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“不明原因发热”病因诊断.ppt

“不明原因发热”病因诊断

北溟愚鱼
2018-09-26 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《“不明原因发热”病因诊断ppt》,可适用于医药卫生领域

“不明原因发热”病因诊断曹瑛一、“不明原因发热”的准确定义FeverofUnkownOrigin(FUO)发热病程持续周以上体温多次超过℃经周详细地检查仍未明确诊断者二、FUO病因构成图表Sheet感染性疾病结缔组织-血管性疾病肿瘤性疾病原因不明SheetSheetSheet一、感染性疾病二、肿瘤三、结缔组织血管性疾病四、其他二、FUO常见病因分析一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因结核病结核病仍是感染性FUO的主要原因,其中肺外结核居多病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。诊断困难的原因:()临床表现多样化、不典型,发病部位隐蔽。()当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时,~个月的试验性抗结核治疗,病情可无改善()在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者,结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散,而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。注意:病灶明确但抗生素治疗无效。长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂。肝脾肿大伴毒血症状怀疑伤寒、败血症经正规治疗无好转。伴关节痛、皮肤损害不能用风湿免疫疾病解释。一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因⒉感染性心内膜炎造成诊断困难的原因有:欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。注意:持久不明发热反复出现肺梗死或其他部位梗死可反复多次培养血及骨髓超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数量和形态,有助于诊断。一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕,尤其是深部真菌感染,早期表现不典型,但病情进展快,病死率高,更应引起重视。长期反复应用抗生素的患者真菌感染治疗应以预防为主。一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因⒋病毒感染:引起FUO最常见的病毒是巨细胞病毒,患者发热超过周。其次是EB病毒。近几年来HIV及其机会感染发病率明显升高。⒌其他:寄生虫感染,沙门菌病Q热鹦鹉热等二、肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题肿瘤性疾病占FUO的~,几乎所有常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热,但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤,实体瘤中以肾细胞癌最多见。恶性肿瘤病人FUO见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(immunocompromisedhost)或免疫抑制所引发的机会感染所引起的FUO。恶性肿瘤本身引起的FUO引起FUO常见恶性肿瘤有:淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、溶血性贫血、恶性组织细胞增生症(恶组)、反应性噬血细胞综合征、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌。通常不引起FUO的疾病:嗜铬细胞瘤、慢性淋巴细胞白血病,结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠、胰腺(无转移)和大脑恶性肿瘤等。恶性肿瘤本身引起的FUO 临床上,大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过℃,原因尚不明了,如果超过此水平,一般提示感染性因素所致。通常恶性肿瘤FUO无论是发热的幅度、热型,还是持续时限,均无鲜明的临床特征。仅有少数几种恶性肿瘤具有鲜明的热型,如PelEbstein热对淋巴瘤具有诊断价值但目前已少见。肿瘤热与感染发热鉴别二、肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题症状肿瘤热感染发热寒战出汗少见常见心动过速少见常见低血压、神经变化少见偶尔药物敏感对非甾体类抗炎药很敏感对阿斯匹林和扑热息痛敏感肿瘤热的诊断标准每天中至少一次体温超过°C持续发热两周缺少支持感染的证据A物理学检查B实验室检查:痰涂片和痰培养血培养尿便骨髓脑脊液胸水局部皮肤感染C影像学检查:头胸腹部CT等排除过敏引起的发热药物反应输血反应化疗反应缺乏诊断该热型的经验充分应用抗菌素天以上在应用萘普生后发热迅速缓解。并且在持续应用萘普生后体温保持正常。三、结缔组织病长期发热的诊断容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、成人Still病、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征,以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。四、结缔组织病长期发热的诊断对拟诊结缔组织病的患者:首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。绝大多数以发热为首发表现可以不出现自身抗体。疑难病例:()粘膜溃疡伴发热白塞病()腹泻伴发热炎症性肠病()发热、皮疹、关节痛成人Still病()发热伴肝损害自身免疫性肝炎关于自身免疫疾病四、其他中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在发热的各种病因中较为少见,其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时,应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热。 中枢性发热的临床特点 ①突然高热,体温可直线上升,达~℃,持续高热数小时至数天直至死亡或体温突下降至正常。 ②躯干温度高,肢体温度次之,双侧温度可不对称,相差超过℃。 ③虽然高热,但中毒症状不明显,不伴发抖。④无颜面及躯体皮肤潮红等反应,相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少四肢发凉。⑤一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。⑥无感染证据,一般不伴有白细胞增高,或总数虽高,分类无变化。⑦因体温整合功能障碍,故体温易随外界温度变化而波动。⑧高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效,这是因为体温调节中枢受损,解热药难以对其产生影响,所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。 引起中枢性发热的主要疾病及病变 脑血管病 脑外伤和脑手术 癫痫急性脑积水 酒精戒断 颈段或上胸段病变周期性高热综合征 恶性高热 神经安定剂恶性综合征 中枢性发热的诊断和治疗颅内疾病伴有发热时多为危重病例,其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。 中枢性发热的治疗较为困难,首先应治疗原发病。四、其他药物热由药物过敏所致的发热称为药物热。特征如下:如果是首次用药发热可经天左右的致敏期后发生再次用药发生的药物热因为发生的快容易联想到与用药有关药物热一般是持续的高热常达C以上,但发热虽高患者的一般情况尚好与热度不成比例应用各种退热措施(如退热药)效果不好但如停用致敏药物有时即使不采取抗过敏措施体温也能自行下降。甲状腺疾病:甲状腺激素是能量代谢主要激素之一,甲状腺激素增多,会使蛋白、脂肪和糖的能量代谢加速,产热过多,常有不同程度发热和出汗症状引起发热待查的疾病(一)全面了解病史尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史:发热史:热程、热型、热度发热规律:是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随(如皮疹、关节痛)是否有季节性疾病史:结核病免疫功能低下相关性疾病特殊地区定居或旅游史:疟区、牧区其他如手术史、用药史、冶游史等等。三、FUO病因诊断的一般方法发热待查的病史线索需要引起重视一些重要的体征:皮疹、出血点淋巴结、肝、脾肿大关节肿大、畸形、功能障碍局部隆起、肿块新出现的心脏杂音肺部罗音局部叩痛等等容易被忽视的体征:甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等三、FUO病因诊断的一般方法(二)认真、过细、彻底的体格检查:颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡面部皮疹SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE(足部检查意义相同)脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMVEB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病SBE的结膜瘀点Janeway损害Oslers结节Still病皮疹SLE手部皮疹-可见指端出血性皮疹和脱皮“通检”常规项目:血、尿、粪生化PPD试验、血沉、CRP胸片多部位影像学检查血培养反复多次各种自身免疫指标各种肿瘤标志物骨穿:多部位、多次四、FUO病因诊断的一般方法(三)广范围的辅助检查着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目方法:肿大的淋巴结活检皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检液性包块的穿刺心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺进一步的影象学检查。举例:四、FUO病因诊断的一般方法(四)掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查:有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。四、FUO病因诊断的一般方法停药观察:时间、指征、病人情况试用抗菌药物:药物选择、治疗时间、观察方法诊断性治疗:适用范围:结核、风湿病恶性淋巴瘤(少数情况下)营养支持治疗以赢得时间和创造条件。五、FUO病因诊断的特殊处理方法(一)一般体会询问病史一定要详细体格检查一定要周全诊断过程要“按章办事”有的放矢和“撒胡椒面”有机结合切忌轻易下结论避免先入为主任何病例都要先从常见病、多发病入手慎重采取诊断性治疗措施反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药掌握好抗菌药物使用和停用的时机。七、FUO病因诊断及治疗(二)特别体会结核病(尤其是肺外结核)的表现千变万化是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一要重视久病和用药后的真菌二重感染要重视“药物热”的问题七、FUO病因诊断及治疗

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