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0056 2009年3000例住院病人用药合理性分析.doc

0056 2009年3000例住院病人用药合理性分析

阿cell006
2018-09-09 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《0056 2009年3000例住院病人用药合理性分析doc》,可适用于医药卫生领域

年例住院病人用药合理性分析郑锦坤卞益民赖水招高凌俊徐新(粤北人民医院药剂科广东省韶关市惠民南路)摘要:目的:根据我院住院病人病历记载对临床给药方案进行调查分析为医师合理用药提供参考。方法:对我院年度归档的各科住院病历随机抽查份进行全面的用药调查并对其中的不合理用药现象进行点评分析。结果:份()病历中存在着各种不合理用药现象主要包括注射液静滴时溶媒选择不当(份)用药剂量不合理(份)药物用法不合理(份)药物选择不合理(份)无适应症用药(份)围手术期预防感染用药时间过长(份)药物联用不合理(份)配伍不当(份)其他(份)。结论:近几年我院在临床用药管理方面实施了对不合理用药的干预策略实践表明干预前后用药指标对比合理用药质量有了明显的提高。但本次调查结果也提示目前我院临床用药方面还存在不少问题因此仍须继续加强临床合理用药管理和宣传教育提高临床医师合理用药水平以保障广大患者用药的安全、有效、适当、经济。合理用药是根据病人病情、体质和药物作用等诸多因素综合考虑后选择适当药物并以适当的用法用量在适当的时间通过适当的途径而安全、有效地使用药物。住院病历记载病人的情况较全面并且在病程记录中有治疗思路能比较客观地判断用药的合理性。近年来为促进临床合理用药保障医疗质量和医疗安全落实卫生部一系列关于加强用药管理的要求我院已制定和颁布了各项关于加强临床用药管理的制度和规定加大了对临床合理使用各类药物的检查力度并采取有效的合理用药干预策略从干预前后的用药指标对比显示我院合理用药质量有了很大的提高特别是干预后抗菌药物的合理使用方面有了较大的改进。但也必须清醒地看到目前不合理用药的问题依然普遍存在。为此我们采取主动干预措施组织临床药师常规性地对住院病人病历进行合理用药抽查点评和通报以期为临床合理用药提供参考。资料和方法由病案室抽取我院年度个月的归档病历每月每个临床科室随机抽取~份病历全院个临床科室每月份全年共计份。将每份归档病历中病人基本情况诊断手术情况药物使用情况记录使用抗菌药物的合理性评价使用其他药物的合理性评价逐项填写入“临床科室合理用药分析评价表”中。不合理用药的判断标准①按照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》“号”文以及医院相应制定的一系列“关于加强临床合理用药管理”的制度和规定②以“药品说明书”和《中华人民共和国药典临床用药须知》为依据③参考目前国内外专家的共识将临床上违背医药学原理或不符合病人病情及生理、病理情况的用药称为不合理用药具体来讲就是凡属人为因素造成的非安全、有效、适当、经济的用药判为不合理用药。日前卫生部已正式颁布《医院处方点评管理规范(试行)》以后可作为临床药师开展合理用药点评的主要参考依据。结果份住院病历中有份用药基本合理有份()存在着各种用药不合理的情况主要包括:溶媒选择不当(份)用药剂量不合理(份)药物用法不合理(份)药物选择不合理(份)无适应症用药(份)围手术期预防感染用药时间过长(份)药物联用不合理(份)配伍不当(份)其他(份)。不合理用药典型分析溶媒选择不当:(包括输液浓度过高输注速率不当等)在本次病历调查中溶媒选择不当在不合理用药诸因素中排居首位(份)。目前在临床用药中除有少数含药静脉输液可以直接IVd!外大部分药物均是小包装的注射液(安瓿剂)或注射用粉针剂临用前必须选择一定体积的适当溶媒(或稀释剂)进行再配制(有的还要进行特殊的处理)使之符合IVd!液的要求(如澄明度PH值输液浓度等)才能安全、有效的用于临床。调查中发现临床上在溶媒选择上随意性很大没有严格按照“药品说明书”中规定的“用法用量”特别是中药注射液更为突出因而加大了(或潜在的)不良反应的发生几率近年来中药特别是中药注射剂不良反应的发生率和报道量呈现快速上升的趋势希望引起临床医师们的高度关注。典型实例分析:①PGIVd!时用GS为溶媒。(PG在酸性溶液中不稳定效价会下降因此应采用PH值近中性的氯化钠注射液为溶媒)。②乳糖酸红霉素IVd!时用GS为溶媒。(本品为粉针剂IVd!时先用灭菌注射用水溶解再用氯化钠注射液稀释缓慢IVd!注意红霉素浓度以mgml~mgml为宜。溶解后也可加入GS稀释但因GS偏酸性必须每ml溶液中加入碳酸氢钠注射液ml使注射液的PH值维持在以上以保持本品的稳定性)。③丙氨酰谷氨酰胺注射液IVd!用GS为溶媒。(本品应使用可配伍的氨基酸注射液或含有氨基酸的输液相混合然后与载体溶液一起输注。体积的本品与至少体积的载体溶液混合混合液中本品的最大浓度不应超过)。④注射用果糖IVd!时用GS为溶媒。(本品适宜于烧创伤术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不适宜使用GS时需补充水分或能源的患者的补液治疗。IVd!时先用灭菌注射用水溶解后稀释为或的溶液~ml慢d!一日次以不超过gkghr为宜。也可以使用氯化钠注射液溶解并稀释为溶液~ml使用)⑤注射用硫普罗宁g用GSml溶解稀释后IVd!。(本品临用前每g先用碳酸氢钠注射液(PH=)ml溶解再扩容至~GS或氯化钠注射液~ml中IVd!)。⑥肝水解肽注射液、生脉和丹参注射液IVd!时用氯化钠注射液稀释。(应选用GS为稀释剂)。⑦复方苦参注射液、脑蛋白水解物和骨肽注射液IVd!时以GS为溶媒。(应选用氯化钠注射液为稀释剂)。⑧马来酸桂哌齐特:临床用mg次以GSml溶媒稀释(输液浓度为mgml)IVd!。(滴注液浓度过高滴注时间不详。按本品说明书用量为mg次用GS为溶媒用量ml滴注液浓度为mgmlIVd!速度为mlhr共IVd!hr。本病例滴注液浓度为说明书规定浓度的倍虽然病历中未记载滴注速度但根据临床用药调查所了解的普遍情况滴注速率必定过快(hr))。⑨夫西地酸钠:临床用mg次以ml溶媒稀释(浓度为mgml)IVd!。(滴注浓度过高滴注时间不详。按本品说明书用量mg次用溶媒ml滴注液浓度为mgmlIVd!滴注时间为~hr。本病例滴注液浓度为说明书规定浓度的倍按常规滴注速率也过快(<~hr))。静脉输液含药浓度过高速率过快由于血浆药物浓度上升过快过高的血药浓度可能会引起不良反应甚至有导致病人死亡的危险。【药物警戒】曾有报道一病人IVd!林可霉素gmlhr内滴注完毕滴注结束时猝死。该药的可能致死输注速度为mgmin而该病人的给药速度为mgmin是致死速度的倍。另一例岁女性病人应用茵栀黄注射液IVd!说明书规定:~ml次用GS~ml稀释滴速为~dmin。但该病人IVd!~ml次滴速为~dmin引致病人死亡。用法用量不合理典型实例分析:①抗菌药物单次剂量偏大给药间隔不恰当。(如PG类一天次给药PG类抗菌药物消除半衰期大多不超过h因此要采用脉冲或间隔给药日剂量可平分为~次hr均衡给药即每日次者可在hr及hr各给药次每日次者可在hr、hr、hr及hr分别给药次。其他如头孢替唑钠gIVd!qd应采用~gIVd!qh。肾功能严重不全者应用头孢唑肟gIVd!Bid本病例应根据肌酐清除率调整剂量。头孢尼西钠gIVd!Bid本品为广谱长效二代头孢菌素一般剂量为gIVd!Bid或qd严重感染gIVd!qd。②其他药物单次剂量偏大。如葛根素gIVd!qd常用量为~mgIVd!Qd。盐酸川芎嗪~mgIVd!Qd一般剂量为:~mg次~次日磷酸川芎嗪为~mg次qd。红花黄色素mgIVd!qd一般剂量为mgIVd!qd。血栓通mgIVd!Qd一般剂量为mgIVd!qd。环磷腺苷mgIVd!Qd一般为mgIVd!qd用于银屑病为mgIVd!Qd。核黄素磷酸钠mgIVd!Qd一般剂量为mgIVd!Qd。痰热清mlIVd!qd一般剂量为mlIVd!qd。茵桅黄~mlIVd!qd应为~mlIVd!qd。薄芝糖肽mlIVd!qd应为mlIVd!qd。在此要特别指出的是中药注射剂超剂量使用的现象相当普遍。传统观念认为中药较化学药更为安全因此临床上往往不能严格按说明书推荐剂量使用。据上述《药物警戒》报道的例应用茵桅黄注射液致死的病人就是因为剂量过大滴速过快所致血的教训应引起人们的高度关注。用法不当:(包括给药途径和给药间隔)典型实例分析:①给药途径不当。如:注射用左卡尼丁IVd!应采用IV推注因IVd!时间长不稳定血浓上升慢。注射用胸腺五肽mgIVd!应为imorIH。注射用奥美拉唑和潘托拉唑(国产)IV推注应采用IVd!奥美拉唑进口者分为IV推注和IVd!两种并有专用溶媒。白眉蛇毒凝血酶IVd!应采用IV推注imorIH也可局部用药。②给药间隔不当:如香菇多糖注射液mg次IVd!Qod用于恶性肿瘤辅助治疗应每周给药次每次mgIVd!。注射用奈达铂mg次IVd!qd连用天其说明书推荐剂量为每次mgm(老年人)成人为~mgm每疗程给药次间隔~周后方可进行下一个疗程本品为抗肿瘤药物毒副作用较大应严格按照说明书规定用药本病例连用天显然是不合理的潜在的危险性很大。无适应症用药①无指征使用抗菌药是当前最严重的不合理用药之一。目前我国大约以上的外科Ⅰ类切口手术都在预防性使用抗菌药使用抗菌药治疗病毒感染性疾病也是一种普遍常见的无适应症用药门诊感冒患者约有应用抗菌药。如例眼科单纯性疱疹性角膜炎带状疱疹病人用萘夫西林g次IVd!Bid治疗另例病原学检测为支原体肺炎的病人应用β内酰胺类抗生素因支原体无细胞壁。该类药物对其无效。②在没有足够安全和有效证据并且未向患者说明并取得患者的同意超出了药品说明书规定的适应症范围用药也属于无适应症用药。超适应症用药一旦发生药物不良事件伤害患者处方医师要承担责任。目前在我院临床上超适应症用药的情况也较普遍如核黄素磷酸钠注射液硫辛酸注射液更昔洛韦注射液注射用环磷腺苷注射用果糖注射用左卡尼丁等。此外中药制剂也较多如灯盏花素舒血宁银杏达莫生脉注射液及银杏叶胶囊等等。药物误用某些非专科医生不熟悉有关药物的作用用途也没有认真的查阅药品说明书造成某些药物的误用。如注射用精氨酸阿司匹林(用于发热及轻中度疼痛的对症处理)临床上某些医生当抗凝药用注射用苦参素(用于慢性乙型病毒性肝炎的治疗)临床上误用于抗肿瘤放化疗引起的白细胞减少益血生胶囊(健脾生血补肾填精用于脾肾两亏所致的血虚诸症)临床上用于“活血化瘀”。无依据频繁换药或过度用药如例新生儿支气管炎患者(出生天)住院天开始用PG天其间加用头孢他啶天以后又更换应用阿莫西林舒巴坦天最后出院前又换用红霉素天。在预防术后感染方面随意更换用药也不少见如例斜疝修补术包皮套扎术患者术后当天用三代头孢噻肟第二天突然改为一代头孢替唑另例右额面皮疹切除植皮术术后用三代头孢唑肟天又改用二代头孢尼西等。这些更换并无临床和实验室依据反映出用药的随意性或臆断性。重复用药同一张处方开同一类抗菌药物如克拉霉素片和红霉素胶囊两者均是大环内酯类药物同时应用没有依据且会增加患者肝损害的副作用。抗感冒药重复用药现象也较多见同一张处方开具含对乙酰氨酚的儿童百服宁口服液和小儿氨酚黄那敏颗粒等。违反禁忌症及配伍不当用药①链激酶用于手术后周内病人。该药说明书在禁忌症一栏指出对于手术后周内病人禁忌使用该药因会引发创口严重出血甚至导致患者死亡。同理降纤酶也禁用于手术后不久者或有出血倾向者。②违反配伍:VitK与VitC配伍IVd!葡萄糖酸钙与VitB配伍IVd!两者配伍后可出现理化、药理、药动学和药效学等方面的配伍禁忌。又如肌苷和辅酶A配伍IVd!两者不宜配伍配伍后两者相互作用致使疗效或稳定性显著降低。类似的还有肌苷与VitC、VitB辅酶A与VitC等。③其他配伍不当:得力生注射液与DXM注射液配伍IVd!(说明书示:本品不得与其他药物混合IVd!)果糖二磷酸钠注射液与亚叶酸钙、生脉注射液配伍IVd!(生脉注射液是纯中药复方制剂有效成分较复杂不宜与其他药物配伍IVd!同时亚叶酸钙注射液含有Ca也不能与果糖二磷酸钠共用)泮托拉唑与氯化钾注射液及氢化可的松配伍用GS稀释后IVd!(泮托拉唑说明书中规定禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释只能用氯化钠注射液溶解再用该注射液稀释后IVd!)。药物联用不合理①抗菌药物联用产生拮抗作用。如第一类繁殖期杀菌剂(包括PG类头孢菌素类万古霉素等)与第三类快速抑菌剂(包括氯霉素四环素及大环内酯类等)联用。②抗菌药物联用增加毒副作用。如头孢菌素类(包括头孢硫脒头孢呋辛头孢孟多等)与氨基糖苷类联用可增加肾毒性。③其他联合用药不当:如二甲双胍与HCT同用(后者引起血糖升高)格列齐特与达美康(同一成分盲目联用)胃复安与吗丁啉(均为多巴胺受体拮抗剂作用基本相似)氯氮平与氟奋乃静联用(可使精神分裂症患者症状加重并可致恶性综合症)参芎葡萄糖注射液联用酚磺乙胺注射液。(参芎葡萄糖具有抗血小板聚集作用酚磺乙胺为止血药能增加血液中血小板数量增强其聚集性。两者合用产生拮抗作用)头孢菌素与高效利尿剂合用(可增加耳、肾毒性等)。围手术期预防感染用药不当①预防用药指征掌握不严:一般中小清洁手术如疝修补术乳腺良性瘤切除大隐静脉曲张等手术原则上可不用抗菌药物但临床上大部分均使用了抗菌药物预防感染。②预防用抗菌药物的最佳时机选择不当:调查发现临床上多为术前天或术后才开始用药。过早给药会造成术中体内药物浓度不足术后再给药由于错过了细菌发生感染或定植的时间同样难以达到预期的效果。③预防用抗菌药物选择不当:据调查显示尽管医院已采取行政和技术干预措施但目前在手术预防用抗菌药物的选择上仍存在诸多不合理的现象如某些病人预防用药起点高不少使用三代及β内酰胺酶抑制剂的复方制剂氟喹诺酮类等。④预防用抗菌药物的持续时间过长:调查表明我院临床上术后预防感染用药时间普遍过长Ⅰ~Ⅱ类切口手术一般用药时间均在天最长时间达天。⑤预防用抗菌药物不合理的联合用药:一般情况下不应因预防目的使用抗菌药物更不应联合应用。随意联用抗菌药物不仅会导致抗菌疗效降低和不良反应还会增加细菌耐药性和造成浪费。目前在临床围手术期预防用药中联合应用抗菌药物的情况仍并不少见如一、二代头孢菌素阿奇霉素阿莫西林舒巴坦PG萘夫西林克林霉素克林霉素甲硝唑头孢替唑P头孢哌酮他唑巴坦美洛西林等。结语治理不合理用药的问题是一个世界性的课题和难题。不合理用药是一个涉及理念上、习惯上、技术和管理上需要系统治理的工程由于它牵涉社会的各方面各阶层所以还是一个社会问题政府机构、卫生部门、药监部门、医药销售部门、新闻部门、医院管理等部门都可能在其中发挥着影响。在公众对健康需求日益增长对药物安全高度关注的今天建立健全药物治疗安全和防范差错的保障体系刻不容缓实施对不合理用药的干预是其中一个重要组成部分。近年来我院对临床不合理用药采用了行政和技术干预措施实践表明干预前后对比合理用药质量特别是在抗菌药物合理使用方面有了显著的提高。在本次调查中有病历中存在不合理用药现象主要集中于IVd!、溶媒(或稀释剂)选择和药物的用法用量不当(占不合理用药的)这与临床医师不严格按照药品说明书规定用药有关。某些临床医师未能认识到“药品说明书”的法律地位错误地认为临床用药不必按“药品说明书”的规定“生搬硬套”。因此为减少不合理用药现象临床医师除了需要加强专业知识学习之外还应加强有关法律法规的学习增强法制观念以抵制不合理用药的心理和行为。同时临床药师应积极、主动地加强合理用药的宣传让我们医药两家团结协作互相支持互相理解共同为我院药物治疗水平的提高和广大伤病员用药的安全有效适当经济作出贡献以造福于民。参考文献卫生部国家中医药管理局总后卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发号)卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫医发【】号)《中华人民共和国药典临床用药须知》版、版。卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医发号)。PAGE

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