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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《nkx_jy0301doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师中西医结合内科学                          第三单元 消化系统疾病本病临床表现缺乏特异性主要有上腹胀满、嘈杂、纳呆和上腹隐痛等症状浅表性和萎缩性胃炎分别与“胃络痛”和“胃痞”相类似可归属于中医学“胃痛”、“痞满”“嘈杂”等范畴。  细目一:慢性胃炎  一、西医病因病理  (一)病因与发病机制  慢性胃炎可分为慢性浅表性和慢性萎缩性胃炎。后者是炎症进一步向深部扩散使粘膜腺体破坏、萎缩、消失粘膜变薄变暗粘液分泌功能减退。  ()幽门螺杆菌(Hp)感染:现在认为Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。Hp具有尿素酶能分解尿素产生氨加上自身分泌的细胞毒素如细胞毒素相关基因和空泡毒素蛋白Hp可以造成黏膜上皮细胞的变性坏死及黏膜的炎症反应。Hp的抗原物质还能引起宿主对于黏膜的自身免疫反应。  ()自身免疫反应:部分慢性胃炎患者血液中能检测到壁细胞抗体和内因子抗体说明慢性胃炎与自身免疫具有密切关系。这些自身抗体与壁细胞结合后在补体的参与下破坏壁细胞壁细胞数目减少最终造成胃酸分泌缺乏维生素B吸收不良导致恶性贫血。  ()十二指肠液反流:幽门括约肌松弛或胃部手术胃肠吻合后十二指肠液易发生反流其中的胆汁和胰酶可以造成胃黏膜的损伤产生炎症。  ()其他:研究发现慢性胃炎还与遗传、年龄、吸烟、饮酒、饮食习惯等因素有关。  (二)病理  在慢性胃炎的病理过程中病变由黏膜表面向腺区发展由灶性病变逐渐联合成片最终腺体萎缩或破坏。其组织学改变不外乎炎症、萎缩和化生。  二、中医病因病机  慢性胃炎的病因以饮食、情志所伤、脾胃虚弱多见。初起多实病在气分久病以虚为主或虚实相兼寒热错杂病在血分。病位在胃与肝、脾关系密切。  三、临床表现  慢性胃炎病迁延反复大多缺乏特异性症状部分患者表现为上腹饱胀不适、无规律性上腹部隐痛、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等消化不良症状。特别是在餐后更为明显。慢性萎缩性胃炎除上述症状外可伴有疲乏、消瘦、贫血、腹泻、舌炎、指甲脆弱等慢性肥厚性胃炎则有类似消化性溃疡的临床特点可以合并上消化道出血、上腹部疼痛与病变程度不一致与病变部位或食物性质有一定的关系。  四、实验室及其他检查  ①胃液分析:B型胃炎胃酸分泌正常有时降低或升高。A型胃炎黏膜萎缩严重者使壁细胞损伤、数目减少胃酸分泌则减少严重者胃酸缺如。  ②血清学检查:慢性萎缩性胃体炎常表现分急性炎性渗出物、嗜酸性坏死层、肉芽组织和疤痕组织四层。  二、中医病因病机  中医认为多种因素可导致本病常与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。  本病起病缓慢反复发作多因饮食、情志、寒邪等诱发。初起在气多为气滞久病入血可兼见血病。病变部位主要在胃与肝脾关系密切病性总属本虚标实。郁热内蒸迫血妄行或中阳虚弱气不摄血血溢脉外可变生呕血、便血气滞血瘀邪毒郁结于胃可演变为胃癌。  三、临床表现  多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现有以下特点:慢性病程反复发作呈周期性、节律性。  症状上腹痛是最主要症状其疼痛特点为:  ①慢性周期性发作:病程可达数年到数十年多在秋冬和冬春之交发作。久病发作期延长缓解期缩短发作逐渐频繁。  ②部位:多位于上腹正中胃溃疡可能偏左十二指肠溃疡常偏右。  ③疼痛的节律性:多与进餐有明显关系的节律特点。  胃溃疡多在餐后~小时疼痛至下一餐前疼痛消失。即呈现进食疼痛舒适的节律形式。  十二指肠溃疡多于空腹时疼痛即多在餐后~小时出现疼痛或夜间痛。进食后才缓解即呈现进食舒适疼痛的节律形式。但当溃疡出现并发症或胃炎时其节律消失。  ④疼痛的性质及持续时间:多为钝痛或灼痛、饥饿痛也可呈刺痛、锐痛或剧痛。一般持续~小时或更长。  ⑤诱发与缓解因素:气候寒冷、饮食失调、情绪波动、过于劳累等可诱发或加剧疼痛而进食、服用碱性药物、休息及压迫疼痛部位时可减轻或缓解。  ⑥其他症状:嗳气、反酸、流涎、恶心、呕吐等消化不良或肠激惹综合征。  体征缺乏特异性体征。在溃疡活动期可有上腹部局限性压痛。  并发症  ()急性上消化道大出血:消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。十二指肠溃疡更易发生约的患者以上消化道出血为首发症状。  ()穿孔:消化性溃疡穿孔可引起三种后果:①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔)②溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等(穿透性溃疡)③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。占消化性溃疡的~是溃疡病常见的并发症。溃疡深达浆膜层时可穿透而发生急性穿孔。其诱因有饱餐、粗糙食物和引起腹压骤增的动作如剧烈咳嗽等。临床表现为突然上腹部剧痛迅速扩散至右下腹及全腹腹式呼吸消失。板状腹有压痛及反跳痛肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱。可出现恶心、呕吐、烦躁不安、冷汗、脉速、体温升高、血压下降甚至休克。左右的患者立位X线腹部透视可见膈下有游离气体。后壁穿孔发生较缓慢常与周围组织发生粘连后才发生穿孔使上腹部疼痛顽固而持续。如穿透入胰腺则腹痛放射至背部血清淀粉酶显著升高。老年人穿孔腹痛及腹膜刺激征不明显。  ()幽门梗阻:占~。溃疡急性期可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而暂时性梗阻。若溃疡瘢痕收缩则可呈持久性梗阻。梗阻时主要表现为胃潴留上腹胀满不适疼痛于餐后加重。并有恶心、呕吐大量呕吐后症状可暂时缓解呕吐物为隔餐或宿食。体检有胃蠕动波空腹时胃有振水音。严重时则伴有脱水、营养不良、电解质及酸碱平衡失调。  ()癌变:不超过。凡临床遇有年龄岁以上有疼痛节律改变经治疗病情继续恶化的胃溃疡患者均应想到癌变可能应及早做X线及胃镜检查。  四、实验室及其他检查  幽门螺杆菌检查检测方法主要包括C呼气试验、快速尿素酶试验、黏膜涂片染色。  X线钡餐检查龛影是消化性溃疡的直接征象是诊断的可靠依据。  内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。  五、诊断与鉴别诊断  (一)诊断  诊断要点  ①长期反复发生的周期性、节律性慢性上腹部疼痛应用制酸药物可缓解②上腹部可有局限性深压痛③X线钡餐造影见溃疡龛影④内镜检查可见到活动期溃疡。  特殊类型的消化性溃疡  ()复合性溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡约占消化性溃疡的一般是DU先于GU易发生幽门梗阻。  ()幽门管溃疡较少见。常伴胃酸过多缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛餐后即出现剧烈疼痛制酸剂疗效差易出现呕吐或幽门梗阻易穿孔或出血。  ()球后溃疡球后溃疡多发于十二指肠乳头的近端夜间疼痛和背部放射痛更为多见内科治疗效果差易并发出血。  (二)鉴别诊断  胃癌临床表现十分相似一般而言胃癌多为持续疼痛制酸药效果不佳大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。  胃泌素瘤亦称ZollingerEllison综合征。其特点为多发性溃疡并发症多血清胃泌素常大于pg/ml超声、CT等检查有助于病位诊断。  功能性消化不良上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等症状与溃疡相似。但本病多发于年轻女性X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎胃排空试验可见胃蠕动下降。  慢性胆囊炎和胆石症疼痛位于右上腹多在进食油腻后加重并放射至背部可伴发热、黄疸墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。  六、西医治疗  一般治疗  根除幽门螺杆菌目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制剂奥美拉唑或铋剂枸橼酸铋钾加上抗生素羟氨苄青霉素、克拉霉素、甲硝唑(或替硝唑)中的任何两种。四联疗法则为质子泵抑制与铋剂合用再加上任何两种抗生素。  抗酸药物治疗抗酸药物包括碱性抗酸药、H受体拮抗剂、质子泵抑制剂。  ()H受体拮抗剂常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。  ()质子泵抑制剂常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。  保护胃黏膜药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物。  非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药可合用质子泵抑制剂或米索前列醇。  外科治疗当出现下列情形之一时应考虑手术治疗:①大出血经内科紧急处理无效②急性穿孔③器质性幽门梗阻④胃溃疡怀疑有癌变。  七、中医辨证论治  肝胃不和证  证候:胃脘胀痛痛引两胁情志不遂而诱发或加重嗳气泛酸口苦舌淡红苔薄白脉弦。  治法:疏肝理气健脾和胃。  方药:柴胡疏肝散合五磨饮子加减。  脾胃虚寒证  证候:胃痛隐隐喜温喜按畏寒肢冷泛吐清水腹胀便溏舌淡胖边有齿痕苔白脉迟缓。  治法:温中散寒健脾和胃。  方药:黄芪建中汤加减。  胃阴不足证  证候:胃脘隐痛似饥而不欲食口干而不欲饮纳差干呕手足心热大便干舌红少津少苔脉细数。  治法:健脾养阴益胃止痛。  方药:一贯煎合芍药甘草汤加减。  肝胃郁热证  证候:胃脘灼热疼痛胸胁胀满泛酸口苦口干烦躁易怒大便秘结舌红苔黄脉弦数。  治法:清胃泄热疏肝理气。  方药:化肝煎合左金丸加减。  胃络瘀阻证  证候:胃痛如刺痛处固定肢冷汗出有呕血或黑便舌质紫暗或有瘀斑脉涩。  治法:活血化瘀通络和胃。  方药:活络效灵丹合丹参饮加减。  【习题】  胃溃疡最主要的症状是:  A嗳气反酸  B恶心呕吐  C呕吐黑便  D上腹疼痛  E食欲减迟  【答疑编号】  答案:D  患者男岁。上腹部灼痛年饥饿时加重进食后可缓解伴泛酸。查体:上腹部稍偏右有压痛。应首先考虑的是  A慢性胃炎  B慢性胆囊炎  C十二指肠溃疡  D胰腺炎  E胃癌  【答疑编号】  答案:C  消化性溃疡最常见的并发症是:  A上消化道出血  B胃肠穿孔  C幽门梗阻  D癌变  E休克  【答疑编号】  答案:A  患者男岁。反复上腹痛年今日突发上腹部剧痛迅速扩散到右下腹及全腹。查体:面色苍白脉搏细弱腹直肌强直肝浊音界消失。应首先考虑的是:  A胃溃疡出血  B溃疡病合并幽门梗阻  C溃疡病急性穿孔  D胃溃疡恶变  E急性心肌梗死  【答疑编号】  答案:C  患者女岁。反复上腹痛年饥饿时加重进食后减轻。近周来进食后上腹部胀痛加重但大量呕吐后减轻。查体:轻度脱水上腹部膨隆有振水音。应首先考虑的是:  A多发性溃疡病  B复合性溃疡病  C胃溃疡恶变  D十二指肠溃疡伴幽门梗阻  E胃窦部溃疡伴急性穿孔  E冰水洗胃  【答疑编号】  答案:D  细目三:胃癌  本病可归属于中医学“胃痛”、“反胃”、“积聚”等范畴。    一、西医病因病理  病因、病理  ()病因:包括幽门螺杆菌感染、饮食因素、环境因素、遗传因素。  ()病理:  ①部位:最多见于胃窦部其次为胃小弯、贲门、胃体和胃底。  ②形态分型:①早期胃癌:病变仅限于黏膜及黏膜下层。可分隆起型(息肉型)、平坦型(胃炎型)和凹陷型(溃疡型)三类。上述各型可并存。  ②进展期胃癌:病变深度超过黏膜下层已侵入肌层者称为中期已侵入浆膜层或浆膜或浆膜外组织者称为晚期。大体形态分为蕈型(息肉样型)溃疡型(分局限溃疡型和浸润溃疡型)浸润型(分局限浸润型、弥漫浸润型)混合型(并存两种以上病变)。  ③组织分型:按组织学分腺癌、黏液癌、低分化癌和未分化癌四种类型。按因癌来源分肠型(由肠腺化生而来分化好)及胃型(起源于胃固有黏膜分化较差)。  ④转移途径:①直接蔓延:由胃黏膜层向黏膜下层、肌层、浆膜层并最后侵及邻近器官。②淋巴转移:是最早最常见的转移胃癌早期即可向淋巴结转移。胃的淋巴系统和左锁骨上淋巴结相连故早期即可发生转移。③血行转移:常转移至肝其次转移至肺、骨骼、脑、卵巢等部位。④:癌细胞由浆膜层脱落种植于腹腔、盆腔或卵巢。    二、中医病因病机  饮食不节饮食伤中脾失健运聚湿生痰痰凝气阻血瘀发为本病。  情志失调忧思伤脾聚湿生痰郁怒伤肝气滞血瘀痰瘀互结而致病。  素体亏虚久病耗伤正气正气亏虚或因年老体虚或久病不愈中气不足复因饮食及情志内伤使痰瘀互结致成本病。  本病发病一般较缓病位在胃与肝、脾、肾等脏关系密切。初期为痰气瘀滞互结为患以标实为主久则本虚标实本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主标实为痰瘀互结。    三、临床表现  (一)症状  ()临床表现:早期胃癌无症状也无体症。或仅有轻微消化不良症状易被忽视。出现明显症状时多已进入晚期。  症状:  ①消化系统症状:常有上腹饱胀不适和疼痛。①上腹痛:是进展期胃癌最早出现的症状腹痛多发生于饭后开始仅表现上腹饱胀不适或隐隐作痛易于误诊。溃疡性胃癌早期可有节律性溃疡样疼痛到中晚期则上腹部持续性疼痛不能缓解若腹痛向腰背部放射可能癌瘤已向胰发展。②食欲减退:常发生在早期患者因上腹饱胀而自动限制饮食晚期厌肉类饮食。③恶心、呕吐、吞咽障碍:贲门癌累及气管下段时可出现吞咽障碍胃窦癌引起幽门梗阻时可有恶心、呕吐呕吐物多为腥臭宿食。④呕血、黑便:合并有出血时可呕血或黑便。  ②全身症状:大多数量患者体重下降晚期可呈恶病质、贫血。常出现低热、乏力。可出现转移灶相应症状如转移至肺及胸膜可出现咳嗽、呼吸困难。转移至肝出现上腹胀痛、黄疸。如转移至腹膜产生腹水则引起腹部胀满不适等。  体征:  ①腹部肿块:近半数患者上腹部可触及肿块多偏右相当于胃窦部呈坚实可移动的结节状肿块有压痛。胃体肿瘤多可触及贲门部肿瘤不能触及。转移至肝、卵巢等相应位可触质硬的肿大。②淋巴结肿大:胃癌最易发生淋巴结转移转移时可以触及左锁骨上淋巴结及左腋下淋巴结肿大直肠前陷窝淋巴肿大。③腹水:腹膜转移时可产生腹水且多呈血性。④其他:晚期胃癌出现贫血、消瘦、恶病质表现。  出血约患者可发生大出血表现为呕血和(或)黑便偶为首发症状。  梗阻多见于起源予幽门和贲门的胃癌。  穿孔比良性溃疡少见。    四、实验室及其他检查  ①血液检查:呈低色素性贫血血沉增快血清癌胚抗原(CEA)阳性。  ②粪便隐血试验:常持续阳性。因其检测方便可将此作为胃癌筛选的首选方法。  ③X线钡餐检查:采用气钡双重造影或多角度摄影能提高阳性率。X线征象有充盈缺损癌性龛形皮革胃及胃潴留等表现。但对早期胃癌诊断率低癌瘤直径<cm的小胃癌难以发现胃底癌也易漏诊。  ④胃镜检查:胃镜检查是诊断早期胃癌最重要手段常与X线检查互补可直接进行观察、摄影并能在直视下冲洗、尼龙刷摩擦或活检进行细胞学检查可明显提高早期胃癌的诊断。  ⑤超声内镜检查:超声内镜具有超声波与内镜的双重功能可显示胃壁各层与周围cm范围内的声学结构因而能清晰地观察到肿瘤浸润范围与深度还可发现腔外生长的肿瘤了解有无周围转移。    五、诊断与鉴别诊断  ()诊断:为提高疗效争取早期诊断凡临床上遇有岁以上近斯有上腹不适食欲减退及体重减轻或原有上腹痛症状近期失去节律性的患者都要警惕胃癌的可能应及时进行X线及胃镜检查以及时做出诊断。  ()鉴别诊断  ①胃溃疡:根据发病年龄反复发作的慢性上腹部疼痛具有周期性和节律性的特点进食或服用碱性药物可获得缓解并结合X线和胃镜检查可确诊消化性溃疡。  ②慢性萎缩性胃炎:患者上腹部胀闷不适食欲不振恶心可伴有贫血类似胃癌但不呈进行性消瘦腹部无肿块淋巴结无肿大大便隐血试验阴性胃镜与活检可明确诊断。进展期胃癌有典型X线征象亦不难鉴别。    六、中医辨证论治  痰气交阻证  证候:胸膈或胃脘满闷作胀或痛胃纳减退厌食肉食或有吞咽哽噎不顺呕吐痰涎苔白腻脉弦滑。  治法:理气化痰消食散结。  方药:海藻玉壶汤加减。  肝胃不和证  证候:胃脘痞满时时作痛窜及两胁嗳气频繁或进食发噎舌质红苔薄白或薄黄脉弦。  治法:疏肝和胃降逆止痛。  方药:柴胡疏肝散加减。  脾胃虑寒证  证候:胃脘隐痛绵绵不断喜按喜暖食生冷痛剧进热食则舒时呕清水大便溏薄或朝食暮吐暮食朝吐面色无华神疲肢凉舌淡而胖有齿痕苔白滑润脉沉细或沉缓。  治法:温中散寒健脾益气。  方药:理中汤合四君子汤加味。  胃热伤阴证  证候:胃脘嘈杂灼热痞满吞酸食后痛胀口干喜冷饮五心燎热便结尿赤舌质红绛舌苔黄糙或剥苔、无苔脉细数。  治法:清热和胃养阴润燥。  方药:玉女煎加减。  瘀毒内阻证  证候:脘痛剧烈或向后背放射痛处固定拒按上腹肿块肌肤甲错眼眶黯黑舌质紫暗或瘀斑舌下脉络紫胀脉弦涩。  治法:理气活血软坚消积。  方药:膈下逐瘀汤加减。  痰湿阻胃证  证候:脘膈痞闷呕吐痰涎进食发噎不利口淡纳呆大便时结时溏舌体胖大有齿痕苔自厚腻脉滑。  治法:燥湿健脾消痰和胃。  方药:开郁二陈汤加减。  气血两虑证  证候:神疲乏力面色无华少气懒言动则气促自汗消瘦舌苔薄白舌质淡白舌边有齿痕脉沉细无力或虚大无力。  治法:益气养血健脾和营。  方药:八珍汤加减。  胃癌血行转移首先转移到:  A肝脏  B肺脏  C骨骼  D脑部  E卵巢  【答疑编号】  答案:A  患者男岁。近日发现大便色黑伴不规则的腹痛。检查:左锁骨上窝触及个cm×cm大小淋巴结质硬大便隐血试验()。应首先考虑的是  A消化性溃疡病  B胆道感染合并出血  C胃癌  D血小板减少性紫癜  E肝硬化  【答疑编号】  答案:C  患者男岁。近个月来因上腹部不适食欲减退体重减轻而疑诊为胃癌。为确诊首选的检查方法是:  A癌胚抗原测定  B大便隐血试验  C胃液分析  DX线钡餐检查  E胃镜检查  【答疑编号】  答案:E  患者男岁。上腹痛食欲减退持续黑便月余。查体:上腹触及肿块。应首先考虑的是:  A胃癌  B胃溃疡  C慢性萎缩性胃炎  D原发性淋巴瘤  E食管癌  【答疑编号】  答案:A    细目四:肝硬化  肝硬化失代偿期可出现腹部膨胀如鼓伴小便短少腹壁青筋暴露等与中医的“水臌”相类似可归属于“单腹胀”、“鼓胀”等范畴。    一、西医病因病理  (一)病因及发病机制  病因  ()病毒性肝炎:是引起肝硬化的重要病因。我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主主要为乙型病毒性肝炎发展成肝硬化主要决定于肝细胞损害的程度和纤维组织侵占肝实质的情况如暴发型肝炎可发展成肝硬化或坏死后型肝硬化胆汁淤滞型肝炎可演变成胆汁性肝硬变慢性肝炎呈小结节病理形态称门静脉肝硬化。  ()慢性乙醇中毒:长期嗜酒者的肝硬变发病率高已为临床所公认。  ()营养障碍:长期食物中缺乏蛋白质、维生素及抗脂肪肝物质以及慢性炎症性肠病等可引起吸收不良和营养失调肝细胞脂肪变性和坏死并降低肝对其他致病因素的抵抗能力。  ()循环障碍:慢性心功能不全、缩窄性心包炎所致肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生最终变成淤血性肝硬变。  ()其他:如某些寄生虫及原虫感染(血吸虫病、中华分枝睾吸虫病、疟疾等)化学药品(砷、辛可芬、异烟肼等)的长期应用亦多在营养障碍的条件下长期损害肝脏而诱发肝硬变。  (二)病理  在大体形态上早期肝脏体积正常或稍大晚期缩小质地变硬包膜增厚整个肝表面呈颗粒状或小结节状突起直径多在~cm之间。  组织形态学上正常肝小叶结构被破坏代之以假小叶。    二、中医病因病机  酒食不节嗜酒过度或饮食不节使脾胃受伤运化失职土壅木郁肝失疏泄气滞血瘀水湿停聚而致腹部胀大。  情志失调情志抑郁肝气郁结气机不利则血行不畅同时肝气乘脾运化失职以致气滞血瘀与水湿交结。  感染血吸虫内伤肝脾气滞疯瘀水湿停聚而见腹部胀大。  他病转化黄疸、积聚等病日久不愈转化而成。  总之本病的病变脏腑在肝脏与脾、肾密切相关初起在肝脾久则及肾。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调气滞、血瘀、水停腹中。本病晚期水湿郁而化热蒙蔽心神引动肝风迫血妄行出现神昏、痉厥、出血等危象。    三、临床表现及并发症  ()临床表现  早期肝硬变:早期肝硬变可有食欲不振、厌油腻、腹胀、乏力及肝区不适等症状体征可有肝脾肿大且质地较硬肝功能检查正常或轻微异常多数可维持多年而不发展少数则逐步或迅速恶化并发展成为晚期肝硬变即失代偿期肝硬变。  失代偿期肝硬变:有肝功能减退和门静脉高压两组表现。  肝功能减退所引起的临床表现:①营养障碍:由于蛋白质、维生素代谢障碍可出现消瘦、乏力、面容憔悴、皮肤粗糙、水肿及贫血等。②内分泌失调:性激素失调时男性可有乳房发育和性欲减退女性则有经闭和不孕。由于对女性激素的灭能障碍可出现蜘蛛痣、肝掌。垂体、肾上腺皮质功能紊乱时则有皮肤色素沉着及水肿等。③凝血障碍:肝内合成凝血因子(如凝血酶原、纤维蛋白原等)的缺乏可有鼻衄、牙龈出血及皮肤黏膜紫癜等。凝血障碍也与门脉高压时的脾大、脾功能亢进以致血小板减少有关。④胆红素代谢障碍:胆红素处理、排泄障碍可出现皮肤、黏膜黄染。⑤其他:如消化功能障碍及解毒功能障碍等。  门脉高压所引起的临床表现:①脾脏肿大:脾充血是脾脏肿大的主要原因。脾大可发生脾功能亢进而有血中白细胞、红细胞和血小板的减少。②静脉曲张:与门脉高压时建立侧支循环有关常见的部位有食管及胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张(痔核)。食管及胃底静脉破裂出血可造成急性上消化道的出血。③腹水:除门脉高压外内分泌紊乱、血浆白蛋白减少时胶体渗透压降低等也与腹水的发生有关。难治性腹水还可出现肾功能障碍称为“肝肾综合征”。  ()并发症:包括急性上消化道出血、是肝硬化最常见的并发症肝性脑病是肝硬化晚期最严重的并发症原发性肝癌感染及其他疾病。    四、实验室及其他检查  血常规脾功能亢进时白细胞及血小板计数均减少。  尿常规失代偿期有时可有蛋白及管型和血尿。有黄疸时可出现胆红素并有尿胆原增加。  肝功能试验  ()血清酶学试验①血清氨基转移酶:以血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高较显著②腺苷脱氨酶(ADA):失代偿期可升高③胆碱酯酶(ChE):失代偿期活力下降④凝血酶原时间:失代偿期则有不同程度延长。  ()失代偿期血清胆红素半数以上增高有活动性肝炎或胆管阻塞时直接胆红素可以增高A/G降低或倒置。  ()肝纤维化血清学检测血清Ⅲ前胶原肽(PⅢP)、透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅳ型胶原浓度增高。  腹水检查腹水呈淡黄色漏出液外观透明。如并发腹膜炎时比重增高一般>。  免疫功能检查细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低。体液免疫显示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高通常与γ球蛋白的升高相平行。病因为病毒性肝炎者有关肝炎病毒标记呈阳性反应。  影像学检查X线、CT和MRI、B型超声波、彩色多普勒检查均有助于诊断。  内镜检查  肝活组织检查有确诊的价值可以了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度有助于决定治疗和判断预后。    五、诊断与鉴别诊断  ()诊断:主要依据有:①病毒性肝炎血吸虫病长期饮酒等病史②肝功能减退和门脉高压症的临床表现③肝脏质地坚硬有结节感④肝功能实验常有阳性出现⑤肝活组织检查见假小叶形成。  ()鉴别诊断  ①肝肿大时需与以下疾病相鉴别  慢性肝炎:病期较短有急性病毒性肝炎史无蜘蛛痣、肝掌及食管、胃底、腹壁静脉曲张等表现。慢性肝炎与早期肝硬变的界限不易区分常需通过X线钡餐造影、肝穿或腹腔镜并肝活体组织检查以进行鉴别。  原发性肝癌:多有肝区疼痛肝脏进行性肿大质地坚硬有大小不等的结节血清甲胎蛋白阳性肝扫描有占位性病变等可以鉴别。  ②急性上消化道出血时与以下疾病相鉴别  消化性溃疡:有溃疡病史及节律性上腹疼痛而无门脉高压及肝功能减退表现。  胃癌并发出血:有进行性消瘦、食欲减退可能有上腹部包块及左锁骨上淋巴结肿大等。  ③腹水时应与其鉴别的疾病有  心功能不全:有心脏病病史表现咳喘、不能平卧、体征有颈静脉怒张心界大及心脏杂音、肝肿大并压痛、下肢可凹性水肿等X线显示心界增大。  肾脏病:有肾脏病史下肢及全身水肿尿蛋白阳性、血浆蛋白降低、肾功能障碍等。某些肝硬变晚期的难治性腹水可出现肝肾综合征而有尿检验异常此时当从病史、症状、体征、实验室及其他进一步检查进行鉴别。  结核性腹膜炎:可有结核史以发热、盗汗、腹痛、腹泻等为主要表现腹部可能扪及包块血沉增快腹水检验为渗出性质等可以鉴别。    六、治疗及并发症处理  ()一般治疗:①病因治疗:积极治疗病因阻止继续损害肝脏。②休息:肝硬化在肝功能代偿期的患者可参加一般轻工作注意劳逸结合防止过劳肝功能失代偿期或有并发症者需卧床休息。③饮食:宜进高热量、高蛋白、足量维生素、低脂肪及易消化的食物。有腹水者应低盐或无盐饮食。肝功能衰竭或有肝性脑病先兆应限制或禁食蛋白避免进食粗糙、坚硬食物。  ()药物治疗:①保护肝细胞的药物:用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者。促进胆汁排泄及保护肝细胞维生素类维生素B族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用如复合维生素B制剂等。维生素C有促进代谢和解毒的作用。维生素E有抗氧化和保护肝细胞作用维生素K有凝血障碍时可应用慢性营养不良者可适当补充维生素B和叶酸。②抗肝纤维化药物:目前尚无特效药物可酌情试用秋水仙碱、丹参制剂等。  ()腹水治疗:①限制水、钠的摄入。②利尿:主要使用螺内酯和呋塞米。对轻度腹水患者可单独使用一种利尿药首选螺内酯。疗效不佳或腹水较多的患者目前主张螺内酯和呋塞米联合应用。③高血浆胶体渗透压:提高血浆胶体渗透压对肝功能恢复和腹水消退有利。常用人血白蛋白~g也可用血浆定期、少量、多次静脉滴注。对低蛋白血症较轻、门脉高压严重的患者大量补充白蛋白可诱发食管胃底静脉破裂出血。④放腹水疗法:仅限用于利尿剂治疗无效或由于大量腹水引起呼吸困难者。大量放腹水的主要并发症有严重水和电解质紊乱诱发肝性脑病、肝肾综合征。大量放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水比应用大剂量利尿药治疗效果好且不良反应也少。  ()其他:①自身腹水浓缩回输术:适用于低蛋白血症的大量腹水者对利尿药无反应的难治性腹水以及大量腹水需迅速消除者(如紧急手术前准备)。但感染性或癌性腹水、严重心肺功能不全、凝血功能明显障碍、有上消化道活动出血者不宜做此治疗。②外科:如腹腔颈内静脉分流术、胸导管颈内静脉吻合术、经颈静脉肝内门体分流术、脾切除术等。  ()并发症处理  急性上消化道出血:①一般治疗:卧床休息宜取平卧位并将下肢抬高头侧位以免呕血时引起窒息必要时吸氧大量出血者宜禁食对肝病患者应禁用吗啡、巴比妥类药物。②补充血容量:对血容量不足者应及时输血(新鲜血)、输液补足血容量并在此基础上使用血管活性药。③止血措施:包括:药物:首选垂体后叶素但高血压患者、心脏病和孕妇不宜用三腔气囊管压迫止血纤维胃镜直视下止血。  肝性昏迷(肝性脑病):肝性脑病目前无特殊的治疗方法应采用综合治疗措施:①迅速去除诱因如上消化道出血、感染、大量放腹水、利尿、损害肝脏药物等。②精心护理并进行基础检测。③降低血氨、谷氨酸钠(每支g)或谷氨酸钾(每支g)加入葡萄糖液中静脉注射每天~次每次支或用盐酸精氨酸~g每天次加入葡萄糖液中静点。④减少氨的产生和吸收如限制蛋白摄入口服新霉素。禁用肥皂水灌肠。⑤补充正常神经递质左旋多巴~溶于葡萄糖液中每天静脉滴注次本品不宜与维生素B同时应用以免影响左旋多巴进入脑部。⑥纠正水、电解质及酸碱平衡失调。补充能量摄入以糖为主。⑦治疗脑水肿。  原发性肝癌:结合本病的临床表现及辅助检查。  感染自发性腹膜炎:最常见也可发生上呼吸道感染、肺炎、胆囊炎、大肠杆菌败血症可能和患者抵抗能力低下及门静脉淤血增加了感染的机会有关。治疗主要是加强抗感染。    七、中医辨证论治  气滞湿阻证  证候:腹大胀满按之软而不坚胁下胀痛饮食减少食后胀甚得嗳气或矢气稍减小便短少舌苔薄白腻脉弦。  治法:疏肝理气健脾利湿。  方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。  寒湿困脾证  证候:腹大胀满按之如囊裹水甚则颜面微浮下肢浮肿怯寒懒动精神困倦脘腹痞胀得热则舒食少便溏小便短少舌苔白滑或白腻脉缓或沉迟。  治法:温中散寒行气利水。  方药:实脾饮加减。  湿热蕴脾证  证候:腹大坚满脘腹撑急烦热口苦渴不欲饮或有面目肌肤发黄小便短黄大便秘结或溏滞不爽舌红苔黄腻或灰黑脉弦滑数。  治法:清热利湿攻下逐水。  方药:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。  肝脾血瘀证  证候:腹大胀满脉络怒张胁腹刺痛面色晦暗黧黑胁下癥块面、颈、胸壁等处可见红点赤缕手掌赤痕口干不欲饮或大便色黑舌质紫暗或有瘀斑脉细涩。  治法:活血化瘀化气行水。  方药:调营饮加减。  脾肾阳虚证  证候:腹大胀满形如蛙腹朝宽暮急神疲怯寒面色苍黄或白脘闷纳呆下肢浮肿小便短少不利舌淡胖苔白滑脉沉迟无力。  治法:温肾补脾化气利水。  方药:附子理中汤合五苓散加减。  肝肾阴虚证  证候:腹大胀满甚或青筋暴露面色晦滞口干舌燥心烦失眠牙龈出血时或鼻衄小便短少舌红绛少津少苔或无苔脉弦细数。  治法:滋养肝肾化气利水。  方药:一贯煎合膈下逐瘀汤加减。  肝硬化出血倾向的主要原因是:  A维生素缺乏  B血小板功能不良  C凝血因子减少  D毛细血管脆性增加  E肝脏解毒功能下降  【答疑编号】  答案:C  患者男岁。有长期肝病史近年来乏力腹胀明显反复齿龈出血近个月下肢水肿今呕血后神志不清。应首先考虑的是:  A脑血栓形成  B糖尿病高渗昏迷  C内囊出血  D尿毒症昏迷  E肝性昏迷  【答疑编号】  答案:E  A脾脏肿大(肝硬化门脉高压脾充血)  B蜘蛛痣(肝功能减退内分泌失调女性激素的灭能障碍)  C皮肤色素沉着(肝功能减退内分泌失调垂体、肾上腺皮质功能紊乱)  D扑翼样震颤  E出血倾向(肝功能减退凝血障碍)  肝硬化雌激素灭活障碍可出现:  【答疑编号】  答案:B  肝硬化门脉高压可出现:  【答疑编号】  答案:A  A原发性肝癌  B急性上消化道出血  C感染  D肝肾综合征(门脉高压所引起的肾功能障碍)  E肝性脑病  肝硬化最常见的并发症是:  【答疑编号】  答案:B  肝硬化晚期最严重的并发症是:  【答疑编号】  答案:E  细目五:原发性肝癌  原发性肝癌属于中医学“肝积”、“癥”、“肥气”、“鼓胀”、“癖黄”等范畴。    一、西医病因病理  病因及病理  ()病因病因不明可能与多种因素有关:  ①慢性肝脏疾病:原发性肝癌患者中约有慢性肝炎史肝癌患者血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率达提示乙型肝炎病毒和肝癌高发有关。  ②化学致癌物质:黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素有强烈的致癌作用粮食或食品受黄曲霉素污染是肝癌发病的重要因素之一。  ③其他:寄生虫:中华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生诱发肝癌遗传与发病也有一定的关系部分患者有家族史或营养不良等可能是诱发肝癌的因素。  ()病理:①大体形态分型:巨块型、结节型、弥漫型、混合型。②组织学分型:肝细胞型、胆管细胞型、混合型。③转移途径有三种:血行转移:肝内血行转移是最早且最常见。在肝外转移中转移至肺的几乎接近半数其次为骨也可转移至肾、脑、皮肤等。淋巴转移:转移到肛门淋巴结最多也可到胰、脾及左锁骨上淋巴结。种植转移:少见从肝脏脱落的癌细胞可种植在腹膜、横膈胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔可在卵巢形成较大肿块。    二、中医病因病机  本病由于肝气不舒脾失健运气滞血瘀痰结成积热郁发黄水聚成臌等引起。病位在肝损及脾土。始于气滞发于血瘀终归气血水互结于腹中。其病机可归纳为正气亏虚邪毒凝结于内。    三、临床表现、并发症、实验室检查及其他检查  ()临床表现:早期原发性肝癌常缺乏明显症状出现症状时已多属晚期。常见的临床表现为:  ①肝区疼痛:是最早出现的症状疼痛常位于右上腹或右侧季肋部如侵及横膈则可放射至右肩或右背。疼痛性质为钝痛、胀痛、压迫痛和剧痛肝区痛是由于肝癌肿发展迅速时的肝脏包膜绷紧所致。癌肿破裂出血或坏死组织进入腹腔可产生突然的腹部剧痛或休克。  ②肝肿大:短期内肝脏呈进行性肿大质地坚硬表面凹凸不平呈结节或巨块隆起边缘钝而不整齐常有压痛。  ③黄疸:多见于晚期病人多由于肝细胞损害或癌块压迫肝门附近的胆管引起胆道梗阻所致。  ④全身症状:进行性消瘦、低热、食欲不振、乏力、恶病质等。还会出现水肿及进行性贫血。  ⑤其他表现:原有肝硬变时则伴有肝硬变的临床表现癌肿转移时则有相应部位的症状和体征。向肺部转移可出现咳血、胸痛、胸水癌栓栓塞下腔静脉引起肝静脉闭塞导致肝淤血和门脉高压。骨骼或脊柱转移可发生骨折、截瘫颅脑转移可出现神经定位症状。  ()并发症:包括肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血。  ()实验室检查及其他检查  ①甲胎蛋白(AFP):AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。因此检测血清中AFP有助于原发性肝癌的早期诊断。  ②γ谷胺酰转肽酶同工酶Ⅱ(GGTⅡ):应用聚丙稀酰胺梯度电泳分离法分离出同工酶各条带Ⅱ是原发性肝癌的特异条带在AFP低浓度时GGTⅡ也可有较高的阳性率与AFP同步检查能提高小肝癌的早期诊断率。  ③异常凝血酶原(AP):肝脏合成凝血酶原无活性前体经维生素K依赖性羧化为活性形式。肝癌时肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能。  ④B超:肝脏B超检查能确定肝脏占位性病变的病灶性质、病变部位、播散及转移情况。  ⑤CT、磁共振以及肝动脉造影:对肝癌定位和定性诊断均有很重要的价值。  ⑥肝组织活检或细胞学检查在超声和CT引导下用细针穿刺行组织学或细胞学检查是目前获得cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。    五、诊断与鉴别诊断  诊断及鉴别诊断  ()诊断:典型临床表现的患者不难诊断但已属于晚期因此应早期诊断。对凡有肝病史的中年人尤其是男性患者如有不明显的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大应做AFP、B超等有关检查做出诊断。  ()鉴别诊断  ①转移性肝癌:原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌瘤常转移至肝脏与肝癌相比病情发展较慢肝区痛不明显很少有HbsAg阳性及肝硬化的表现一般AFP为阴性关键在于病理检查和找到肝外原发癌。  ②肝脓肿:有细菌或阿米巴原虫感染史。发热、肝脏肿大、有明显压痛类似于肝癌但肝脏表面光滑质地无肝癌坚硬。可通过肝脏超声或肝脏穿刺来进行鉴别。鉴别困难者还可以进行实验治疗。  ③肝硬化:原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上二者的鉴别常有困难若肝硬化患者有明显的肝肿大质硬的大结节或肝萎缩变形而B超、CT、检查又发现占位性病变则肝癌的可能性极大应反复检测AFP。  ④胰腺癌:全身及巩膜黄染胆囊明显肿大无压痛。  ⑤其他:应考虑到其他上腹部肿物如肝或腹膜结核、胃癌等应通过病史、体征及多种检查方法进行鉴别。    六、西医治疗  手术治疗手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法。手术适应证为:①诊断明确估计病变局限于一叶或半肝者②肝功能代偿良好凝血酶原时间不低于正常的无明显黄疸、腹水或远处转移者③心肺和肾功能良好能耐受手术者。  放射治疗原发性肝癌对放射治疗不甚敏感目前趋向于联合化疗同时结合中药或其他支持治疗可显著提高疗效。  化学抗肿瘤药物治疗肝动脉栓塞化疗(TACE)对肝癌有很好的疗效可明显提高患者的年生存率已成为肝癌非手术疗法中的首选方法。  生物和免疫治疗在手术切除或化疗、放疗杀灭大量癌细胞后应用生物和免疫治疗可巩固和增强疗效。    七、中医辨证论治  气滞血瘀证  证候:两胁胀痛腹部结块推之不移脘腹胀闷纳呆乏力暖气泛酸大便不实舌质红或暗红有瘀斑苔薄白或薄黄脉弦或涩。  治法:疏肝理气活血化瘀。  方药:逍遥散合桃红四物汤加减。  湿热瘀毒证  证候:胁下结块坚实痛如锥刺脘腹胀满目肤黄染日渐加深面色晦暗肌肤甲错或高热烦渴口苦咽干小便黄赤大便干黑舌质红有瘀斑苔黄腻脉弦数或涩。  治法:清利湿热化瘀解毒。  方药:茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。  肝肾阴虚证  证候:腹大胀满积块膨隆形体赢瘦潮热盗汗头晕耳鸣腰膝酸软两胁隐隐作痛小便短赤大便干结舌红少苔或光剥有裂纹脉弦细或细数。  治法:养阴柔肝软坚散结。  方药:滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。  肝癌的组织学类型最多见的是:A肝细胞型  B胆管细胞型  C结节型  D弥漫型  E混合型  【答疑编号】  答案:A  肝癌肝外血行转移首先转移到:  A肺脏  B甲状腺  C肾脏  D小肠  E盆腔  【答疑编号】  答案:A    患者男岁。乙肝病史年近个月右上腹胀痛加重。检查:面部有蜘蛛痣右上腹压痛肝肋缘下cm质硬ALTuHBsAg()AFPugL。应首先考虑的是:A慢性乙肝活动期  B乙肝合并肝硬化  C乙肝合并胆囊炎  D原发性肝癌  E继发性肝癌  【答疑编号】  答案:D    诊断肝细胞癌最特异的实验室指标是:  AGGTⅡ  BAFP  CALT  Dγ球蛋白  EAFU  【答疑编号】  答案:B    患者男岁。乙肝病史年近半月肝区持续性疼痛胃纳差黄疸消瘦。查体:肝肋下cm质硬表面不平压痛。应首先考虑的是A慢性肝炎  B肝脓肿  C肝硬化  D继发性肝癌  E原发性肝癌  【答疑编号】  答案:E  患者食欲减退乏力。查体:全身及巩膜黄染胆囊明显肿大无压痛。应首先考虑的是:  A胰腺癌  B胰腺炎  C胆囊癌  D胆囊炎  E胆结石  【答疑编号】  答案:A    细目六:急性胰腺炎  急性胰腺炎与中医的“胰瘅”相类似可归属于“腹痛”、“脾心痛”等范畴。    一、概念:急性胰腺炎是胰腺腺泡受损后胰酶在胰腺内被激活并溢出胰管使胰腺甚至其临近组织被消化造成胰腺的水肿、坏死和出血。  病因、分型  ()病因:  ①梗阻与反流:约的急性胰腺炎是由胆道结石、炎症和胆道蛔虫引起尤其以胆道结石最为常见。上述病因可引起壶腹部梗阻胆汁潴留超过胰管压力倒流入胰管激活胰酶而发炎。胰管结石或蛔虫、胰管狭窄均可引起胰管梗阻胰液排泄不畅压力增高引起胰腺腺泡破裂胰液外溢而导致急性胰腺炎。十二指肠憩室、胃肠吻合术后或其他引起十二指肠淤滞情况十二指肠液可反流至胰管激活胰酶并消化自身而发病。  ②酗酒和暴饮暴食:酗酒可使胰液分泌过多还可起十二指肠乳头水肿与奥狄括约肌痉挛而致病暴饮暴食使胰液分泌旺盛则胰管内压力增加可使胰酶逸入胰腺组织而消化自身。  ③感染:途径有:肝胆炎症病原菌可通过淋巴管进入胰腺微生物从血液感染肠道细菌由寄生虫携入胰管。一些急性传染病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎以及柯萨奇病毒感染等也可伴有急性胰腺炎。  ④其他:如创伤和手术某些药物(如肾上腺糖皮质激素)高血钙及高酯血症也是诱发急性胰腺炎的因素。各种病因引起的急性胰腺炎虽然致病途径不相同但却具有共同的发病过程即胰腺各种消化酶被激活所导致的自身消化作用。  ()分型:急性胰腺炎的基本病程变化是水肿、出血和坏死一般分为水肿型(也称间质型)和出血坏死型。  ①水肿型(间质型):临床多见主要表现为胰腺间质的水肿、充血和炎性细胞浸润可见少量腺泡坏死但血管变化不明显。  ②出血坏死型:腺泡和脂肪组织坏死血管出血坏死是本型主要病变特点。病程长者可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。此型少见预后差。    二、中医病因病机  本病起病急骤多由暴饮暴食酗酒过度或情志失调蛔虫窜扰导致气机郁滞所致。  本病的病变以脾胃为主与肝、胆关系密切。其病机为气滞、湿热、积热壅阻中焦气机不利不通则痛。    三、临床表现  临床表现及并发症  ()临床表现:出血坏死型比水肿型严重常伴有休克等多种并发症。  ①腹痛:为主要临床表现。腹痛常于胆石症发作后不久或暴饮暴食后突然发作腹痛位于上腹部可偏左或偏右呈持续性剧痛可有阵发性加重有时向腰背部呈带状放射取弯腰体位可减轻疼痛。局部有压痛及反跳痛但肌紧张不明显少数年老体弱患者有时腹痛轻微甚至无腹痛。  ②恶心、呕吐:起病时即有明显的恶心、呕吐呕吐剧烈时呕吐物中可混有胆汁或血液呕吐后不能缓解疼痛。  ③发热:水肿型患者常有轻、中度发热少数为高热一般持续~天出血坏死型发热较高且持续不退。如并发胰腺脓肿或腹膜炎时常呈弛张热。  ④休克:是出血坏死型胰腺炎的重要特点。起病初期突然出现休克常提示胰腺大片坏死休克主要是由于有效血容量绝对或相对不足所导致。  ⑤胰腺临近组织受累表现:胰头部水肿或伴有胆道疾患可出现黄疸胰液外溢至腹膜可发生腹膜炎出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张及腹水征。坏死蔓延至胆管、胃肠道或发生应激性溃疡可并发急性消化道出血。胰酶侵及膈肌可并发胸腔积液和肺不张而有胸痛咳嗽及呼吸困难等症状。  ()并发症  ①局部并发症:包括胰腺脓肿、胰腺假性脓肿。  ②全身并发症:包括感染、消化道出血。  ③多脏器功能衰竭。  体征水肿型体征较轻可有上腹部压痛。坏死型上腹压痛显著出现腹膜炎时全腹压痛、肌紧张和反跳痛并发脓肿时上腹部可扪及肿块。伴肠麻痹时有明显腹胀肠鸣音减弱或消失。可见血性胸水、腹水黄疸。  并发症  ()局部并发症主要是胰腺脓肿和假性囊肿。  ()全身并发症有败血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心力衰竭、弥散性毛细血管内凝血、消化道出血以至多器官功能衰竭。    四、实验室及其他检查  淀粉酶测定血清淀粉酶起病后~小时开始升高~小时达到高峰一般持续~天后下降超过U(Somogyi法)即有确诊价值。尿淀粉酶升高较晚下降较慢持续~周超过U(Winslow法)或U(Somogyi法)提示本病。  血常规白细胞计数升高严重者可有粒细胞核左移。  血清脂肪酶测定此酶升高较晚发病后~小时开始升高可持续~天急性胰腺炎时常超过U(CherryCrandall)对就诊较晚的患者有诊断价值。  C反应蛋白(CRP)有助于评估急性胰腺炎的严重程度CRP>mg/L提示广泛的胰腺坏死。  影像学检查CT对胰腺炎的严重程度有较大价值。  其他血糖、血胆红素、心电图等都有价值。    五、诊断与鉴别诊断  (一)()诊断:凡遇到急性上腹痛、恶心、呕吐、发热患者都要想到急性胰腺炎及时做血、尿淀粉酶检查必要时做腹水淀粉酶检查若淀粉酶短期内显著升高达到诊断标准即可确诊。腹部B超可协助诊断及分型。水肿型胰腺炎病情轻、预后好、易诊断而出血坏死型胰腺炎病情凶险有时候因症状不典型及淀粉酶正常不易诊断。出现以下征象有利于出血坏死型胰腺炎的诊断:休克、腹膜炎、胸膜炎和肺不张、消化道出血及皮肤紫癜、弥散性血管内凝血、血钙下降及血糖升高、急性肾功能衰竭等。  (二)鉴别诊断  消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史突然上腹剧痛迅速扩散到全腹腹肌紧张肝浊音界消失X线透视可见膈下游离气体。  胆石症与胆囊炎常有胆绞痛史疼痛在右上腹向右肩背放射Murphy征阳性。血、尿淀粉酶轻度升高B超和X线胆道造影可有胆结石、胆囊炎征象。  急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘不排气疼痛位于脐周及下腹部肠鸣音亢进。腹部X线可见液气平面。  急性心肌梗死有冠心病史疼痛多位于胸骨后和心前区也可位于上腹部心电图有心肌梗死改变血、尿淀粉酶正常血清心肌酶升高。    六、西医治疗  ()一般治疗:①轻者进低脂低蛋白流食严重者禁食及胃肠减压。②输入营养物质纠正水电解质平衡失调。③监护应严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、腹部体征、血尿淀粉值及血清离子。  ()药物治疗:主要在于减少胰腺分泌降低胰酶活性以防止自身继续被消化:  ①减少胰腺分泌:①减少胰腺分泌:以生长抑素及其类似物疗效较好  ②降低胰酶活性:可静点抑肽酶可减轻自身消化。  ③止痛:阿托品mg或山莨菪碱mg肌内注射必要时每~小时注射次但对高度胀气或肠麻痹者不宜应用。剧痛者可用哌替啶~mg肌内注射。  ④抗菌药物的应用:为预防和控制感染可选用氨基苷类、头孢类广谱抗生素。  ⑤肾上腺皮质激素的应用:用于严重出血坏死型胰腺炎。  ()抗休克治疗:出血坏死型患者常有休克应给予白蛋白、鲜血或右旋糖酐等血浆代用品若循环衰竭不见好转或有心力衰竭时可加用升压药及强心甙。同时注意观察弥散性血管内凝血(DIC)的发生及早给予治疗。  ()手术治疗:内科治疗无效可考虑外科手术治疗。手术适应证有:①诊断未明而怀疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者②黄疸加深需要解除胆道或壶腹梗阻者③腹膜炎经抗生素治疗无好转者④并发胰腺脓肿或假性囊肿    七、中医辨证论治  肝郁气滞证  证候:突然中上腹痛痛引两胁或向右肩背部放射恶心呕吐口干苦大便不畅舌淡红苔薄白脉弦细或紧。  治法:疏肝利胆行气止痛。  方药:小柴胡汤加减。  肝胆湿热证  证候:上腹胀痛拒按胁痛或有发热恶心呕吐目黄身黄小便短黄大便不畅舌红苔薄黄或黄腻脉弦数。  治法:清利肝胆湿热。  方药:清胰汤合龙胆泻肝汤加减。  肠胃热结证  证候:全腹疼痛痛而拒按发热口苦而干脘腹胀满大便秘结小便短黄舌质红苔黄腻脉沉实或滑数。  治法:通腑泻热行气止痛。  方药:大承气汤加减。  急性胰腺炎的主要病因是:  A.细菌感染  B.病毒感染  C.自身消化  D.免疫反应  E.霉菌感染  【答疑编号】  答案:C    急性出血性坏死型胰腺炎的重要特征是:  A血淀粉酶明显升高  B休克  C恶心呕吐  D白细胞计数增高  E血糖升高  【答疑编号】  答案:B    患者女岁。饱餐后出现上腹部剧痛伴恶心呕吐呕后腹痛反而加重服解痉剂无效。检查:体温℃心率次分多汗上腹部紧张有压痛、反跳痛血清淀粉酶u血钙mmol/L。应首先考虑的是:  A急性心肌梗死  B溃疡病穿孔  C急性胰腺炎  D急性阑尾炎  E急性肠梗阻  【答疑编号】  答案:C      细目七:上消化道出血  根据临床表现可归属于“呕血”、“黑便”、“便血”范畴。本病来势凶猛病情急重随时可出现亡阴、亡阳之“脱证”危及生命。    一、西医病因  上消化道疾病包括食管疾病如食管癌、食管贲门黏膜撕裂等胃十二指肠疾病如消化性溃疡、胃癌、胃黏膜脱垂等。其中消化性溃疡是上消化道出血的主要原因。  门脉高压可引起食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。  上消化道邻近器官或组织的疾病包括胆道疾病(胆结石、胆管癌等)引起胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤破入上消化道及纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。  全身性疾病主要有血管性疾病(如过敏性紫癜)、血友病、尿毒症和各种严重疾病引起的应激性溃疡等。    二、中医病因病机  本病属于吐血和便血范围主要与饮食、情志因素有关。  饮食不节饮食不节导致湿热郁结于内湿热郁久化火灼伤胃络或燥热蕴结胃热内盛火伤胃络迫血妄行或湿热下注损伤肠络。  情志内伤忧思恼怒过度肝气郁而化火肝火横逆犯胃。  劳倦内伤多因禀赋不足、思虑劳伤太过、饮食不节损伤脾胃致脾气虚弱气不摄血。  总之本病病位在胃与大肠与肝脾关系密切。若呕血便血不止气随血脱可致亡阴、亡阳之“脱证”。    三、临床表现  上消化道出血的临床表现取决于病变部位与性质、出血量多少与速度。  呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。呕血多为棕褐色呈咖啡样。黑便呈柏油样黏稠发亮。  周围循环衰竭  贫血    四、实验室及其他检查  血象出血早期血象无明显改变~小时后可出现不同程度的正细胞正色素性贫血。  氮质血症一般一次性出血后可引起BUN开始上升小时左右达高峰一般不超过mmol/L天左右恢复正常。  胃镜检查  X线钡餐检查  其他检查选择性血管造影、放射性核素检查和吞线试验主要适用于不明原因的小肠出血和不适宜胃镜检查的大出血。    五、诊断  消化道出血的确定根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的典型临床表现血象改变和呕吐物、粪便隐血试验强阳性诊断并不困难。  出血量的估计据研究成人每日消化道出血>ml即可出现粪便隐血试验阳性每日出血量~OOml可出现黑便胃肉蓄积血量在~ml可引起呕吐。一次出血量少于ml时一般不出现全身症状出血量超过~ml可出现乏力、心慌等全身症状短时间内出血量超过ml可出现周围循环衰竭表现。  确定病因的诊断常见的有消化性溃疡、肝硬化上消化道出血、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、动脉瘤破裂、胆道疾患出血及食管贲门黏膜撕裂综合征等。    六、西医治疗  一般治疗绝对卧床休息保持呼吸道通畅必要时给氧。活动性出血期间禁食。密切观察生命体征变化和呕血、黑便情况。定期监测血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容和血尿素氮。  积极补充血容量尽快建立有效输液通路补充血容量。  止血    七、中医辨证论治  胃中积热证  证候:吐血紫暗或咖啡色甚则鲜红常混有食物残渣大便黑如漆口干喜冷饮胃脘胀闷灼痛舌红苔黄脉滑数。  治法:清胃泻火化瘀止血。  方药:泻心汤合十灰散加减。  肝火犯胃诳  证候:吐血鲜红或紫暗口苦目赤胸胁胀痛心烦易怒或有黄疸舌红苔黄脉弦数。  治法:泄肝清胃降逆止血。  方药:龙胆泻肝汤加减。  脾不统血证  证候:吐血暗淡大便漆黑稀溏面色苍白头晕心悸神疲乏力纳少舌淡红苔薄白脉细弱。  治法:益气健脾养血止血。  方药:归脾汤加减。  气随血脱证  证候:吐做倾盆盈碗大便溏黑甚则紫暗面色苍白大汗淋漓四肢厥冷眩晕心悸烦躁口干神志恍惚昏迷舌淡红脉细数无力或脉微细。  治法:益气摄血回阳固脱。  方药:独参汤或四味回阳饮加减。      第

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