(医疗机构名称)
设置可行性研究
报告
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一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码;
二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况;
三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率;
四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求
分析
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五、拟设医疗机构的名称、地址、功能、任务、服务半径;
六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制;
七、拟设医疗机构的组织机构、人员设备;
八、拟设医疗机构的仪器、设备配备;
九、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;
十、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理
方案
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十一、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;
十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);
十三、拟设医疗机构的投资预算;
十四、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。
申请人:(签字)(盖章)
年 月 日
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