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首页 JT伤寒金匮方论、本草学研究:小柴胡汤(三)---方剂与本草

JT伤寒金匮方论、本草学研究:小柴胡汤(三)---方剂与本草.doc

JT伤寒金匮方论、本草学研究:小柴胡汤(三)---方剂与本草

壹森
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《JT伤寒金匮方论、本草学研究:小柴胡汤(三)---方剂与本草doc》,可适用于医药卫生领域

JT伤寒金匮方论本草学研究【柴胡剂】小柴胡汤(三)──方剂与本草JT伤寒金匮方论本草学研究【柴胡剂】小柴胡汤(三)──方剂与本草转帖                【柴胡剂】小柴胡汤(三)──方剂与本草                    〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』.第六段课第六堂〕                        http:zarupixnetnetblogpost我们之前先看了这四大主证知道这个病人的气是如何不通、如果影响到诸多系统之后我们就可以来看看小柴胡汤这个方子是怎么在运作的:【桂/宋】小柴胡汤方:柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升(洗)甘草三两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(劈)右七味以水一斗二升煮取六升去滓再煎取三升。温服一升日三服。    柴胡  首先柴胡这味药《神农本草经》说什么?为什么要先看柴胡不看小柴胡汤的整个结构呢?因为小柴胡汤这个方子它有七个兼证:什么状况下可以把什么药拿掉、不要什么药、加什么药所以很多药都是可以代换掉的。最后我们就会发现:小柴胡汤的很多药都可以拆掉拆得干干净净最后只有两味药是不动的而完全不会动到的两味药就是炙甘草跟柴胡。  所以基本上我们要认识小柴胡汤最主要的功用我们可以说认识柴胡就够了其它的药都是可以加减的。  柴胡这味药我们要注意到的是什么呢?《伤寒论》小柴胡汤的柴胡是半斤汉代半斤的话大概现在剂量的三四两左右。不过我开经方的话通常是乘以不太会乘到所以他写半斤、八两我就开二两四。  我现在开柴胡汤二两四的药单拿到药行药行不卖药行说「没有人这样开的」当我听到这个药行说「没有人这样开」的时候我心里就会有一个疑惑:「现在台湾的人得了柴胡证怎么办?」因为柴胡证用柴胡汤要确保这个药有效柴胡需要开得很重也就是一碗汤里面柴胡不得少于八钱这是基本的规范。少于八钱有没有可能有效?有可能但是没有效的可能性也很大。  柴胡汤有一个比例结构是历代医家不太敢乱动的就是柴胡的比例是八黄芩是三、人参是三、半夏是半碗、甘草三。无论如何人参三、甘草三、柴胡八这个比例是不可以动的。也就是说如果柴胡没有比人参、甘草多一倍以上基本上柴胡汤的药效是很难期待的。  而柴胡这味药可以说重剂量、中剂量、轻剂量的药效是不一样的所以我自己开柴胡汤一开就是开足二两四我觉得这样喝下去才可以感觉到喝下去病就好了相对来讲如果是比较轻剂量的使用的话比如说科学中药我觉得科学中药的柴胡汤吃了一匙又一匙却不知道病什么时候才会好好像遥遥无期。但是如果我们看准了柴胡证吃煎剂煎剂是开二两四、十二碗煮三碗的话我们可以确实知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡汤是一帖要开就要重用柴胡不然就没有效果的一个方子这个部分我们等一下还会讲。  我们现在先来看《神农本草经》:茈(柴)胡上品:一名地熏.味苦平.生川谷.治心腹.去肠胃中结气.飮食积聚.寒热邪气.推陈致新.久服轻身.明目益精。  这是一种冬生根春生苗秋成实而萎的植物它的生态和中医观点所谓「天地间阳气的消长」切得整整齐齐的味是淡淡的苦香气蛮清楚而质又柔软……这种种的特质与人体的「少阳」是最近似的因此它自然就成了入少阳的代表药物。  味苦平其实《神农本草经》写「平」性的药味我们今天来看往往会觉得它们有一点微微的凉柴胡开到二两四会不会把人凉坏?我想它当然是比很多药都不凉。还好。  治心腹.去肠胃中结气.飮食积聚。这个结气肠胃、心腹里面纠结住的气可能是郁闷之气也可能是我们前面「功能上的三焦」所说的肠胃这个地方必须要很多讯息能够流通它才可以运作把这些讯息疏导一下这的确是柴胡的功用。  寒热邪气。柴胡它治疗的少阳病就包含了一个人的「往来寒热」治疗使人往来寒热的邪气的确是有这个意义在。  推陈致新。推陈致新这句话可以说是《神农本草经》标示着柴胡这味药不是省油的灯。《神农本草经》里另外也只有两味药是有「推陈致新」这四个字的一个是大黄、一个是芒硝。  也就是说在《神农本草经》里面仅柴胡、大黄、芒硝这三味药可以冠得上「推陈致新」这四个字。所以我们可以说柴胡这味药的药性虽然喝下去很温和但不见得真如我们觉得的那么温和。  所以我有时会想古方的世界把小柴胡汤称为「大阴旦汤」是蛮好的一个说法。柴胡汤的药效就好像把一个人「用布袋罩起来、打一顿以后杀了、埋在水泥块里、丢进东京湾」这个人死了都没人知道。没人知道「在那月黑风高的夜晚究竟发生了什么事?」……柴胡汤就是这种药性。  所以在这种药性之下张仲景后面有提到柴胡汤所谓「瞑眩」的条文为什么要讲?那是因为平常如果是柴胡证喝柴胡汤正常的状况下不会有什么明显的感觉但在七十三条这里我们来看看:【桂/宋】伤寒与中风有柴胡证但见一证便是不必悉具。凡柴胡汤病证而误下之若柴胡证不罢者复与柴胡汤必蒸蒸而振却复发热汗出而解。  这一条分成两个部分。第一段他说当我们以太阳病的主证为前提如果找得到四大主证──七个兼证先不管──四大主证看到一些迹象就可以考虑用柴胡汤不必等它齐全不然你可能等不到。也就是说在太阳病的主证范畴之中出现一点点柴胡证就要用柴胡汤、就可以用柴胡汤这是太阳病范围里的柴胡证的抓法。  但这句话能不能通用到〈少阳篇〉去呢?〈少阳篇〉有口苦、咽干、目眩一看到有目眩就吃柴胡汤?这样就不对了这个不能放到〈少阳〉本篇用纯粹的少阳证就要脉弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太阳病里面的柴胡汤证是只要「四大主证有」就可以用如果能在伤寒或中风之中看到这个端倪的话就要用柴胡汤。不然的话光用桂枝、麻黄、葛根、青龙医不太好可能会觉得平常吃桂枝汤都很有效的怎么这次吃就没效?其实是因为掺杂了柴胡证。  因为柴胡证基本上是邪气进到腠理去它本来就是「太阳区块漏接」的现象就好像太阳区块变成个烂网子病邪进来它要捞也没全捞到只捞到一块其它还是有一部分进到少阳区块所以要看太阳病主证里有没有兼到少阳四大主证这是基本原则。  第二段里因为太阳病中的柴胡证相当不明显所以常常很容易吃错药可能吃柴胡汤之前已经先用麻黄汤发两次汗了人已经很虚了这也算误治这里的「误下」只是一个说法通常以初学者而言在吃到正确的柴胡汤之前其它的汤可能已经喝很多帖了已经很虚了被搞得很虚了但是还有柴胡证代表他的少阳区块还有东西可以打那就给他小柴胡汤。当然古时候如果是被误下过的病邪也常常会被扯得脱位如果已经脱位到不是柴胡证的那当然要另外找方法医。这一条是讲在误下后还能回到柴胡证的主证框的状态。  但是一个很虚的人吃小柴胡汤会有瞑眩反应这是常常发生的。  所以大陆那里的医生在教这一条的时候都蛮卖力的不同的老师都不约而同地讲:如果要给一个很虚的病人开柴胡汤比方说已经打过点滴了、吃过退烧药了……在开小柴胡汤的时候一定要对病家说明可能的瞑眩状况不然可能半夜他们会吓到叫救护车。因为小柴胡汤标准的瞑眩反应是一种先冷到剧烈地发抖、然后又一阵热最后身上挤出一些汗然后好。喝柴胡汤是可能有这种瞑眩反应的。  「瞑眩反应」的型态是不是都一定像这里说的这样子呢?不一定。像麻黄汤的瞑眩是出鼻血、真武汤是吐水或拉水……  柴胡汤的瞑眩我们现在人人都用计算机所以或许这样讲还蛮清楚就是:很像计算机用到一半当掉了觉得「算了档案不存了!」按重开机按钮。  因为柴胡这味药会严重地动到身体很多重要中枢气血不足以支撑这个转变的时候人的身体是真的会发生类似「重开机」的状况:吃了柴胡汤以后觉得眼睛一黑然后人就仆倒下去了昏倒个几秒到几分钟之间然后那个人就会醒过来觉得自己感冒全好了。──但在那几秒到几分钟之间家人可能都吓到打了。  所以柴胡这一味药不要以为《本草经》的「推陈致新」是说说而已它真的不是省油的灯这个药一下去之后身体里很多东西都会被动到它是一个很剧烈的药只是因为它剧烈运作的地方在三焦、下视丘、血液……吃药的人不会感觉到有那么剧烈就像我有遇到过那种比如说淋巴肿的三碗喝下去之后肿块全退这是常有的事情或者说按到身体胁肋有压痛一碗喝下去以后十分钟痛就没有了。  柴胡汤是很猛的它的猛跟大黄、芒硝让人狂拉肚子的猛力道上是很接近的。当柴胡开到二两四……或者说照张仲景的开法的时候它是很厉害的。  「重开机」的现象在病人身上往往会表现得蛮戏剧化的这一点我们要知道当我们要开柴胡汤给别人觉得这个人的身体偏虚的时候这个瞑眩反应要讲清楚不然当他的身体在重开机的时候他的家人可能会撑不住。  但相对来讲如果感冒是没有经过误治发现是柴胡汤证就抓了一帖柴胡汤喝那过程往往倒很像是:前一刻还在生病下一刻人坐在客厅里看电视笑嘻嘻家人走过来问说:「你怎么看电视看得这么开心?你不是生病了吗?」然后自己才发现:「对喔我本来不是在生病的吗?」就是连「生病」这件事在病好之后都一起顺便忘掉──大概是这样的感觉。  桂枝汤或是麻黄汤都还有一个「发汗」这样看到病邪被挤出来的过程可是柴胡汤不是柴胡汤吃下去可能会发汗但不是必然──它是所谓的「和解剂」(当然现在大家也晓得它的『和解』不晓得是用了什么黑道的霹雳手段达成的就是了……)──柴胡汤就好像在身体里某个看不见的角落放个果汁机病邪就不知不觉都被搅进去然后被打碎因为它在没有瞑眩反应的时候喝起来让人觉得「这帖汤好温和」比任何一帖汤都温和所以《伤寒论》才特别需要提醒我们这个汤喝下去可能会有瞑眩反应。这个温和只是一种假象病邪是被「暗杀」的能够暗杀人到「对方还手的机会都没有就死了」的杀手当然比明着对打的更厉害啊。所以如果有机会喝到二两四的柴胡汤或许就可以体会到或者有瞑眩、或者不知不觉当中病就被医好这样的感觉。  接下来我们再讲回柴胡这味药。在知道了它「推陈致新」的效果这么强了以后我们来看看柴胡这味药我们平常怎么看待它。  我想要讲到柴胡的话首先要说柴胡在中医用药的一个特征就是它的用量:重剂量、中剂量、轻剂量的柴胡用起来彷佛是不同的三种药。──我们一般如果是用黄连五分黄连是有点寒、一钱黄连是更寒、两钱黄连是蛮寒、四钱黄连是很寒、六钱黄连是太寒对不对?  但柴胡不是柴胡的状况是:几分柴胡是一种药性、几钱柴胡是一种药性一两以上的柴胡又是另一种药性。  如果我们说一碗汤里面有现今剂量八钱以上的柴胡这是治「少阳病」这个少阳病包含了什么呢?当柴胡的浓度有这么高的时候它是可以动到人脑的下视丘这一类的开关的就是这些体温调节中枢、自律神经系统……这么重剂量的柴胡有这种效果。  如果是用一二钱到六钱之间的话(通常是用两三钱)那是用在「疏肝解郁、调畅气机」的时候也就是说虽然桂林本《伤寒论》里的柴芍枳草汤它的柴胡写到半斤这么多但一般后代的人开宋本四逆散用在调畅气机、疏肝解郁的时候二、三钱就有效了倒是不需要用到八钱以上。用八钱以上的时候就是在治疗关系到少阳病的时候。只是调畅气机、疏肝解郁的话二、三钱就好了。  如果是用在像补中益气汤之类的方子里的时候李东垣的补中益气汤原方里柴胡只放两三分这么一点点的柴胡在干嘛?疏肝解郁?我想那是疏不了什么肝的。但这一点点的柴胡可以有一个效果就是为其它的药指路告诉其它药说「少阳区块往这边走」。比如说在补中益气汤里面它就把人参、黄耆的药性指到少阳区块去。少阳区块我们基本上把它想象成一个像网子的东西把这些补药指到这个网子去以后它就会沿着这个网子传导。所以一点点的柴胡要说它是引经也行。但是傅青主说这不叫做引经李东垣的方子里的这一点点的柴胡它的作用叫做「升提」。这些补气药如果遇到了这一点点的柴胡它们就会走上「上升之路」──走到三焦这里然后开始上升──所以当一个人的元气整个垮下来的时候要把元气提起来补气药里面就要加上一点点的柴胡这样才可以让补气药走上升提之路。  有一些医家认为补中益气汤的升提效果要有柴、升麻两味药才能完成但是升麻这味药大家不要看它名字里有个「升」字就以为它多能升提本草学家研究到今天目前认为升麻的升力到底还是「间接」的它的主功能是「化浊」浊化了清气才升得上来。直接升提的药味是柴胡。所谓「柴胡升左升麻升右」我比较倾向于这种解释。  所以我们就会说轻剂量的柴胡五分以下的那是升提补气药用的引经药中剂量的柴胡是疏肝解郁、调畅气机用的症状以「胸胁苦满」为主重剂量的柴胡是处理少阳区块的少阳病症状以「往来寒热」为主。这三种使用方式下的柴胡吃下去以后给人的感觉是蛮不一样的就好像三种不一样的药一样。  在大陆他们就发现:重剂量的柴胡有一种好像开开关一样的效果。于是现在大陆也是中医发展到极致以后变西医了他们把柴胡做高倍数浓缩的注射液用来干嘛?专门拿来退烧代替西医的退烧药。西医退烧药退不下来的烧柴胡注射液一进去烧就马上退下来因为这么高浓度的时候它会强迫人脑部的体温调节中枢转过来。  可是这样用柴胡我个人总觉得这是对中医的一种背叛。人发烧总是有原因的嘛有发炎要消炎有太阳病要发汗阳明病要清阳明、通大便……总是有理由的什么东西都用柴胡就好像什么毛病都直接拔插头这机器会不会坏啊?  重剂量的柴胡可以这样调节体温本来是件很伟大的事情可是这样把柴胡这个中药用成西药我会觉得这样用下去对人的身体本质上的调理没什么帮助。不过基本上我们也不能说它错因为有的时候有些病的烧一定要先退下来像是所谓的热性肺炎不先把热退下来人就会被烧死掉高浓度的柴胡注射剂一下去这个热往往就马上退下来了。  于是柴胡高、中、低三种剂量的用法有人推测说说不定柴胡这味药里面的有效成份当它是轻剂量的时候它只有其中的某几种成份会有效其它的成份还不到达有效的浓度、有效的量中剂量的时候某几种有效成份才到达有效浓度高剂量的时候某几种成份才到达有效浓度。  为什么说「推测」?为什么不说是检验出来?我们之前有讲到日本有研究柴胡汤化学分析的学者检验到后来说柴胡汤是「不可检验之方」用西药的化学研究这么认真地去研究柴胡研究到后来说柴胡汤是「不可检验之方」!  他们就说:一帖柴胡汤吃到人的身体里面一种化学成份可以变成很多种不同的成份不停地这样变化当几万种化学成份在不停地转换的时候怎么可能知道有效的成份是哪一种或者哪几种?西医现在经过深入的研究最后说出一句很公道的话就是「柴胡汤不可西医研究」因为研究不了。这是目前西医的结论因为我们没办法处理这么大的情报量。  如果问中医的话我想不止一位中医界的师长都感慨过「学中医一辈子也创不出一帖小柴胡汤」看到这帖方子都觉得「可敬可畏」。为什么会怕怕的?我们想想看柴胡汤的比例如果我们照一般用药习惯一味药用一钱是这个药效两钱是这个药效三、四、五、六钱都还是这个药效我们会把它用到二两四这么多吗?也就是说一般以「经验法则」在操作的中医没有机会触及到柴胡汤剂量比例的领域所以西医在感慨柴胡汤不可研究中医在感慨「柴胡汤不可被创造」。只好说柴胡汤是上帝给我们的恩典而中国的普罗米修斯张仲景把它拿过来放在这本书里。因为说不定真的只能说柴胡汤是某种类似太古高文明的开悟者所留下的。  如果我们要再讲多一点柴胡「推陈致新」的药性的话有一种病我们也是用柴胡汤在医的就是疟疾。我们都知道疟疾之所以会发寒热那是因为体内的疟原虫在繁殖疟原虫有它的孵化周期人体会随着这个周期被激起体温的反应。  柴胡我们说它是走少阳经的药疟原虫关少阳区块什么事?疟疾是虫在血液里面疟原虫要孵化它的孢子是寄生在人的红血球里面的寄生了疟原虫的红血球就是比较不健康的红血球可是如果疟原虫的孢子不住在红血球里的话它也没办法孵化。  而柴胡汤喝下去会怎么样?我们中医有个说法叫做「截疟」就是在疟疾发作之前就把它截断。在疟原虫的孵化周期之间喝柴胡汤里面有孢子寄生的不良红血球就会被柴胡汤打碎然后这个疟原虫就一代完结绝子绝孙病就被医好。  柴胡汤对于血分是有高度的影响力的。我们古代的中医有时不太能够那么精准地说气跟血但是以我们现在的临床看柴胡汤它的辉煌纪录也包括医好过红斑性狼疮红斑性狼疮日本人把它叫做「胶原病」胶原病是什么?就是血液都黏稠得好像果冻一样。广义来讲胶原病包括到风湿性、类风湿性关节炎、干燥综合症等等。血液变黏稠这件事情是「重剂量」柴胡的拿手好戏。它在身体里引发的一连串机转让人体的免疫功能整个活跃起来以结果而言就令血不结稠了。所以现在有一堆研究在研究柴胡汤是不是可以治疗癌症、免疫系统疾病……  不过站在学习经方的角度我还是要说柴胡汤适用在什么时候?适用在少阳证。没有少阳证吃柴胡汤都不能说是很对。因为到底来讲柴胡汤它不是补药要让一个人的少阳区块、三焦区块强起来请吃黄耆建中汤那才是补药。  因为柴胡汤就是这样让人觉得它看似能改善肝细胞功能日本人就狂吃猛吃然后九四到九六年间就有八十八个人因为吃柴胡汤吃到得间质性肺炎其中有十个人死跷跷九八年又死四个人──吃柴胡汤吃到肝阴虚。我们刚刚说疟原虫孢子寄生的红血球柴胡汤一次就杀光光一个人的淋巴结块代表血液里面有什么东西在发炎一帖下去以后十分钟、二十分钟就消灭我们就知道它动到血的力道有多厉害。以为柴胡汤是保肝药长期吃的话是会有问题的。像日本人的间质性肺炎用五脏阴阳虚实来说肝阴虚会倒克成肺阴虚间质性肺炎是什么?一般的肺炎是从外面来的感染间质性肺炎就是没有外来的感染肺里面的组织自己烧起来了。阴虚到自己烧掉了肝被柴胡汤弄到肝阴虚然后肝阴虚传成肺阴虚然后肺就烧掉了。  或者我们换个角度说台湾的状况是这样:因为柴胡汤太容易被当成治肝炎的药因为拿它来治B型、C型肝炎「带原者」都有一定的疗效实脾且疏肝嘛。但是拿它来当保肝药吃并不能够克服「造成肝阴虚」的副作用。曾有人在没有柴胡证的情况下拿小柴胡汤给猛爆性肝炎的人吃结果一吃就死。  因为那个已经是肝阳实在烧、肝阴虚得不得了柴胡汤一下去肝马上爆掉一吃就死。所以柴胡汤「是不是能够保肝」这件事情必须要看是不是有少阳证否则的话用「好温和的」柴胡汤是很容易出事的。  我们用小柴胡汤有时只是治个偏头痛、中耳炎──因为认为身侧属少阳嘛──结果没有很对证吃个几天就常常会造成肝阴虚的结果:早上一起来时牙龈就出血人焦躁焦躁的。那也只好吃吃养肝阴的药收拾一下它的副作用了:像直接猛补肝阴的一贯煎啦(这个我吃多两帖就会拉肚子了很阴)小小补肝阴的加味逍遥散啦、稳稳补的当归芍药散之类的。  「柴胡劫肝阴」之说在对证的前提下即使吃长期也很罕见。所以一开始就是学经方辨证法学上来的老手可能一辈子也遇不到这个现象。不少经方家都驳斥过「柴胡劫肝阴」之说不过我倒是蛮常看到「劫肝阴」的现象的大概是我自己和周遭的人都功力不到的关系吧?不纯粹的学习者比如说误用小柴来调体质、或是一下子把柴胡剂用法推扩得太开的初学者仍是有机会造出这个需要收拾的烂摊子。  柴胡如何对血分发生影响的这件事情我们以后教到柴胡加石膏汤、柴葛解肌汤会讲我们今天对柴胡的介绍先有一个大概的认识就好。  至于说柴胡的品种问题我一向用量大丑一点的柴胡也都有效便不如何在意了。我们台湾进口的药材一般而言质量还好。便宜的药材也不太有搀假的问题。  ……什么?农药?你平常在菜市场买的青菜水果就已经是最毒的啦那样都吃不死的台湾人又何必来找中药的碴?大陆的中药都放了一两年才进口过来哪里有我们当季的蔬果毒?……什么?熏硫黄?我硫黄平常都直接在生吃了耶?蛮补的不是?是那么毒的东西吗?……      小柴胡汤的方剂结构  接下来我们来看小柴胡汤的结构是如何作用的。我觉得吃小柴胡汤光是「感觉这个药吃起来很温和」这件事就已经让人觉得:这个方剂不可思议。  我们看待柴胡汤是这样子:如果柴胡汤是用这么大剂的柴胡把这些药的药性都引进少阳区块的话──从前我对小柴胡汤有种认识就是:这么多的「去痰药」半夏被柴胡引进少阳区块当然淋巴肿块就消掉了。但我现在再想想就会觉得这个说法有可能是捏造的因为淋巴肿往往是身体有别的地方在发炎并不全是「去痰」就可以解决的。所以我觉得我们只能说以结果论小柴胡汤能非常快速地清淋巴过程是怎样我们不知道。  生半夏切换交感神经到副交感神经「通阴阳」的药味它也算是代表选手了。黄芩跟柴胡一起进来以后打通这个三焦之气的的时候同时可以把热邪清掉。  其实光是看柴胡、黄芩、人参、半夏这个结构就会觉得很厉害了。为什么?因为如果你用过张仲景的黄芩汤就会知道里面同样是三两黄芩的比例遇到黄芩汤证那种热性的下利、痢疾的时候那个人的脉跳起来是又洪、又鼓、又有力「夺夺夺夺」地有劲儿得很。黄芩汤的科学中药吃个五克下去三分钟内就可以感觉到那个脉像泄了气的皮球一样马上消掉绞痛松开拉肚子也止了。所以黄芩其实清热的机能是很强的可以说是蛮寒的药。可是用在柴胡汤里面一点都感觉不出来耶三碗下去完全不觉得有被寒到还觉得暖暖的、很舒服实在是一个很不露痕迹的方。  我们可以说黄芩是跟着柴胡去少阳区块清热半夏可以说是把少阳区块不要的水、痰饮丢掉也可以说半夏、人参、甘草在合力降逆因为前面说柴胡汤证的呕吐下针要刺「足三里」降气这是把气拉下来「形成气街」的穴。  柴胡汤里用的生半夏因为跟生姜煮这么久所以不太需要先用热水泡过。如果用的是制半夏最好加倍。不少好用的仲景方到今天变没效半夏制过之后药性降低太多也是原因之一。  人参的话柴胡汤里面用什么参都可以红参、党参、洋参……用什么参都有效。  生姜跟大枣一般而言都认为是补脾胃的但是临床却发现柴胡汤如果不加姜、枣还是有效。如果不加姜、枣就没效的话那姜、枣就是补脾胃的。但是补脾胃人参、半夏、甘草这三味药已经很够了所以姜跟枣在这里的作用恐怕还是我们在桂枝汤学过的「调营卫」的这个作用要用姜、枣来出入营卫这个邪气才能打干净所以在柴胡汤里的姜、枣还是要以调营卫的角度来看待它。等以后教到〈虚劳篇〉我们再来谈仲景医学「通营卫以实三焦」的独家创见。七小兼证的加减 【桂/宋.】若胸中烦而不呕者去半夏、人参加栝蒌实一枚若渴去半夏加人参合前成四两半栝蒌根四两若腹中痛者去黄芩加芍药三两若胁下痞鞕去大枣加牡蛎四两若心下悸小便不利者去黄芩加茯苓四两若不渴外有微热者去人参加桂枝三两温覆微汗愈若咳者去人参、大枣加五味子半升去生姜加干姜二两。 接下来我们来看这七个兼证的加减: 「若胸中烦而不呕者去半夏、人参加栝蒌实一枚。」 如果是胸中烦而不呕要去半夏、人参加栝蒌实《神农本草经》里「栝蒌」比较讲的是栝蒌根的药效所以我们看《名医别录》说栝蒌实能「治胸痹.悦泽人面。」悦泽人面就是这个药可以当美容药擦但现在擦这个也不怎么会有效我觉得药性比较寒凉的美容药(西医说的什『镇定皮肤』的药物)像天冬、黄芩、芦荟……基本上对我们台湾人来说帮助都不大因为擦了寒凉的美容药皮肤表面的气更不通会更容易出油会白是没错但是是会严重反光(油光)的惨白。还不如用比较通的暖药。 栝蒌实这味药我是不需要说明的因为整本书中张仲景的方剂本身等于已经非常透彻地告诉了我们栝蒌实这味药在干什么。比较代表的是胸痹、或是结胸就是当胸口已经有什么东西在那里梗住、不通的时候能够判断出它是痰饮梗住的话吃栝蒌实以后那整块痰饮就马上掉下来所以它会让胸部区块偏热的、整块的痰饮整个掉下来。药效是很可以肯定的。不过张仲景用栝蒌实一定是整颗搥碎这个一定要记得!因为栝蒌实在用的时候不连籽一起打烂的话药效几乎是没有所以记得要连籽一起剁碎。 那我们说一个人的胸口堆积了很多痰饮、热气这个人会胸中烦那么胸中烦柴胡汤的主证不是已经有心烦?胸中烦跟心烦有什么不一样?「心」烦比较是情绪上的我们在栀子鼓汤有介绍过的一直想着什么事而觉得烦。而张仲景的「烦」字如果是跟着一个「没有意识的东西」比如说嘴巴烦、大青龙汤证补充的手脚烦……就是那个部位怎么样都觉得不太对可能是舌头一直舔牙齿、手脚一直不停变换姿势……所以这个因为痰饮瘀在这里的「胸中」烦感觉上跟「心」烦还是不太一样的大概是觉得闷得难受坐或躺或什么姿势都不太舒服这个感觉大概比较能定出栝蒌实的使用条件。如果仅是为了心烦倒是不必用栝蒌实栀子就够了或者柴胡汤本身也可以治心烦。光是心烦不能确定需要用栝蒌实胸口实质上觉得有什么不舒服才可以用。这个人胸口已经觉得热了半夏虽然去痰饮但以胸口的痰饮来说半夏不够好用胸口的痰饮而且是热性的痰饮张仲景多半还是交给栝蒌实的。人参补气补水这个人的胸口已经塞住了如果再用人参恐怕气更多、痰更多更不通、人更不舒服所以人参也就拿掉了。 「若渴去半夏加人参合前成四两半栝蒌根四两。」如果渴的话渴症不加半夏这是张仲景的基本打法为什么?我们在学五苓散证的时候就已经看到过不管身体哪里有积水如果同时还渴的话就表示某处水太多、同时却还有某处水不够需要把多的水调度过去回收来润养缺水的地方。当某个地方水还太少的时候半夏遇到身体不要的水会直接把这个水丢掉那就没有回收的机会了。所以渴症的时候不用半夏相反地我们加点补津液的人参把人参加量并且加栝蒌根它可以像葛根一样把津液升提但不会散到头大概只到胃这里人的津液就会比较充足这是渴的话补津液的方法。 「若腹中痛者去黄芩加芍药三两。」 腹中痛如果肚子绞痛的话让它可以松开的是什么?加芍药对不对?柴胡证的腹中痛有没有可能牵涉到胆结石?有可能。就算是胆结石芍药、甘草结构也可以了所以腹中痛可以用芍药把它松开。可是基本上肚子会绞痛大都是肚子比较冷肚子已经在冷的情况下用芍药已经很寒了如果再放黄芩就有可能会太寒所以让它不要太冷黄芩就拿掉了。 「若胁下痞鞕去大枣加牡蛎四两。」 如果是胁下痞硬柴胡汤的胁下痞硬可以说有三种型式:一种是按到就会觉得痛广义来讲这样就算或者是淋巴有结块、一坨坨的另外就是抠进去一点觉得有硬硬的东西那是肝或脾肿大这三种都可以。 这样的时候加牡蛎壳、去大枣去大枣是因为大枣是保水的牡蛎壳要把痰饮化掉如果不去掉保水的大枣那么这个痰饮可能就拿不掉那么我们要介绍一下牡蛎壳这味药──  牡蛎 牡蛎壳是一味什么样的药呢? 《神农本草经》:牡蛎上品:一名蛎蛤.味咸平.生池泽.治伤寒寒热.温疟洒洒.惊恚怒气.除拘缓.鼠瘘.女子带下赤白.久服强骨节.杀邪鬼.延年。 它说牡蛎壳味咸平。如果有一个药它的味道是咸的我们中国人说「咸味可以软坚」对不对?日本人举例就说:「咸能软坚就好像我们很爱吃的酱菜酱菜里那些黄瓜类的脆东西腌过以后都变软了所以咸果然能软坚!」 这样说有没有意义呢?其实还行就像现在牡蛎壳几乎已经是肝肿大、脾肿大必用的药了。所以无论是淋巴结肿一坨一坨的或者是有肝肿大、脾肿大的迹象的时候牡蛎壳都会有用它确实有这个效果的你就把那肿大的肝、脾当黄瓜腌到干扁吧。 如果我们用中医形而上的论点来说牡蛎壳的话就要从「痰症」来说起我们身体里的液体它会变成果冻状那基本上就是变成痰了对不对?身体的液体为什么会变成痰?我们说「活水」叫「津液」「死水」叫「痰饮」所以一定是这个液体里的生命能离开这些液体了这些液体死掉了以后开始变质、变成黏稠的果冻状。 这样的状态我们可以说是「身体里面有某一滴水失去了它的灵魂」。那如果有某味药它可以帮水「招魂」可以把生命能叫回来让它重新「附体归位」呢?那么这个水是不是就可以不要变成痰饮了? 我这样讲或许非常虚玄但我们中国人用牡蛎壳的时候确实是在用这样的想法:怎么样的想法?像牡蛎这么厚的壳它是扒在涨潮、退潮水线之间的岩石上的。所以中国人说涨潮的时候海水冲上来这个牡蛎还是这么屹立不摇地扒在这个地方顶住这个涨潮的海水吸纳水中精气而长出那么厚的壳……等于是当水拖着这些水里面的气升上来的时候它可以在那个地方稳住不动所以它可以镇住水里面冲上来的气。 因为那时候中国人不知道涨潮是因为万有引力所以就认为是水里面的气要冲上来说它可以镇固这个从水中冲出来的气。 另外一味和它相对的药是龙骨龙骨是什么?就是古代巨大动物的化石它已经在那里埋了几千几万年了失去灵魂很久了每天都在等看灵魂什么时候回来所以吃下去以后灵魂就回来了。──龙骨是把离开身体的灵魂抓回来牡蛎是把离开体内液体的元气抓回来。 所以牡蛎壳磨成粉扑在身上可以干嘛?可以止汗因为「汗」是身体内的水里面的元气离开它了气化掉了所以才会被身体丢出来牡蛎壳涂布在皮表这个元气一归位身体就会觉得「这些水还没死」就不放它流出来汗就不流了。 所以牡蛎壳的止汗、去痰、甚至是敷烫伤的水泡基本上都是用这样的一个角度:把离开这个水的元气再抓回水里面。 中医书常说它是「除痰圣药」元气回来以后这些死水就不再是死水了又变回津液了──是用这样的角度在看它。这跟皂荚、竹皮、白芥子、半夏之类的把痰刮掉、滑掉、挖掉、转移掉而排出体外的药物基本路数是有一点不同的。 治伤寒寒热.温疟洒洒。这种说法其实多半指的比较是痰饮症如果不牵涉到痰饮症的话它治疗寒热的功用跟柴胡还是不能比的它治疗的寒热比较是一个跟痰饮相关而产生的一种寒热。 惊恚怒气。我们之前教真武汤治疗高血压的时候有顺便提到一个镇肝熄风法镇肝的药就有用牡蛎对不对?当一个人生气、气往上冲的时候肝是一个藏血的脏对不对?气往上冲不是好像也是身体里面的血液突然澎湃汹涌地从肝里面跑出来了?牡蛎就可以把这个气压回去就是所谓的「潜镇肝阳」我们在治疗高血压、晕眩的时候用这个药来平肝阳是常常有的。当然更贴切的一种说法那是指「柴胡加龙骨牡蛎汤」证的所谓「精神创伤」的「惊痰」那个等我们教到了再说。 除拘缓如果说一个人会反复「抽紧、又松开」的话那种症状是癫痫症的一些症状这个癫痫病在我们中国人的辨证点里面大多都是把它放到痰证的就是这个人有受过惊吓所以他的身体残留了痰。为什么人受过惊吓身体会残留痰?这件事情我们也留到柴胡龙骨牡蛎汤再来讲但是基本上的假设是一个人受到惊吓之后身体会产生痰饮而这个痰饮会让这个人以后的生活都处在一种神经短路的状态里大概是这样。所以以一个除痰药来讲治疗这类痰饮的疾病是很有效的。 鼠瘘这是什么?这是淋巴结长一坨一坨的身体里面的液体在那里瘀住不通好像老鼠在墙壁里打洞做窝一样这个淋巴结一坨一坨的症状小柴胡汤加牡蛎有效得不得了。当然如果是虚劳慢性的话还是要黄耆建中汤、桂枝龙牡汤毒性的要用五香连翘汤之类。但急性的立刻发要立刻退的话小柴胡汤加牡蛎好用。 女子带下赤白我平常用牡蛎壳都是用生牡蛎后世用牡蛎常常是在药局买煅过的、用火烤过的用火煅过的牡蛎壳因为烤干之后更多点止涩的效果可以止血可以让一个人的津液不要流出来。不过如果是白带的话其它比较好用的方我们也教过了。 久服强骨节牡蛎吃下去是很「补精」的一味药以今日化学来说除了钙很够之外它更是很好的补「锌」剂男人吃多了很容易让太太生男孩。所以两重效果加到一起强骨节也是有可能的。而龙骨则是补「镁」剂中医就归到补「气」药了和补「精」的牡蛎有着这样的差别。 杀邪鬼因为我们说牡蛎治疗的痰症往往跟受过惊吓是有关系的人受惊、变的精神错乱等等这一整块的疾病牡蛎是有很好的疗效的我们之后看柴胡龙骨牡蛎汤的时候就可以看到。用这样的象征符号我们大概可以看出牡蛎是如何在中医形而上的本草学脉络里面被当成一味除痰的药物。 「若心下悸小便不利者去黄芩加茯苓四两。」如果一个人是心下悸、小便不利……其实心下悸昨天就有助教问我「心下悸跟心悸一不一样?」我说:「不太一样心悸是心阳虚或者心阴虚感觉到自己的心碰碰跳。而『心下』悸比较是胃这个地方有水肿了挤上来所以下面一点的地方会有顶到的感觉。」可是这个地方张仲景其实有点讲糊掉。他说去黄芩、加茯苓其实心悸或是心下悸都可以这样用的因为茯苓也护心阳也去胃水。如果是心悸的话去黄芩是因为心阳虚上焦已经虚了黄芩会清到上焦热所以不加黄芩。如果我们下次来整理古代方剂对少阳区块的认识根本可以说:心火、心包之火都是少阳区转上来的中医黑话所谓「木生火」的机转。加了黄芩以后三焦一冷心就没有火了。 小便气化功能不好的话我们不加黄芩免得伤了胸中大气。加茯苓是要为了增加它的气化功能这不难理解。 「若不渴外有微热者去人参加桂枝三两温覆微汗愈。」如果不渴而外有微热在太阳病里面蛮清楚的一件事情是柴胡汤跟太阳证是混在一起的不渴而外有微热这件事情其实让人看到这是太阳病的特征比如说柴胡汤证跟葛根汤证常常是混杂的葛根汤证就是感冒的时候虽然恶风寒但的确皮肤是觉得有点燥热燥热的这样的情况是常有的。这时候怎么办呢?会闷住人发表的人参拿掉但是加桂枝三两然后温覆微汗就是把柴胡汤跟桂枝汤合在一起用加了桂枝的话柴胡汤本身已经有姜、枣了所以桂枝汤的驱邪结构已经有了这样子就可以当桂枝汤、柴胡汤合并使用这样来处理。 古代《辅行诀》的柴胡汤是有芍药的如果是有芍药的柴胡汤加上桂枝根本完整的一帖桂枝汤就包含在里面啦。其实如果柴胡汤放了芍药也还不错劫肝阴的问题会减轻很多。近代也有人坚持小柴胡汤有芍药效果才会好。不过我想最重要的还是柴胡证要认得准不要放了芍药就肆无忌惮地乱用。 「若咳者去人参、大枣加五味子半升去生姜加干姜二两。」如果是咳嗽的话人参、大枣都拿掉因为要帮忙肺部和脾胃除痰的话就不要放这些增湿保湿的药。拿掉之后加五味子五味子我们都知道它可以镇固这个上冲的气、让人不要咳嗽。然后生姜换成干姜生姜会让气更上冲如果咳的来路是在喉间(如说射干麻黄汤)或是肺痿病的肺气整个垮下来(《千金》生姜甘草汤、《千金》桂枝去芍药加皂荚汤、炙甘草汤)的话要用生姜把药性开上去(以及〈虚劳〉黄耆建中汤加减)但引起咳的感觉的那些东西若在气管底部、肺底就不适用生姜。把它换成干姜的话它可以加强脾胃的运化把这些水代谢掉。 但是同样是治咳这里又不同于小青龙汤、或是真武汤加减中所谓的「仲景止咳铁三角:细辛干姜五味子」。它没有用细辛这是为什么?因为真武汤或是小青龙汤的咳都是一个寒症平常是真武汤证的体质等到有外感咳嗽的时候就变成小青龙汤证小青龙汤证就是水毒体质的咳嗽水毒体质基本上就是身体里面很多冷的死水所以它有寒、需要细辛把水中之寒刮掉。可是柴胡汤证它整个框架基本上是偏在热症这边的:从「没什么寒热」到「比较热」的范围。所以不会需要把痰饮里面的寒气刮掉因为它不寒所以不会用到细辛。这个也是很简单的理路。  柴胡汤与消化轴的水源 最后我们要再看一条来看柴胡汤跟口渴的关系、跟通大便的关系来理解柴胡汤吃下去之后人的这些症状为什么会好? 【桂/宋】阳明病胁下鞕满不大便而呕舌上白苔者可与小柴胡汤上焦得通津液得下胃气因和身濈然汗出而解也。 这里在说阳明病阳明病会发高烧、大便不通。高烧、大便不通可不可以构成阳明病的基本条件?可能可以脉可能是洪大的可是这个人又有什么症状? 胁下硬满、吐、舌苔是白的。真正的阳明病舌苔照理说是黄的如果阳明病舌苔是白的那代表里面没有燥热没有阳明的燥热而是有水气被闷到了。这个人为什么会大便大不出来?阳明病要赶快用下法把大便打出来是因为大便在里面烧干了身体再不下的话会把身体烧坏。可是舌苔是白的表示没有这回事那大便不通要怎么办? 这条是在告诉我们用这个方法辨认出「阳明中的少阳」于是用了少阳药之后他的肠道就会恢复湿润然后大便就可以下来了。所以在这个脉络之下可以看到柴胡汤是可以拿来当做通大便的药的。 而这一条其实也解释了少阳病的咽干是怎么回事他说用了柴胡汤之后上焦得通──少阳区块被打通了之后──身体的消化道就会自动地津液得下就自然而然地津液会恢复灌溉消化道那我们如果把「津液的输送」跟「三焦水道」看成是一体的东西意思是说柴胡是清淋巴、通三焦吗? 其实这样的说法都不是很适合。因为同样是牵涉到「三焦水道」可以有五苓散证、猪苓散证、柴胡汤证、结胸病、文蛤散证……所以要看是在哪个主证框架下才开哪一路药所以三焦水道这件事可能在不同的区域上有重迭以水的运化来讲是太阳病的范围以淋巴的走法来讲它可能是少阳病的范围……所以这个东西很难说它一定是属于什么。 但这些复杂的问题在张仲景的辨证法之中都会变成可以解决。 所以这一条首先是教我们认出阳明中的少阳用了柴胡汤之后身体就会恢复灌溉自己的机能于是肠子就润了、就可以出一身汗解、或大便就出得来了。 所以柴胡汤证当少阳机能失调的时候消化系统灌溉自己的能力会消失所以喉咙就会干掉一旦这个失调的状况修复了内脏就可以恢复它原本该有的湿润度所以用这一条来解释柴胡汤喝下去以后它的药性对于人体的消化器官可以有怎么样的影响。

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