肿瘤急症之——上腔静脉综合症
上腔静脉综合症(superior vena cava syndrome,SVCS)
是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉不同程度的狭窄或闭塞,从而导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或完全受阻,所引起的临床症候群 。
William Standford根据上腔静脉狭窄程度将SVCS分为四型:
I型:上腔静脉部分梗阻(﹤90%),伴奇静脉与右心房通路开放。
II型:上腔静脉几乎完全梗阻(﹥90%),伴奇静脉的顺行方向向右心房流注。
III型:上腔静脉几乎完全梗阻(﹥90%),伴奇静脉血逆流。
IV型:上腔静脉完全梗阻,伴一支或多支大的腔静脉属支(包括奇静脉系统)阻塞。
周清华教授根据肺癌侵及上腔静脉的部位不同将其分为五型:
I型(奇静脉弓上型):肺癌侵犯奇静脉弓平面以上的上腔静脉,
表
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现为上半身明显水肿和上半身浅静脉明显扩张。上腔静脉系统血流通过:①肩背部静脉→椎静脉丛→后肋间静脉→奇静脉→上腔静脉→右心房;②胸廊内、心包膈静脉、胸外侧及胸腹壁静脉→下腔静脉→右心房回心。
II型(奇静脉弓型):肺癌侵犯奇静脉弓段上腔静脉,表现为上半身明显水肿、上半身浅静脉明显扩张。上腔静脉血流经:①肩背部静脉→椎静脉丛→后肋间静脉→半奇静脉→下腔静脉→右心房;②经胸廊内及心包膈静脉→下腔静脉→右心房;③经胸外侧及胸腹壁静脉→下腔静脉→右心房回心.。
III型(奇静脉弓下型):肺癌侵犯奇静脉弓平面以下上腔静脉,临床上上半身水肿、上半身浅静脉扩张均不如弓上型和弓型明显。此型上腔静脉血流经:①上腔静脉→奇静脉→后肋间静脉→半奇静脉→下腔静脉→右心房;②部分血流可经胸廓内及心包膈静脉,以及胸外侧及胸腹壁静脉→下腔静脉→右心房回心。
IV型(混合型):此型有3种亚型,即①奇静脉弓上型 奇静脉弓型,其临床表现和上腔静脉血液经侧支循环回流情况同奇静脉弓上型;②奇静脉弓下型 奇静脉弓型,临床表现和上腔静脉血液侧支循环回流途径同奇静脉弓型;③全上腔静脉受累型,临床表现和上腔静脉血液侧支循环回流途径同奇静脉弓上型。
V型(上腔静脉癌栓型):此型的特点是肺癌先侵及上腔静脉壁,然后穿过上腔静脉壁全层进入上腔静脉腔内,在上腔静脉腔内形成癌栓。癌栓沿血液方向不断延伸,并不断长大,癌栓增大后可造成上腔静脉腔的完全阻塞,少数癌栓可延伸进入右心房腔内。
一、上腔静脉的解剖特点
由左右头臂干汇合形成。收纳头、颈、上肢、胸壁的静脉血。重要属支: 奇静脉。
长6~8cm,管壁较薄,内部血流压力低。
被多组淋巴结所包绕。前方是胸腺、肺和胸膜;后面是气管和迷走神经;左为升主动脉和主动脉弓;右为膈神经和心包膈动静脉。
二、病因
恶性疾病:
癌瘤直接浸润和压迫所致的SVCS占90%以上。
支气管肺癌(尤其是小细胞肺癌):发生率3%—15%,占70%—85%(46%)
恶性淋巴瘤:发生率2%—8%,占10%—15%
胸内转移肿瘤(多为原发于乳房和睾丸的肿瘤):占3%—7%
非恶性疾病
胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤及支气管囊肿和结节病
慢性纤维性纵隔炎
组织胞浆菌病(国外)
结核病(国内)
放疗后继发
血栓性静脉炎
心内起搏器,深静脉高营养及化疗用的静脉导管,中心静脉导管等
主动脉瘤压迫
心包炎(50年代前多见,主要为梅毒性)等
三、临床表现
(五大症状和体征)
进行性呼吸困难
头痛
颜面及上肢水肿
浅表皮下侧枝循环形成
颈静脉怒张
少见的表现
咽下困难
声音嘶哑
乳糜胸
晕厥或猝死
309例SVCS患者的症状与体征
四、辅助检查
上、下肢静脉压测量:上肢常可达1.6Kpa(正中静脉为0.49—1.47Kpa),下肢正常。
上腔静脉造影---了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。
胸片、CT或MRI:上纵隔(右侧占75%)肿块,纵隔和气管旁淋巴结肿大,胸水(右侧多见)
放射性核素血管造影
内镜:纤支镜、纵隔镜
细胞学或病理学检查:手术活检(锁骨上淋巴结、剖胸探查),痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查
五、治疗
根据SVCS的病因,合理地、有计划地应用现存治疗手段,不仅要改善SVCS的症状,而且尽可能治愈原发肿瘤。
治疗需考虑的几个重要因素:病人的机能状况、SVCS的病因或病理类型、原发肿瘤的分期。
一般处理
1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧,能减少心输出量和静脉压力
2、限制液体及钠盐入量,低盐饮食,适当利尿剂
3、抗凝:低分子肝素、华法林
4、糖皮质激素:大剂量,一般3~7天,能暂时减轻呼吸困难,缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应,进而改善阻塞情况,且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用
5、使用止痛与镇静剂,可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适
放射治疗
短时间、大剂量
一般开始用大剂量2—4次,每次3—4GY,后改为1.5—2GY/日,总量30—40GY。
放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变
50%患者在2周内有所改善
化学治疗
恶性淋巴溜,肺小细胞未分化癌和生殖细胞肿瘤,注意首程化疗剂量要大
手术治疗
良性 肿瘤
良性病变引起,内科治疗无效
恶性肿瘤引起,估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除
尽可能改善生存质量和延长生存期,力求根治。
介入治疗
护理
卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理
要点
1、体位
2、氧疗
3、测血压
4、输液
5、观察、监测及护理指导
预后
取决于原发病变的性质、侧支循环的建立情况和治疗效果。