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各科病历示范各科病历示范第二章 门诊记录第七节 肾脏内科门诊记录.doc

各科病历示范各科病历示范第二章 门诊记录第七节 肾脏内科门诊记录

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2018-09-06 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《各科病历示范各科病历示范第二章 门诊记录第七节 肾脏内科门诊记录doc》,可适用于医药卫生领域

第七节 肾脏内科门诊记录  门诊记录  姓名余美英性别女年龄岁   门诊号  初诊记录   面部及两下肢浮肿月。  患者自今年月初开始发觉面部浮肿伴午后两下肢浮肿劳累时加重并感腰膝酸软体重增加纳呆、恶心无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深无眼观血尿及尿频、尿急、尿痛。经本市海东医院诊断“急性肾炎”一直服用中药间断服用氢氯噻嗪、螺丙酯无效浮肿逐渐加重。发病一月内无发热、咽痛或关节肿痛。平素体质一般无特殊病史。  体检 BPkPa体重kg肾病面容。皮肤略苍白弹性较差。面部浮肿两上睑尤甚咽充血扁桃体不肿大。心、肺阴性肝、脾不大两下肢凹陷性浮肿。  检验 尿常规尿蛋白余项阴性本周蛋白。  处理    初步诊断  检验:血浆蛋白、ALT、血脂、     肾病综合征  乙型肝炎抗原抗体系列  卧床休息高蛋白、低盐饮食  氢氯噻嗪mg晨、午各次螺内酯mg,d  待床入院。施勇泉  出院小结   患者因面部及下肢浮肿月伴大量蛋白尿、低白蛋白症、高脂血症于今年月日入院。体检:血压kPa体重kg肾病面容双眼睑浮肿无贫血貌。颈软甲状腺不肿大气管居中心、肺正常腹软肝、脾不大两肾区无压痛及叩击痛双下肢浮肿。入院后经一系列生化、免疫、影像及肾活检病理检查已除外继发性肾病综合征。确诊为:①系膜增殖性肾小球肾炎②乙型肝炎病毒携带状态。经卧床休息、低盐高蛋白饮食、利尿剂及泼尼松治疗现浮肿已消退体重kg尿蛋白血浆蛋白gLHBsAg及HBsAg阳性(ELISA)余阴性。鉴于病情改善可回家继续治疗门诊随访。今日出院共住院天。出院诊断同上。  嘱咐  注意动静结合防止过劳  低盐高蛋白饮食  泼尼松mgd晨时顿服胃舒平g d  门诊随访顾殷  随访、复诊记录   患者于去年月日到月日在我院住院确诊肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎乙型肝炎病毒携带状态。入院后第天开始口服泼尼松mgd结合一般对症治疗病情改善出院。出院后继续口服泼尼松并逐步减量其减量步骤如下:  起mgd 起mgd 起mgd 起mgd  起mgd 起mgd  出院后当地医院每~月复查均无浮肿尿蛋白转阴血浆白蛋白gL左右。  体检 一般情况尚好BPkPa无贫血貌面部无浮肿心、肺正常肝、脾不大下肢浮肿。  检验 尿常规正常血红蛋白gLHBsAg,HBeAg仍阳性余项阴性。  处理  检验血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐含量  门诊随访石明    上周检验结果:血浆白蛋白gL球蛋白gL,ALTU,血尿素氮mmolL(mgdl)肌酐μmolL(mgdl)。  处理  停用泼尼松  观察个月后复查石明    患者自去年月日停用泼尼松已半年浮肿未复发亦无何不适。当地医院每月检查一次血压在kPa与kPa之间尿蛋白均阴性。  体检 BPkPa余均正常。  检验 尿常规正常血红蛋白gL。  处理  测定血浆蛋白、ALT、尿素氮、肌酐、Ccr乙型肝炎抗原、抗体系列  门诊随访石明    上周检验结果:血浆蛋白、ALT、血尿素氮及肌酐正常乙型肝炎抗原抗体系列检测仅HBsAg(),余阴性。Ccr。  处理 半休个月如仍稳定可逐步过渡到全日轻工作石明(张本立 顾明君)

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