华佗问诊单

中医问诊单 （2013年11月13日版本） 请在填写《中医问诊单》之前，仔细阅读以下说明： 1、正道中医 （133209689）中医义诊2群 （201233086）复兴中医星火燎原 （11948138）是中医利用个人闲暇时间为大家的健康进行网络的平台。根据填写的《问诊单》 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ，给大家开中药药方。 2、中医讲究辩证论治，填写《问诊单》是为了更好地“辩证”，所以请务必认真填写。 3、我闲暇时间有限，大家有问题尽可能在群里反馈》 4、真正的中医是从根源上治疗，是一个循序渐进、从量变到质变的过程，不能急于求成。治疗过程中会出现一些反应：服药后出现拉肚子、放臭屁、头晕、恶心等现象，身体感觉变轻松，这是正常的排病反应，是好现象，不必担心，可以继续服药；身体以前有过的问题（病），反应出来一个，就会好一个，切勿以为是病情加重。 5、第一次根据《问诊单》开具的药方，可先服用5-7天。服药期间仔细体会身体的反应或变化，并及时反馈，根据变化情况，会告知继续服用原药方或调整新药方。 6、熬药、服药方法：一天服用一付，每一付药熬二遍。放适量水，煮开后，再小火煮30分钟后倒出，再加开水熬20分钟。前后两次倒出的药合一起分两份早、晚2次。 一般不需要忌口（服药期间尽量不吃萝卜）。 7、需要面诊试脉者，可以到杭州西湖区杨家牌楼，外地病人来之前最好事先预约，联系电话是：18585041603。 一、患者基本情况 姓名： 性别： （男，女） 年龄： 职业： 住址： 联系方式： 以下为身体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现症状：（删除没有的症状，可以多选） 心悸 2、气短 3、活动时加重 4、自汗 5、面白无华 肢体乏力 7、全身怕冷 8、心胸憋闷 9、多梦 10、健忘 11、眩晕 12、心烦 13、潮热 14、颧红 15、手足心热 16、盗汗 17、口干咽燥 18、舌红 19、舌头糜烂 20、口疮 21、失眠 22、口渴 23、尿黄 24、便秘 25、神智错乱 26、哭笑无常 27、狂躁 28、面部赤红 29、意识模糊 30、咳嗽无力 31、少气懒言 32、声音低微 33、声音嘶哑 34、痰稀色白 35、干咳无痰或痰少而粘稠或带血 36、怕冷发烧 37、咳嗽黄痰 38、口渴 39、咽喉疼 40、头疼 41、身痛 42、汗出 43、腹泻 44、脓血 45小便短赤 46、大便硬 47、便秘 48、吃饭少没有食欲 49、吃饭后饱胀感严重 50、拉肚子 51、四肢倦怠 52、身体瘦弱 53、便血 54、妇女月经过多 55、崩漏 56、脱肛 57、胃肠冷痛 58、喜欢温热 59、口淡不渴 60、不思饮食 61、恶心 62、口黏腻 63、大便粘滞 64、身体沉重 65、饥不择食 66、口黏而甜 67、皮肤发痒 68、胃疼嘈杂 69、胃部灼烧感强烈 70、喜欢吃凉东西 71、反酸 72、口臭 73、牙龈肿痛或溃烂出血 74、胃胀满 75、厌食 76、眩晕 77、眼镜干涩 78、看东西模糊 79、身体麻木 80、抽筋 81、胁肋胀闷 82、精神抑郁 83、脾气暴躁 84、喜欢叹息 85、嗝气 86、乳房胀痛 87、口苦 88、眼睛红肿 89、牙齿痛 90、手脚等颤抖91、外阴瘙痒 92、睾丸坠胀 93、腰膝酸软 94、怕冷 95、手脚凉 96、小便清长 97、夜尿多 98、尿急尿频 99、腹部有坠胀感觉 100、夜盲 101、耳鸣 A、最初是如何引起的？患病多长时间了？现在的最痛苦、最明显的症状是什么？ B、留下你想说的话......（自由发挥） C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？ 二、详细问诊病情（删除没有的症状，可以多选） （一）寒热情况 1、恶寒： ○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。 ○夏天特别怕冷。 ○冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。 ○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。 2、发热： ○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。 ○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。 ○寒热往来。○高热不退。○低热持续。 （二）出汗情况 ○平时宜汗出，活动后尤甚。○平时不出汗。○睡时汗出。○醒后汗出。 ○仅头汗出。○手足心汗出。○半身汗出 （三）疼痛情况 1、疼痛的部位： ○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部（左中右）。○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。○浑身痛 2、疼痛的性质： ○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。 （四）饮食、口味情况 1、饮食： ○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉。 2、口味： ○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。 3、口渴： ○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。 4、口感： ○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。 （五）二便情况 1、大便： ○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗 粒状。○大便软而成条形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。 2、小便： ○小便清淡。○小便色黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。○夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。 （六）睡眠情况 1、失眠： ○病人不宜入睡。○睡后易醒，醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。○多梦（梦寐纷纭）。○恶梦（有时会从梦中惊醒）。 2、晨醒后： ○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。 3、嗜睡： ○困倦易睡。○朦胧不清醒。○饭后神疲困倦易睡。 （七）劳逸、情志情况 1、劳逸： ○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ○ 腰膝酸软。○动则气喘（上楼或跑步时）。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。 2、情志： ○自制力强，遇事理智、冷静。○自制力差，遇事冲动、易怒。○性格外向，乐观开朗。○性格内向，抑郁、多愁善感。○爱叹息则舒。 （八）月经带下情况 1、月经： ○月经时间每月准时而至。○月经时间提前（7天以上）。○月经时间推后（7天以上）。○月经先后不定。○月经量正常。○月经量偏少。○月经量偏多。○月经淋漓不尽，断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。 2、带下： ○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。 （九）舌诊情况 1、舌体： ○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。 2、舌质： ○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。○舌边尖红。 3：舌苔： ○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。○舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐腻。 （十）痰的情况 ○白 ○黄 ○黑 （十一）发病的规律 1、病情无规律。 2、规律情况： ○病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。○病情夏季减轻。○病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。○病情热冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。○其他规律情况自行写明。