导出院带药的用法□协助办理出院手续□送病人出院��病情变异记录�□无□有原因:..�□无□有原因:..�□无□有原因:..��责任护士签名�����医生签名�����时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天手术日)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断�□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房记录完成术前评估确定手术方案□向家属交代病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生查看病人签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结�□完成手术治疗□小时内完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□了解术后首次排尿情况必要时留置导尿��重点医嘱�长期医嘱□肛肠科护理常规□分级护理□普食临时医嘱□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质□乙肝五项、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病血清抗体检查□凝血功能□心电图□胸部X线片□对症处理�长期医嘱□肛肠科护理常规□分级护理□普食临时医嘱□术前医嘱□术前饮食□术区备皮□术前肠道准备□对症处理�长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□流质饮食(鞍麻或腰麻禁食小时后进流质饮食)□预防感染临时医嘱□对症处理��主要护理工作�□入院介绍□入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施�□完成各项入院检查的护理操作□根据医嘱执行各项术前准备□完成常规生命体征的监测□交代术前注意事项□术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导□晨晚间护理、夜间巡视�□交接病人检查生命体征及用药情况□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□指导术后饮食□协助安全下床□告知注意事项□指导术后首次排尿□晨晚间护理、夜间巡视��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名�����医师签名�����肛肠科中医临床路径脾胃科中医临床路径脾胃科中医临床路径时间�年月日(第天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□进行辅助检查□向患者或家属交代病情及注意事项�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□上级医师查房:治疗效果评估和诊疗方案调整或补充□完善入院检查��重点医嘱�长期医嘱□分级护理□普食(清淡软食)□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□针灸疗法□推拿疗法□外治法□其他治疗临时医嘱□完善入院检查□血常规血型、尿常规、便常规潜血□肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质□电子胃镜及胃黏膜病理检查□心电图□胸部透视或胸部X线片□腹部超声□消化系统肿瘤标志物□幽门螺旋杆菌测定□钡条X线透视□其他检查�长期医嘱□分级护理□普食(清淡软食)□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□针灸疗法□推拿疗法□外治法□其他治疗临时医嘱□完善入院检查□对症处理��主要护理工作�□做入院介绍、入院评估□进行入院健康教育□介绍各项检查前注意事项□饮食、日常护理指导□按照医嘱执行诊疗护理措施�□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□心理疏导、健康教育��时间�年月日(第天)�年月日(第~天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查□中医四诊信息采集□进行临床类型、严重程度等病情评估□进行中医证候判断□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成病历书写□治疗前讨论确定治疗方案□向患者或家属交代病情和注意事项�□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□上级医师查房完成当日病程和查房记录□根据病情完善相关检查□明确诊断、完成病情评估□根据检查结果进行讨论并予相应处理。病情变化者调整治疗方案注意防治并发症□与患者及家属沟通检查结果与治疗方案�□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□上级医师查房完成查房记录□继续执行拟定的治疗方案病情变化可调整方案□注意防治并发症��重点医嘱�长期医嘱□内科护理常规□分级护理□饮食:低脂无渣饮食□内治法□外治法□其他疗法□基础治疗临时医嘱□完成入院检查□血常规、尿常规、便常规潜血□大便培养□C反应蛋白(CRP)□血沉(ESR)□胸部X线片□肝功能、肾功能、电解质□腹部超声□心电图□肠镜和组织病理学检查□肿瘤标志物□其他检查项目�长期医嘱□内科护理常规□分级护理□饮食□内治法□外治法□其他疗法□基础治疗临时医嘱□复查异常指标□对症处理�长期医嘱□内科护理常规□分级护理□饮食□内治法□外治法□其他疗法□基础治疗临时医嘱□复查异常指标□对症处理��时间�年月日(第~天)�年月日(第~天)�年月日(第~天出院日)��主要诊疗工作�□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□上级医师查房完成查房记录□继续执行拟定的治疗方案病情变化可调整方案□注意防治并发症�□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□上级医师查房完成查房记录□继续执行拟定的治疗方案病情变化可调整方案□注意防治并发症�□上级医师查房及诊疗评估确定出院日期□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写□通知出院□出院宣教:向患者交代出院后注意事项及随诊方案□开具出院带药��重点医嘱�长期医嘱□内科护理常规□分级护理□饮食□内治法□外治法□其他疗法□基础治疗临时医嘱□复查异常指标□对症处理�长期医嘱□内科护理常规□分级护理□饮食□内治法□外治法□其他疗法□基础治疗临时医嘱□复查异常指标□对症处理�长期医嘱□停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药□门诊随访��主要护理工作�□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□健康教育□观察记录大便质地、颜色、便次□观察全身情况测量体温并记录�□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□健康教育□观察记录大便质地、颜色、便次□观察全身情况测量体温并记录�□指导患者病后康复□交代出院后注意事项进行卫生宣教、饮食指导□指导患者坚持治疗和预防复发的措施□指导出院带药的煎服法□协助办理出院手续□送病人出院��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名�����医师签名�����时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅作助检查:胃镜检查□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方案□完成首诊门诊病历□向患者交代病情和注意事项�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□疗效评估□制定随访计划��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�������时间�年月日(第天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□进行辅助检查□向家属交代病情及注意事项�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□上级医师查房:治疗效果评估和诊疗方案调整□完成入院检查��重点医嘱�长期医嘱□内科护理常规□分级护理□普食(清淡软食)□中医辨证□口服中药汤剂、口服中成药□针灸治疗□其他治疗□调摄临时医嘱□完善入院检查□血常规血型、尿常规、便常规潜血培养□肝功能、肾功能、电解质□肠镜检查□心电图□胸部透视或X线片□腹部超声□消化系统肿瘤标志物□感染性疾病筛查□其他检查�长期医嘱□内科护理常规□分级护理□普食(清淡软食)□中医辨证□口服中药汤剂、口服中成药□针灸治疗□其他治疗□调摄临时医嘱□完善入院检查□对症处理��主要护理工作�□护理常规□完成护理记录□生活与心理护理□静脉抽血□入院健康宣教�□制定规范的护理措施□生活与心理护理□静脉抽血��病情变异记录�□无□有原因:、、�□无□有原因:、、��责任护士签名����医师签名����儿科中医临床路径儿科中医临床路径时间�年月日(第天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写及病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□完成病情评估签署相关告知书□密切观察病情防治并发症□与家属交代病情及注意事项�□采集中医四诊信息□完成入院检查□上级医师查房评估病情调整和补充诊疗方案□完成病历书写及病程记录□注意防治并发症��重点医嘱�长期医嘱:□儿科护理常规□分级护理□辨证膳食指导□中医辨证□口服中药汤剂□中成药治疗□静点中成药注射液□中药熏蒸法□基础治疗临时医嘱:□血常规、尿常规、便常规隐血□体液免疫、细胞免疫功能检测□凝血功能□小时尿蛋白定量、尿放免检测□肝功能、肾功能、电解质□其他检查□对症处理�长期医嘱:□儿科护理常规□分级护理□辨证膳食指导□中医辨证□口服中药汤剂□中成药治疗□静点中成药注射液□中药熏蒸法□基础治疗临时医嘱:□完善入院检查□对症处理��主要护理工作�□护理常规□入院护理评估□完成护理记录□观察并记录病情变化□进行入院健康教育及检查前注意事项□饮食、日常护理指导□配合监护和急救治疗�□制定规范的护理措施□饮食指导□密切观察病情注意紫癜、腹痛情况��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名����医师签名����时间�年月日(第~天)�年月日(第天出院日)��主要诊疗工作�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□上级医师查房根据病情调整治疗方案确定出院时间□完成上级医师查房记录及病程记录□防治并发症□复查相关检查项目�□完成出院记录□向患者交代出院注意事项及随诊方案□通知出院□开具出院带药□书写出院小结预约复诊日期��重点医嘱�长期医嘱:□儿科护理常规□分级护理□辨证膳食指导□中医辨证□口服中药汤剂□中成药治疗□静点中成药注射液□中药熏蒸法□基础治疗临时医嘱:□复查异常检查□对症处理�出院医嘱:□出院带药□门诊随诊��主要护理工作�□观察病情变化□指导患者饮食添加□健康宣教�□交代出院后注意事项进行出院宣教□指导出院带药的煎法服法□指导出院随访□协助办理出院手续��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名����医师签名����时间�年月日(第天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查、舌象、指纹□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□密切观察、防治并发症必要时监护□与监护人沟通向其交代病情及注意事项�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□完成病历书写和病程记录□上级医师查房:评估治疗效果调整或补充诊疗方案□完善入院检查据检查结果予相应处理□注意病情变化��重点医嘱�长期医嘱□儿科护理常规□分级护理□按不同年龄选择喂养方式(母乳喂养、流质、半流质乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养)□辨证内服中药汤剂、中药煮散剂□辨证使用中成药或中药注射剂□外治法临时医嘱□血常规、尿常规、便常规□C反应蛋白(CRP)□血生化检测□肺炎支原体检测。□胸部X线片。□其他检查□对症处理�长期医嘱□儿科护理常规□分级护理□按不同年龄选择喂养方式(母乳喂养、流质、半流质乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养)□辨证内服中药汤剂、中药煮散剂□辨证使用中成药或中药注射剂□外治法临时医嘱□继续完善入院检查□对症处理��主要护理工作�□护理常规□完成护理记录□观察并记录病情变化及救治过程□静脉抽血�□制定规范的护理措施□生活与心理护理□根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名����医师签名����时间�年月日(第天)�年月日(第~天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅助检查□血常规□尿常规□便常规□血微量元素□其他检查□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方案□辨证口服中药汤药中成药□捏脊疗法□中药穴位注射□完成首诊门诊病历□向家长交代病情和注意事项�□完成复诊记录□据检查结果予相应处理□注意病情变化□根据病情调整治疗方案�□健康宣教□复查异常检查项目□根据病情调整治疗方案□制定随访计划、门诊随访��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�����时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史□体格检查□中医四诊信息采集□必需的检查项目□血常规□可选择检查项目□血气分析□肺功能□胸部X线片□其他项目□进行中医证候判断□完成初步诊断□确定治疗方案□辨证口服中药汤剂□辨证口服中成药□针灸疗法□交代注意事项�□询问治疗后情况□体格检查□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□评估疗效情况□调整治疗方案□辨证口服中药汤剂□辨证口服中成药□针灸疗法□交代注意事项�□询问治疗后情况□体格检查□中医四诊信息采集□复查项目(根据需要)□血常规□血气分析□肺功能□胸部X线片□其他项目□评估疗效情况□交代注意事项□制定随访方案��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�����时间�年月日(第天)�年月日(~天)�年月日(~天)��主要诊疗工作�□询问病史□体格检查□中医四诊信息采集□可选择的检查项目□血常规□IgE□过敏源□肺功能□胸部X线□其他项目□进行中医证候判断□完成初步诊断□确定治疗方案□辨证口服中药汤剂□辨证口服中成药□穴位敷贴□膏方(冬至时开展)□交代注意事项�□询问治疗后情况□体格检查□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□评估疗效情况□调整治疗方案□辨证口服中药汤剂□辨证口服中成药□穴位敷贴□膏方(冬至时开展)□交代注意事项�□询问治疗后情况□体格检查□中医四诊信息采集□进行中医证候判断□评估疗效情况□调整治疗方案□辨证口服中药汤剂□辨证口服中成药□穴位敷贴□膏方(冬至时开展)□交代注意事项��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�����时间�年月日(第天)�年月日(第~天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅助检查□血常规、尿常规、便常规□大便轮状病毒检测□心肌酶□电解质□便培养□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方法□中药内服□小儿推拿□其他疗法□完成首诊门诊病历□向家长交代病情和注意事项�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□病情评估□判断治疗效果□制定随访计划��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�����时间�年月日(第天)�年月日(第~天)�年月日(第~天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅助检查□血常规、尿常规、便常规□大便轮状病毒检测□心肌酶□电解质□便培养□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方法□中药内服□小儿推拿□其他疗法□完成首诊门诊病历□向家长交代病情和注意事项�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□病情评估□判断治疗效果□制定随访计划��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名������时间�年月日(第天)�年月日(第~天)�年月日(第~天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□进行脱水程度评估、电解质及酸碱平衡紊乱评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□初步拟定诊疗方案□完成病历书写和病程记录□完善辅助检查□密切观察病情防治并发症必要时监护□向家长交代病情和注意事项�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□根据检查结果及时予以相应处理□上级医师查房评估治疗效果调整或补充诊疗方案□完成病历书写、病程记录及上级医师查房记录□完善入院检查□防治并发症�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□根据检查结果及时予以相应处理□上级医师查房与诊疗评估□完成当日病程和上级医师查房记录□防治并发症□治疗效果和预后评估�□上级医师查房同意其出院□完成当日病程及出院记录□向患儿及家长交代出院后注意事项及随访方案□开具出院诊断书□开具出院带药□指导出院后合理喂养��重点医嘱�长期医嘱□儿科护理常规□分级护理□流质、半流质饮食乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养□中医辨证□中药内服□小儿推拿疗法□其他疗法□儿科基础治疗临时医嘱□完善入院检查□血常规、尿常规、便常规□大便轮状病毒检测□C反应蛋白(CRP)□心肌酶□电解质□其他检查依患者具体情况而定□对症处理�长期医嘱□儿科护理常规□分级护理□流质、半流质饮食乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养□中医辨证□中药内服□小儿推拿疗法□其他疗法□儿科基础治疗临时医嘱□完善入院检查□复查异常项目□对症处理�长期医嘱□儿科护理常规□分级护理□流质、半流质饮食乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养□中医辨证□中药内服□小儿推拿疗法□其他疗法□儿科基础治疗临时医嘱□复查异常项目□对症处理�出院医嘱□出院带药□门诊随诊��时间�年月日(第天)�年月日(第~天)�年月日(第~天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□进行脱水程度评估、电解质及酸碱平衡紊乱评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□初步拟定诊疗方案□完成病历书写和病程记录□完善辅助检查□密切观察病情防治并发症必要时监护□向家长交代病情和注意事项�□病重患儿继续监护□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□根据检查结果及时予以相应处理并向上级医师汇报□上级医师查房评估治疗效果调整或补充诊疗方案□完成病历书写、病程记录及上级医师查房记录□完善入院检查□防治并发症�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□根据检查结果及时予以相应处理□上级医师查房与诊疗评估□完成当日病程和上级医师查房记录□继续完善必要检查□防治并发症□治疗效果和预后评估�□上级医师查房同意其出院□完成当日病程及出院记录□向患者交代出院后注意事项及随访方案□开具出院诊断书□开具出院带药□指导出院后合理喂养��重点医嘱�长期医嘱□儿科护理常规□分级护理□流质、半流质饮食乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养□中医辨证□中药内服□小儿推拿疗法□其他疗法□儿科基础治疗临时医嘱□完善入院检查□血常规、便常规□大便轮状病毒检测□C反应蛋白(CRP)□心肌酶□电解质□其他检查依患者具体情况而定□对症处理�长期医嘱□儿科护理常规□分级护理□流质、半流质饮食乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养□中医辨证□中药内服□小儿推拿疗法□其他疗法□儿科基础治疗临时医嘱□继续完善入院检查□复查异常项目□对症处理�长期医嘱□儿科护理常规□分级护理□流质、半流质饮食乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养□中医辨证□中药内服□小儿推拿疗法□其他疗法□儿科基础治疗临时医嘱□复查异常项目□对症处理�出院医嘱□出院带药□门诊随诊��时间�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行康复初次评估□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□密切观察、防治并发症必要时监护□与家属沟通交代病情及注意事项�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完善入院检查□上级医师查房:评估治疗效果调整或补充诊疗方案防治并发症□防治并发症��重点医嘱�长期医嘱□脑瘫护理常规□分级护理□婴(幼)儿饮食□中医辨证□推拿□针刺□灸疗□中药熏洗□中药口服□其他疗法□康复训练临时医嘱□完善入院检查□尿常规□便常规□血常规□乙肝两对半□头颅影像学检查(MRI)□髋关节X线片□脑电图□听力筛查�长期医嘱□脑瘫护理常规□分级护理□婴(幼)儿饮食□中医辨证□推拿□针刺□灸疗□中药熏洗□中药口服□其他疗法□康复训练临时医嘱□继续完善入院检查□对症处理��时间�年月日(第天)�年月日(第~天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史、体格检查□患侧颈部触诊□进行必要的辅助检查□颈部彩色超声检查□颈椎正侧位X光片检查□完成初步诊断□确定治疗方法□小儿推拿□中药外敷□其他疗法□完成首诊门诊病历□向家长交代病情□嘱家长注意患儿日常头颈部姿势的控制�□患侧颈部触诊并与入院时病情比较□颈部彩色超声检查□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□病情评估□颈部彩色超声检查□判断治疗效果��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�����耳鼻喉科中医临床路径耳鼻喉科中医临床路径时间�年月日(第天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□与患者或家属沟通交代病情及注意事项�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□上级医师查房:评估治疗效果调整或补充诊疗方案□完善入院检查□防治并发症��重点医嘱�长期医嘱□耳病护理常规□分级护理□普通饮食□中医辨证□口服中药汤剂□静滴中药注射液临时医嘱□完善入院检查□血常规、尿常规、便常规、血压□肝功能、肾功能、血糖、血脂□凝血功能□心电图□胸部X线片□专科常规检查□纯音听阈测听检查□声导抗检查□其他检查项目�长期医嘱□耳病护理常规□分级护理□普通饮食□中医辨证□口服中药汤剂□静滴中药注射液□针灸治疗□其他疗法临时医嘱□继续完善入院检查□对症处理��主要护理工作�□护理常规□完成护理记录□观察并记录病情变化□静脉抽血�□配合治疗□制定规范的护理措施□生活及心理护理��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名����医师签名����时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅助检查□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方案□完成首诊门诊病历□与患者及家属沟通交代病情及注意事项�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□病情评估□判断治疗效果□制定随访计划��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�������时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅助检查□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方案□完成首诊门诊病历□与患者及家属沟通交代病情及注意事项。�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□病情评估□判断治疗效果□制定随访计划��病情变异情况�□无:□有原因�□无:□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名��������时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅助检查□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方案□完成首诊门诊病历□与患者及家属沟通交代病情及注意事项。�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□病情评估□判断治疗效果□制定随访计划��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名��������时间�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□中医四诊信息采集□进行必要的辅助检查□完成初步诊断□中医辩证□确定治疗方案□完成首诊门诊病历□与患者及家属沟通交代病情及注意事项�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□病情评估□判断治疗效果□制定随访计划��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�������耳鼻喉科中医临床路径妇科中医临床路径妇科中医临床路径时间��年月日第天�年月日第天�年月日第天�年月日第天�年月日第天�年月日第天�����������主要诊疗工作�□询问病史与体格检查□中医四诊信息采集□进行患者病情程度评估□进行必要的辅助检查□FSH、E□妇科检查□妇科超声□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方法□辨证口服中药汤剂或中成药□中医情志治疗□针灸治疗□完成首诊门诊病历□与患者或家属沟通交代病情及注意事项。�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□中医四诊信息采集□注意证候变化□根据病情变化调整治疗方案□完成复诊记录�□疗效评估□制定随访计划��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名��������时间�年月日(第天)�年月日(第~天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史完成体格检查、妇科检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□进行必要的辅助检查□初步拟定中医综合治疗方案□辨证口服中药汤剂或中成药□外治法:□中药直肠给药□中药外敷□中药离子导入□中药熏蒸治疗□灸法□物理治疗□完成首诊门诊病历□与患者及家属沟通交代病情及注意事项�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□根据病情调整治疗方案□完成复诊门诊记录�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□根据病情调整治疗方案□完成复诊门诊记录□疗效评估��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�����时间�年月日(第天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史完成体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成首次病程记录及住院记录□初步拟定中医综合治疗方案□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况□与患者及家属沟通交代病情及注意事项�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□上级医师查房根据病情调整治疗方案□据检查结果并予相应处理□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况��重点医嘱�长期医嘱□妇科护理常规□分级护理□普食□中医辨证□口服中药汤剂或中成药□外治法□中药直肠给药□中药外敷□中药离子导入□中药熏蒸治疗□灸法□物理疗法临时医嘱□完善入院检查:□妇科检查□血常规尿常规、便常规潜血□血沉肝功能、肾功能□心电图盆腔超声检查□阴道分泌物检查□宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、淋病奈瑟菌□其他检查□对症处理�长期医嘱□妇科护理常规□分级护理□普食□中医辨证□口服中药汤剂或中成药□外治法□中药直肠给药□中药外敷□中药离子导入□中药熏蒸治疗□灸法□物理疗法临时医嘱□对症处理��主要护理工作�□护理常规□完成护理记录□按照医嘱执行诊疗护理措施□进行入院健康教育□中医辨证施护�□按医嘱进行治疗□情志疏导、健康教育与生活护理□饮食起居调摄指导□中医辨证施护��时间�年月日(第~天)�年月日(第天)��主要诊疗工作�□上级医师查房根据患者调整治疗方案确定出院时间□完成上级医师查房及病程记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况�□上级医师查房根据患者调整治疗方案确定出院时间□完成上级医师查房及病程记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况□进行必要的辅助检查��重点医嘱�长期医嘱□妇科护理常规□分级护理□普食□口服中药汤剂□口服中成药□外治法□中药直肠给药□中药外敷□中药离子导入□中药熏蒸治疗□灸法□物理疗法临时医嘱□对症处理�长期医嘱□妇科护理常规□分级护理□普食□口服中药汤剂□口服中成药□外治法□中药直肠给药□中药外敷□中药离子导入□中药熏蒸治疗□灸法□物理疗法临时医嘱□对症处理��主要护理工作�□按医嘱进行治疗□情志疏导、健康教育与生活护理□饮食起居调摄指导□观察下腹痛情况□中医辨证施护�□按医嘱进行治疗□情志疏导、健康教育与生活护理□饮食起居调摄指导□观察下腹痛情况□中医辨证施护��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名����医师签名����时间�年月日(第~天)�年月日(第天出院日)��主要诊疗工作�□上级医师查房根据患者调整治疗方案确定出院时间□完成上级医师查房及病程纪录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况□完成必要的出院前辅助检查�□向患者交代出院后注意事项完成出院小结□疗效评估□通知出院□预约复诊日期��重点医嘱�长期医嘱□妇科护理常规□分级护理□普食□口服中药汤剂或中成药□外治法□中药直肠给药□中药外敷□中药离子导入□中药熏蒸治疗□灸法□物理疗法临时医嘱□对症处理�出院医嘱□出院带药□交代相关注意事项□门诊继续治疗或随访��主要护理工作�□按医嘱进行治疗□情志疏导、健康教育与生活护理□饮食起居调摄指导□观察下腹痛情况□中医辨证施护�□出院健康指导□协助患者办理出院手续□帮助患者收拾物品并送离病房��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:��责任护士签名����医师签名����时间�年月日(第天)�年月日(第~天)�年月日(第~天)��主要诊疗工作�□询问病史完成体格检查、妇科检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□进行必要的辅助检查□初步拟定中医综合治疗方案□中医辨证□口服中药汤剂或中成药□完成首诊门诊病历□与患者及家属沟通交代病情及注意事项�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□复查必要的检查项目根据病情调整治疗方案□完成复诊门诊记录�□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□复查必要的检查项目根据病情调整治疗方案□完成复诊门诊记录��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�����时间�年月日(第天)�年月日第个月经周期结束后�年月日第个月经周期结束后�年月日第个月经周期结束后��主要诊疗工作�□询问病史与体格检查、妇科检查□中医四诊信息采集□VAS评价痛经程度□进行必要的辅助检查□妇科检查□盆腔B超□血清CA、CA、CEA、AFP□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方案□口服中药汤剂或中成药□针灸治疗□中药保留灌肠□中药外敷□完成首诊门诊病历□与患者或家属沟通交代病情及注意事项。�□中医四诊信息采集□根据病情变化调整治疗方案□完成门诊复诊记录�□中医四诊信息采集□根据病情变化调整治疗方案□完成门诊复诊记录�□中医四诊信息采集□根据治疗情况进行必要的辅助检查。□完成复诊门诊记录。□疗效评估□制定随访计划��病情变异记录�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:�□无□有原因:��医师签名�����
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