江门职业技术学院 — 学年家庭经济困难学生认定申请
表
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班别
姓名
联系方式
宿舍
电话
学号
性别
出生年月
手机
宿舍
身份证号
家庭
电话
区号：
——
邮编
户口类别
□ 城镇 □ 农村
本学年止缴费情况
□全缴
□未缴金额： 元
家庭住址
家庭类型
□健全 □孤儿 □单亲 □离异 □重病 □残疾 □烈士 □重大突发事件（说明2）
家庭经济困难情况
家庭主要成员
称谓
姓名
年龄
工作（学习）单位
职业
月收入（元）
父亲
母亲
家庭总人口 人，家庭月收入 元，人均月收入 元 （参看说明3）
本人月生活费 元。 （人均月收入＝家庭月收入/家庭总人口）
学生陈述申请认定理由
（参看说明2、4）
理由：
否属于低保家庭 □是 □否 在当地受助情况：
本人选择申请： □困难生 □特困生 □ 重大突发事件困难生
本人意愿
申请国家助学贷款 □是 □否 参加勤工助学 □是 □否
参加志愿者活动 □ 是 □ 否
年 月 日
本人承诺以上所填信息及证明真实有效 签名：
班委会
意见
班主任签名： 年 月 日
年级或专业评议档次
签名： 年 月 日
系认定档次
□困难生 □特困生□重大突发事件系领导签名：
盖章： 年 月 日
学生
工作处意见
□困难生 □特困生□ 重大突发事件
签名：
盖章： 年 月 日
说明：（本表交原件，家庭情况调查表、有效证明交复印件）
1. 本表作为我校困难学生接受帮困资助的依据，可根据具体情况附加证明材料。
2. ①单亲家庭指一方去世；②离异家庭须注明对方抚养情况；③孤儿须写明监护人的情况及收入和民政补贴；④军烈属及优抚家庭须提供相应证明；⑤残疾及重病家庭须提供县级以上医院证明；⑥突发事件是家庭遭遇突然疾病、自然灾害、事故等相关证明材料；⑦不符合以上情况为健全。
3. 月收入包括工资、奖金、福利、津贴、打工等总收入；本人月生活费指本人月伙食费及日常生活消费。
4. 家庭经济困难困凭镇（城镇街道办）级以上民政部门出具的家庭经济状况证明，家庭遭遇突然疾病、自然灾害、事故等需提供镇级以上民政部门、县级以上医院、交警等部门证明。
5．新生及老生以班为单位集中递交至系时间为每年的9月25日前，9月底前由各系汇总报学生工作处。
浙公网安备 33021202002483