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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《zxwkx_jy0701doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师中西医结合外科学                          第七单元 休 克细目一:概述  一、定义及分类  (一)定义  休克是机体遭到强烈的损害性刺激后产生的一种以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。  (二)分类  按病因分为如下五类:低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克。把创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克而低血容量性和感染性休克在外科最常见。  二、中医病因病机  (一)中医病因  本病致病原因以“热毒炽盛”或“阴阳虚极”两者为多见。  (二)中医病机  阴厥、阳厥、热厥、脱证。  三、病理生理  有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病理生理基础。  其他与休克有关的病理生理过程还包括微循环改变、代谢变化和重要器官的功能变化。  无论休克原因如何各类休克的共同点是  A血压下降  B皮肤苍白  C四肢湿冷  D有效循环血量急剧下降  E烦躁不安  【答疑编号】  【答案】D  (一)微循环的变化  休克早期(缺血缺氧期或反应代偿期)  由于有效循环血容量显著减少引起组织灌注不足和细胞缺氧同时因循环容量降低引起动脉血压下降此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化引起心跳加快、心排出量增加以维持循环容量相对稳定。  又通过选择性收缩外周(皮肤、骨骼肌)和内脏(如肝、脾、胃肠)的小血管使循环血量重新分布保证心、脑等重要器官的有效灌注。  由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩动、静脉间短路开放结果外周血管阻力和回心血量均有所增加。  但微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”血量减少组织仍处于低灌注、缺氧状态。  休克中期(瘀血缺氧期或失代偿期)  若休克继续进展因动静脉短路和直捷通道大量开放使原有的组织灌注不足更为加重乳酸类产物蓄积和舒血管的介质释放可直接引起毛细血管前括约肌舒张而后括约肌则因对其敏感性低仍处于收缩状态。  结果微循环内“只进不出”又进一步降低回心血量致心排出量继续下降、心、脑器官灌注不足休克加重而进入抑制期。  此时微循环的特点是广泛扩张。临床上病人表现为血压进行性下降意识模糊、发绀和酸中毒。  休克后期(弥漫性血管内凝血期DIC)  若病情继续发展便进入不可逆性休克。瘀滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓甚至引起弥散性血管内凝血。  (二)代谢变化  (三)重要器官的功能变化  细目二:休克对主要脏器的影响  一、休克对肺的影响  肺在休克状态下所发生的病理生理变化主要包括:  ①休克缺氧首先刺激呼吸频率使之加快形成通气过度  ②由于肺内各种病理生理改变造成肺容量尤其是功能残气量减少肺泡毛细血管流量减少肺动静脉短路分流肺间质水肿小气道闭陷肺不张和肺局灶性出血肺泡透明膜形成顺应性下降肺通气/灌流比例失调(<)弥散距离增大气体交换时间延长造成严重缺氧和二氧化碳蓄积  ③心输出量减少和周围循环阻力增高  ④呼吸功能衰竭。  二、休克对肾的影响  休克可影响肾脏而造成急性肾功能衰竭又称作“休克肾”。  休克状态下影响肾的主要因素包括:①全身动脉压过低肾血流量不足②入球动脉收缩肾皮质缺血滤过率进一步降低③持续缺血使肾小管严重缺血而坏死。  休克过程中肾脏所发生的病理生理变化主要有:  ①血压过低促使肾素血管紧张素大量产生交感神经兴奋儿茶酚胺增多  ②休克使抗利尿激素分泌增多导致少尿  ③肾内合成的前列腺素E在休克晚期下降使肾血管持续痉挛  ④肾小球毛细血管通透性降低尿液滤过减少  ⑤肾小管发生坏死管腔填塞肾小管内压升高尿液渗漏到间质  ⑥肾小球毛细血管内纤维素沉着发生弥漫性血管内凝血。  三、休克对心脏的影响  休克早期由于血液重新分布心肌缺血不明显心搏快而有力但因静脉血回流减少和(或)血管阻力的增高心输出量常降低当休克不断进展恶化则可因心动过速、血浆中心肌抑制因子的大量积聚、严重酸中毒以及平均动脉压过低使冠状血管灌流不足加重心肌缺氧造成心功能进一步减退。倘若患者原有冠心病或其他心脏疾病或有高血钾、低血钾、低血钙等以及输液输血过多过快容易发生心力衰竭。  四、休克对脑的影响  在休克状态下脑内的微循环发生障碍。脑血流量降低、氧分压和氧饱和度的下降、二氧化碳分压升高、脑水肿和颅内高压以及药物对脑的抑制、发生脑疝等均可造成脑功能的损害。  休克时脑功能损害的病理生理学变化特点有:  ①动脉压过低或颅内压过高使脑血管灌注压和脑血流量降低  ②由于脑组织缺乏能量储备当休克造成脑缺氧时脑的功能很快受损两侧脑半球和脑于的缺氧均可引起昏迷脑严重缺血缺氧~秒钟可造成几分钟昏迷缺氧分钟以上可造成数月昏迷  ③脑缺氧产生的代谢产物和因能量消耗引起的细胞膜钠泵作用丧失使钠离子进入细胞内导致细胞水肿进一步压迫血管减少脑血管的灌注量同时血管通透性改变水分渗出血管形成脑水肿和颅内高压造成恶性循环  ④脑血管对儿茶酚胺等不甚敏感但对血pH值改变特别敏感酸中毒和碱中毒都可引起脑血管灌流的失常。  五、休克对肝和腹腔其他内脏的影响  六、休克对单核巨噬细胞系统的影响  细目三:休克的临床表现与监测  一、休克的临床表现  按照休克的发病过程可分为休克代偿期和休克抑制期或称休克早期和休克期。  休克代偿期表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等。  休克抑制期表现为:病人神情淡漠、反应迟钝甚至可出现意识模糊或昏迷出冷汗、口唇肢端发绀脉搏细速血压进行性下降。严重时全身皮肤、粘膜明显发绀四肢厥冷脉搏摸不清血压测不出尿少甚至无尿。  二、休克的监测  通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应并可为调整治疗方案提供客观依据。  (一)一般监测  精神状态  皮肤温度、色泽  血压通常认为收缩压<mmHg、脉压<mmHg是休克存在的表现血压回升、脉压差增大则是休克好转的征象。  脉率常用脉率收缩压(mmHg)计算休克指数帮助判定休克的有无及轻重。指数为多表示无休克>~有休克>为严重休克。  尿量是反映肾血液灌注情况的有用指标。当尿量维持在ml/h以上时则休克己纠正。  休克时以下哪项临床表现是由肾脏血液灌流不足引起  A尿量减少  B神志淡漠、头晕眼花、感觉迟钝  C进行性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰  D血压下降、脉压差变小  E四肢湿冷、粘膜紫绀  【答疑编号】  【答案】A  (二)特殊监测  中心静脉压(CVP)中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化。CVP的正常值为~kPa(~cmH)。当CVP<kPa(cmH)时表示血容量不足高于kPa(cmH)时提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高若CVP超过kPa(cmH)时表示存在充血性心力衰竭。  扩容治疗后CVP高达kPa以上全身情况依然未改善应考虑( )  A扩容治疗失败  B血容量尚未补足  C静脉床过度收缩  D肺循环阻力增加  E充血性心力衰竭  【答疑编号】  【答案】E  肺毛细血管楔压(PCWP)可反映肺静脉、左心房和左心室压。PCWP低于正常值反映血容量不足(较CVP敏感)PCWP增高常见于肺循环阻力增高如肺水肿。  心排出量和心脏指数  动脉血气分析  动脉血乳酸盐测定  DIC的检测  胃肠粘膜内pH值监测  细目四:休克的预防和治疗  一、休克的预防  二、休克的治疗  对于休克这个由不同原因引起、但有共同临床表现的综合征应当针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的病理生理情况采取下列相应的治疗。  (一)一般紧急治疗  采取头和躯干抬高o~o下肢抬高o~o体位以增加回心血量。  抢救时休克病人宜采用哪一种体位最合理( )  A头低足高位  B头高足低位  C侧卧位  D下肢低垂o~°  E头部和胸部抬高o下肢抬高o的卧位  【答疑编号】  【答案】E  (二)补充血容量  是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。通常首先采用晶体液。  (三)积极处理原发病  (四)纠正酸碱平衡失调  (五)血管活性药物的应用  严重休克时单用扩容治疗不易迅速改善循环和升高血压。若血容量已基本补足但循环状态仍未好转表现发绀、皮肤湿冷时则应选用下列血管活性药物:  血管收缩剂  多巴胺:是最常用的血管收缩剂其药理作用与剂量有关。小剂量〔<μg(min·kg)〕时增强心肌收缩力并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管大剂量〔>μg(min·kg)〕时则增加外周血管阻力。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用宜采取小剂量。  低浓度时能增强心肌收缩力、轻度扩张周围血管、扩张肾血管的抗休克药为( )  A间羟胺  B多巴酚丁胺  C苄胺唑啉  D硝普钠  E多巴胺  【答疑编号】  【答案】E  血管扩张剂  强心药  (一)治疗DIC改善微循环  对诊断明确的DIC可用肝素抗凝。  休克的治疗原则应除外( )  A尽早去除引起休克的原因  B尽快恢复有效血容量  C尽早应用血管收缩剂  D纠正微循环障碍  E增进心肺功能  【答疑编号】  【答案】C  (二)中医辨证论治  热伤气阴证  证候:患者神志淡漠反应迟钝身热汗出口干喜饮四肢逆冷小便短赤大便秘结舌质红苔黄少津脉细数。  治则:益气固脱清热解毒养阴。  方药:生脉饮加清热解毒养阴之品。  热伤营血证  证候:精神恍惚语声低微唇甲紫绀四肢厥冷发斑出血舌质暗紫有瘀点脉数。  治则:气血两清益气补阴。  方药:清营汤加减。  阴厥  证候:烦躁不安汗出唇舌干燥口渴欲饮唇甲灰白或紫暗皮肤干皱肢体软弱无力尿少或无尿舌红少津。脉细无力。  治则:益气固脱养血育阴。  方药:人参养营汤加减。  寒厥  证候:精神萎靡反应迟钝大汗淋漓身冷畏寒口淡不渴心悸胸闷四肢厥冷尿少或无尿舌淡苔白脉微欲绝。  治则:回阳救逆。  方药:四味回阳饮加减。  厥逆  证候:面色灰白精神恍惚或神昏汗出身冷口燥咽干肌肤于皱四肢厥冷尿少或无尿舌淡光滑无苔脉微欲绝。  治则:益气固脱阴阳双补。  方药:保元汤合固阳汤加减。  阴脱  证候:大汗淋漓烦躁不安口燥咽干皮干静脉萎陷尿少或无尿舌质红而于脉微细数。  治则:益气固脱养血育阴。  方药:独参汤合四逆汤加减。  阳脱  证候:神志模糊语声低微冷汗大出身凉畏冷四肢不温尿少或无尿舌质淡白或淡暗脉微欲绝。  治则:益气固脱。  方药:独参汤合四逆汤频服。  治疗休克寒厥证(精神萎靡反应迟钝四肢厥冷唇甲青紫面色苍白大汗淋漓等症)应首选  【答疑编号】  【答案】C  治疗休克阳脱证(外伤而大量失血失液时出现大汗淋漓面色苍白四肢厥冷呼吸气微口鼻气冷烦躁或神昏等症)应首选  【答疑编号】  【答案】E  A固阴煎  B七厘散  C四味回阳饮  D三甲复脉汤  E四逆加人参汤    细目五:外科常见的休克      第页

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