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中医经典中医步入中医之门.doc

中医经典中医步入中医之门

阿海
2018-09-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中医经典中医步入中医之门doc》,可适用于医药卫生领域

步入中医之门伤寒论坛»毛以林http:wwwshanghancombbsthreadhtml步入中医之门(一)毛以林发表于:第一讲  从“中医有用吗”说起说几个真实的故事故事西医大教授虚心抄方故事被自己的孩子骂现在我们就讲一个与《伤寒论》有关的真实故事。故事来自学生的骄傲第二讲  扎好中医的基本功请用实例检查一下你的中医基本功一、出两个病案考考你病案腋下汗出症病案入门导师考我的考题二、那如何扎好中医的基本功呢? 扎好中医基本功的第一要诀苦背病例特殊类型小柴胡汤证 扎好中医基本功的第二要诀多思 扎好中医基本功的第三要诀多练扎好中医基本功的第四要诀多反省道少斋医话(节选)误用石膏残阳消息而亡第三讲浅谈如何提高个人临床技艺从实例谈谈个人治疗经验的积累接下来我们谈谈如何提高临床技艺。读书要有自己的思考不要人云亦云问题一:该方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?在失败中积累经验失败是成功之母问题二本案服小青龙汤证见大汗时以何方救逆?问题三出现烦躁、谵语又以何方救逆?虚心向他人求教他山之石可以攻玉道听途说并非都是假处处留心皆学问第四讲闲谈读书与临床运用随谈我的读书心得一、记住作者自创方剂并善于临床化裁临床遇到难题有目的去读书记住一些独特的中医理论并运用于临床读书与临床要善于综合运用所学知识问题一:这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?”第一讲  从“中医有用吗”说起说几个真实的故事在临床带教中常常有学生这样问我:“老师中医有用吗?”我回答:“有用!”。学生又会问:“那为什么有那么多学西医的人看不起我们学中医的呢?”也有一些毕业多年的学生回到母校见到我时这样对我说:“老师我们学中医的真的被西医看不起中医的疗效太不肯定了在医院我们没地位”。在年轻的学友中我想一定也有人想问我同样的问题!中医真的疗效不肯定?!真的不被西医所看起?!还是我们自己缺乏信心自己看不起自己?没掌握中医真谛没有发挥中医的优势?我不做答复!我只给大家讲几个真实的故事让你们自己思考。故事西医大教授虚心抄方故事的主人翁是美国心血管病学会的资深会员、卫生部心血管病防治领导小组成员湖南医科大湘雅医院的前心内科主任中华医学会湖南省分会心血管专业委员会的主任委员孙明教授他带的博士出国进修学习只要他写上一封推荐信去美国就像走亲戚一样容易。在该省医界从事心血管内科工作的医生没人不知道他在全国来说也是非常有名的。听中医界的一部分人说孙明教授当很多时候并不是中药的疗效不好也不是你没掌握中医的辨证问题是在于你不自信!!!记住一个学科的兴旺与那个学科的自信有关。中医学的载体是我们每个从事中医的医务工作者我们要是丧失了信心还怎么让其他人认为中医有用呢?!故事心衰巧用桂枝汤学友“联想的风”在网上给我提出了个问题:“我是中医专业毕业尽管是系统地学习了很多的中医知识但在临床上运用得并不是那么熟练。尽管可以熟练地背诵《伤寒论》条文但真遇到外感的病人还是分不清楚六经呵呵我总说是自己的悟性不好希望能得到您的指导。”现在我们就讲一个与《伤寒论》有关的真实故事。上海有个非常出名的医院叫龙华医院其中一届的某院长便是从我们这儿调过去的。话说其一孙子在湖南老家岁患了病毒性心肌炎后又继发了心衰在某医科大学附院治疗心衰未能有效控制后又转至某省级西医院治疗病情仍未见好转。反反复复心衰余天。患者的家长急了求助远方的那院长外公博导。出乎意料的是建议把小孩转到我们医院来为什么?这博导是学中医的深信中医临床疗效!次日会诊跟随我院内科知名专家刘新祥教授查房推开病房门的时候患儿口中叫冷身子便向被中缩进症见小孩喘息气促不能平卧口唇发绀精神不振心电监护示室上性心动过速。教授做了常规的体查听听心肺也没问多少情况把手伸进患儿的背上摸了摸看完舌(舌质淡红苔薄白)脉便带着大家离开了病房。其后那教授细阅了病历资料便起手开了一方桂枝加厚朴杏子汤原方!未料次日喘平胸闷缓解当然了所有的强心、利尿、扩血管的药物也就跟着停了下来。随证调治渐向坦途。但有一点我必须说出当这位老教授开出桂枝加厚朴杏子汤的时候全科有十多名实习进修的同学还有几位工作多年的同事竟然没一人明白其中的道理!竟然有人直接问教授这么重的心衰您这方行吗?为什么有些人说中医没效那是因为你没有学好中医中医很多的基本理论你没掌握好扎实理论基础是指导临床不可缺少的!这个病案该怎么分析?为什么要用桂枝加厚朴杏子汤?我想请学友们联系《伤寒论》有关条文自己分析。提问五:你能从病案中罗列出辨证用方的要点吗?教授在孩子的背上摸什么?摸到了什么?提问六:为什么会用到桂枝加厚朴杏子汤?提问七:太阳中风证的主证有那些?故事来自学生的骄傲说起湘西可能学友们很多人知道最有名的电视剧叫什么《乌龙山剿匪记》看过这部影片的人会对湘西留下一点印象。关于湘西众多的神秘传说、风土人情和自然风光我就不说了。我要说的是我的两个学生。今年的执业考试结束这两位参加完中西医结合考试的学生来看望了我谈起了他们一年来的工作情况其眉宇间总少不了很多骄傲的神气。这两位学生本来是一对恋人均跟我临床实习过近一年时间。男的家在湘西大山中父亲是一个乡卫生院的院长那院长要求他们不仅要学好西医更要把中医掌握好在他们乡里唯一的中医已去世了几年正缺人呢!毕业后带着对大山的眷恋遵照父亲的嘱托二人回到了那缺医少药的茫茫大山中。他们到单位报到的第一天院里就交给他们一个病人这病人是个小儿只有岁患乙脑天经全院为数不多的几位医生艰难抢救依旧是昏迷不醒。湘西那地方穷呀没钱交通更不便家长已和医生达成协议能怎么样就怎么样吧死了也不怪你们说白了放弃了。正值这两个学生到了医生们都失去信心了说你们年轻能吃苦在省城大医院学习过就看你们的了就把这危重病人推给了他们。怎么办?能说什么谁叫你们是后来的?!西医依旧是那套照书上来他的父亲给予一些指点。父亲告诉他们这是病毒性疾病中药抗病毒还是很可靠的大胆地用出了事我给你们担着。能出什么事家属都放弃了?!只不过是父亲在鼓励他们。按中医的辨证先予清热凉肝熄风鼻饲羚羊钩藤汤。加上清热开窍静滴清开灵ml天。这两小子胆子也真够大的了他们说反正是死马当活马医!也真是该这两个学生要扬名了用药的第二天患儿热势就开始下降了抽搐止了第三天神志转清了尽管这孩子最后还是留下了一点后遗症但毕竟活了过来。于是二人在那地方名声雀起停开了年的中药房生意也渐渐兴隆起来了!“我们还看过很多奇奇怪怪的病有些病老师您可能都没见到过原来在学校我们很怀疑中药的效果怀疑您说的中医疗效好的话现在我们信您的话了我们两个人现在每天要看多号中医病人!”我一直微笑着聆听不住地给予赞许的目光一席谈话花了我整整四个小时!关于这两个学生的故事我就说到这儿我只是告诉大家中医有效没有效关键在于你在系统学习后大胆地实践过没有?你是否在临床上用心地摸索过、总结过?实践出真知不要人云亦云随意地怀疑这几千年我们先辈们留下的珍贵遗产。第一讲我就随意地讲这么多总结一下:“中医有地位吗?”“中医有效吗?”这问题最好你自己回答要回答这个问题请你记住这几点:要自己看得起自己不要动不动就说西医看不起你。相信祖国医学树立信心。扎好中医的基本功。勇于实践。做到这几点了我想到时候你一定会得出一个令你自己信服的答案来!华医生:先生一席话在下可能节省一至三年的时间了http:wwwshanghancombbsthreadhtml发表于:步入中医之门(二)第二讲  扎好中医的基本功请用实例检查一下你的中医基本功学习任何东西关键的是要首先打好基础这就像砌房子一样地基没打牢要砌得很高是非常困难的学中医也一样。中医的基础课是什么?大家一定认为这问题提的太简单了不就是《中基》、《中诊》、《中药学》、《方剂学》、《内科学》吗?一、出两个病案考考你就是这几门吗?我先不回答这几个问题。要真的是这么几门课那你是否真的读懂了?也许你会说谁不知道差不多我都会背了呵呵不急下面我就来谈几个病人的治疗考考你的基本功!病案腋下汗出症这个案子是看看你的中医基础理论到底学得如何?某男岁左腋下汗出记住只有这地方汗出每小时可用小酒杯(八钱)接上一杯汗症已年极为苦恼证见偶有口干时有舌质溃疡舌痛。前医各法尽用什么益气固表滋阴清热疏肝解郁调理阴阳调和营卫。呵厚厚的一本病历!这个病人是我在做学生的时候跟随皖南名医张澄庵先生实习亲眼见到的、抄录的病案当时张老先生看了看病人的舌象(舌质偏红苔薄黄)切了脉。便起手开了一个方什么方?猜一猜我想绝大部分的学友想不到!什么方?导赤散!出乎你的意料吧汗证谁说过用导赤散?导赤散能有止汗的功效吗?可能没一本书上这样记载!但结果是病人服方剂二诊的时候汗就止住了!你能弄清这张老先生怎么会开出这么个方来吗?弄明白了说明你中医的基础学的可以!请你思考后再往下看!!!可能一些学友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑别急我们慢慢地分析。我们一起先复习一下脏象学说中心的功能有哪些?心主神明、主血脉、在志为喜、在液为汗开窍于舌心与小肠相表里……好了我们再回过头来看看主要兼证:口干时有舌质溃疡舌痛舌质偏红苔薄黄主要的兼症都表现在舌上大家一看就知道心经有热呀心火循经上冲心开窍于舌啊这还不简单?那我问你心经有热和腋下汗出有什么关系?怎么会用到导赤散呢?我们再来看看手少阴心经的走向《内经》里是这么说的:“手少阴心主之脉起于心中出属心系其支者从心系上挟咽系目系其直者复从心系却上肺下出腋下下循月需内后廉……”与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”为什么叫“泉”?说明这地方易出水!古人取名自有其道理!这病人心火旺盛循经上冲于舌所以有舌质糜烂的症状烧坏了舌头这火还不减蒸心液外泄心在液为汗呀从哪儿泄?当然先从泉眼里外泄了。呵于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的?思考中医证候时你别忘了“取类比象”!凡治病有实邪你得给邪以出路或汗、或下、或吐这热邪你得找条路让它泄出去从哪儿泄?心与小肠相表里用导赤散清热利尿使心火从小便而泄所谓的引火下行。邪去了正也就安了一年的病寥寥四味药也就解决了。用方简单所涉及的理论也都简单都是中医基础理论上有的对吧?可能你说你会背但你在分析这个病案的时候都用上了吗?没用上尽管你会背那也不能算你基本功扎实了。病案入门导师考我的考题这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维!当年我在读研的时候真正带教我临床的是位老教授也就是一讲中用桂枝加厚朴杏子汤治疗心衰的刘新祥教授。我的导师忙于行政便把我拜托给他。刘教授先受业于湖南浏阳伤寒名家陈义范临证数年复入湖南中医学院学习后跟随全国中医内科名家曾绍裘侍诊多年尽得其传。不仅理论学得好临床水平也高是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白是说这老先生临床中医水平极高而淡泊于名利从不喜写文章!所以尽管在当地非常有名望但在全国名声也就并不太大了!但是他的病人却是极多常有疑难杂症应手起效!这老师脾气很怪他对年轻人很是不感兴趣为什么?基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了一知半解的有几个人能背上几条条文?还有的学生学了五年竟然有四物汤背不得的!也就是说这不能怪他是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那儿一开始遭受到的冷遇态度。当时我读硕都快一年了每次去看这导师我说:“老师我来了”。他就说:“啊你来了”就没下文了。然后我说“老师我走了”他就说:“哦你走了”。不冷不热的让你感到冷冰冰的。到二年级我要上临床了我找到他我说老师我要跟你坐坐诊了他未置可否却给我出了这么个病案。他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题据说是全国当时有名的临床大家刘炳凡老教授出的。题如下极简但占一张试卷的分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里人参考一大半的人没通过!你做做看!某男患消渴证年进中药诊治不效出现呕吐甲医诊之予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解乙医诊治仍予吴茱萸汤加三棱、莪术、制大黄数剂证平。问:此案呕吐的病机是什么?怎么形成的?为何甲医用吴茱萸汤无效乙医用吴茱萸汤有效?三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么?这个案子我略加思索便给出了老师答案。他未明确表态只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想一直到明清著名医家的主要学术观念一路考下来。完了给了我一句话“没事的时候你来”。这老师从内心收了我整整一年时间每天晚上让我到他的办公室对我倾囊尽授其学!说了很多题外话回过头来还是看看这病案该怎么分析吧?别急着看答案你得先想想!如何具体分析我想借用一位名叫“巍子”的学友的论述。本人喜欢在“丁香园网站”转转看看中西医病历讨论看的多说的少偶尔兴趣来了便把这案子拿了出来请大家看就有了这位网上学友的答案。丁香园有很多东西值得学习我希望学友们能常去看看很长水平的!括号内的字为我所加。“虽然前有消渴新发呕吐总以呕吐证为主兼顾消渴之病理特点。消渴常作热论作虚论。虚论之中又以阴虚为主(消渴的病机特点是阴虚燥热多表现为热证)。医甲(乙医也如此)以《伤寒论》之吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)投之反推之患者必有阴寒(中焦虚寒浊阴上逆)之见证。阴寒(中焦虚寒)之证从何来?或与前医(受消渴阴虚燥热病理特点所束缚于是)过投白虎汤、玉女煎之辈耗消中焦阳气有关。吴茱萸汤温中补虚、降逆止呕治阳明寒呕本是十分贴切甲医用之何以无效?非寒之过重乃寒与它邪互结滞留中焦所致。此所谓它邪或为食或为瘀或二者兼而有之。中焦虚寒脾胃失于温煦运化寒食互结乃是意料中事。或有人云:三棱、莪术、大黄皆可行血此它邪或为血瘀。不错消渴日久阴虚难免阴伤则血少气失载而血不行此论亦有道理。不过就我个人来看偏向于寒食互结。三棱重于破血莪术兼可行气制大黄缓泻而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀用酒大黄岂不更贴切?如果泻下为主生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功。三者合用消食化积之义可见。”我当时给出的答案是:消渴病病机为阴虚燥热前医予寒凉药过服遂致中阳虚则不能腐熟水谷以致食积不化阻于中焦胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机然未能消除积滞积阻于中则胃气不能下降故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积且大黄能导滞如此标本同治治疗面面俱到!病乃向愈!这第二个病案其实也是在考中医的基本功考的什么?考你的方剂、中药的基本功!为什么参考的人有一半以上不能过关?说明什么?基本功不扎实为什么看不好病?就是这个原因!考副高的人都有一半不能过关这下你还敢轻易地说自己中医的基础好吗?二、那如何扎好中医的基本功呢?上面两个病案做得好的人请你再试着读一下《临证指南医案》如果你读起来不感到困难那你的中医基本功就算是扎实了接下来只要你能坚持实践你一定会有所造化!如何扎好中医的基本功能呢?下面谈谈我的看法。 扎好中医基本功的第一要诀苦背熟读五大基本课程要达到烂熟于胸哪五大基本课程?就是上面说的《中基》、《中诊》、《中药学》、《方剂学》、《内科学》达到什么程度呢?这么说吧《中基》随便点出一点你都能很正确地、完整地表达比如说到卫气卫气的概念、生成、特点、功能一样也不能忘了。《中诊》也一样说出个症状你就要能不假思索地说出常见的病因和病理。《中药》你得把性味归经、功效牢牢的记住。问到《内科学》内容随便谈到什么病你就要如数家珍般说出常见的证型、主治方药等等。五大基本课掌握了不能说你的基本功就行了还有《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》、《汤头歌诀》、《濒湖脉诀》、《珍珠囊药性赋》等。你必须得背会只掌握了五大基本课程只能说你对杂病的治疗有一个了解外感病、温病怎么治疗少一样你都不能做好中医!背对于学中医的人来说是非常痛苦的事!但当你背了也就在大脑里储存了大量的信息了到了用的时候说不定一个灵感来了问题就解决了。我说一个例子请大家看看背诵的重要性。病例特殊类型小柴胡汤证我最初在一家乡镇卫生院工作。有一段时间每天下午我都看见一个余岁的农民抱着被子来输液前前后后有余天。那天下午他的主治医生不在我值班这病人来开输液我就问怎么老看你天天来打点滴怎么了?他和我说发热多天了一直不能退热。我就问怎么发热?他说每天晚上发热早晨退热。当时我就想这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状有了这先入为主印象也就忽视了兼证的问诊(做医生最忌先入为主)随便地问了问就说你这病吃三副中药就会好不信你试试!那时做医生时间不长缺少经验说话未免会“抛”。呵病人说那好呀你给我开方看好了我要好好地感谢你!什么方?青蒿鳖甲汤有效吗?要是有效我就不和大家说了我把这牛皮给吹炸了!三天后病人来了只说了一句话:“医生我的烧没退你开的方没用害得我还卖了一担稻!”当时我呀差点没找个洞钻进地里去!但不行啦既然吹牛了怎么也得撑下去哪儿跌倒哪爬起来呀!于是我就为自己找脸我说你都病了多天了正气早亏了我这付药是先给你补正气的正气足了我才好给你祛邪治病要不你受得了?其实根本就是辨证不准!面对病人心里就发毛了什么外感发热、内伤发热所有的证型我都在脑子里过了一遍哪个也不象手把着病人的脉一副认真切脉的样子是在切脉吗?是在苦思良策呢!这病人坐在我面前面色极为沉默话语极少我不问他决不说一字。“默默然!”突然一个灵感上来了于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里“伤寒五六日中风往来寒热胸胁苦满默默不欲饮食心烦喜呕或胸中烦而不呕或渴或腹中痛或胁下痞革更或心下悸小便不利……”“少阳之为病口苦咽干目眩也”。吃饭怎么样?答:不想吃。口苦吗?答:口苦。咽干吗?答:咽干!小柴胡汤证!每日一发热寒热往来的特殊类型!当然了结果是剂热邪尽退!背对于学习中医的人是万万不能少的!在教学中我们发现有些同学对一些重要古籍背得很熟可是因为不是学针灸的对经络路线根本记不得这对于临床是十分不利的如果说某病在某个局部你就没法进行辨证了局部的病变不仅辨证需要用到经络而且在选药组方时也要考虑到药物的走经希望大家能在这方面下下功夫。以后的讲座中我会谈到具体的病例! 扎好中医基本功的第二要诀多思背完了你还要多思考荀子在《劝学篇》中淳淳告诫说:“勤学之慎思之审问之明辨之笃行之。”教学多年我发现很多同学在学习过程中缺乏勤思的习惯背下去的东西你不进行思考是很难真正消化吸收的!在我们中医基本理论中有一句话叫做“肝升于左肺降于右”为什么不是肝升于右肺降于左有人思考过这句话是怎么来的吗?有人能回答吗?(问题一)又比如说前面的第二个医案中用到三棱、莪术二药均有行气破血的功效这是临床上最为常用的。但是另一方面它们同都具有消食化积的功能你想过没有在什么时候会用到这两味药物?消食我们在临床上多采用山楂、神曲、鸡内金之类。为什么上面的乙医使用了这两味?有一年我到全国的第一所民办中医大学义务讲学半个月(九嶷山大学象全国的著名教授朱良春等都曾到此学院义务讲学可见老一辈对中医事业的重视!)在授课中我讲到食积的治法第一堂课我说用吐法、消法第二堂课在我举的病例中我讲到用泻法。于是有同学问我老师这食积你一会儿用消法、一会儿说要用泻法一会儿说用吐法到底该用什么方法?这学生我可以说他基本功不好但他能提出这样的问题说明他勤于思考慢慢的他会对中医理解很深。为什么食积会出现吐、消、下三种治疗方法?在病机病位上这三法对应的食积有什么区别?临床上各自都有哪些典型表现?请学友们自己思考。 扎好中医基本功的第三要诀多练熟读王叔和不如临证多!学了基础理论之后你要进行实际的练习怎么练?有些同学说我们很少看中医很少在临床上用到中医。练法有两种一是结合病人的具体情况具体的病例进行练习开出处方来通过临床的实际疗效判断你所运用的基本理论是否正确!这是最直接的、最有效的方法。第二种方法要是你那儿没多少中医的病号进行补缺的方法大量地阅读古今医案。有些同学说我看过很多病案可我的临床水平就是提不高。我要问你你是怎么读的?读医案你首先要仔细地看完案子然后自己根据医案提供的信息开出处方来再和作者对比看看是否一致。不一致你要思考为什么?一致了为什么作者会对原方进行加减为什么要选用方中的几味药物加减的理由是什么?读医案入手最好读有点评的。我曾要求我的学生看一本医案然后告诉我学到了什么?那学生就像看小说一样几个晚上就看完了你说他能学到什么?!我告诉大家我是医案从不离枕边的但有时候花上一个小时一个案子都看不完为什么?要思考弄不明白的你得查资料要不看了也白看!还有入手学中医要多看医话医话看起来比一般的医案入手快为什么?因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细的分析阐述关于疾病的治疗要点、用药关键也都会点出这样学起来就容易多了也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是非常值得学习的一本书当然其他的还有很多。从书本上看到临床上练你就会增加不少信心。要成为一个好的中医不进行大量医案的学习、练习是很难的。建议阅读的医案:《全国名医医案类编》《柳选四家医案》《名医类案》《寓意草医案》《杏轩医案》《临证指南医案》《王孟英医案》《吴鞠通医案》《潜斋医话》《丁甘仁医案》《黄文东医案》《蒲辅周医案》《章次公医案》《岳美中医案》等等……另外我向大家推荐一本书叫做《闻过喜医辑》这本书是我的启蒙恩师马继松老师写的和一般医案不同的是在卷六记载了很多失治、误治的案子很能给人启迪。扎好中医基本功的第四要诀多反省扎好中医基本功的另外一个途径就是要多反省古人说过:“吾日三省吾身”。很多人在临床上工作多年可是你看他的处方不难看出他的中医基本功依旧很差学了那么多年实践了那么多年为什么基本功就是扎不好关键的一点就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基本理论的理解。一个病看完了你得跟踪疗效效果不好为什么不好出了错错在哪?把你想到的写下来。多写一写临床笔记写作过程也就是进一步学习并且肯定会获得提高的过程。有些人看了一辈子的病就是不长进为什么?没效的不再进一步探索。有效的不进行总结这样是不行的。反思、写作这对加深对中医基本理论理解有重要的意义下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西是否对中药“石膏”的作用、功效有更深一层的理解!道少斋医话(节选)误用石膏残阳消息而亡《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后部分医家通过临床实践认为石膏清热非大剂不能取效轻则四两重则半斤(八两)清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏为甘微寒之品。其后一直争论不休以至初学中医者莫衷一是笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会或许对大家理解石膏的性味有所裨益。余曾治一余某男性岁。患肺心病级心衰喘息气促端坐不能平卧心悸心慌周身浮肿并有大量胸腔、腹腔积液经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑患者贪风取凉遂又发病证见恶风发热,喘息咳嗽咯痰、痰白质粘口干思饮舌质红苔黄脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方剂恶寒症除发热益甚口干口苦思冷饮而饮之不多咳痰黄稠难以咯出舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解肺热壅盛欲用苦寒清解肺热虑其素体阳虚苦寒有伤阳之弊故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥虽痰热亦可用之竹叶甘淡质地轻清透热外出粳米、甘草顾护中土。自认方药对症岂料一服热退两服而大便溏泻不止喘息气短气息渐微肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜阳气衰亡而殁。对此案变化之急骤余颇困惑。遂请教于师师闻详细治疗之经过后云:此患者心衰反复发作屡用参附而起沉疴心肾阳气衰微十分明了汝今用大寒之石膏清热而伤阳正犯“虚虚”之戒此其一失也。中病即止热退当及时停药汝未更方再进继用大寒之石膏使残存之阳殆尽故有其变也。余言叶天士、吴鞠通等治热病多用大剂石膏张锡纯则明言石膏性微寒况患者病痰热壅肺热势鸱张其变责之于用石膏当难以令人信服。师云:古人书当活读温病学派形成以前即明清以前本草多言石膏甘大寒盖其时人多生活居住条件较差最易为寒邪所伤脾胃易损用寒凉之石膏弊端立现故云石膏甘大寒。明清之时所以温病学术得以形成体系与其时温病肆起不无关系患温病之人多为阳盛之体复感温疠之气两阳相合病者无不内热炽盛故用小剂石膏清热常难以取效故有石膏性甘微寒之说。从另一方面在选择药物时须勿忘患者之体质阴盛之体虽微寒亦不能耐受阳热之体虽大寒亦不觉凉。故论药物之性味当根据病情、患者之体质综合分析尚须考虑时令气候古人有“冬用麻黄夏用香薷”之说即言此也。若能如此对某一味药物的性味进行分析即使是众说纷纭亦难为其蒙弊。简言之对于阴盛之体而言石膏性大寒也就阳盛之体而论石膏则为甘微寒也。此案之败败在石膏也!余闻其言茅塞顿开。盖读书当须知成书之时代背景对药物性味之认识勿忘“因人、因病、因时”苟能如此方可为上工。反思对于进一步加深中医基本理论的理解有着十分重要的意义从上面的一则临证笔记中你也会有所收益吧!扎好中医基本功是学好中医的第一步希望各位学友多下些功夫。这一讲就讲到这儿。http:wwwshanghancombbsthreadhtml发表于:步入中医之门(三)第三讲浅谈如何提高个人临床技艺从实例谈谈个人治疗经验的积累接下来我们谈谈如何提高临床技艺。有爱友在发贴中说到:“大家别总拿破烂教材当圣经行不?这种西医模式的中医教材能治好病才怪。多看看古人的书尤其是刘力红力推的《内经》《伤寒》《郑钦安三种医书阐释》等”这话有一定的道理。但我依旧强调学好教材的重要性古人说的好“师父引进门修行在个人”这教材便是入门的台阶当然不只指五大基础课而且包含我前面说到的《伤寒论》、《温病学》及《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》等最好你还要能系统地看看古代医籍如《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《阴证略例》、《丹溪心法》、《儒门事亲》、《素问病机十九式》、《景岳全书》、《医贯》、《医学心悟》等等只有系统地阅读了古代医籍才能具备较扎实的基础。我前面在谈到如何扎好中医基本功的时候就提到如果你能读懂《临证指南医案》就说明你的基本功扎实了为什么?请看《临证指南医案·凡例》一段话:“看此案须文理清通之士具虚心活泼灵机曾将灵素及前贤诸书参究过一番者方能领悟其中意趣吾知数人之中仅有一、二知音者潜深默契。若初学质鲁之人未能踏等而进恐徒费心机耳”。我为什么引用这段话这段话说明什么?我不须加以分析诸位爱友即能看的明白。说真的在校时我就知道学中医的人都想读《临证指南医案》等我好不易弄到此书就看的一头雾水大部份的医案根本弄不清白于是我便去请教我的老师我的老师便把这段话在我的书上画出给我开出一个读书清单说等你读完了这些书你再读《临证指南医案》吧。于是我便苦苦读了几年古代医家医书后来再读这本书的时候便有了很大的收获。此是闲话下面我谈谈个人提高临床技艺的一些经验希望对大家有所帮助。读书要有自己的思考不要人云亦云还是从读《临证指南医案·中风》说起吧叶氏治疗中风以“阳化内风”为总旨认为本证基本上是上实下虚在治法上提出以“质厚填阴甘味息风节劳戒饮”为治。具体的治法有:“补肝肾以摄纳肾气为要而清上安下其在甘凉不伤脾胃者为宜”“肝肾脏阴本虚镇补之中微逗通阳为法以脏液虚不纯受温药耳”“清凉固是正治然须柔剂不致伤血且有熄风功能”“气火升腾所致以苦寒酸润酸泄少佐微辛为治议进补阳明、泄厥阴法”“痰乃壅盛之火火灼有形之痰甘寒生津痰火风兼治也”……。俞震在《古今医案按》中评价其说:“《指南》所载泄木安胃、镇阳熄风、浊药轻投、辛甘化风种种妙义直驾古人之上。关于叶天士治中风的学术思想我不想深谈大家看看这本书便能知道。我只想说一下我在读案时遇到的一个疑惑。即叶氏治中风常在方中加“火麻仁”一味因叶案言简意赅很少详细地描述症状所以对于叶氏的用药各家有各家的看法。对于叶氏用火麻仁治中风多数医家都认为其在方中的作用是“滋阴熄风”现在的《中药学》教材中说火麻仁有滋阴熄风的功能可能即出于此。诸位不知想过没有火麻仁滋阴不及生地、首乌等味熄风不及天麻、钩藤等品叶氏真的是使用火麻仁滋阴熄风吗?我一直非常怀疑但在十余年内问过不少前辈答案都一样!后来我遇到了全国的一位中医史学家彭坚教授他临床经验极为丰富。当我向他提到这问题时他先是问我你看的中风病人多吗?我说看过一些他说请你想想中风的病人长期卧床肠蠕动很差常常多有便秘的症状是这样吗?试想叶氏为一代宗师其病案常言病机用法用字极简症状亦多不描述很显然为什么大部分的写书人多说火麻仁的功效是滋阴熄风呢?写书的人多是理论好却相对缺少有临床经验因此有些见解不免会出现一些误差火麻仁在方中是润肠通便!我认为这种解释不仅符合中药理论而且与临床极为一致近十年的疑惑在这位名家寥寥数语间便化解了。读书要有自己的思想不要人云亦云有些爱友可能会问当基本功尚未完全扎实的时候对很多问题尚不能明鉴怎么办?那你就先接受在临床中慢慢地体会用心思索渐渐地你就会有收获。下面我给大家一个医案提一个问题:《吴鞠通医案·中风》:陶某六十八岁左肢拘挛舌厚而蹇不能言上有白苔滴水不能下咽饮水则呛此中风挟痰之证前医误与腻药补阴故遂道俱塞先与开肺。生石膏四两杏仁四钱鲜桑枝五钱云苓块五钱防己五钱白通草一钱五分姜半夏五钱广皮三钱问题一:该方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?在失败中积累经验失败是成功之母下面请看我的一则临证笔记道少斋医话(节选)误用麻黄阴阳耗散而亡有某患者岁患扩张性心肌病病发顽固性心衰心悸心慌喘息气促不能平卧咳痰稀白周身重度水肿胸水腹水四肢不温舌质光红无苔脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗月未松。后转我院先予西医抗心衰治疗结合中药时认为是阴虚水停予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴化水湿半月无进展。余苦良久认为患者系阴阳两虚当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂舌转淡胖苔白滑。在未用任何利尿剂的情况下每日尿量~ml喘息渐缓服方十余剂水肿消失迨尽诸症悉平。守方出院。半年后患者不慎感受风寒一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少舌质淡红苔白腻脉沉细结代。时余认为是表寒里饮予小青龙汤加减唯恐生麻黄发散过度遂改为炙麻黄配以薄荷以疏风解表。服方剂发热消失余证依然。时余因教学离开病房然对此患者甚感兴趣是以每日晚前去病房得以观察病情变化。某医接手遂请心内专家某教授查看病人该教授本系《伤寒》名家弟子认为患者心衰当从饮治水饮凌心射肺古有肿、悸、喘等症并见小青龙汤为正法但不可以炙麻黄代生麻黄前方不效即在炙麻黄用之不当遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂患者即胸背大汗抹汗日湿透毛巾十余条。第三日患者出现烦躁、谵语第四日患者心脏骤停而亡。从大汗至亡亦未停方。患者病属顽症其死当无可厚非。纵观中医之辨证有否过失或可从中有所受益。患者肿、悸、喘等症并见从饮论治小青龙汤当属正法。然久咳久喘肺气耗散生麻黄不可轻予矣使用这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出对于“久咳久喘病人麻黄有耗散肺气之弊不可轻易投之”。叶氏为一代中医名家其所看之病多危重所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因为什么我改了因为我看过《临证指南医案》。我出此案非在诋毁是要爱友们从其中吸取教训耳!患者久患心衰前用阴阳两补之法进大剂参附合生脉病得方以平今用生麻黄正犯“虚虚”之戒汗则亡阳复又耗阴阴阳两亡岂能不殁?生麻黄重在发汗炙麻黄重在平喘。自此之后我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者从不轻易的使用生麻黄。又如我在治肝病肝区痛时使用乳香没药出现急性肝功能损害外感咽痛使用山豆根致呕等等都为自己在临床上积累了较多经验。“前车之鉴后世之师”从失败中吸取教训是提高临床技能的一个方法!用古人方当不可胶柱鼓瑟应灵活化裁然虽治成坏证亦有救法下面出几个问题请爱友回答!问题二本案服小青龙汤证见大汗时以何方救逆?问题三出现烦躁、谵语又以何方救逆?虚心向他人求教他山之石可以攻玉上周六中医群的很多中医铁杆们讨论附子在临床上的应用我看了一下记录有的人一剂用到克这些用法你可了解但不可轻易使用!我们的一位医师临床水平很高在临床上使用附片克患者出现中毒症状自此以后便对附子使用十分小心呵呵~“一朝被蛇咬十年怕草绳”!附子辛温有毒但在临床上确系一味良药它的毒性真的那么可怕吗?又如何防止?实话说在临床上使用附子我是从“初出牛犊不怕虎”到“畏之于鸠毒”再到“每日临床不离附子”这样一个实践、学习、再实践的过程!上海精神病院的主任医师周康曾创“壮阳汤”治精神分裂症中表现为畏寒懒散为主症的患者以附子、肉桂、干姜、仙茅、仙灵脾等为主药其中附子甚至重用至克。很早的时候我看过皖西一位名医医案(记不清名了)治疗癫狂用附片每次用到克~克也曾看到我的实习带教老师一位心血管专家用附片起笔就是克后来我出校在临床使用大剂量附片很多患者取得较好的疗效即是我说的“初出牛犊不怕虎”再后来在临床上碰到了中毒病例心有余悸也就不敢放手使用了呵呵。诸位可能要问那你怎么又敢使用了呢?当然凡事都有来由有一次我去拜访我的起蒙恩师闲谈之间他的长子看了几号病人有两张方都有附子剂量很大于是我向他请教。那学弟我的老师曾把他送到全国著名的医家江苏南通名医朱良春门下学习年虽然年青却有真材实料呵这学弟便对我说了已下几点经验:用附片要注意这么几点:确系虚寒证。附片要炮制的好。要和生姜同用姜的剂量要大。煎药火候要到位。对于易上火的人要配牛膝引火下行。我把这些经验传给学友们呵呵可要收费的啊!再到临床慢慢地重新实践也就有了体会我是搞心内的治心病用附片是最常有的事下面我说一个病窦的病人:这病人男性余岁。先在某医科大学附院心内诊治心率每分钟多在四十余次夜间心率有时只有余次西医建议安装起搏器患者为下岗工人那来那么多钱只好求中医诊治疗。证见心悸、气短、畏寒肢冷四肢不温寐差纳可二便可舌质淡脉结。h动态心电图检查为典型的病窦。立法:温阳益气通脉用方:制附片(先煎)克小红参克细辛克苦参克葛根克丹参克生姜克每日剂西药仅予极化液、肌苷片、维生素B等。患者服方剂心率就增加到余次而且心律很整齐为窦性心律后接服剂心率增加到余次带方巩固这病人以后常找我看病随访已经年了病情很稳定。说了这么多只是告诉大家别人的经验有时候很值得借鉴也是提高个人临床技艺的一个方面。道听途说并非都是假处处留心皆学问我虽是搞心内的但在我们这儿有很多肾病的患者找我看病而临床疗效很不错我的肾病病人在全省以至省外都有而且大部分都是长期跟踪着。在肾病方面为什么会有很多病人呢?实话告诉大家我只是弄到了一张非常有效的治疗肾病综合征的方子一个病人看好了就会给你介绍一堆病人这方子最早的时候我便是道听途说来的!话说我的导师那位以桂枝加厚朴杏子汤治心衰的教授有一次和我闲谈说到他最早的一篇文章是一个在大学教中文的病人给他发表的那病人患肾病综合征在某医科大学治疗两年病情极不稳定只好求救于中医不想教授予中药治疗症状不断的好转慢慢的所有症状渐渐缓解了后来那病人还结婚生仔了。那病人久病成良医在西医治疗无效的情况下便自学了很多中医知识病好了他便建议这教授把经验整理出来发表这教授淡于名利也就不很感兴趣最后那病人便代这教授执笔写了一篇文章登在《中医杂志》上。教授还说该方对于慢性肾炎有较好的消蛋白作用并给我说了好多病例。当时我就问什么药物组成他说就是一些补脾益肾的药物吧。于是我就到图书馆翻阅《中医杂志》找到了这张方。真的象教授所说的那样有效吗?我便在临床上摸索使用规律结果发现对于Ⅱ型也就是伴有高血压的病人疗效不理想但对于Ⅰ型肾病只要符合辨证疗效非常好。现在我们治疗Ⅱ型肾病综合征基本上摆脱了激素疗法这一点很多西医不信呵呵~但事实胜于雄辩!现在我把这张方介绍给大家关于怎么合理使用这张方如何取得好疗效在《闻过喜医辑》里有详细地叙述!大家可以买这本书看看(我那起蒙恩师在此书二版修定中特向我约稿也就写了这么一篇)。下面择录其中的一部分:“刘氏经验方治疗原发性肾病综合征全方由生黄芪g党参g当归g升麻g柴胡g丹参g芡实g仙茅g仙灵脾g风尾草g山楂g甘草g组成。辨证以面浮肢肿面色萎黄或泛白少气乏力纳呆少食腰膝酸软或伴足跟痛形寒肢冷性欲低下月经失调。易感冒。舌质淡或淡胖边有齿痕脉沉细或沉细无力为标准。刘氏认为原发性肾病综合征表现为脾肾两虚者为多或以气虚为主或为气阳两亏。其病理关键在于本虚标实。其病理特点以虚(脾肾气阳亏虚)、壅(水湿、瘀血内停)、漏(大量蛋白尿)为主。根据这一病理特点创制了该方。方用黄芪、党参、白术、山药益气健脾祛湿仙茅、仙灵脾温补肾阳俾脾气健则水湿得运肾阳足则自能化气行水水肿自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化中气亏虚固摄无力精微下趋则见大量蛋白尿故方用升麻、柴胡、芡实升提固摄以消除蛋白尿。“水停则血瘀”故方用丹参、当归、山楂活血化瘀用甘草以调和诸药全方熔扶正祛邪、固摄精微于一炉标本同治。通过临床观察证实以脾肾双补法为主的综合疗法治疗原发性肾病综合征疗效十分显著”。好了上面这个例子只是告诉大家多留心老前辈的经验有好的经验听说了跟踪一下说不定你会有很大的收获!http:wwwshanghancombbsthreadhtml发表于:步入中医之门(四)第四讲闲谈读书与临床运用随谈我的读书心得前面我们说了扎好基本功要广泛地阅读古今医籍从书本上吸取别人的经验再在临床上加以实践这样你就会不断地提高个人的临床技能。那如何读古人的书并将之运用于临床呢?下面结合个人的经验和大家谈谈。一、记住作者自创方剂并善于临床化裁中医的古籍可谓汗牛充栋想每本书都读到是不可能的也是不现实的。因此选择适合阅读的书籍很重要这些在我们大学的教材上每一门专业课的发展史中都提到了各个年代的代表作这些代表作就是我们要阅读的。阅读的方法有两种一是精读如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经知要》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《疫疹一得》?、《温病条辨》等不仅要读熟而且重要的条文要会背我这是说做内科的其他科的都有代表作像外科的《外科正宗》、妇科的《傅青主女科》等等。当然做内科的医生最好对每科的代表作也能读一读这可丰富自己的知识开拓自己的思维。这些我就不多说了。第二是泛读要选好读本当然各人读书的经验不同我的经验是泛读的本子要注意作者自己加注的地方一般的说内科的古籍很多书绝大部分的内容可以说是重复的只是注解的方法有所不同也就是作者对前人的经验看法不同当你有以上精读的基础后你理解起来并不难。但对于作者个人的经验应加以重视往往一个医家一生就创出那么几个方来所以在他的著作中常常会加以自注这些东西你得细看并记录下来到临床上去印证说不准你就学到手了。下面说说我是怎么读《医学心悟》这本书的《医学心悟》共分六卷其主要内容大家看看书就行了我读这本书时间花的很多最后是学到手的就是程氏自创的几张方哪几张?启膈散治痢散止嗽散消瘰丸加味香苏散其中除治痢散外大家可能都很熟呵呵~但是你在临床上真的能很好运用吗?我简单的谈谈其中两个方。止嗽散:这是大家最熟的方剂了先看看程氏原书是怎么说的。程氏强调“外感之邪初病在肺肺咳不已则移于六腑”“凡咳嗽之法贵在初起得法为善属风寒者十居其九。故初治必须发散而又不可以过散不散则邪气不去过散则肺气必虚”。请注意在止嗽散下自注“初感风寒生姜汤调下”。从上面这段文字看止嗽散实际上是治风寒咳嗽初起临床效果确实不错(初感风寒生姜汤调下)但在临床上有这么一些病人确系风寒咳嗽但就是久咳不止的患者来就诊用止嗽散效果就是不好诸位不知有这样的体会吗?这样的病例在临床很多即使是风寒犯肺用止嗽散不一定像书上说的疗效很好那么你就要思考为什么?以古人方治今人病有时候须加减。遇到这种情况我一般加诃子。有人说外感咳嗽忌用收敛诃子有收敛邪气的作用用之会引起闭门留寇。这就要看你对诃子这位药物的药性的认识了有本草书(原书名一时想不起了)上说该药有邪无邪均可运用说明什么该药没有闭门留寇的弊端可以收敛肺气而不留邪气外感咳嗽的病人久咳不止往往是因为肺气耗散不收不收敛往往很难取得好疗效这在临床上我们是经过实践验证的。朱丹溪说“用古方治今病”当“药随证变”“证随药愈”。治痢散原方说“专治痢疾初起不论赤白皆效”又说本方加“黄连尤效”。用方极平:葛根、苦参、陈皮、松罗茶、赤芍、麦芽、山楂。这方无芍药汤、白头翁汤的苦寒用之效果如何?到临床验证我发现其疗效比那两方好的多结合现代的分析其中苦参有良好的抗菌效果。后来我看《中医百年百位中医临床名家医丛书》其中一位医家治尿路感染有个方每方都是以苦参作为主药很少用到八正散等方说明苦参抗炎疗效确实另外我还喜欢吸取别人的经验在辨证的基础上用苦参抗心率失常而且疗效很可靠诸位不妨试试当然使用的前题是要符合中医的辨证。上一讲我举了一个病窦的病案其中的用方就有苦参不知诸位看后有人考虑为什么要用苦参没有?临床遇到难题有目的去读书我们曾收治一个重症肌无力的患者这病人发病的首发症状是呼吸困难在某医科大学诊治半年病情无明显好转一直依靠呼吸机维持后来转我院希望中医能发挥疗效经过辨证在西药治疗的基础上予补中益气汤加仙茅、仙灵脾等味治了几个月后病情无明显好转最后病人还是失望地离开人世。为什么中药无效?是辨证用药错误还是其他的什么原因后来带着这个问题我们翻阅了大量资料其中广州中医药大学邓铁涛教授在这方面很有经验在《碥石集》第一集中邓老有详细地论述经过分析我们发现我们立法和用药和邓老基本一致而在用药剂量上有很大的差别邓老用黄芪剂量很大难道问题在这儿?其后我们碰到一个岁的小孩患重症肌无力眼睑下垂四肢无力构音不清精神差舌质淡苔薄白脉细弱。就诊因自己不能行走由其父背着来诊。西药予溴吡斯的明中药予补中益气汤加仙茅、仙灵脾加减其中黄芪用到克日剂。患者带药回家家人把这方给一乡间老中医看老先生说小儿为纯阳之体黄芪系补阳药剂量过大恐不利。患者家属不放心通过关系找到邓铁涛教授诊治邓老看过方子说原方很好(这地方可以看出邓老前辈对后学者的爱护无诋毁也不轻易的否定用方!)只是要求患者每天早晚再用黄芪泡水代茶饮。说明什么黄芪的剂量还不够!后来这患者服方个月各种症状都缓解了。再后来我们看到了《邓铁涛医案与研究》这本书该书详细的记录了成功抢救十八例重症肌无力危象的用方通过分析我们肯定地说我们的治疗思路很正确没有好疗效的原因是在剂量上没掌握好。日本汉方医学家丹波元简说:“中医不传之秘在于剂量”矢道数明藤本健也说:“汉方之秘不可告人者即在剂量”信不诬也!带着问题读书是学习中医和提高中医临床技能的一个重要途径。记住一些独特的中医理论并运用于临床有些理论在临床上很少运用到如“气不足便是寒”大家最熟的可能是“阳虚生外寒”所以在临床上一般地碰到畏寒的病人多首先考虑阳虚岂不知“气不足便是寒”如畏寒者有气虚佐证便可益气而获效。下面说一个老师的治疗案例其所用的理论是“邪火不杀谷”这句话从哪儿来的?从《伤寒论》里来诸位可能说《伤寒论》教材里没这句话。呵呵~诸位没说错我们在校学的《伤寒论》里面确实没这句但你去翻翻《千金要方》里收录的《伤寒论》条文就会找到这句。这案子来源于前面说的《金匮》名家周衡教授是在给我们上课中说到的。一病人腹泻年在全国很多地方看过中西医就是无效后来到周教授那儿就诊证见四肢不温形体畏寒腹痛欲泻泻后痛减大便清稀日行数次口干喜热饮舌质淡苔薄白脉沉。一派脾肾阳虚的证状。视前方四神丸、真人养脏汤、参苓白术散等等从辨证看基本正确何以无效?周老教授思索良久认为必有独处藏奸之症于是细细问来后来发现患者大便清稀但极秽臭得内有郁热阴阳不相顺接阳郁于里故有一派外寒之象。内有邪热“邪火不杀谷”邪热非少火(生理之火)不能消化水谷故有积停于内祛其积调胃承气汤加减数剂而病痊。诸位在临床上所见的心衰病人很多肢肿、腹水、胸腔积液、喘息这种情况非常常见但病人常常出现舌干萎无苔或舌光红无苔。一般地辨证为阴虚水停常用生脉散加四苓散、四季青、葶苈子等养阴利水泻肺但常常很难取得好疗效为什么?再看看水肿的病人一般都是四肢不温畏寒饮水少或口和等一派阳虚的证状心内科工作时间长的同志可能有体会。在《王孟英医案》中有类似的案例王氏认为当舍舌象而从症为什么?王氏认为舌干萎无苔或舌光红无苔非为阴虚而是水阻气津不能上布于舌治当温阳化气行水。进一步思考我认为王氏的理论有独到见解符合临床。但水肿的形成乃水谷精微不从正化使然津液的不足仍然客观存在因此我常选用《冯氏锦囊秘录》全真一气汤该方由制附块、人参、熟黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子组方具有益气回阳扶正滋阴,摄纳元气之功。临床常在该方的基础上加桂枝通阳化气加大剂山萸肉收摄元气佐黄芪配云茯苓健脾利水实践证明临床疗效很满意。中医治疗内风多遵《内经》“诸风掉眩皆属于肝”之说熄风多从肝入手或清肝热以熄风或镇肝以熄风或滋肝以熄风或养肝血以熄风。然对于小儿多动证常常难以取效为什么?小儿“脾常不足”脾虚无以化生阴血肝木失养对于这种情况你要是只是滋肝阴以熄风很难有疗效其治当“求之于本”在健脾方中稍佐以熄风之品常可效出意外这就是古代医籍中称作“土虚木摇”理论的临床运用!又如口腔溃疡久治不愈我们根据《寓意草》提出的“厚土敛火”方法使用理中丸治疗常常获得满意疗效等。读书对于一些独特的理论不可忽略这些理论在临床上有很重要的指导意义。说不定你记住了那天遇到一个贵人找你看病你看好了从此会平步青云呢!呵呵~~。读书与临床要善于综合运用所学知识读书要活学活用不要读死书要把学到的东西贯通起来加以运用否则你最多只能成为一个书橱在临床上技能是很难提高的。如何贯通呢?就是说不管读书还是看病你得把你所学的东西综合起来分析问题!前一讲我拿了一个吴鞠通的医案问大家为什么吴氏称之为开肺法?“《吴鞠通医案·中风》:陶某六十八岁左肢拘挛舌厚而蹇不能言上有白苔滴水不能下咽饮水则呛此中风挟痰之证前医误与腻药补阴故隧道俱塞先与开肺。生石膏四两杏仁四钱鲜桑枝五钱云苓块五钱防己五钱白通草一钱五分姜半夏五钱广皮三钱问题一:这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?”我们现在来分析此案此案已经指出“此中风挟痰之证前医误与腻药补阴故隧道俱塞”从舌象和用药史及吴氏的处方我们可以看出该病目前主要病机是湿热挟痰阻络湿热挟痰从何而来前医予“与腻药补阴”而致中焦壅阻湿热内生湿郁生痰!治疗的关键在于祛湿清热。关于湿热的治疗在临床上是很棘手的为什么?古人形容湿热难治是怎么说的?治湿热之病“如抽丝剥茧去掉一层又一层”!燥湿则伤阴助热清热则易伤阳湿为阴邪得阳则化阳伤则对于祛湿不利。怎么办?治疗首先要使热与湿分先祛其湿。治湿多采用分消的方法即宣上、燥中、渗下。吴氏之方共八味药其中直接治湿的有五味原方云苓、防己、白通草利湿于下陈皮、半夏燥湿于中(二者同时燥痰)只有一味石膏清热仅用一味桑枝通络。为什么要用杏仁一味在三仁汤里说的很明白杏仁苦温善开上焦宣通肺气肺主一身之气气化则湿亦化也。宣肺亦即开宣肺气故吴氏把此法称之为“开肺法”。湿热化隧道自通不通经脉经脉自畅。其实吴氏这张处方即是从三仁汤化裁而来融入了外台茯苓饮的方义。在中医史上最会读书的人可能是吴鞠通了他硬是从《临证指南医案》中读出一个三焦辨证来了不信你看看《临证指南医案》再看看《温病条辨》你就会发现吴氏所创的方剂大部分都是取自于前者!呵呵~所以王孟英最看不起吴鞠通了说他的东西是抄来的在编辑《温热经纬》时他是不引吴氏《温病条辨》的一条条文的!吴氏之抄乃善动头脑之结果他为上下五千年中医十大医家之最后一位其医术之地位岂王孟英可相比也!选这个案只是看看大家是否能把痰、湿、热的关系以及湿邪的治疗法则及常用的治湿方剂融合在一起思考。读书、临床都要学会把所学的知识融汇在一起分析问题能做到这一点你的临床水平肯定能提高的很快!另外的一点就是要告诉大家治湿勿忘开肺!下面举一个病例看看大家在这方面如何?某女本校教师余岁。病发春日感受风寒发病证见发热(℃)恶寒头痛肢节酸烦痛疼口干微苦舌质淡红苔白脉浮。辨证为外感风寒湿邪内有蕴热方用九味羌活汤。服方一剂热退恶寒除肢节疼痛缓解。但患者出现两目胀痛难忍以头抵墙口干苦脉弦。遂以龙胆泻肝汤加羚羊角一剂症平。大家先自己加以思索考虑下为什么用九味羌活汤会出现目痛?为什么一个表证的病人从解表很快地转入使用清泻里热的方剂?不要急于看我的分析。这个病例是我校全国有名的中医内科教授熊继柏老师诊治的。现在我们来分析一下为什么用九味羌活汤会出现目痛?女人以“肝为先天之本”古有云“人过半百阴气自衰”女性年过阴血尤显不足肝经之阴血亏虚则肝阳易张适逢春日正是肝气上升之时辛温发散之品其性多升最易带动肝阳上冲故使用辛温发散的九味羌活汤后虽然风寒表证得解但肝阳亦随辛温发散之力上冲肝开窍于目故目痛难忍。表证既解证遂全属里证病之关键在于肝阳上冲故予龙胆泻肝汤加羚羊角清泄肝阳而获效。此等手法非学验俱丰者难办。这些理论我们都学过你是否也能融汇贯通呢?做中医的人要善于思考在临床上要善于把读书所学的知识综合起来分析病情只有这样你才会成为一个好医生。PAG
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