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新建文件夹第二章 望诊.doc

新建文件夹第二章 望诊

湛湛
2018-09-08 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《新建文件夹第二章 望诊doc》,可适用于医药卫生领域

第二章望诊望诊是医生运用视觉对人体外部情况进行有目的地观察以了解健康状况测知病情的方法。中医理论认为人是一个有机的整体人体的外部特别是面部、舌体等与脏腑的关系最密切局部的病变可以影响到全身而体内的气血、脏腑、经络等的病理变化必然会在其体表相应的部位反映出来。因此观察神、色、形、态的变化不仅可以了解人体的整体情况而且可作为分析气血、脏腑等生理病理状况的依据之一。即如《灵枢·本脏》所说:“视其外应以知其内脏则知所病矣。”望诊在中医诊断学中被列为四诊之首并有“望而知之谓之神”之说这是因为人的视觉在认识客观事物中占有重要的地位。《医门法律》说:“凡诊病不知察色之要如舟子不识风汛动罹复溺鲁莽粗疏医之过也。”所以医生在诊病时要充分利用视觉观察并在临床实践和日常生活中注意培养和训练敏捷、准确的观察能力通过诊断知识的学习和临床经验的积累使望诊技巧日臻成熟。但望诊也有其一定的局限性故不应以望诊代替其他诊法诊病时还须四诊合参才能全面地了解病情。望诊的准确性除与医生掌握知识的程度以及临床经验的积累等相关之外望诊时还必须注意以下几点:()光线充足避免干扰:应尽量在充足的自然光线下进行如无天然光线也应在日光灯下进行必要时白天再进行复诊要避开有色光线及室温高低的干扰。()充分暴露排除假象:诊察时要充分暴露受检部位以便能清楚地进行观察。对于个别与整体病情不符的征象应认真分析排除非病理原因所致的假象。()熟悉生理以常衡变:为了更好地识别病理体征必须熟悉各部位组织的正常表现和生理特点将病理体征与生理体征相比较并要熟悉各部位组织与内在脏腑经络的联系运用整体观念进行分析动态观察从病情发展角度判断病理体征所提示的临床意义。()四诊合参综合判断:不能以望诊代替四诊单纯望诊的信息不够资料不全要注意将望诊与其他诊法密切结合四诊合参进行综合判断。望诊的内容主要包括:全身望诊(望神、望色、望形、望态)局部望诊(望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤)望舌(望舌体、舌苔)望排出物(望痰涎、呕吐物、大便、小便)和望小儿食指指纹等五个部分。因舌诊的内容极其丰富故列专章叙述。学习望诊时虽划分为不同内容临床诊病时还需综合运用不必严格区分。第一节全身望诊全身望诊又称整体望诊是医生在诊察病人时首先对病人的精神、色泽、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察以期对病情的寒热虚实和轻重缓急等能获得一个总体的印象。医生须在实践中逐步培养自己较气的强弱尤具重要意义。3.体质形态体质是个体在其生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性。体质在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感受性不同体质的人得病后的转归也有不同故观察病人的体质形态有助于了解病人阴阳气血的盛衰和预测疾病的发展转归可作为临床治疗的参考。中医早在《内经》中就有关于人体体质形态的划分、体质与疾病关系的论述。目前一般主张将人的体质分为阴脏人、阳脏人、平脏人三种类型。()阴脏人:体型偏于矮胖头圆颈粗肩宽胸厚身体姿势多后仰平时喜热恶凉。其特点是阳气较弱而阴气偏旺患病易从阴化寒多寒湿痰浊内停。正如《医法心传》所说:“阴脏者阳必虚阳虚者多寒。”“阴脏者所感之病阴者居多。”()阳脏人:体型偏于瘦长头长颈细肩窄胸平身体姿势多前屈平时喜凉恶热。其特点是阴气较亏而阳气偏旺患病易于从阳化热导致伤阴伤津。正如《医法心传》所说:“阳脏者阴必虚阴虚者多火。”“阳脏所感之病阳者居多。”()平脏人:又称阴阳和平之人体型介于阴脏人和阳脏人两者之间。其特点是阴阳平衡气血调匀在平时无寒热喜恶之偏是大多数人的体质类型。正如《医法心传》所说:“平脏之人或寒饮或热食俱不妨事。即大便一日一度不坚不溏。若患病若系热者不宜过凉系寒者不宜过热。至于补剂亦当阴阳平补。”此外望形体的内容还包括对各种形体畸形的观察其具体表现和临床意义详见局部望诊。四、望态望态又称望姿态是观察病人的动静姿态、体位变化和异常动作以诊察病情的方法。(一)望态诊病的原理病人的动静姿态、体位动作与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。阳主动阴主静。阳、热、实证病人机体功能亢进多表现为躁动不安阴、寒、虚证病人机体功能衰减多表现为喜静懒动。此外不同的疾病常常可迫使病人采取不同的体位和动态以减轻疾病痛苦。因此观察病人的动静姿态和体位动作不仅可以判断疾病的属性也有助于疾病的诊断。正如《望诊遵经》所说:“善诊者观动静之常以审动静之变合乎望闻问切辨其寒热虚实。”(二)望态的内容1.动静姿态正常人能随意运动而动作协调体态自然。若病及脑神或筋骨经脉发生病变常可使肢体动静失调或不能运动或处于强迫、被动、护持等特殊姿态。《望诊遵经》说:“体态异焉总而言之其要有八:曰动曰静曰强曰弱曰俯曰仰曰屈曰伸。八法交参则虽行住坐卧之际作止语默之间不外乎此。”此即所谓“望诊八法”其辨证意义一般是:动者、强者、仰者、伸者多属阳证、热证、实证静者、弱者、俯者、屈者多属阴证、寒证、虚证。可作为望动静姿态的要点。()坐形:如坐而仰首多见于哮病、肺胀、气胸痰饮停肺、肺气壅滞等病证坐而喜俯少气懒言多属体弱气虚但卧不能坐坐则晕眩不耐久坐多为肝阳化风或气血俱虚、脱血夺气坐时常以手抱头头倾不能昂凝神熟视为精神衰败。()卧式:卧时面常向里喜静懒动身重不能转侧多属阴证、寒证、虚证卧时面常向外躁动不安身轻自能转侧多属阳证、热证、实证。仰卧伸足掀去衣被多属实热证蜷卧缩足喜加衣被者多属虚寒证。咳逆倚息不得卧卧则气逆多为肺气壅滞或心阳不足水气凌心或肺有伏饮。坐卧不安是烦躁之征或腹满胀痛之故。()立姿:如站立不稳其态似醉常并见眩晕者多属肝风内动或脑有病变不耐久站站立时常欲依靠它物支撑多属气血虚衰。站立(或坐)时常以两手扪心闭目不语多见于心虚怔忡若以两手护腹俯身前倾者多为腹痛之征。()行态:如以手护腰弯腰曲背行动艰难多为腰腿病行走之际突然止步不前以手护心多为脘腹痛或心痛行走时身体震动不定是肝风内动或是筋骨受损或为脑有病变。2.衰惫姿态脏腑精气充足和功能正常是人体强壮的根本保证。脏腑精气虚衰和功能低下时必然影响机体出现相应的衰惫姿态。观察这些衰惫姿态可以了解脏腑的病变程度和预测疾病的转归。《素问·脉要精微论》说:“夫五脏者身之强也。头者精明之府头倾视深精神将夺矣背者胸中之府背曲肩随府将坏矣腰者肾之府转摇不能肾将惫矣膝者筋之府屈伸不能行则偻俯筋将惫矣骨者髓之府不能久立行则振掉骨将惫矣。”即是说:头是精气神明所居之处如头部低垂无力抬起两目深陷呆滞无光是精气神明将衰惫之象背前连胸是心肺所居之处如后背弯曲两肩下垂是心肺宗气将衰惫之象腰与肾功能关系密切如腰酸软疼痛不能转动是肾将衰惫之象膝为筋腱聚会之处如两膝屈伸不利行则俯身扶物是筋将衰惫之象骨为藏髓之处如不能久立行则振摇不稳是髓不养骨骨将衰惫之象。以上衰惫姿态皆是脏腑精气虚衰的表现多属病情较重。3.异常动作不同的疾病可产生不同的病态观察病人肢体的异常动作有助于相应疾病的诊断。病人唇、睑、指、趾颤动者如见于外感热病多为动风先兆如见于内伤虚证多为气血不足筋脉失养虚风内动。颈项强直两目上视四肢抽搐角弓反张者常见于小儿惊风、破伤风、痫病、子痫、马钱子中毒等。卒然跌倒不省人事口眼斜半身不遂者属中风病。卒倒神昏口吐涎沫四肢抽搐醒后如常者属痫病。恶寒战栗谓之寒战见于疟疾发作或为外寒袭表或为伤寒温病邪正剧争欲作战汗之时。肢体软弱行动不便多属痿病。关节拘挛屈伸不利多属痹病。儿童手足伸屈扭转挤眉眨眼呶嘴伸舌状似舞蹈不能自制多由气血不足风湿内侵所致。第二节局部望诊局部望诊是在全身望诊的基础上根据病情和诊断的需要对病人的某些局部进行深入、细致地观察以测知相应脏腑的病变情况。由于人体是一个有机整体全身的病变可反映于相应局部局部的病变也可影响于全身故观察局部的异常变化有助于了解整体的病变。局部望诊时要熟悉所望部位的生理特征及其与脏腑经络的内在联系将病理体征与正常表现相比较并联系其与脏腑经络的关系结合其他诊法从整体角度进行综合分析以认识局部病理体征所提示的临床意义。局部望诊的内容包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤等。一、望头面(一)望头部头为精明之府内藏脑髓为元神所居之处脑为髓之海为肾所主肾之华在发发为血之余头又为诸阳之会脏腑精气皆上荣于头。故望头部的情况主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。望诊时应注意观察头颅、囟门、头发的异常。1.头颅头形的大小异常和畸形多见于正值颅骨发育期的婴幼儿可成为某些疾病的典型体征。头颅的大小以头围(头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长)来衡量一般新生儿约34cm6个月时约42cm1周岁时约45cm2周岁时约47cm3周岁时约485cm。明显超出此范围者为头形过大反之为头形过小。()头大:小儿头颅均匀增大颅缝开裂面部较小智力低下者多属先天不足肾精亏损水液停聚于脑所致。()头小:小儿头颅狭小头顶尖圆颅缝早合智力低下者多因肾精不足颅骨发育不良所致。()方颅:小儿前额左右突出头顶平坦颅呈方形亦是肾精不足或脾胃虚弱颅骨发育不良的表现可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。()头摇:病人头摇不能自主不论成人或小儿多为肝风内动之兆或为老年气血虚衰脑神失养所致。2.囟门囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙有前囟、后囟之分。后囟呈三角形约在出生后2~4个月内闭合前囟呈菱形约在出生后12~18个月内闭合。()囟填:即囟门突起。多属实证多因温病火邪上攻或脑髓有病或颅内水液停聚所致。但小儿在哭泣时囟门暂时突起为正常。()囟陷:即囟门凹陷。多属虚证多因吐泻伤律气血不足和先天肾精亏虚脑髓失充所致。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。()解颅:即囟门迟闭。是肾气不足发育不良的表现多见于佝偻病患儿常兼有“五软”(头软、项软、手足软、肌肉软、口软)、“五迟”(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)等症状表现。3.头发头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切故望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽是肾气充盛精血充足的表现。()发黄:指发黄干枯稀疏易落。多属精血不足可见于大病后或慢性虚损病人。小儿头发稀疏黄软生长迟缓甚至久不生发多因先天不足肾精亏损所致小儿发结如穗枯黄无泽多属于疳积。()发白:指青年白发。发白伴有耳鸣、腰酸等症者属肾虚伴有失眠健忘等症者为劳神伤血所致。发白有因先天禀赋所致者不属病态。()脱发:片状脱发显露圆形或椭圆形光亮头皮称为斑秃多为血虚受风所致。青壮年头发稀疏易落有眩晕、健忘、腰膝酸软者为肾虚有头皮发痒、多屑、多脂者为血热化燥所致。(二)望面部面部又称颜面指包括额部在内的脸面部。面部是脏腑精气上荣的部位尤其是心之气血及心神活动外华之处。观察面部的色泽形态和神情表现不仅可以了解神的衰旺而且可以诊察脏腑精气的盛衰和有关的病变。望面部包括望面部色泽、望面容等内容此处重点叙述面容异常。1.面形异常()面肿:面部浮肿多见于水肿病常是全身水肿的一部分。其中眼睑颜面先肿发病较速者为阳水多由外感风邪肺失宣降所致兼见面色白光白发病缓慢者属阴水多由脾肾阳衰水湿泛溢所致兼见面唇青紫、心悸气喘、不能平卧者多属心肾阳衰血行瘀阻水气凌心所致。()腮肿:一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起边缘不清按之有柔韧感及压痛者为痄腮因外感温毒之邪所致多见于儿童。若颧下颌上耳前发红肿起伴有寒热、疼痛者为发颐或为托腮痈因阳明热毒上攻所致。耳下腮部出现肿块不红不热者多为腮腺肿瘤。()面削颧耸:又称面脱。指面部肌肉消瘦两颧高耸眼窝、颊部凹陷。因气血虚衰脏腑精气耗竭所致多见于慢性病的危重阶段。()口眼斜:突发一侧口眼斜而无半身瘫痪患侧面肌弛缓额纹消失眼不能闭合鼻唇沟变浅口角下垂向健侧歪斜者病名曰口僻为风邪中络所致。口眼斜兼半身不遂者多为中风为肝阳化风风痰阻闭经络所致。2.特殊面容()惊怖貌:指患者面部呈现恐惧的症状。多见于小儿惊风、客忤以及癫病、瘿气等病。若于声、光、风刺激或见水、闻水声时出现者可能为狂犬病。()苦笑貌:指患者面部呈现无可奈何的苦笑样症状。是由于面部肌肉痉挛所致乃破伤风的特殊征象。二、望五官面部眼、耳、鼻、口、舌五官与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》说:“鼻者肺之官也目者肝之官也口唇者脾之官也舌者心之官也耳者肾之官也。”故望五官的异常变化可以了解脏腑的病变。望舌将另作专章论述故本处主要介绍目、耳、鼻、口唇、齿龈和咽喉等望诊内容。(一)望目目为肝之窍心之使目为肾精之所藏为血之宗五脏六腑之精气皆上注于目故目与五脏六腑皆有联系(图)而与心、肝、肾的关系更为密切可反映脏腑精气的盛衰。《重订通俗伤寒论》说:“凡病至危必察两目视其目色以知病之存亡也故观目为诊法之首要。”古人将目的不同部位分属于五脏如《灵枢·大惑论》曰:“精之窠为眼骨之精为瞳子筋之精为黑睛血之精为络其窠气之精为白睛肌肉之精为约束。”后世医家据此而归纳为“五轮学说”即瞳仁属肾称为水轮黑睛属肝称为风轮两眦血络属心称为血轮白睛属肺称为气轮眼睑属脾称为肉轮(图)并且认为观察五轮的形色变化可以诊察相应脏腑的病变。五轮学说对眼科临床和内科病证的诊断具有一定的意义。望目应重点观察两眼的目神、目色、目形和目态的异常改变。1.目神是诊察两目的神气之有无。凡视物清楚精彩内含神光充沛者是目有神若视物昏暗目无精彩浮光暴露者是目无神。石芾南说:“人之神气栖于两目。”故目神是望神的重点。目有神者精气未虚虽病易治目无神者精气亏虚病重难治。因而《形色外诊简摩》指出:“凡病虽剧而两眼有神顾盼灵活者吉”。2.目色正常人眼睑内及两眦红润白睛色白黑睛褐色或棕色角膜无色透明。《灵枢·论疾诊尺》说:“目赤色者病在心白在肺青在肝黄在脾黑在肾。”这是目色与五脏的关系。其异常改变主要有:目赤肿痛多属实热证。如白睛发红为肺火或外感风热两眦赤痛为心火上炎睑缘赤烂为脾有湿热全目赤肿为肝经风热上攻。白睛发黄为黄疸的主要标志多由湿热或寒湿内蕴肝胆疏泄失常胆汁外溢所致。目眦淡白属血虚、失血是血少不能上荣于目所致。目胞色黑晦暗多属肾虚目眶周围色黑常见于肾虚水泛或寒湿下注。黑睛灰白混浊称为目生翳。多因邪毒侵袭或肝胆实火上攻或湿热熏蒸或阴虚火炎等使黑睛受伤而成。目生翳是黑睛疾病的主要病变形式和必有症状眼外伤及某些全身疾病、小儿疳积等亦可见目生翳。3.目形目胞浮肿多为水肿的表现。因目胞属脾脾恶湿且该处组织疏松故水肿可先见于目胞。但健康人低枕睡眠后一时性胞睑微肿不属病态。眼窝凹陷多见于吐泻伤津或气血虚衰的病人。若久病重病眼窝深陷甚则视不见人则为阴阳竭绝之候属病危。眼球突出兼喘咳气短者属肺胀因痰浊阻肺肺气不宣呼吸不利所致若兼颈前肿块急躁易怒者为瘿气因肝郁化火痰气壅结所致。胞睑红肿若睑缘肿起结节如麦粒红肿不甚者为针眼若胞睑漫肿红肿较重者为眼丹。二者皆为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。4.目态正常人瞳孔圆形双侧等大直径约为3~4mm对光反应灵敏眼球运动随意灵活。其异常改变主要有:()瞳孔缩小:可见于川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒以及某些西药导致的药物性瞳孔缩小等眼部疾病见之主要为瞳神紧小等。()瞳孔散大:常见于绿风内障、青风内障等五风内障、青盲等病人亦见于杏仁中毒以及某些西药导致的药物性瞳孔散大等。危急症病人瞳孔完全散大为脏腑功能衰竭、心神散乱、濒临死亡的重要体征。如一侧瞳孔逐渐散大可见于温热病热极生风证中风颅脑外伤或颅内肿瘤等病人。青少年或成年人在极度兴奋、恐惧、愉快及疼痛之时出现瞳孔散大多系情绪急剧变化所致。()目睛凝视:又称目睛微定。指病人两眼固定不能转动。固定前视者称瞪目直视固定上视者称戴眼反折固定侧视者称横目斜视。多属肝风内动之征常有神昏抽搐等表现属病重或见于脏腑精气耗竭或痰热内闭证瞪目直视还见于瘿气。()昏睡露睛:指病人昏昏欲睡睡后胞睑未闭而睛珠外露。多属脾胃虚衰或吐泻伤津以小儿为多见因脾虚清阳不升或津液大伤神气衰惫胞睑启闭失司所致。某些厥病类病人亦常表现有昏睡露睛是神明失主之故病情多属危重。()胞睑下垂:又称睑废。指胞睑无力张开而上睑下垂。其中双睑下垂者多为先天不足脾肾亏虚单睑下垂者多因脾气虚衰或外伤所致。(二)望耳肾开窍于耳心寄窍于耳手足少阳经脉布于耳手足太阳经和足阳明经也分布于耳或耳周围(图)。《灵枢·邪气脏腑病形》说:“十二经络三百六十五络……其别气走于耳而为听。”故耳为“宗脉之所聚”。此外在耳廓上有全身脏器和肢体的反应点。所以耳与全身均有联系而尤与肾、胆关系密切所以望耳可以诊察肾、胆和全身的病变。耳廓上的一些特定部位与全身各部有一定的联系其分布大致像一个在子宫内倒置的胎儿头颅在下臀足在上(图)。当身体的某些部位有了病变时在耳廓的相应部位就可以出现充血、变色、变形、丘疹、水泡、脱屑、糜烂或明显的压痛等病理改变可作为诊断的参考。1.耳之色泽正常人耳廓色泽红润是气血充足的表现。耳轮淡白多属气血亏虚耳轮红肿多为肝胆湿热或热毒上攻耳轮青黑多见于阴寒内盛或有剧痛的病人耳轮干枯焦黑多属肾精亏虚精不上荣为病重可见于温病晚期耗伤肾阴及下消等病人小儿耳背有红络耳根发凉多为出麻疹的先兆。2.耳之形态正常人耳廓厚大是肾气充足的表现。耳廓瘦小而薄是先天亏损肾气不足耳廓肿大是邪气充盛之象。耳轮干枯萎缩多为肾精耗竭属病危耳轮皮肤甲错可见于血瘀日久的病人。3.耳内病变耳内流脓水称为脓耳多由肝胆湿热蕴结日久所致脓耳后期转虚则多属肾阴不足虚火上炎。耳道之内赘生小肉团称为耳痔因湿热痰火上逆气血瘀滞耳道而成。耳道局部红肿疼痛为耳疖多因邪热搏结耳窍所致。(三)望鼻鼻居面部中央为肺之窍鼻称明堂为脾之所应。鼻之周围有各脏腑的相应部位五脏次于中央六腑夹其两侧故认为“五色独决于明堂”(《灵枢·五色》)。此外足阳明胃经分布于鼻旁。所以望鼻不仅可以诊察肺和脾胃的病变而且还可以判断脏腑的虚实、胃气的盛衰、病情的轻重和预后。1.鼻之色泽正常人鼻色红黄隐隐含蓄明润是胃气充足的表现。鼻端微黄明润见于新病为虽病而胃气未伤属病轻见于久病为胃气来复属向愈。鼻端色白多属气血亏虚或见于失血病人鼻端色赤多属肺脾蕴热鼻端色青多见于阴寒腹痛病人鼻端色微黑常是肾虚寒水内停之象鼻端晦暗枯稿为胃气已衰属病重。鼻头枯槁是脾胃虚衰胃气失荣之候。2.鼻之形态鼻头红肿生疮多属胃热或血热鼻端生红色粉刺称为酒齄鼻多因肺胃蕴热使血瘀成齄所致鼻柱溃陷多见于梅毒病人鼻柱塌陷且眉毛脱落多为麻风恶候。鼻翼煽动称为鼻煽多见于肺热或为哮病是肺气不宣呼吸困难的表现若重病中出现鼻孔煽张喘而额汗如油是肺气衰竭之危候。3.鼻内病变鼻孔干燥黑如烟煤多属高热日久或阳毒热深。鼻塞流涕可见于外感表证或鼻渊等其中鼻流清涕者多属外感风寒鼻流浊涕者多属外感风热鼻流腥臭脓涕者多为鼻渊为外邪侵袭或胆经蕴热上攻于鼻所致。鼻腔出血称为鼻衄多因肺胃蕴热灼伤鼻络或外伤所致。鼻孔内赘生柔软、半透明的光滑小肉撑塞鼻孔气息难通者为鼻息肉鼻痔多由湿热邪毒壅结鼻窍所致。(四)望口与唇口为饮食通道脏腑要冲脾开窍于口其华在唇手足阳明经环绕口唇故望口与唇的异常变化主要可以诊察脾与胃的病变。1.望口()口之形色:口角流涎小儿见之多属脾虚湿盛成人见之多为中风口歪不收。唇内和口腔肌膜出现灰白色小溃疡周围红晕局部灼痛者为口疮。口腔肌膜糜烂成片口气臭秽者为口糜多由湿热内蕴上蒸口腔所致。小儿口腔、舌上出现片状白屑状如鹅口者为鹅口疮多因感受邪毒心脾积热上熏口舌所致。()口之动态:正常人口唇可随意开合动作协调。《望诊遵经》将口唇的异常动态归纳为“口形六态”:口张口开而不闭属虚证。若状如鱼口张口气直但出不入则为肺气将绝属病危。口噤口闭而难开牙关紧急属实证。多因筋脉拘急所致可见于中风、痫病、惊风、破伤风、马钱子中毒等。口撮上下口唇紧聚为邪正交争所致可见于新生儿脐风表现为撮口不能吮乳若兼见角弓反张者多为破伤风病人。口口角向一侧歪斜可见于口僻属风邪中络或见于中风为风痰阻络。口振战栗鼓颌口唇振摇多为阳衰寒盛或邪正剧争所致可见于外感寒邪温病、伤寒欲作战汗或疟疾发作。口动口频繁开合不能自禁是胃气虚弱之象若口角掣动不止则为热极生风或脾虚生风之象。2.察唇()唇之色泽:唇部色诊与望面色基本相同但因唇黏膜薄而透明故其色泽变化比面色更为明显易于观察。正常人唇色红润是胃气充足气血调匀的表现。唇色淡白多属血虚或失血是血少不能上充于唇络所致唇色深红多属热盛是因热而唇部络脉扩张血液充盈所致嘴唇红肿而干者多属热极嘴唇呈樱桃红色多见于煤气中毒嘴唇青紫多属血瘀证可见于心气、心阳虚衰和严重呼吸困难的病人嘴唇青黑多属寒盛、痛极是因寒盛血脉凝涩或痛极血络郁阻所致。()唇之形态:唇干而裂为津液已伤多属燥热伤津或阴虚液亏。嘴唇糜烂多为脾胃积热上蒸热邪灼伤唇部所致。唇内溃烂其色淡红为虚火上炎。唇边生疮红肿疼痛为心脾积热。唇角生疔麻木痒痛为锁口疔人中部生疔人中沟变浅平麻木痒痛为人中疔。久病而人中沟变平口唇翻卷不能覆齿称“人中满唇反”为脾气将绝属病危。(五)望齿与龈齿为骨之余骨为肾所主龈护于齿为手足阳明经分布之处故望牙齿与牙龈主要可以诊察肾、胃的病变以及津液的盈亏。温病学派对验齿十分重视在阳明热盛和热伤肾阴的情况下观察齿与龈的润燥情况可以了解胃津、肾液的存亡正如叶天士所说:“温热之病看舌之后亦须验齿。齿为肾之余龈为胃之络热邪不燥胃津必耗肾液。”1.察牙齿()牙齿色泽:正常人牙齿洁白润泽而坚固是肾气充足、津液未伤的表现。若牙齿干燥为胃阴已伤牙齿光燥如石为阳明热甚津液大伤牙齿燥如枯骨多为肾阴枯竭、精不上荣所致可见于温热病的晚期属病重。牙齿枯黄脱落见于久病者多为骨绝属病重。齿焦有垢为胃肾热盛但气液末竭齿焦无垢为胃肾热甚气液已竭。()牙齿动态:牙关紧急多属风痰阻络或热极动风。咬牙啮齿多为热盛动风。睡中啮齿多因胃热或虫积所致亦可见于常人。2.望牙龈()牙龈色泽:正常人牙龈淡红而润泽是胃气充足气血调匀的表现。牙龈淡白多属血虚或失血因血少不能充于龈络所致牙龈红肿疼痛多为胃火亢盛因火热循经上炎熏灼于牙龈所致。()牙龈形态:牙缝出血称为齿衄可因撞击等外力损伤或胃腑积热肝经火盛及阴虚火旺脉络受损或脾气虚弱血不循经所致。龈肉萎缩牙根暴露牙齿松动称为牙宣多属肾虚或胃阴不足虚火燔灼龈肉失养所致。牙龈溃烂流腐臭血水甚则唇腐齿落者称为牙疳多因外感疫疠之邪积毒上攻所致。(六)望咽喉咽通于胃腑是饮食之道为胃所系喉连于气道为气息之门归肺所属足少阴肾经循喉咙夹舌本亦与咽喉关系密切。故望咽喉主要可以诊察肺、胃、肾的病变。1.咽喉色泽健康人咽喉色淡红润泽不痛不肿呼吸通畅发音正常食物下咽顺利无阻。若咽部深红肿痛明显者属实热证多由肺胃热毒壅盛所致若咽部嫩红、肿痛不显者属阴虚证多由肾阴亏虚、虚火上炎所致咽部淡红漫肿多由痰湿凝聚所致。2.咽喉形态()红肿:一侧或两侧喉核红肿肥大形如乳头或乳蛾表面或有脓点咽痛不适者为乳蛾(图)属肺胃热盛邪客喉核或虚火上炎气血瘀滞所致。咽喉部红肿高突疼痛剧烈吞咽困难身发寒热者为喉痈多因脏腑蕴热复感外邪热毒客于咽喉所致。()成脓:咽部肿痛若肿势高突色深红周围红晕紧束发热不退者为脓已成若肿势散漫无明显界限疼痛不甚者为未成脓。()溃烂:咽部溃烂分散表浅者为肺胃之热轻浅或虚火上炎溃烂成片或洼陷者为肺胃热毒壅盛咽部溃腐日久周围淡红或苍白者多属虚证。()伪膜:咽部溃烂处表面所覆盖的一层黄白或灰白色膜称为伪假膜。如伪膜松厚容易拭去者病情较轻是肺胃热浊之邪上壅于咽若伪膜坚韧不易拭去重剥出血很快复生者为白喉多见于儿童属烈性传染病。三、望躯体望躯体的内容包括望颈项、胸胁、腹部和腰背部。(一)望颈项颈项是连接头部和躯干的部分其前部称颈后部称项。颈项起着支撑头部连接头身的重要作用颈项中有气管、食道、脊髓和血脉通过是清气、饮食、气血、津液循行之要道手足阳明经与任脉行于颈太阳经与督脉行于项少阳经行于两侧是经气运行之路。颈项若有阻滞可引起全身的病变而脏腑气血失调亦往往可在颈项部反映出来。1.外形正常人的颈项直立两侧对称气管居中矮胖者略粗短瘦高者略细长男性喉结突出女性喉结不显颈侧动脉搏动在安静时不易见到。其异常表现主要有:()瘿瘤:指颈部结喉处有肿块突起或大或小或单侧或双侧可随吞咽而上下移动(图)。多因肝郁气结痰凝所致或因水土失调痰气搏结所致。()瘰疬:指颈侧颌下有肿块如豆累累如串珠。多由肺肾阴虚虚火内灼炼液为痰结于颈部或因外感风火时毒夹痰结于颈部所致。()颈瘘:指颈部痈肿、瘰疬溃破后久不收口形成管道。病名曰鼠瘘。因痰火久结气血凝滞疮孔不收而成。()项痈、颈痈:项部或颈部两侧焮红漫肿疼痛灼热甚至溃烂流脓者谓之项痈或颈痈。多由风热邪毒蕴蒸气血壅滞痰毒互结于颈项所致。()气管偏移:指气管不居中向一侧偏移。多为胸膈有水饮或气体或因单侧瘿瘤、肿物等挤压、牵拉气管所致可见于悬饮、气胸、石瘿、肉瘿、肺部肿瘤等病。2.动态正常人的颈项转侧俯仰自如其活动范围约是:左右旋转各30度后仰30度前屈30度左右侧屈各45度。其异常改变主要有:()项强:指项部拘紧或强硬。如项部拘急牵引不舒兼有恶寒、发热是风寒侵袭太阳经脉经气不利所致。若项部强硬不能前俯兼壮热、神昏、抽搐者多属温病火邪上攻或脑髓有病。若项强不适兼头晕者多属阴虚阳亢或经气不利所致。如睡眠之后项强而痛并无它苦者为落枕多因睡姿不当项部经络气滞所致。()项软:指颈项软弱抬头无力。小儿项软多因先天不足肾精亏损后天失养发育不良可见于佝偻病患儿。久病、重病颈项软弱头垂不抬眼窝深陷多为脏腑精气衰竭之象属病危。()颈脉搏动:指在安静状态时出现颈侧人迎脉搏动明显。可见于肝阳上亢或血虚重证等病人。()颈脉怒张:指颈部脉管明显胀大平卧时更甚。多见于心血瘀阻肺气壅滞及心肾阳衰、水气凌心的病人。(二)望胸胁横膈以上锁骨以下的躯干正面谓之胸胸部两侧由腋下至十一、十二肋骨端的区域谓之胁。胸腔由胸骨、肋骨和脊柱等构成内藏心肺等重要脏器属上焦为宗气所聚是经脉、血管循行布达之处。胸廓前有乳房属胃经乳头则属肝经胁肋是肝胆经脉循行之处。望胸胁主要可以诊察心、肺的病变和宗气的盛衰以及肝胆、乳房疾患。1.外形正常人的胸廓呈扁圆柱形两侧对称左右径大于前后径(比例约为15∶1)小儿和老人则左右径略大于前后径或相等两侧锁骨上下窝亦对称。常见的胸廓变形有:()扁平胸:表现为胸廓较正常人扁平前后径小于左右径的一半颈部细长锁骨突出两肩向前锁骨上、下窝凹陷。多见于形瘦之人或肺肾阴虚、气阴两虚的病人。()桶状胸:表现为胸廓较正常人膨隆前后径与左右径约相等颈短肩高锁骨上、下窝平展肋间加宽胸廓呈圆桶状。多为久病咳喘肺肾气虚以致肺气不宣而壅滞日久促使胸廓变形。()鸡胸:表现为胸骨下部明显前突胸廓前后径长而左右径短肋骨侧壁凹陷形似鸡之胸廓。多见于小儿佝偻病因先天不足或后天失养肾气不充骨骼发育异常所致。()胸廓两侧不对称:一侧胸廓塌陷肋间变窄肩部下垂脊骨常向对侧凸出者多见于肺痿、肺部手术后等病人若一侧胸廓膨隆肋间变宽或兼外凸气管向健侧移位者多见于悬饮、气胸等病人。()肋如串珠:指肋骨与肋软骨连接处变厚增大状如串珠。可见于肾气不足或后天失养发育不良的佝偻病患儿。()乳房肿溃:妇女哺乳期乳房红肿热痛乳汁不畅甚则破溃流脓身发寒热者为乳痈。多因肝气不舒胃热壅滞或外感邪毒所致。2.动态胸胁随呼吸而活动。正常人呼吸均匀节律整齐每分钟约16~18次胸廓起伏左右对称均匀轻松。妇女以胸式呼吸为主男子和儿童以腹式呼吸为主。常见的呼吸异常有:()呼吸形式改变:如胸式呼吸增强腹式呼吸减弱多为腹部有病可见于鼓胀、腹内癥积、腹部剧痛等病人亦可见于妊娠妇女如胸式呼吸减弱腹式呼吸增强多为胸部有病可见于肺痨、悬饮、胸部外伤等病如两侧胸部呼吸不对称即胸部一侧呼吸运动较另侧明显减弱为呼吸运动减弱侧胸部有病可见于悬饮、气胸、肺肿瘤等病人。()呼吸时间改变:若吸气时间延长吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间凹陷多因吸气困难所致可见于急喉风、白喉等病人若呼气时间延长伴口张目突、端坐呼吸多为呼气困难所致可见于哮病、肺胀、尘肺等病人。()呼吸强度改变:如呼吸急促胸部起伏显著多为邪热、痰浊阻肺肺失清肃肺气不宣所致。如呼吸微弱胸廓起伏不显多为肺气亏虚气虚体弱所致。()呼吸节律改变:呼吸节律不整表现为呼吸由浅渐深再由深渐浅以至暂停往返重复或呼吸与暂停相交替皆为肺气虚衰之象属病重。(三)望腹部腹部指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位属中下焦内藏肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏腑。故望腹部可以诊察内在脏腑的病变和气血的盛衰。1.外形正常人腹部对称、平坦(仰卧时腹壁平于胸骨至耻骨中点连线)直立时腹部可稍隆起约与胸平齐仰卧时则稍凹陷。外形异常主要包括:()腹部膨隆:即仰卧时前腹壁明显高于胸耻连线。若仅腹部膨胀四肢消瘦者多属鼓胀为肝气郁滞湿阻血瘀所致若腹部胀大周身俱肿者多属水肿病为肺脾肾三脏功能失调水湿泛溢肌肤所致腹局部膨隆多见于腹内有癥积的病人。()腹部凹陷:即仰卧时前腹壁明显低于胸耻连线。若腹部凹陷形体消瘦多属脾胃虚弱气血不足可见于久病脾胃气虚机体失养或新病吐泻太过、津液大伤的病人若腹皮甲错深凹着脊可见于长期卧床不起肉消着骨的病人为精气耗竭属病危。()腹壁青筋暴露:即病人腹大坚满腹壁青筋怒张。多因肝郁气滞脾虚湿阻日久导致血行不畅脉络瘀阻所致可见于鼓胀重证。()腹壁突起:腹壁有半球状物突起多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处每于直立或用力后发生者多属疝气。2.动态正常人腹部动态主要与呼吸活动有关。腹部的动态异常多因某些病变致使腹式呼吸强度改变有关。可参考“望胸胁”中有关内容。(四)望腰背部背为胸中之府亦为心肺之所居与肝胆相关。腰为身体运动的枢纽为肾之府。故望腰背部的异常表现可以诊察有关脏腑经络的病变。望腰背时应注意观察脊柱及腰背部有无形态异常及活动受限。1.外形正常人腰背部两侧对称直立时脊柱居中颈、腰段稍向前弯曲胸、骶段稍向后弯曲但无左右侧弯。其异常改变主要有:()脊柱后突:指脊骨过度后弯致使前胸塌陷背部凸起。又名龟背俗称驼背。多由肾气亏虚、发育异常或脊椎疾患所致亦可见于老年人。若久病病人后背弯曲两肩下垂称为“背曲肩随”为脏腑精气虚衰之象。()脊柱侧弯:指脊柱偏离正中线向左或右歪曲。多由小儿发育期坐姿不良所致亦可见于先天不足、肾精亏损、发育不良的患儿和一侧胸部有病的病人。()脊疳:指病人极度消瘦以致脊骨突出似锯。为脏腑精气极度亏损之象见于慢性重病患者。()发背:痈、疽、疮、疖生于脊背部位者统称为发背多因火毒凝滞于肌腠而成。()缠腰火丹:腰部皮肤鲜红成片有水疱簇生如带状灼热肿胀者称缠腰火丹由外感火毒与血热搏结或湿热浸淫蕴阻肌肤不得外泄所致。2.动态正常人腰背部俯仰转侧自如。其异常改变主要有:()角弓反张:指患者病中脊背后弯反折如弓。常兼颈项强直四肢抽搐。为肝风内动筋脉拘急之象可见于热极生风之惊风、破伤风、马钱子中毒等病人。()腰部拘急:指腰部疼痛活动受限转侧不利。多因寒湿内侵腰部脉络拘急或跌仆闪挫局部气滞血瘀所致。四、望四肢四肢包括上肢的肩、臑、肘、臂、腕、掌、指和下肢的髀、股、膝、胫、踝、跗、趾等部位。就其与脏腑的关系而言因心主四肢血脉肺主四肢皮毛脾主四肢肌肉肝主四肢之筋肾主四肢之骨故五脏均与四肢有关而脾与四肢的关系尤为密切。就其与经脉的关系而言则上肢为手三阴、手三阳经脉循行之处下肢为足三阴、足三阳经脉循行之处。故望四肢主要可以诊察五脏病变和循行于四肢的经脉病变。望诊时应注意观察手足、掌腕、指趾的外形变化和动态的异常。(一)望手足1.外形()四肢萎缩:指四肢或某一肢体肌肉消瘦、萎缩松软无力。多因气血亏虚或经络闭阻肢体失养所致。()肢体肿胀:指四肢或某一肢体肿胀。若四肢肿胀兼红肿疼痛者多为瘀血或热壅血瘀所致若足跗肿胀或兼全身浮肿多见于水肿。下肢肿胀皮肤粗厚如象皮者多见于丝虫病。()膝部肿大:膝部红肿热痛屈伸不利见于热痹为风湿郁久化热所致。若膝部肿大而股胫消瘦形如鹤膝称为“鹤膝风”多因寒湿久留、气血亏虚所致。膝部紫暗漫肿疼痛因外伤所致者为膝骨或关节受损。()小腿青筋:指小腿青筋暴露形似蚯蚓。多因寒湿内侵络脉血瘀所致。()下肢畸形:直立时两踝并拢而两膝分离称为膝内翻(又称“O”型腿)两膝并拢而两踝分离称为膝外翻(又称“X”型腿)。若踝关节呈固定型内收位称足内翻呈固定外展位称足外翻。上述畸形皆属先天不足肾气不充或后天失养发育不良。2.动态()肢体痿废:指肢体肌肉萎缩筋脉弛缓痿废不用。多见于痿病常因精津亏虚或湿热浸淫筋脉失养所致。若一侧上下肢痿废不用者称为半身不遂见于中风病人多因风痰阻闭经络所致若双下肢痿废不用者见于截瘫病人多由腰脊外伤、瘀血阻络所致。()四肢抽搐:指四肢筋脉挛急与弛张间作舒缩交替动作有力。见于惊风多因肝风内动筋脉拘急所致。()手足拘急:指手足筋肉挛急不舒屈伸不利。如在手可表现为腕部屈曲手指强直拇指内收贴近掌心与小指相对在足可表现为踝关节后弯足趾挺直而倾向足心。多因寒邪凝滞或气血亏虚筋脉失养所致。()手足颤动:指双手或下肢颤抖或振摇不定不能自主。多由血虚筋脉失养或饮酒过度所致亦可为动风之兆。()手足蠕动:指手足时时掣动动作迟缓无力类似虫之蠕行。多为脾胃气虚筋脉失养或阴虚动风所致。()扬手掷足:指热病之中神志昏迷手足躁动不宁。是内热亢盛热扰心神所致。()循衣模床撮空理线:指重病神识不清病人不自主的伸手抚摸衣被、床沿或伸手向空手指时分时合。为病重失神之象。(二)望掌腕1.形泽()手掌厚薄:手掌厚实者是脏气充实之象手掌瘦薄者是脏气不足之征。()掌腕润燥:掌腕肌肤滑泽是津液充足之象掌腕肌肤干涩是津液不足之征。手掌水疱、脱屑、粗糙、变厚、干燥皲裂自觉痒痛者称鹅掌风因风湿蕴结或血虚风燥肤失濡养所致。2.鱼际掌腕望诊须察鱼际。鱼际是手大指本节后丰满之处其络脉称为鱼络。鱼际属手太阴肺经之部因肺经起于中焦故胃气亦上至手太阴经加之鱼际位置易察鱼络显露故可候胃气之强弱。()鱼际形态:鱼际大肉未削是胃有生气鱼际大肉削脱是胃无生气。()鱼络颜色:鱼络色青是胃中有寒鱼络色赤是胃中有热。(三)望指趾1.形态()手指挛急:指手指拘挛不能伸直。俗称鸡爪风。多因血液亏虚血不养筋复感寒邪所致。()手指变形:手指关节呈梭状畸形活动受限者称为梭状指多由风湿久蕴痰瘀结聚所致指趾末节膨大如杵者称为杵状指(图)常兼气喘唇暗多由久病心肺气虚血瘀痰阻而成。()趾节溃脱:脚趾皮肤紫黑、溃烂趾节脱落肉色不鲜气臭痛剧者称为脱疽。常因正虚阴火燔灼外感寒湿之邪阻滞脉络气血痹阻脚趾局部骨肉腐烂所致。()指头螺瘪:指头干瘪螺纹显露者称为瘪螺。多因吐泻太过津液暴脱所致。2.爪甲正常爪甲红润是气血充盛荣润于甲的表现。望诊应注意甲色与甲态的变化。()甲色:甲色深红是气分有热甲色鲜红多为阴液不足虚热内生甲色浅淡多属气血亏虚或阳虚气血失运甲色发黄多为湿热交蒸之黄疸甲色紫黑多属血脉瘀阻血行不畅。()甲态:甲态候病的方法是医生以拇指、食指按压患者指甲随即放松观察其甲色的变化及速度。若按之色白放之即红为气血流畅虽病较轻若按之色白放不即红为气血运行不畅病情较重。五、望二阴前阴为生殖和排尿器官后阴指肛门为排便之门户。前阴为肾所司宗筋所聚太阴、阳明经所会阴户通于胞宫并与冲任二脉密切相关肝经绕阴器故前阴病变与肾、膀胱、肝关系密切。后阴为肾所司脾主运化升提内脏大肠主传导糟粕故后阴病变与脾、胃、肠、肾关系密切。(一)望前阴望男性前阴应注意观察阴茎、阴囊和睾丸是否正常有无硬结、肿胀、溃疡和其他异常的形色改变。对女性前阴的诊察要有明确的适应症由妇科医生负责检查男医生需在女护士陪同下进行。前阴常见的异常改变有:1.外阴肿胀男性阴囊或女性阴户肿胀称为阴肿。阴肿而不痒不痛者可见于水肿病。阴囊肿大一般称为疝气可因小肠坠入阴囊或内有瘀血、水液停积或脉络迂曲睾丸肿胀等引起。若阴囊或阴户红肿、瘙痒、灼痛多为肝经湿热下注所致。2.外阴收缩男性阴囊阴茎或女性阴户收缩拘急疼痛称为阴缩。多因寒邪侵袭肝经凝滞气血肝脉拘急收引所致。3.外阴生疮前阴部生疮或有硬结破溃腐烂时流脓水或血水者称为阴疮多因肝经湿热下注或感染梅毒所致。若硬结溃后呈菜花样有腐臭气则多为癌肿病属难治。4.外阴湿疹男子阴囊或女子大小阴唇起疹瘙痒灼痛湿润或有渗液者分别称为肾阴囊风、女阴湿疹。多由肝经湿热下注风邪外袭所致若日久皮肤粗糙变厚者多为阴虚血燥之证。5睾丸异常小儿睾丸过小或触不到多属先天发育异常亦可见于痄腮后遗症(睾丸萎缩)。6阴户有物突出妇女阴户中有物突出如梨状名为阴挺。多由脾虚中气下陷或产后劳伤使胞宫下坠阴户之外所致。(二)望后阴望诊时应注意观察肛门部有无红肿、痔疮、裂口、瘘管及其他病变。检视时可嘱患者左侧卧位双腿尽量前屈靠近腹部或膝胸位、弯腰位使肛门充分暴露。检查者用双手将臀部分开即可观察肛门外部的病变然后再让患者用力屏气以观察有无内痔突出内痔的位置、数目、大小、色泽有无出血等。肛门部常见的异常改变有:1.肛痈肛门周围局部红肿疼痛状如桃李破溃流脓者为肛痈。多由湿热下注或外感邪毒阻于肛周而成。2.肛裂肛门与肛管的皮肤黏膜有狭长裂伤可伴有多发性小溃疡排便时疼痛流血者为肛裂。多因热结肠燥或阴津不足燥屎内结努力排便时撑伤肛门皮肤或湿热下注所致。3.痔疮肛门内外生有紫红色柔软肿块突起如峙者为痔疮。其生于肛门齿状线以内者为内痔生于肛门齿状线以外者为外痔内外皆有者为混合痔。多由肠中湿热蕴结或血热肠燥或久坐、负重、便秘等使肛门部血脉郁滞所致。4.瘘管肛痈成脓自溃或切开后久不敛口外流脓水所形成的管腔称为肛瘘。瘘管长短不一或通入直肠局部痒痛缠绵难愈。5.脱肛指直肠黏膜或直肠全层脱出肛外。轻者便时脱出便后缩回重者脱出后不能自回须用手慢慢还纳。检视时可嘱病人蹲位用力屏气做排便动作即可在肛门外看到紫红色球状物(直肠黏膜)或椭圆形块状物(直肠壁)脱出。本病多由脾虚中气下陷所致。六、望皮肤皮肤为一身之表内合于肺卫气循行其间有保护机体的作用。脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。凡感受外邪或内脏有病皆可引起皮肤发生异常改变。因此望皮肤不仅可以诊察皮肤所发生的病变、判断病邪的性质并且可以诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、内脏病变的轻重和预后等。正常人皮肤荣润有光泽是精气旺盛津液充沛的征象。望诊时应注意观察皮肤色泽形态的变化和表现于皮肤的某些病症如斑、疹、痘、痈、疽、疔、疖等。(一)色泽异常()皮肤发赤:皮肤突然鲜红成片色如涂丹边缘清楚灼热肿胀者为丹毒。发于头面者名抱头火丹发于小腿足部者名流火发于全身、游走不定者名赤游丹。发于上部者多由风热化火所致发于下部者多因湿热化火而成亦有因外伤染毒而引起者。()皮肤发黄:面目、皮肤、爪甲俱黄者为黄疸多因外感湿热、疫毒内伤酒食或脾虚湿困血瘀气滞等所致。其黄色鲜明如橘皮色者属阳黄因湿热蕴蒸胆汁外溢肌肤而成。黄色晦暗如烟熏色者属阴黄因寒湿阻遏胆汁外溢肌肤所致。()皮肤紫黑:面、手、乳晕、腋窝、外生殖器、口腔黏膜等处呈弥漫性棕黑色改变者多为黑疸由劳损伤肾所致周身皮肤发黑亦可见于肾阳虚衰的病人。()皮肤白斑:四肢、面部等处出现白斑大小不等界限清楚病程缓慢者为白驳风。多因风湿侵袭气血失和血不荣肤所致。(二)形态异常()皮肤干燥:指皮肤干枯无华甚至皲裂、脱屑的症状。多因阴津已伤、营血亏虚肌肤失养或因外邪侵袭、气血滞涩等所致。()肌肤甲错:指皮肤干枯粗糙状若鱼鳞的症状。多属血瘀日久肌肤失养所致。()皮肤硬化:指皮肤粗厚硬肿失去弹性活动度减低的症状。可因外邪侵袭、禀赋不足、阳虚血液亏少、情志内伤、饮食不节、瘀血阻滞等引起肌肤失养所致。(三)皮肤病症1.斑疹斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状两者虽常常并称但实质有别。()斑:指皮肤黏膜出现深红色或青紫色片状斑块平铺于皮肤抚之不碍手压之不褪色的症状。可由外感温热邪毒热毒窜络内迫营血或因脾虚血失统摄阳衰寒凝气血或因外伤等使血不循经外溢肌肤所致。()疹:指皮肤出现红色或紫红色、粟粒状疹点高出皮肤抚之碍手压之褪色的症状。常见于麻疹、风疹、瘾疹等病亦可见于温热病中。多因外感风热时邪或过敏或热入营血所致。不论斑或疹在外感病中见之若色红身热先见于胸腹后延及四肢斑疹发后热退神清者是邪去正安为顺若布点稠密成团色深红或紫暗先见于四肢后延及胸腹壮热不退神识不清者是邪气内陷为逆。2.水疱指皮肤上出现成簇或散在性小水疱的症状。可有白、水痘、热气疮、湿疹等。()白:又称白疹。指皮肤出现的一种白色小疱疹。其特点是:晶莹如粟高出皮肤根部肤色不变内含浆液擦破流水多发于颈胸部四肢偶见面部不发消失时有皮屑脱落。白的出现多因外感湿热之邪郁于肌表汗出不彻蕴酿而发乃湿温病人湿热之邪透泄外达之机。白晶莹饱满颗粒清楚者称为晶说明津气尚充足白色枯而白干瘪无浆者称为枯说明津气已亏竭。一般白透发后热退神清者是正能胜邪湿热外达之顺证若透发后身热不退反见神昏者为正不胜邪邪毒内陷之逆证。()水痘:指小儿皮肤出现粉红色斑丘疹很快变成椭圆形的小水疱。其特点是:顶满无脐晶莹明亮浆液稀薄皮薄易破大小不等分批出现常兼有轻度恶寒发热表现。因外感时邪内蕴湿热所致属儿科常见传染病。()湿疹:指周身皮肤出现红斑迅速形成丘疹、水疱破后渗液出现红色湿润之糜烂面者。多因湿热蕴结复感风邪郁于肌肤而发。疮疡指发于皮肉筋骨之间的疮疡类疾患。主要有痈、疽、疔、疖等。()痈:指患部红肿高大根盘紧束焮热疼痛并能形成脓疡的疾病。具有未脓易消已脓易溃疮口易敛的特点。属阳证多为湿热火毒蕴结气血壅滞所致。()疽:指患部漫肿无头皮色不变疼痛不已的疾病。具有难消、难溃、难敛溃后易伤筋骨的特点。一般指无头疽。属阴证多为气血亏虚阴寒凝滞而发。()疔:指患部形小如粟根深如钉漫肿灼热麻木疼痛的疾病。多发于颜面和手足。因竹木刺伤或感受疫毒、疠毒、火毒等邪所致。()疖:指患部形小而圆红肿热痛不甚根浅、脓出即愈的疾病。因外感火热毒邪或湿热蕴结所致。第三节望排出物望排出物是观察病人的分泌物、排泄物和某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化以诊断病情的方法。分泌物主要是指人体官窍所分泌的液体它具有濡润官窍等作用如泪、涕、唾、涎等其色、质、量的表现与脏腑的功能密切相关当脏腑有病时可引起其发生异常改变。排泄物是人体排出的代谢废物如大便、小便等当脏腑有病时也可发生相应的形、色、质、量的异常改变。此外人体有病时所产生的某些病理产物如痰液、呕吐物等也属排出物范畴其色质量也与病情密切相关。望排出物变化总的规律是:凡色白、质稀者多属虚证、寒证凡色黄、质稠者多属实证、热证。一、望痰涕(一)望痰痰是由肺和气道排出的病理性黏液。观察痰的色、质、量可以判断脏腑的病变和病邪的性质。痰白清稀者多属寒痰。因寒邪阻肺津凝不化聚而为痰或脾阳不足湿聚为痰上犯于肺所致。痰黄稠有块者多属热痰。因邪热犯肺煎津为痰痰聚于肺所致。痰少而黏难于咯出者多属燥痰。因燥邪犯肺耗伤肺津或肺阴虚津亏清肃失职所致。痰白滑量多易于咯出者多属湿痰。因脾失健运水湿内停湿聚为痰上犯于肺所致。痰中带血色鲜红者称为咯血。常见于肺痨、肺络张、肺癌等病人。多因肺阴亏虚和肝火犯肺火热灼伤肺络或痰热、邪毒壅肺肺络受损所致。咯吐脓血痰气腥臭者为肺痈。是热毒蕴肺化腐成脓所致。(二)望涕涕是鼻腔分泌的黏液涕为肺之液。流涕多因六淫侵袭、肺失宣肃或热邪熏蒸、气血腐败成涕或气虚阳亏、津液失固所致。可见于多种鼻腔、鼻窦疾病。新病鼻塞流清涕是外感风寒鼻流浊涕是外感风热。阵发性清涕量多如注伴喷嚏频作者多属鼻鼽是风寒束于肺卫所致。久流浊涕质稠、量多、气腥臭者多为鼻渊是湿热蕴阻所致。二、望涎唾(一)望涎涎是从口腔流出的清稀黏液。涎为脾之液由口腔分泌具有濡润口腔、协助进食和促进消化的作用。望涎主要诊察脾与胃的病变。口流清涎量多者多属脾胃虚寒。因脾胃阳虚气不化津所致。口中时吐黏涎者多属脾胃湿热。为湿热困阻中焦脾失运化湿浊上泛所致。小儿口角流涎涎渍颐下病名曰滞颐。多由脾虚不能摄津所致亦可见于胃热虫积。睡中流涎者多为胃中有热或宿食内停、痰热内蕴。(二)望唾唾是从口腔吐出的稠滞泡沫状黏液。唾为肾之液然亦关乎胃。胃中虚冷肾阳不足水液失其温运气化失司则水邪上泛可见时吐唾沫。胃有宿食或湿邪留滞唾液随胃气上逆而溢于口故见多唾。三、望呕吐物呕吐物是指胃气上逆由口吐出的胃内容物。外感内伤皆可引起。呕吐物清稀无酸臭味或呕吐清水痰涎多因胃阳不足腐熟无力或寒邪犯胃损伤胃阳导致水饮内停于胃胃失和降所致。呕吐物秽浊有酸臭味多因邪热犯胃胃失和降邪热蒸腐胃中饮食则吐物酸臭。吐不消化、味酸腐的食物多属伤食因暴饮暴食损伤脾胃食积不化胃气上逆推邪外出所致。呕吐黄绿苦水多属肝胆郁热或湿热。吐血色暗红或紫暗有块夹有食物残渣者属胃有积热或肝火犯胃或胃腑血瘀所致。四、望二便(一)望大便正常的大便色黄呈软圆柱状或条状。大便清稀水样多为外感寒湿或饮食生冷脾失健运清浊不分所致。大便黄褐如糜而臭多为湿热或暑湿伤及胃肠大肠传导失常所致。大便夹有黏冻、脓血多见于痢疾和肠癌等病为湿热邪毒蕴结大肠肠络受损所致。大便灰白呈陶土色多见于黄疸。大便燥结干如羊尿排出困难多因热盛伤津、阴血亏虚肠失濡润传化不行所致。(二)望小便正常的小便色淡黄清净而不浑浊。冬天汗少尿多其色较清夏日汗多尿少其色较黄。小便清长见于病人多属虚寒证。因阳虚不能蒸化津气水津下趋膀胱故小便清长量多。小便短黄见于病人多属实热证。因热盛伤津或汗、吐、下、利伤津所致。尿中带血多因结石损伤血络或湿热蕴结膀胱或阴虚火旺、疫毒或药毒伤肾或脾肾不固所致。可见于石淋、热淋、肾癌、膀胱癌某些血液病、传染病等。小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏称为尿浊。多因脾肾亏虚清浊不分或湿热下注气化不利不能制约脂液下流所致。尿中有砂石见于石淋病人。因湿热蕴结下焦煎熬尿浊杂质久而结为砂石。第四节望小儿指纹小儿指纹是指3岁以内小儿两手食指掌侧前缘部的浅表络脉。望小儿指纹是观察3岁以内小儿指纹的形色变化以诊察病情的方法。小儿指纹诊法始见于唐·王超《水镜图诀》是由《灵枢·经脉》“诊鱼际络脉法”发展而来。后世医家如宋·钱乙的《小儿药证直诀》、清·陈复正的《幼幼集成》、林之翰的《四诊抉微》、汪宏的《望诊遵经》等对此法都有详细的论述和发挥使之广泛应用于儿科临床对诊断小儿疾病具有重要的意义。因食指掌侧前缘络脉为寸口脉的分支(其支从腕出别上循次指内廉出其端)与寸口脉同属手太阴肺经其形色变化在一定程度上可以反映寸口脉的变化故望小儿指纹与诊寸口脉意义相同可以诊察体内的病变。加之3岁以内的小儿寸口脉位短小切脉时只能“一指定三关”诊脉时又常哭闹气血先乱使脉象失真。而小儿皮肤较薄嫩食指络脉易于观察故常以望指纹辅助脉诊。诊察小儿指纹时令家长抱小儿面向光亮医生用左手拇指和食指握住小儿食指末端再以右手拇指的侧缘蘸少许清水后在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根部推擦几次用力要适中使指纹显露便于观察。一、正常小儿指纹1.指纹特点在食指掌侧前缘隐隐显露于掌指横纹附近纹色浅红略紫呈单支且粗细适中。2.影响因素小儿指纹亦受多种因素的影响。如:年幼儿络脉显露而较长年长儿络脉不显而略短。皮肤薄嫩者指纹较显而易见皮肤较厚者络脉常模糊不显。肥胖儿络脉较深而不显体瘦儿络脉较浅而易显。天热脉络扩张指纹增粗变长天冷脉络收缩指纹变细缩短。因此望小儿指纹也要排除相关影响才能作出正确诊断。二、病理小儿指纹对小儿病理指纹的观察应注意其纹位、纹态、纹色、纹形方面的变化其要点可概括为:三关测轻重浮沉分表里红紫辨寒热淡滞定虚实。1.三关测轻重小儿食指按指节分为三关:食指第一节(掌指横纹至第二节横纹之间)为风关第二节(第二节横纹至第三节横纹之间)为气关第三节(第三节横纹至指端)为命关。根据络脉在食指三关出现的部位可以测定邪气的浅深病情的轻重。指纹显于风关:是邪气入络邪浅病轻可见于外感初起。指纹达于气关:是邪气入经邪深病重。指纹达于命关:是邪入脏腑病情严重。指纹直达指端(称透关射甲):提示病情凶险预后不良。据现代研究心气心阳虚衰和肺热病患儿大多数指纹向命关伸延这是由于静脉压升高所致。因指纹充盈度与静脉压有关静脉压愈高指纹充盈度就愈大也就愈向指尖方向发展。血虚患儿由于红细胞及血红蛋白减少则指纹变淡。2.浮沉分表里指纹浮而显露:为病邪在表见于外感表证。因外邪袭表正气抗争鼓舞气血趋向于表故指纹浮显。指纹沉隐不显:为病邪在里见于内伤里证。因邪气内困阻滞气血难于外达故指纹沉隐。3.红紫辨寒热指纹的颜色变化主要有红、紫、青、黑、白等。指纹偏红:属外感表证、寒证。因邪正相争气血趋向于表指纹浮显故纹色偏红。指纹紫红:属里热证。因里热炽盛脉络扩张气血壅滞故见紫红。指纹青色:主疼痛、惊风。因痛则不通或肝风内动使脉络郁滞气血不通故纹色变青紫。指纹淡白:属脾虚、疳积。因脾胃气虚生化不足气血不能充养脉络故纹色淡白。指纹紫黑:为血络郁闭病属重危。因邪气亢盛心肺气衰脉络瘀阻故见紫黑。一般来说指纹色深暗者多属实证是邪气有余纹色浅淡者多属虚证是正气不足。故《四诊抉微》说:“紫热红伤寒青惊白主疳。”4.淡滞定虚实指纹浅淡而纤细者多属虚证。因气血不足脉络不充所致。指纹浓滞而增粗者多属实证。因邪正相争气血壅滞所致
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