0047 在生殖内分泌科开展临床药学服务的模式探讨

在生殖内分泌科开展临床药学服务的模式探讨 王丽，郭远超，张伶俐* 四川大学华西第二医院药剂科，成都市610041 摘要 目的 探索在生殖内分泌科开展临床药学服务的模式。方法 以合理用药为核心，临床药师参与临床治疗团队，在生殖内分泌病房及门诊，从多角度开展临床药学服务。结果与结论 临床药师有目标、有层次地开展临床药学服务，提高药物使用的安全性、有效性及经济性，促进合理用药。 关键词 生殖内分泌科； 临床药师； 临床药学 临床药学最早于20世纪五六十年代在美国被提出并迅速发展，被认为是医院药学的一次突破性进展。[1]美国哈佛大学的一项研究证明，药师参与的药物治疗小组可以减少2/3的不良事件(ADE)和近1/3的费用。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，医疗市场竞争日益激烈，临床药学已成为今后医院药学发展的方向，是现代医院药学的一个重要组成部分。 临床药师是医院药学发展中的新事物，是开展临床药学工作、提高药学服务的基本条件。临床药师担负的核心任务是直接参与临床药物治疗活动，面对临床医务工作人员和病人做好药学情报咨询、个体化给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 制定、药物治疗的干预和不良反应监测等工作，以提高临床药物治疗的安全性、有效性和经济性，促进合理用药。 1 在生殖内分泌科开展临床药学服务的必要性和重要性 目前，我国开展临床药学服务主要集中于内科，而对于用药相对简单的外科则相对较少。由于生殖内分泌科病房的外科性质，病房医生更多关注的是手术问题，而对药品的关注相对较少，因此临床药师在生殖内分泌科病房的药学服务具有必要性。在门诊主要以生殖内分泌疾病为主，各种激素使用复杂，患者一旦使用方法不当，不但不能起到疗效，反而会对患者造成危害，因此临床药师在门诊亦具有重要性。 2 在生殖内分泌科开展临床药学服务的主要内容 临床药师在生殖内分泌科参与药物临床治疗，建立患者药历，进行用药监护，进行药物不良反应监测，在药物治疗活动中运用自己的专业知识，参与医疗团队，为患者提供安全、有效、经济的药品，使药物治疗更趋于科学性、合理性、经济性。 2.1 在病房为医生提供药学服务 2.2.1指导医生用药 坚持每天参与临床交班、查房，与医生一起探讨药物相关问题及参与治疗方案的制订。临床药师坚持每天参加晨会交班，以便了解病人的病情变化。在查房过程中，注意学习医生的用药习惯及工作程序，尽量熟悉各项检查和检验指标及临床意义，同时积极处理查房时出现的用药问题。对于医生不熟悉的药品，负责提供相关资料，增进药师与医生的互动关系，相互沟通，共同提高。特别是刚入院的新药，医生和护士都没有使用经验，我们可以根据药品说明书及药品知识为患者制定一个用药方案，并指导护士正确使用。如下以3个病例给予说明： 病例1： 患者，12y，诊断为“青春期功血”，HGB 64g/L，由于合血时抗体筛查多项阳性，不宜输血，以免发生输血反应，由于要尽快扭转贫血，临床药师建议使用静脉铁剂蔗糖铁注射液，由于该药在生殖内分泌病房从未使用过，临床药师为该患者建立一个个体化给药方案，根据该患者的体重41 kg，对于儿童推荐剂量0.15 ml/kg，建议使用5ml蔗糖铁，交代护士5ml蔗糖铁用100 ml生理盐水稀释，由于该患者是第一次使用，交代护士在使用时给予一个小剂量的测试，对于大于15kg的儿童，用1ml蔗糖铁即20ml稀释液测试，给药后观察15min，若无过敏反应发生，继续给予余下的药液。 病例2： 患者，诊断为“梅毒早期”，一线用药为青霉素，但患者对青霉素过敏。医生要求临床药师建议一个最合适的替代药物，临床药师在短时间给出采用多西环素或米诺环素口服的最佳方案，由于患者是早期梅毒，其给药剂量为多西环素或米诺环素100mg，bid，疗程为14天。 病例3： 患者，诊断为“复发性霉菌性阴道炎”，每次月经前后复发，且口服氟康唑，疗效不佳。医生让临床药师制定一个有效的治疗方案，临床药师建议：强化治疗结合维持6个月治疗法。首次口服伊曲康唑200mg，bid，维持方案为伊曲康唑200 mg，bid，每月一次，共用6个月。 2.2.2 促进围手术期抗菌药物的合理应用 抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。[2]抗菌药物临床应用是否正确合理。基于以下两个方面：（1）有无应用抗菌药物的指征；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。 生殖内分泌科围手术期用药，特别是抗生素的使用是一个十分重要的问题，我们针对该科室的具体情况，制定了一个抗菌药物使用指南，包括围手术期预防用药和感染性疾病治疗用药两方面的内容，给临床医生使用抗菌药物提供一个重要的参考，促进合理使用抗菌药物。在病房，临床药师对于围手术期用抗生素的药物选择、初次用药时间、用药疗程给予正确的指导，防止了抗菌药物滥用。对于不合理应用抗菌药物的情况，我们应及时和医生沟通，促进其合理使用。 2.2.3　指导护士配药 在病房，临床药师可以为护士提供配药时的配伍咨询，指导护士正确配制输液。如临床会将乳酸钠林格注射液和维生素C配伍使用，我们分析两种成分的酸碱性，发现乳酸钠林格注射液偏弱碱性，而维生素C偏酸性，两者混合会发生酸碱中和反应而相互影响疗效，故建议护士在配制时不宜一起使用。 2.2.4　药物不良反应处理 患者在住院期间，经常会发生药物不良反应。临床药师在和医生一起查房过程中，发现患者出现不良反应后，与医生共同讨论分析，寻找最合理的处理方案，填写不良反应报 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ，并将该不良反应上报四川省不良反应监测中心。临床药师下临床后，生殖内分泌科不良反应上报率有了大幅度提高，同时可以减少药源性事件的发生。 病例3： 患者，33y，于2009年1月13日行“腹腔镜下输卵管修复整形术+肠粘连松解术+子宫输卵管通液术”，术后使用环丙沙星注射液和替硝唑注射液预防感染，于当天晚上出现恶心、呕吐，并且全身出现皮疹，临床药师与医生讨论后，认为这是环丙沙星或替硝唑引起的过敏反应，建议其停止使用环丙沙星和替硝唑，换成头孢噻肟钠和奥硝唑后，患者无呕吐现象，皮疹逐渐消失。 对于一些合并用药引起的不良反应，临床药师可以通过询问患者病史、过敏史、用药后出现不良反应的时间，并根据各种药物常见不良反应，找出致敏药物。 病例5： 患者，32y，因“药流清宫后阴道流血26天”入院，于5月27日给予帕珠沙星和奥硝唑静滴，无任何不良反应，于5月29日行介入手术，于介入前9：00予肌注苯巴比妥，患者当时感双手、双脚瘙痒，未引起注意，于放射科行“双侧子宫动脉介入术”，介入术后予帕珠沙星、奥硝唑静滴，于20：30皮疹加重，双手指红肿，双面颊出现散在红斑，临床药师会诊，询问患者的过敏史，患者于3月曾口服去痛片，引起双手指肿胀伴瘙痒，分析去痛片成分：每片含氨基比林150 mg、非那西丁150 mg、咖啡因50 mg、苯巴比妥15 mg，由于苯巴比妥常见不良反应为皮疹，严重者可出现剥脱性皮炎和多形红斑，临床药师认为此次固定型药疹很可能是肌注苯巴比妥引起，并告之患者以后避免使用含此成分的药物。 2.2 开展门诊药学服务 生殖内分泌科门诊以内科病人为主，临床药师可以和医生一起上门诊，为医生及患者提供病史信息采集，处方审查，患者用药教育，药物不良反应咨询等方面的药学服务。 2.2.1病史信息采集 了解患者病情，发现用药问题是临床药师参与临床治疗的第一步。通过患者的自述以及与患者的交流，了解患者的病情，特别是用药史及药物的疗效和用药后出现的不良反应，这对药物治疗方案的制定提供了重要的参考依据。 2.2.2处方审查 随着卫生部处方管理办法的出台，如何提高处方合格率是一个亟待解决的问题。临床药师可以审查处方的书写及进行合理性分析，比如是否使用药品通用名，每张处方是否超过五种药物，诊断与处方药物是否相符等，审查药物之间是否有配伍禁忌，从而提高处方书写合格率。 2.2.3患者用药教育 激素类药物是生殖内分泌科使用较多的一类药物，其使用方法比较复杂，若患者使用方法不当，不但不能起到治疗的作用，反而会引起不良事件。我们可以为患者详细讲解其用法用量。比如针对一位多囊卵巢综合症患者，我们要向患者交代清楚先使用孕激素，停药后撤血来月经第3-5天再使用避孕药建立正常月经周期。 2.2.4药物不良反应处理 在与医生一起门诊过程中，患者会反应其用药之后的一些不良反应。我们会根据其不良反应的性质给予相应的解释及处理，并填写不良反应报表，按照要求上报。 如患者在使用雌激素和孕激素前应检查其肝功，长期使用过程中应定期复查肝功，一旦发生转氨酶升高等不良反应应立即停药，并给予其保肝治疗。 病例6： 患者，因“更年期综合征”于2008年8月10日服用倍美力加黄体酮，于11月6日检查肝功，ALT 516，AST 173，GLB 31，GT 134服药前肝功正常，服药三年间未监测肝功，三年后复查肝功示转氨酶升高，临床药师建议停用倍美力和黄体酮，并用联苯双酯保肝治疗，一个月后患者转氨酶恢复正常。 2.2.5提供药品信息 医院药品种类繁多，有时可能出现供应短缺，临床药师可以为医生提供最新药品供应信息以及这些药品的规格、价格、通用名、用法及不良反应等，以便医生开具处方。对于临床必须而医院又没有的药品，临床药师可以帮助医生填写临时用药申购单，联系药库，购买临时药品。 2.3 为医护人员开展药学讲座 我们主要针对医生的需求，定期在临床讲课。各种雌孕激素种类繁多，各有其特点，我们可以查阅广泛资料，给医生讲解该类药物的知识，重点是药代动力学及不良反应等。我们还可以给医生及护士讲解药品不良反应上报的重要性及程序，提高医务人员上报不良反应的积极性。我们在为医生服务的同时也提高了自己的药学水平。 2.4　循证药物评价 对临床药物使用过程中的问题进行循证药物评价。例如对于各种促排卵药物的有效性、安全性、经济学进行系统评价，为医师合理选择药物提供参考依据。 2.5 开展科研 随着临床实践的深入，我们可以和临床医生一起合作开展临床科研，比如参与某避孕药治疗月经量过多的随机双盲对照试验，调查生殖内分泌科手术病人围手术期用药情况，比较静脉铁剂和口服铁剂对于纠正功血引起贫血的有效性和安全性。 3 讨论 1 全程化药学服务是医院药学工作的发展方向。全程化药学服务是指在整个医疗卫生保健过程中，药师应用药学专业知识，向医师、患者及公众提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，其目的是提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，这与临床路径的高效率、高品质都是一致的。在全程化药学服务过程中，药师通过宣传用药知识，参与临床药物治疗，开展药物咨询等措施，在提高患者用药依从性、促进合理用药、防止药源性疾病的发生等方面都能起着重要的作用。同时，药师也可以利用药物经济学的原理，对不同治疗方案的药物经济学进行评价，为临床选择安全、有效、经济的治疗方案提供依据，从而最大限度的减少患者的经济负担。药师在治疗过程中全程进行药学监护，及时了解药效和发现不良反应，提出干预意见，保障医疗效果的最大实施。 2　提升临床沟通技巧　药师开展临床药学服务，是为医生、护士及患者提供药学服务，与医生、护士共同促进药物的合理使用。医药人员在充分认识其独立性和重要性的情况下通过共同查房、共同学习来分析、理解对方的用意，以形成“头脑风暴”来解决患者的医疗问题。如医生、药师共同做好对患者的解释和心理帮助工作，必要时做好对家属及其工作单位的解释工作，以保证医疗工作的顺利进行。 参考文献 [1] Larry E.Boh.药学临床实践指南（第二版）［M］.化学工业出版社，2007：1. [2]抗菌药物临床指导原则，卫生部，2004.8. 6 / 6