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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《zxwkx_jy0401doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师中西医结合外科学                          第四单元 麻醉细目一:概述    一、麻醉方法的分类  根据麻醉作用的范围与性质目前大致将麻醉方法简单分类如下。  (一)针刺镇痛与辅助麻醉  是根据中医针刺腧穴止痛的经验发展起来的一种特殊麻醉方法。目前最常用的是体针和耳针麻醉。  (二)全身麻醉  吸入麻醉麻醉药经口鼻进入通过呼吸道到达肺泡内再进入血循环最终使中枢神经系统受到抑制而产生麻醉状态。  非吸入性麻醉麻醉药由静脉、肌肉或直肠灌注等方法进入体内从而使中枢神经系统受到抑制。现临床主要采用静脉麻醉。  (三)局部麻醉  应用局部麻醉药作用于机体的某一部位使感觉神经传导功能暂时被阻断从而达到麻醉镇痛的效果。  表面麻醉 将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触所产生的无痛状态称为表面麻醉。  局部浸润麻醉 沿手术切口分层注射局麻药阻滞组织中的神经末梢称为局部浸润麻醉。  神经阻滞 将局麻药注射于支配某区域的神经干周围使此部位产局限性麻醉。  区域阻滞在手术区的周围和基底部注射麻醉药物,阻滞进入手术区的神经末梢称为区域阻滯麻醉。  椎管内麻醉 将局麻药物注入椎管内使部分脊神经被阻滞从而产生躯于某些部位麻醉。根据注射间隙不同可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬脊膜外腔阻滞麻醉。  (四)复合麻醉  单一的麻醉方法各有优缺点同时使用多种麻醉药物或多种麻醉方法使其相互配合取长补短从而取得较单一麻醉方法更好的效果称为复合麻醉临床亦称平衡麻醉。    二、麻醉方法的选择  了解即可    细目二:麻醉准备与用药  了解为主    细目三:局部麻醉    一、常用局麻药  局麻药依其分子结构的不同分为酯类局麻药和胺类局麻药。常用酯类局麻药有普鲁卡因、丁卡因等胺类局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。  临床上常依据局麻药的作用时间长短分为短效、中效和长效局麻药。短效者有普鲁卡因等中效者有利多卡因等长效者有丁卡因、罗哌卡因和布比卡因等。  一般情况下局麻药中应加入:~浓度的肾上腺素其作用为:延缓局麻药吸收延长阻滞时间减少局麻药的毒性反应消除局麻药引起的血管扩张作用减少创面渗血。但在末梢动脉部位如手指、足趾、阴茎等处手术使用局麻药时不可使用。对老年病人、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病以及周围血管痉挛性疾病的病人局麻药中不加或少加肾上腺素。  练习题  局麻药中加入少量肾上腺素的目的为  A收缩血管  B延缓药液吸收  C延长作用时间  D减少毒副作用  E以上都对  【答疑编号】  答案:E  指神经阻滞时局麻药内不可加入肾上腺素是因为  A引起心率增快  B升高血压  C可引起手指缺血坏疽  D药物吸收增快  E以上都不是  【答疑编号】  答案:C    二、局部麻醉方法的临床应用  (一)表面麻醉  用渗透性强的局麻药与粘膜接触产生粘膜痛觉消失的方法称为粘膜表面麻醉亦称粘膜麻醉。常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内窥镜检查术。  常用的表面局麻药有~丁卡因、~利多卡因或~达克罗宁。  (二)局部浸润麻醉  沿手术切口线分层注射局麻药以阻滞组织中的神经末梢称局部浸润麻醉。  局部浸润麻醉适用于各类中小型手术亦适用于各种封闭治疗和特殊穿刺(如胸腔、腹腔、关节、骨髓穿刺等)的局部止痛其操作要点是“一针技术、分层注射、水压作用、边抽吸边注射、广泛浸润和重复浸润。”  最常用于浸润麻醉的局麻药为普鲁卡因。  (三)区域阻滞麻醉  在手术区的周围或底部浸润局麻药以阻滞进入手术区的神经支和神经末梢称区域阻滞麻醉。区域阻滞麻醉的操作要点与局部浸润麻醉相同其区别在于将局麻药注射于待切除组织的周围基底或根部形成局麻药包围圈。本法最适用于皮下小囊肿摘除浅表小肿块活检舌、阴茎、带蒂肿瘤等手术和乳腺手术。常用的局麻药与浸润麻醉相同。  (四)神经阻滞麻醉  将局麻药注射于神经干的周围使该神经所支配的区域产生麻醉称神经阻滞麻醉。    三、局麻药的不良反应与防治  (一)不良反应  主要包括中毒反应、过敏反应和特异质反应三类。  中毒反应  指血液中的局麻药浓度超过机体耐受力所致的过量或相对过量性毒性反应发生率占全部不良反应的。其发生机理是局麻药被吸收入血循环的速度超过机体的处理速度导致高浓度局麻药透过血脑屏障即可出现中枢抑制作用。同时亦抑制心肌和心传导系统并引起周围血管扩张。  ()引起血液循环局麻药浓度过高的诱因有:  )一次用药超过极量  )局麻药浓度过高或未加血管收缩剂致吸收过快  )在血管丰富区注射高浓度局麻药致吸收过快  )局麻药被误注入血管内  )病人因体质衰弱、严重贫血低蛋白血症、维生素C缺乏、肝功能减退或电解质紊乱等病情致对局麻药耐受力显著下降。  ()症状主要表现在中枢神经系统和心血管系统。  临床上常先出现过度兴奋如恐惧不安、狂躁、话多胡语、头晕目眩、视力模糊、恶心呕吐寒战及惊厥等而后则迅速进入严重抑制阶段出现昏迷甚至呼吸停止。  局麻药对心血管系统的抑制表现为心肌收缩无力心排血量减少动脉血压下降房室传导阻滞甚至出现心房颤动或心搏停止。  过敏反应  一般认为脂类局麻药的发生机会多。由于脂类局麻药都含氨苯甲酸基结构因此可能出现交叉过敏反应如果对普鲁卡因过敏对丁卡因也可能过敏。  症状  皮肤粘膜出现皮疹和荨麻疹并有结膜充血和脸面浮肿等血管神经性水肿表现在喉头、支气管粘膜水肿和痉挛可出现支气管哮喘和呼吸困难严重时可出现过敏性休克。  特异质反应  当用小剂量局麻药而出现严重中毒征象时称特异质反应亦称高敏反应。  (二)防治(略)    细目四:椎管内麻醉    一、蛛网膜下腔麻醉  注入蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉称蛛网膜下腔麻醉俗称腰麻。  蛛网膜下腔麻醉主要适用:下腹部以下的手术常利用重比重液以防阻滞平面过高引起的生理干扰。上腹部以上的手术麻醉目前已被连续硬膜外麻醉所替代。  适应征  ()下腹部及盆腔手术  ()下肢手术  ()肛门及会阴部手术。  禁忌证  ()中枢神经系统进行性疾病如多发性脊髓硬化症脑膜炎进行期脊髓前角灰白质炎脊髓转移癌等  ()全身性严重感染或穿刺部位有炎症感染为防止将炎症导入蛛网膜下腔引起急性脑脊髓膜炎应禁用  ()老年人、消瘦、体弱、高血压症或严重贫血等因循环代偿功能显著减弱容易出现血压急剧下降应慎用或禁用  ()妊娠、腹部巨大肿瘤、严重腹水等因腹内压增高及腹腔内血管扩张容易出现循环骤变。且阻滞平面难以有效控制应禁用  ()低血容量休克在血容量未补足的情况下应禁用  ()脊柱畸形或严重腰背痛者应禁用。    二、硬膜外麻醉  局麻药注入硬脊膜外腔后在椎间孔处阻滞脊神经根使脊神经根的支配区域产生阻滞麻醉称硬脊膜外脊神经根阻滞麻醉简称硬膜外麻醉。  局麻药在硬膜外腔的扩散具有阶段性特点一般以穿刺点为中心向头尾两侧方向扩散。因此要重视穿刺点和置管方向的选择。高位硬膜外麻醉穿刺点选在颈至胸之间中位硬膜麻醉穿刺点在胸至胸之间低位硬膜外麻醉穿刺点在腰至腰之间骶管麻醉在骶裂孔进行穿刺。  适应证  适用于胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术。亦适用于颈椎病、腰背痛及腿痛等急、慢性疼痛的治疗。  禁忌证  ()严重休克或出血未能纠正者。  ()穿刺部位有感染或全身严重感染者。  ()中枢神经系统疾病。  ()血液凝固障碍性疾病或应用抗凝治疗。  ()低血压或严重高血压。  ()慢性腰背痛或手术前头痛。  ()脊柱畸形或脊柱类风湿性关节炎。  ()精神病而不能合作者。      第页

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