压力性尿失禁的非手术治疗

压力性尿失禁的非手术治疗 上海交通大学医学院附属 仁济医院泌尿科 吕坚伟 主要分类 药物治疗 导管、可吸收物和尿道塞装置 行为治疗 药 物 治 疗 下尿路的肾上腺素能和胆碱能受体 -肾上腺素能受体：膀胱三角、膀胱颈和尿道括约肌平滑肌部分 -肾上腺素能受体： 逼尿肌 M-胆碱能毒蕈硷样受体：逼尿肌 拟肾上腺素药物 麻黄素 管 通 （盐酸米多君） 通过对外周交感神经系统的受体作用，兴奋膀胱颈和后尿道受体，是该处平滑肌收缩，尿道内闭合压升高，防治尿液渗漏，从而改善尿失禁症状。 具有抑制膀胱收缩和增加尿道阻力双重作用。丙咪嗪治疗机制复杂，对膀胱尿道的作用为多因素综合作用的结果。 在治疗剂量下，它松弛逼尿肌作用不及常用的平滑肌松弛剂(如普鲁本辛和托特罗定)，但因其能使尿道阻力增加，故而在治疗合并有尿道关闭功能不全及遗尿症的患者时具有一定的优越性。 三环类抗抑郁药——丙咪嗪 自1941年Salmon首次报道以来，雌激素被广泛的用于治疗压力性尿失禁。其治疗机制为：①女性尿道和阴道均有密度相当、作用相同的雌激素受体。在雌激素的作用下，尿道粘膜和粘膜下组织增生，对尿道腔起到封闭作用；②提高尿道平滑肌对a一受体兴奋剂的反应性，增加尿道平滑肌的张力和收缩力；③提高盆底组织对膀胱和尿道的支托力，保持膀胱尿道的正常解剖位置。 雌 激 素 雌激素对老年人或有雌激素缺乏的轻度压力性尿失禁有效，而对正常激素状态及尿失禁较重者效果较差。 泌尿科医师在补充雌激素治疗压力性尿失禁时最好在妇产科医师的指导下进行，以尽可能避免其带来的副作用。建议局部用药——阴道栓剂或糊膏制剂。 辅助装置的应用 该方法适用于: 对其他各种治疗方法无效或没有明显改 善者； 病人身体情况较差或不能配合相关治疗； 在等待手术治疗前的临时措施。 导尿管 易引发的问题: 不方便、潜在的感染、尿道损伤、膀胱炎、膀胱痉挛以及膀胱结石等。 a.对于尿失禁的患者，如果同时伴有膀胱排空能力障碍，剩余尿增多，常易导致细菌滋生。导尿管的留置也是一个易引起感染的潜在性因素，尤其是当留置时间超过两周时。因此，长期留置导尿管易导致：膀胱炎、膀胱结石、肾盂肾炎以及尿道靡烂；间歇性导尿易导致：膀胱炎或尿道损伤；长期耻骨上膀胱造瘘易导致：膀胱痉挛、膀胱炎症以及膀胱结石的形成。 防治的方法有：定期更换导尿管（3-4周更换一次，或被碎屑、分泌物堵塞时）、膀胱灌洗（注入含抑菌或杀菌成分的溶液）以及适当应用抗生素。 b.可吸收物的应用： 这里的可吸收物所指的范围较广，包括一次性或可洗涤重复使用的衬垫、尿垫、尿布以及一些贴身的可吸收的内裤等。对于那些长期慢性漏尿的患者来说，这样就可以避免长期受尿液浸渍引起的皮肤疾病以及身上和衣物上的尿骚气从而大大改善患者的生活质量。这些可吸收物根据不同的品牌和不同的材质大约可吸收尿液从20ml到300ml不等。 但是这只是一种并不积极的临时的治疗方法，或者可以说是在找到持久的最佳治疗方法前的过渡治疗手段。不要把它作为治疗尿失禁的最佳方法，“治标不治本”是它最恰当的解释，过早的应用该方法容易使患者产生治愈的假象，长期应用会使患者安于现状，丧失进一步去治疗疾病的机会。此外，不正确的使用可吸收物也容易导致皮损甚至尿路感染；因此在使用可吸收物治疗尿失禁时，正确的应用、细心的护理以及经常更换可吸收物都是必不可少的。 c. 尿道塞装置： 尿道塞是指可以填塞入尿道或覆盖于尿道口的装置，封塞住尿道口从而避免尿液的漏出。该方法比尿垫等更有诱惑力，因为它能使患者保持更干爽的状态。但是对于患者来说该方法的操作比之要困难些，价格也更昂贵。尿道塞数小时后要拔掉，以利于患者排尿，排空膀胱内的尿液；而且与尿垫相比更换也并不是那么轻而易举；患者常常不小心会弄脏自己的双手；除此之外还必须当心尿道塞掉入膀胱内或从尿道口脱落的情况发生。故我们认为该方法适用于那些不愿意行手术治疗而社交活动较多的压力性尿失禁患者。 可吸收物的应用 这里的可吸收物所指的范围较广，包括一次性或可洗涤重复使用的衬垫、尿垫、尿布以及一些贴身的可吸收的内裤等。 不正确的使用可吸收物也容易导致皮损甚至尿路感染；因此在使用可吸收物治疗尿失禁时，正确的应用、细心的护理以及经常更换可吸收物都是必不可少的。 尿道塞装置 尿道塞是指可以填塞入尿道或覆盖于尿道口的装置，封塞住尿道口从而避免尿液的漏出。该方法比尿垫等更有诱惑力，因为它能使患者保持更干爽的状态。但是对于患者来说该方法的操作比之要困难些，价格也更昂贵。 除此之外还必须当心尿道塞掉入膀胱内或从尿道口脱落的情况发生。 行 为 治 疗 行为治疗就是通过患者的主动或被动的形式锻炼盆底肌肉群从而改善储尿和排尿的功能，达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿路功能障碍对机体影响的目的。行为治疗简便易行，副作用少，是一种治疗下尿路功能障碍的重要方法。 主动性盆底肌训练 行 （kegel操锻炼） 为 盆底肌肉训练 治 电刺激盆底肌肉锻炼 疗 （被动性） 膀胱训练 盆底肌肉操锻炼 主动性盆底肌训练 盆底肌训练法（pelvic muscle exercise）早在1948年由妇科医生Kegel提出，主要用以治疗压力性尿失禁。 盆底肌功能障碍与某些下尿路功能障碍的发生、发展和转归有关：盆底肌支托力下降和尿道括约肌的张力降低，使尿道下垂或活动度增加，尿道关闭功能不全，是出现压力性尿失禁的重要原因。 主动性盆底肌训练 盆底肌肉锻炼的目的就是重建和加强盆底控制排尿的肌肉组织——提肛肌群，从而加强了尿道外括约肌，使尿道关闭压升高，起到防治压力性尿失禁的作用 。 这些肌肉常起到维持盆腔内脏器（膀胱、子宫、阴道以及肛肠等）正常解剖位置的作用，从而防止它们的脱垂。当提肛肌群薄弱时，则较易形成盆腔脏器的脱垂，以及压力性尿失禁的产生。在临床中其常常作为医生治疗压力性尿失禁的一线 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 女性盆腔结构 输尿管 腹膜覆盖 逼尿肌 膀胱内粘膜 膀胱三角区 尿道近端平滑肌 括约肌 尿道外括约肌 盆底（横纹肌） 盆底肌肉锻炼在年轻女性中往往效果较佳，原因是她们能较准确地锻炼到盆底肌肉群，老年患者锻炼的顺应性较差，在行锻炼时最好再配合一些辅助的锻炼，从而帮助她们尽量准确地锻炼到盆底肌肉群（如：生物反馈和电刺激治疗等）。 盆底肌肉锻炼对于轻度的解剖型压力性尿失禁效果最佳，对固有括约肌障碍型的压力性尿失禁效果不佳。 盆底肌肉锻炼可以治疗急迫性尿失禁或混合性尿失禁，对于男性前列腺术后的尿失禁也有一定帮助。 具体方法 盆底肌肉锻炼的方法简单而言就是训练提肛肌群的收缩，就好像人们在控制排尿或大便时的动作一样，可以同时伴有轻微的腹部、臀部以及大腿内侧肌群的收缩，但必须是以盆底提肛肌群收缩为主。 为什么传统Kegel操效果不理想 病人不知什么是盆底肌, 锻炼的常常会是腹部和大腿肌肉。 单纯没有阻力的收缩运动, 不能有效地使萎缩松弛的盆底肌得到锻炼, 就象不用哑铃在锻炼肱二头肌。 具体方法 患者开始时可以模仿以下动作 1、类似终断排尿的过程； 2、类似抑制肛门排气的过程； 3、如果仍不能掌握，则可以把自己的手指伸入阴道内，并进行阴道收缩，如果手指感觉到阴道的收缩即可。 具体方法 应遵循个体化方案，对于初学者来说，开始可以每组收缩5次，（每次收缩5秒，放松5秒），每隔一小时做一组。患者可以在非剧烈运动下的任何状态进行锻炼，如果练到腰酸背疼，则说明你锻炼的肌肉不正确 。 患者必须每天坚持锻炼，一般疗程为至少3-4个月。 具体方法 如果平时较忙的患者，每天只要锻炼两次，每次大约化时10分钟左右。方法是每组收缩25次，每次收缩时间为10秒，相应放松时间也是10秒。做第一组时可以慢慢的收缩，第二组则相应要加快收缩的速度，该方法也可起到同样的作用，一般需锻炼4-6个月。 对于较易健忘的患者，可以指导她们于当日每次上厕所时进行锻炼 。 借助辅助工具的盆底 肌肉锻炼方法 1、 阴道内置入类似塞子一样的锥形重物，并进行收缩，通过逐渐增加重物的重量，起到锻炼盆底肌群的目的。 一般重物的重量可分为5级：分别为20g、32.5g、45g、60g和75g。锥形重物合适地放入阴道后，阴道周围的肌肉群进行有规律的收缩时间约为10-15分钟左右，随着肌肉力量的加强，以后锻炼时间可增加至20-30分钟，每日锻炼两次。 曾经使用过的辅助器材 基于Kegel的基本原理，通过借着辅助器材来训练强化骨盆肌。以往是用各种“重锤”置于阴道内，通过收缩盆底肌含住“重锤”来强化骨盆肌。由于病人需要站立练习，较易疲劳，并且“重锤”不断置于阴道内很不方便，已经逐步淘汰。近年来已被盆底肌锻炼器取代。 2、盆底肌锻炼器 盆底肌锻炼器置于阴道内，通过正确的收缩盆底肌使锻炼器张开的两翼闭合。 就像用拉力器来锻炼身体其他部位的肌肉一样，盆底肌锻炼器提供了不同强度的阻力，使尿道，阴道周围的肌群得到逐步增强。 盆底肌锻炼器的构造 盆底肌锻炼器的结构由上下两翼和二个相同大小的弹力装置S1和一个较小的弹力装置S2组成 S1=弹力装置1; S2=弹力装置2; P1=位子1； P2=位子2； P3=位子3  不同的组合可以产生不同大小不同的阻力。例如 第一阶段锻炼中的阻力组合 S2P3; S1P2; S1P1 第二阶段锻炼中的阻力组合 S1P2,S2P3; S1P1,S2P3; S1P1,S1P2; S1P1,S1P2,S2P3 使用方法 初次使用盆底肌锻炼器应该在医院里，经医生指导下使用。通过医生指导能更好地正确掌握锻炼方法，并遵医嘱定期随访。在熟练掌握使用方法后可以回家练习。具体操作步骤如下： 排空膀胱；洗净双手；用洗净擦干备用的盆底肌锻炼器开始锻炼。 第一阶段 对于刚开始练习使用的患者，建议从一个弹力装置开始，选择适合自己的弹力组合，并做好 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 。握住手柄使盆底肌锻炼器闭合。在盆底肌锻炼器的头部涂上润滑剂做3-4次深呼吸。将盆底肌锻炼器慢慢放入阴道到插入停止点。平躺，垫两个枕头；双腿弯曲脚掌向下；双腿分开大约两只脚的距离；然后慢慢放松手柄让装置打开，使之贴住阴道壁。收紧盆底肌（要有解尿时憋回去的感觉）。不要用腹肌或只是收缩肛门。收紧盆底肌持续2秒钟，然后放松2秒钟。每一次的收紧放松代表一次运动。练习可分3组进行，每组练习30次。每组间休息15秒。当你适应了此阶段的训练强度，可以进入第二阶段的锻炼。 第二阶段 建议选用S1P1,S1P2弹力组合进行第二阶段的锻炼，你会发现在收紧盆底肌时遇到更大的阻力。如同第一阶段锻炼方法一样，但此阶段的练习可分为6组，每组练习30次。你可以尝试着延长收紧盆底肌的时间，这样可以更有效的锻炼你的盆底肌。但是要注意不要使肌肉过度疲劳。一般开始训练时每天练习一次，每星期练习2~3次，然后可以逐步根据你的情况增加到每星期5~7次。 总之，如果患者在进行Kegel操盆底锻炼的同时，配合以辅助工具锻炼的方法，往往能取得最佳的锻炼效果。对于绝经前的患者应用该方法治疗4-6周后的主观治愈率和改善率约为70-80%；对于绝经后的患者进行该方法锻炼也会有一定的疗效；但是对于有盆腔脏器脱垂的患者则效果不佳。 生物反馈在盆底肌肉 锻炼中的应用 对于仍无法正确锻炼到盆底肌肉的患者来说，可以应用盆底肌肉生物反馈的方法来找到正确的锻炼方法。盆底肌肉生物反馈治疗是提供反映会阴肌肉活动情况的信号，以指导患者很好的有选择性的收缩和放松盆底肌，而保持其他肌肉松弛。 最早的盆底肌肉生物反馈治疗仪器是Kegel设计的阴道测压计。 近来随着医学的不断发展，人们可以借助电子仪器和计算机的帮助，感受盆底肌肉收缩的信号，视觉或听觉的形式表现出来，这样患者就能据此进行准确有效的肌肉锻炼了。 我们认为对于那些较难掌握正确进行盆底操的患者而言，在盆底操锻炼时协同应用生物反馈的方法往往能取得较佳的效果。 电刺激盆底肌肉锻炼 电刺激是指用特定参数的电流，刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维，通过对效应器的直接作用，或对神经通路活动的影响，改变膀胱／尿道的功能状态，以改善储尿或排尿功能。 电刺激不仅可以作用于盆底肌，它还可以作用于逼尿肌，抑制其不稳定收缩，达到治疗急迫性尿失禁的目的。应用功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）来治疗女性压力性尿失禁是近年来国外认为较为有效的疗法之一。 具体方法 经阴道插入电极，电极多呈棒状，以间歇式电流刺激盆底肌肉群。 刺激电使用的电刺激参数各家报道不一。 电刺激可直接和通过神经反射两条途径激活盆底肌，重建其神经肌肉兴奋性，使肌肉的收缩力增加；在接受较长期电刺激后还可增加盆底横纹肌中抗疲劳的肌纤维数量，并增强其活性。 每天2次，疗程8-12周 电刺激在治疗压力性尿失禁、急迫性尿失禁时， 可利用不同的频率，达到不同的效果。 当设定为低频（12.5Hz）时，可使骨盆神经（pelvic nerve）反射降低，从而达到降低膀胱逼尿肌敏感性，增加膀胱容量的目的。 当电刺激频率设定于高频（50Hz）时，可使骨盆底肌肉收缩，增强力度，达成与主动运动（凯格尔运动）相类似的效果。 有关盆底肌电刺激的疗效报道较多，但结果差异较大，有效率为 7％一91%不等，但大部分作者认为效果较满意，平均有效率在50%以上；在主观指标（包括排尿状况、24小时尿失禁次数、尿失禁量等）和客观指标（包括漏尿点压、排尿量、残余尿量、膀胱及各段尿道压、最大尿道压等）方面都有明显改善。 主要副作用为：少数患者因反复操作可能发生的阴道激惹和感染。 总之，一般而言，治疗压力性尿失禁总是首选侵袭性最小、副作用最少的治疗方法，如：药物治疗或功能锻炼等。 但是，损伤最小的治疗方法却并不意味着能到最佳的治疗效果；许多时候必需依靠外科手术来治疗压力性尿失禁。 a.对于尿失禁的患者，如果同时伴有膀胱排空能力障碍，剩余尿增多，常易导致细菌滋生。导尿管的留置也是一个易引起感染的潜在性因素，尤其是当留置时间超过两周时。因此，长期留置导尿管易导致：膀胱炎、膀胱结石、肾盂肾炎以及尿道靡烂；间歇性导尿易导致：膀胱炎或尿道损伤；长期耻骨上膀胱造瘘易导致：膀胱痉挛、膀胱炎症以及膀胱结石的形成。 防治的方法有：定期更换导尿管（3-4周更换一次，或被碎屑、分泌物堵塞时）、膀胱灌洗（注入含抑菌或杀菌成分的溶液）以及适当应用抗生素。 b.可吸收物的应用： 这里的可吸收物所指的范围较广，包括一次性或可洗涤重复使用的衬垫、尿垫、尿布以及一些贴身的可吸收的内裤等。对于那些长期慢性漏尿的患者来说，这样就可以避免长期受尿液浸渍引起的皮肤疾病以及身上和衣物上的尿骚气从而大大改善患者的生活质量。这些可吸收物根据不同的品牌和不同的材质大约可吸收尿液从20ml到300ml不等。 但是这只是一种并不积极的临时的治疗方法，或者可以说是在找到持久的最佳治疗方法前的过渡治疗手段。不要把它作为治疗尿失禁的最佳方法，“治标不治本”是它最恰当的解释，过早的应用该方法容易使患者产生治愈的假象，长期应用会使患者安于现状，丧失进一步去治疗疾病的机会。此外，不正确的使用可吸收物也容易导致皮损甚至尿路感染；因此在使用可吸收物治疗尿失禁时，正确的应用、细心的护理以及经常更换可吸收物都是必不可少的。 c. 尿道塞装置： 尿道塞是指可以填塞入尿道或覆盖于尿道口的装置，封塞住尿道口从而避免尿液的漏出。该方法比尿垫等更有诱惑力，因为它能使患者保持更干爽的状态。但是对于患者来说该方法的操作比之要困难些，价格也更昂贵。尿道塞数小时后要拔掉，以利于患者排尿，排空膀胱内的尿液；而且与尿垫相比更换也并不是那么轻而易举；患者常常不小心会弄脏自己的双手；除此之外还必须当心尿道塞掉入膀胱内或从尿道口脱落的情况发生。故我们认为该方法适用于那些不愿意行手术治疗而社交活动较多的压力性尿失禁患者。 基于Kegel的基本原理，通过借着辅助器材来训练强化骨盆肌。以往是用各种“重锤”置于阴道内，通过收缩盆底肌含住“重锤”来强化骨盆肌。由于病人需要站立练习，较易疲劳，并且“重锤”不断置于阴道内很不方便，已经逐步淘汰。近年来已被盆底肌锻炼器取代。 盆底肌锻炼器的结构由上下两翼和二个相同大小的弹力装置S1和一个较小的弹力装置S2组成 S1=弹力装置1; S2=弹力装置2; P1=位子1； P2=位子2； P3=位子3  不同的组合可以产生不同大小不同的阻力。例如 第一阶段锻炼中的阻力组合 S2P3; S1P2; S1P1 第二阶段锻炼中的阻力组合 S1P2,S2P3; S1P1,S2P3; S1P1,S1P2; S1P1,S1P2,S2P3 初次使用盆底肌锻炼器应该在医院里，经医生指导下使用。通过医生指导能更好地正确掌握锻炼方法，并遵医嘱定期随访。在熟练掌握使用方法后可以回家练习。具体操作步骤如下： 排空膀胱；洗净双手；用洗净擦干备用的盆底肌锻炼器开始锻炼。 第一阶段 对于刚开始练习使用的患者，建议从一个弹力装置开始，选择适合自己的弹力组合，并做好记录。握住手柄使盆底肌锻炼器闭合。在盆底肌锻炼器的头部涂上润滑剂做3-4次深呼吸。将盆底肌锻炼器慢慢放入阴道到插入停止点。平躺，垫两个枕头；双腿弯曲脚掌向下；双腿分开大约两只脚的距离；然后慢慢放松手柄让装置打开，使之贴住阴道壁。收紧盆底肌（要有解尿时憋回去的感觉）。不要用腹肌或只是收缩肛门。收紧盆底肌持续2秒钟，然后放松2秒钟。每一次的收紧放松代表一次运动。练习可分3组进行，每组练习30次。每组间休息15秒。当你适应了此阶段的训练强度，可以进入第二阶段的锻炼。 第二阶段 建议选用S1P1,S1P2弹力组合进行第二阶段的锻炼，你会发现在收紧盆底肌时遇到更大的阻力。如同第一阶段锻炼方法一样，但此阶段的练习可分为6组，每组练习30次。你可以尝试着延长收紧盆底肌的时间，这样可以更有效的锻炼你的盆底肌。但是要注意不要使肌肉过度疲劳。一般开始训练时每天练习一次，每星期练习2~3次，然后可以逐步根据你的情况增加到每星期5~7次。 每天2次，疗程8-12周