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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《nkx_jy0601doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师中西医结合内科学                          第六单元 内分泌与代谢疾病甲状腺功能亢进症(简称甲亢)  要点:西医病因、中医病因病机  临床表现  实验室及其他检查  诊断与鉴别诊断  西医治疗  辨证论治  本病与中医学的“瘿气”相似。    一、西医病因病理  (一)病因及发病机制  甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的病因和发病机制尚未完全阐明。一般认为本病主要是在遗传的基础上因精神刺激、感染等应激因素而诱发的器官特异性自身免疫疾病。  (二)病理  甲状腺呈不同程度弥漫性肿大。滤泡上皮细胞增生呈柱状泡壁增生皱折呈乳头状突入滤泡腔内滤泡腔内胶质减少。滤泡间组织中有弥漫性淋巴细胞浸润甚至出现淋巴组织生发中心。胫前黏液性水肿局部可见透明质酸沉积肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。    二、中医病因病机  情志失调由于长期忧思恼怒致使肝郁气滞疏泄失常则津液失于输布而凝聚成痰气滞痰凝壅于颈前而形成瘿气其消长常与情志变化有关。  体质因素妇女由于经、带、胎、产、乳等生理特点与肝经气血密切相关如遇有情志不畅等因素常可致气滞痰结肝郁化火故女性易患本病。  总之内因是体质因素情志失调则是瘿气发病的主要诱因。基本病机为气滞痰凝气郁化火耗气伤阴。    三、临床表现及甲状腺危象表现  ()甲状腺激素分泌过多综合征  ①高代谢综合征:TH甲状腺激素分泌过多和交感神经兴奋性增高产热增加散热增多。表现为怕热、多汗、皮肤暖湿、低热、体重锐减和疲乏无力。  ②精神、神经系统:神经过敏、多言好动、烦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退甚至出现幻想、躁狂症或精神分裂症。偶尔表现为寡言抑郁、淡漠。多有手、眼睑和(或)舌震颤腱反射亢进。  ③心血管系统:常见心悸、胸闷、气短等。体征有:①心动过速常为窦性休息和睡眠时心率仍快。②心尖区第一心音亢进常有Ⅱ级以下收缩期杂音。③心律失常以房性早搏为最常见可发生阵发性或持久性心房颤动或扑动。偶见房室传导阻滞。④心脏肥大、扩大和心力衰竭。⑤收缩压上升舒张压下降脉压差增大可见周围血管征。  ④消化系统:常有食欲亢进。大便次数增多伴不消化食物。重症可有肝大及ALT增高偶有黄疸。  ⑤肌肉骨骼系统:多数表现为肌无力和肌肉消瘦。  ⑥其他:女性有月经减少或闭经男性有阳痿。  ()甲状腺肿大:多呈弥漫、对称性肿大质软、久病者韧随吞咽而上下移动无压痛左右叶上下极可有震颤和血管杂音。少数不对称或无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内者需用放射性核素扫描或X线检查确定。  ()眼征:单纯性突眼浸润性突眼。    四、实验室及其他检查  血清甲状腺激素的测定①TT和TT两者是反映甲状腺功能的良好指标甲亢时升高甲状腺功能减退(简称甲减)时降低。②FT和FT两者是血中甲状腺激素的活性部分能直接反映甲状腺功能状态且不受血中TBG浓度和结合力的影响。甲亢时升高甲减时降低。  血清TSH测定是反映甲状腺功能最有价值的指标甲亢患者可降低。  甲状腺摄Ⅰ率测定正常值为小时为~小时为~高峰在小时出现。甲亢时甲状腺摄Ⅰ率增高且高峰前移。  T抑制试验当测甲状腺Ⅰ摄取率增高但仍不能诊断为甲亢或单纯甲状腺肿时可做此试验。  促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验静脉注射TRHμg后若无反应TSH不增高则支持甲亢诊断。  甲状腺自身抗体测定:未经治疗的患者血TSAb阳性检出率可达~为早期诊断、判断复发及指导停药的重要指标。    五、诊断与鉴别诊断  (一)诊断  诊断要点有怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大等。在甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤则更具有诊断意义。在确诊甲亢的基础上排除其他原因所致的甲亢结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性即可诊断为甲亢。  特殊类型  ()甲状腺危象甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。临床表现为原有的甲亢症状加重包括高热、心动过速、心房颤动或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、恶心呕吐、腹泻等严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷部分患者有心力衰竭、肺水肿等。  ()甲状腺功能亢进性心脏病主要表现为心房颤动和心力衰竭而其他甲亢症状并不典型多发生在老年患者。  ()淡漠型甲状腺功能亢进症表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食可伴有心房颤动、震颤等体征可无甲状腺肿大。  ()三碘甲状腺原氨酸(T)型和甲状腺素(T)型甲状腺毒症  ()亚临床甲状腺功能亢进症在排除其他能够抑制TSH水平的疾病的前提下依赖实验室检查结果才能诊断表现为血清T、T正常TSH减低。  ()妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期由于TBG增高导致TT、TT增高故妊娠期甲亢的诊断必须依赖FT、FT、TSH测定。  (二)鉴别诊断  ①神经官能症:无代谢增高的表现无食欲亢进心率于入睡后常减慢无甲状腺肿大或突眼甲状腺功能检查均正常。  ②单纯性甲状腺肿:除甲状腺肿大外无甲亢的症状与体征T、T正常甲状腺碘摄取率虽高但高峰不提前且可被甲状腺素(或三碘甲状腺原氨酸)抑制。  ③结核病:可有低热、消瘦、出汗(但结核以盗汗为主)与甲亢相似。但多有结核病史肺结核可有咳嗽等相应症状和肺部体征。X线检查能明确病变的部位和特点结核菌素试验及痰找结核菌等能帮助确诊。    六、西医治疗  ()治疗原则:甲亢的治疗是综合性的治疗。包括镇静、休息、补充足够的热量和营养使用抗甲状腺药物如甲巯咪唑(他巴唑)、甲硫氧嘧啶等其作用机理主要为抑制甲状腺激素的合成适应症:①病情轻甲状腺轻度或中度肿大的患者②年龄岁以下的青少年、儿童、孕妇、年老体弱或其他方面严重疾病不适宜手术者③手术后复发且不适宜放射碘治疗者④手术前准备⑤用作放射碘治疗术后的辅助治疗。  放射性碘治疗:抗甲状腺药物无效或对抗甲状腺药物过敏者可放射性碘治疗适应于年龄在岁以上中度甲亢经抗甲状腺药物治疗无效或对抗甲状腺药物过敏不宜手术或不愿手术者。  产生压迫症状者应行手术治疗。  注意:甲巯咪唑(他巴唑)可导致粒细胞减少。  ()甲状腺危象的处理:甲状腺危象是本病最严重的临床表现以老年患者为多。诱因以感染最常见其次为精神创伤、劳累、外科手术等。临床表现危重可危及生命所以需要积极抢救。具体措施如下:①迅速减少甲状腺激素的合成和释放:首选丙基硫氧嘧啶可采用口服或胃管内注入的方法一般每次~mg每小时次无机碘溶液能够抑制甲状腺素的释放阻断激素分泌也可口服复方碘溶液②阻止儿茶酚胺释放降低组织对甲状腺素的反应:无心功能不全或哮喘者可用普萘洛尔(心得安)~mg每~小时口服次。③糖皮质激素的使用:可用氢化可的松每天~mg静脉滴注。④去除诱因有感染者用有效抗生素避免精神紧张等。⑤支持和对症处理包括:给氧降温可采用物理降温或药物降温给予量维生素尤其是B族维生素纠正电解质紊乱、心衰、休克等。    七、中医辨证论治  气滞痰凝证  证候:颈前肿胀烦躁易怒胸闷两胁胀满善太息失眠腹胀便溏舌苔白腻脉弦或弦滑。  治法:疏肝理气化痰散结。  方药:逍遥散合二陈汤加减。  肝火旺盛证  证候:颈前肿胀眼突烦躁易怒手指颤抖多汗面红目赤头晕目眩口苦咽干大便秘结舌红苔黄脉弦数。  治法:清肝泻火消瘿散结。  方药:龙胆泻肝汤加减。  阴虚火旺证  证候:颈前肿大眼突心悸汗多手颤消瘦口干咽燥五心烦热失眠多梦月经不调舌红少苔脉细数。  治法:滋阴降火消瘿散结。  方药:天王补心丹加减。  气阴两虚证  证候:颈前肿大眼突心悸失眠消瘦神疲乏力气短汗多口干咽燥手足心热纳差大便溏薄舌质红或淡红脉细或细数无力。  治法:益气养阴消瘿散结。  方药:生脉散加味。  下列除哪项外均为甲状腺功能亢进症的表现:  A甲状腺肿大  B情绪激动  C周围血管体征  D肝脏肿大  E心动过缓  【答疑编号】  答案:E  治疗甲状腺机能亢进症常选用的药物是:  A他巴唑  B地巴唑  C心得安  D安定  E强的松  【答疑编号】  答案:A  甲亢病人给予他巴唑mg日次在家中治疗。半月后需去医院作下列哪项复查:  A心率、心律  B心电图  C甲状腺大小  D白细胞计数  E突眼程度  【答疑编号】  答案:D  A抗甲状腺药物  B无机碘液  C普萘洛尔  D放射性碘治疗  E手术治疗  患者女岁。甲亢症状较轻甲状腺中度肿大。治疗应选用:  【答疑编号】  答案:A  患者女岁。甲状腺肿大压迫气管。治疗应选用:  【答疑编号】  答案:E  患者女岁。食欲亢进失眠消瘦乏力年余近日突然高热腹泻。查体:甲状腺肿大可触及震颤心率次/分大汗淋漓。应首先考虑的是:  A病毒性心肌炎  BII型糖尿病  C急性肠炎  D中毒性菌痢  E甲状腺危象  【答疑编号】  答案:E  患者女岁。心悸乏力食欲亢进年就诊。查体:眼裂增大呈惊恐貌甲状腺Ⅱ°肿大心尖区可闻及级收缩期杂音心率次分律整血压mmHg(kPa)。应首先考虑的是:  A甲状腺功能亢进症  B单纯甲状腺肿  C神经官能症  D结核病  E风湿热  【答疑编号】  答案:A    细目二:糖尿病  要点:西医病因、中医病因病机  临床表现及分类  常见并发症  实验室检查  诊断与鉴别诊断  西医治疗 辨证论治 预防  本病与中医学“消渴”相类似。    一、西医病因及发病机制  病因和发病机制尚未完全明了。目前普遍认为糖尿病是复合病因所致的综合征与遗传因素、环境因素、自身免疫、胰岛素拮抗激素等有关。  型糖尿病型糖尿病是以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征的自身免疫性疾病。目前认为其病因与发病机制主要是病毒感染、化学物质作用于易感人群导致由T淋巴细胞介导的胰岛B细胞自身免疫性损伤和凋亡。  型糖尿病型糖尿病有更强的遗传基础并受到多种环境因素的影响包括老龄化、不合理饮食及热量摄入、体力活动不足、肥胖以及现代社会不合理生活方式等。其发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏有关。    二、中医病因病机  禀赋不足若禀赋不足阴精亏虚五脏失养复因调摄失宜终至精亏液竭而发病。  饮食失节长期过食肥甘或醇酒厚味酿成内热热甚阴伤发为消渴。  情志失调长期精神紧张五志过极导致肝气郁结郁而化火上灼肺阴中伤胃液下竭肾精发病。  劳欲过度素体阴虚之人复因房事不节恣情纵欲损耗肾精致阴虚火旺上蒸肺胃发为消渴。  消渴的基本病机是以阴虚为本燥热为标两者又互为因果。病变的脏腑在肺、胃、肾而以肾为关键。病情迁延日久可并发白内障、雀盲、耳聋、疮疖、痈疽等。    三、临床表现  症状期:典型症状是“三多一少”即多尿、多饮、多食、体重减轻。①多尿、烦渴、多饮:由于血糖浓度增高超过肾糖阈值导致尿糖、尿渗透压升高而肾小管重吸收水减少尿量和排尿次数增多一昼夜尿量可达ml以上。由于多尿、失水患者口渴多饮。②多食善饥:由于尿中丧失大量葡萄糖为补充体内能量来源则引起善饥、多食。③体重减轻、疲乏无力:由于糖代谢失常能量利用减少负氮平衡失水等患者常体重较前减轻并易感疲乏无力。④其他:皮肤瘙痒尤其是女性外阴瘙痒是常见症状之一是由于尿糖局部刺激所致。另外四肢麻木、腰痛、腹泻、月经失调、性功能障碍等症也很常见。  ③分型:糖尿病分为两种类型:①胰岛素依赖型(型):多发生于青少年起病急三多一少症状明显易发生酮症酸中毒。因其胰岛素绝对不足必须应用胰岛素治疗。②非胰岛素依赖型(型)较常见多见于中年以上患者特别是岁以上的肥胖患者多数有家族史。起病慢早期无症状较少发生酮症。体内胰岛素水平可偏低正常或偏高。多可通过控制饮食或口服降糖药而得到控制。此型糖尿病易出现心血管合并症及神经病变。  并发症  ①糖尿病酮症酸中毒:是糖尿病的最严重的急性并发症。常见诱因有:感染、停用或减用胰岛素、应激状态(手术、外伤、麻醉、急性脑血管病、精神因素、妊娠、分娩)等。早期仅表现为多饮、多尿、疲倦等酸中毒明显时出现恶心、呕吐、口渴明显、多饮、尿量增多、头痛、嗜痛、呼吸深快、呼气有烂苹果味。后期尿少、失水、血压下降最后昏迷。  ②感染:糖尿病患者常出现皮肤、呼吸道、泌尿道等感染此外结核的发病率也比常人高~倍。  ③大血管病变:大、中动脉主要侵及主动脉、冠状动脉、脑动脉和肾动脉故糖尿病患者发生高脂血症、高血压病、冠心病、脑血管病均较常人为多。且糖尿病患者动脉硬化发生早进展快。此外还可发生下肢动脉病变出现间歇跛行或坏疽。  ④微血管病变  糖尿病肾病:主要是毛细血管病变导致肾小球硬化常见于病史超过年者。患者有水肿、蛋白尿、高血压、肾功能衰竭。是型糖尿病的主要死因。  糖尿病视网膜病变:眼底可见视网膜微血管瘤视网膜出血、渗出、新生血管及视网膜脱离。白内障也很常见以上病变部都可导致糖尿病患者失明。  心脏微血管病变:可致广泛心肌灶性坏死并可诱发心律失常、心原性休克及猝死。  ⑤神经病变:可累及中枢神经、神经根、末梢神经而以周围神经病变最常见通常为对称性下肢重于上肢先出现感觉异常如手套、袜套样感觉障碍有时出现肢体痛于夜间和寒冷时加重如果累及运动神经可出现肌张力减弱甚至肌无力以至瘫痪。    四、实验室及其他检查  ()尿糖:尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索但非诊断依据。通常尿糖可供调整降糖药物剂量的参考。然而并发肾小球硬化症时血糖虽升高而尿糖可呈假阴性。反之肾糖阈降低时(如妊娠)血糖虽正常尿糖可呈阳性。  ()血葡萄糖(血糖)测定:常用葡萄糖氧化酶法。可用血浆、血清或全血。诊断时主张用静脉血浆测定空腹血糖(FPG)、餐后小时血糖(hPG)是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖>mmol/L餐后小时血糖>mmol/L。  ()口服葡萄糖耐量试验(OGTT):当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准者须做OGTT。OGTT应在清晨进行禁食至少小时以上。WHO推荐成人口服葡萄糖g溶于~ml水中分钟内饮完小时后再测静脉血浆葡萄糖。儿童按每千克体重g计算总量不超过g。  ()糖化血红蛋白A(GHbA)测定:糖化血红蛋白是血红蛋白与葡萄糖的非酶糖基化的产物其生成量与血糖浓度呈正相关。GhbA有ABc三种以GHbAc为主正常值约为~。由于红细胞的寿命为天因此本测定可反映取血前~周的平均血糖状况可弥补血糖测定只反映瞬时血糖值的不足是监测糖尿病病情的重要指标。  ()血浆胰岛素、C肽测定:正常人空腹血浆胰岛素浓度为~uU/ml。型糖尿病者明显降低型糖尿病可呈现高、正常及低的变化。  ()胰岛自身抗体测定谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)和(或)胰岛细胞抗体(ICA)的检测阳性对型糖尿病的诊断有意义。    五、诊断与鉴别诊断  (一)诊断  诊断依据典型症状。随机血糖≥mmol/L(mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥mmol/L(mg/dl)或GTT中小时PG≥mmol/L(mg/dl)。症状不典型者需另一天再次证实。  分型分为型糖尿病、型糖尿病、特殊类型及妊娠期糖尿病。  目前糖尿病的诊断主要依据年世界卫生组织糖尿病诊断标准(见下表)。  糠尿病(DM)  FPG≥(≥)或者OGTThPG或随机血糖*≥()  空腹血糖减损(TGT)**  FPG≥(≥)且<(<)  hPG<(<)  糖耐量实验(IGT)**  FPG<(<)  IGTThPG≥(≥)且<(<)  注:*随机指餐后任何时间  **注意随机血糖不能用于诊断IFG和IGT  (二)鉴别诊断  其他原因所致的尿糖阳性如肾性糖尿、甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病等。  药物对糖耐量的影响噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药等引起糖耐量降低血糖升高尿糖阳性。  继发性糖尿病胰腺炎、胰腺癌、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤可分别引起继发性糖尿病或糖耐量异常。    六、西医治疗  (一)饮食治疗  成人需要热量成年人休息状态下每日每千克标准体重~kJ轻体力劳动~kJ中度体力劳动~kJ重体力劳动kJ以上。  合理分配三大营养素其比例为:碳水化合物含量约占总热量的~蛋白质脂肪约占总热量的。饮食中蛋白质含量成人每日每千克理想体重~g。每日三餐分配为/、/、/或/、/、/。  (二)口服药治疗  口服降糖药治疗:对于饮食治疗不能控制的型糖尿病患者要用口服降糖药物。  ①磺脲类:直接刺激胰岛素B细胞释放胰岛素用于饮食不能控制的型糖尿病患者或辅助胰岛素治疗。常用药有格列齐特(达美康)每天~mg分~次口服格列本脲(优降糖)每天~mg分~次口服。磺脲类药物的不良反应主要有低血糖还包括恶心、呕吐、肝损害、白细胞减少、血小板减少、皮肤瘙痒及皮疹。磺脲类药物在餐前半小时服用  ②双胍类:此类药物促进外周组织对葡萄糖的摄取抑制糖异生抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收适用于型糖尿病患者经饮食及运动治疗未能控制者尤其是肥胖或超重患者为首选药多用二甲双胍。常用药有二甲双胍每天~mg分~次口服。  常见胃肠道副作用进餐中服药及小剂量开始可减轻。  ③α葡萄精苷酶抑制剂(AGI)适于空腹血糖正常而餐后血糖高者。可与SUs、双胍类或胰岛素联合使用治疗型糖尿病常用者有拜糖平(阿卡波糖)、倍欣(伏格列波糖)。α葡萄糖苷酶抑制剂在进餐时与第一口饭一起嚼服  ④噻唑烷二酮主要用于型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者。可每天服用一次。  胰岛素治疗:  ()适应症:①型糖尿病患者。②型糖尿病经控制饮食及口服降糖药效果不好者。③糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、乳酸性酸中毒严重感染、消耗性疾病、应激状态(如急性心肌梗死、脑血管意外)。④手术前。⑤妊娠、分娩。  ()胰岛素制剂分类及选择:胰岛素作用快慢和维持时间长短将其分为速效、中效和长效三种类型。无论哪一型糖尿病都要在控制饮食和一般治疗的基础上进行使用原则是:①各种并发症、急性感染、大手术前后、分娩前后用短效胰岛素治疗。②型重症、型糖尿病患者初治阶段、摸索剂量(通过查次血和尿糖调整剂量)用短效及中效胰岛素。③剂量明确后可选用中、长效胰岛素。  生理情况下每天胰岛素分泌量约U重症患者每天要给普通胰岛素U分~次注射并根据尿糖及血糖调整剂量。  ()胰岛素反应:①低血糖:胰岛素剂量过大、未及时进食或体力活动过量时可出现低血糖反应。患者表现为饥饿、头晕、出汗、无力严重者可发生昏迷进食或给糖可缓解。②过敏反应:荨麻疹、紫癜、血管神经性水肿甚至休克。  (三)胰岛素治疗  适应症型糖尿病替代治疗糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖型糖尿病口服降糖药治疗无效妊娠期糖尿病糖尿病合并严重并发症全胰腺切除引起的继发性糖尿病因伴发病需外科治疗的围手术期。  使用方法型糖尿病所需胰岛素剂量平均为~U/日初剂量可按~U/日给予治疗~日后根据血糖监测结果再作调整。一般每~日调整次每次增减~U直至达到血糖控制目标。  型糖尿病患者需从小剂量开始逐步增加。起始剂量为U老年或虚弱的病人减至~U。根据尿糖和血糖测定结果每隔数天需调整胰岛素剂量每次增减以U为宜。  (四)胰腺移植和胰岛细胞移植  多用于型糖尿癍。  (五)并发症的治疗  糖尿病酮症酸中毒  糖尿病酮症酸中毒的病因、临床表现、实验室检查、诊断及治疗  ()病因:本症多发生在型糖尿病在一定诱因下型糖尿病也可发生。常见的诱因有:感染、停用或减用胰岛素、饮食失调、外伤、手术、麻醉、急性脑血管病、精神因素、妊娠与分娩等。  ()临床表现:酮症早期仅有多饮、多尿、疲倦等症状的加重。酸中毒时则出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量增多、呼吸深快、呼气有烂苹果味。后期尿少、失水、血压下降常有不同程度意识障碍甚至昏迷。  ()实验室检查:尿糖及尿酮呈强阳性。血糖多为~mmolL,甚至更高血酮体增高常>mmolLCO结合力<mmolL血pH常<BE负值增大血钠、血氯降低初期血钾可正常或升高治疗后钾可迅速下降。白细胞计数增高常以中性粒细胞增多为主。  ()诊断:糖尿病症状加重有恶心、厌食、昏迷、脱水、休克者均应考虑本症的可能如血糖升高、尿糖强阳性、尿酮体阳性即可确诊糖尿病酮症。如兼有血pH、COCP下降及BE负值增大者即可诊断为DKA。  ()治疗:  ①补液:通常使用等渗氯化钠液最初~小时内可快速静脉滴注ml以后~小时内再补~ml。一般第一天补液量约~ml严重患者可达~ml。当血糖降至mmolL时,可开始给葡萄糖溶液,对于老年或伴有心血管疾病者,输液不宜太多太快。  ②胰岛素:现多采用剂量(速效)胰岛素治疗。重症者可给予首次冲击量静脉推注普通胰岛素成人剂量为~U然后静脉维持滴入每小时U。经~小时后如血糖下降不足原数值的则胰岛素用量加倍。当血糖降至mmolL,改用葡萄糖液加胰岛素(每~g葡萄糖U胰岛素)继续静滴。  ③补碱:轻度酸中毒经补液及胰岛素治疗后可逐渐得到纠正不必补碱。  ④补钾:在胰岛素治疗的同时即开始补钾待病情恢复、血钾正常后还应继续口服钾盐数天每天约~g。  ⑤防治诱因:如严重感染等。  ⑥处理并发症:伴有休克、心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等并发症者应根据病情及早防治。  高渗性非酮症糖尿病昏迷①补液②小剂量胰岛素疗法③补钾④积极治疗诱发病和防治并发症。  此外对低血糖反应及昏迷、糖尿病肾病均应积极治疗。    七、中医辨证论治  (一)无症状期  证候:一般没有突出的临床症状食欲旺盛而耐劳程度减退化验检查一般血糖偏高但常无尿糖。应激情况下血糖可明显升高出现尿糖。  治法:滋养肾阴。  方药:麦味地黄汤加减。  (二)症状期  阴虚燥热期  ()上消(肺热津伤证)  证候:烦渴多饮口干舌燥尿频量多多汗舌边尖红苔薄黄脉洪数。  治法:清热润肺生津止渴。  方药:消渴方加减。  ()中消(胃热炽盛证)  证候:多食易饥口渴多尿形体消瘦大便干燥苔黄脉滑实有力。  治法:清胃泻火养阴增液。  方药:玉女煎加减。  ()下消(肾阴亏虚证)  证候:尿频量多混浊如脂膏或尿有甜味腰膝酸软乏力头晕耳鸣口干唇燥皮肤干燥瘙痒舌红少苔脉细数。  治法:滋阴固肾。  方药:六味地黄丸加减。  气阴两虚证  证候:口渴引饮能食与便溏并见或饮食减少精神不振四肢乏力体瘦舌质淡红苔白而干脉弱。  治法:益气健脾生津止渴。  方药:七味白术散加减。  阴阳两虚证  证候:小便频数混浊如膏甚则饮一溲一面色黧黑耳轮焦干腰膝酸软形寒畏冷阳瘘舌淡苔白脉沉细无力。  治法:滋阴温阳补肾固摄。  方药:肾气丸加减。  痰瘀互结证  证候:“三多”症状不明显形体肥胖胸脘腹胀肌肉酸胀四肢沉重或刺痛舌暗或有瘀斑苔厚腻脉滑。  治法:活血化瘀祛痰。  方药:平胃散合桃红四物汤加减。  脉络瘀阻证  证候:面色晦暗消瘦乏力胸中闷痛肢体麻木或刺痛夜间加重唇紫舌暗或有瘀斑或舌下青筋怒张脉弦或沉涩。  治法:活血通络。  方药:血府逐瘀汤加减。  (三)并发症  疮痈治以清热解毒用五味消毒饮合黄芪六一散加减治疗。  白内障、雀目、耳聋治以滋补肝肾益精养血用杞菊地黄丸、羊肝丸、磁朱丸加减治疗。    八、预防  加强糖尿病知识的宣传教育参加适当体育活动增强体质合理安排饮食生活起居有规律戒烟酒预防各种感染。已病者定期复查血糖避免不良刺激。  I型糖尿病的临床表现是:  A有明显的“三多一少”症状  B中老年多见  C肥胖者多见  D起病缓症状轻  E对胰岛素较不敏感  【答疑编号】  答案:A  患者男岁。肥胖体形无症状健康查体时发现尿糖阳性。空腹血糖稍高葡萄糖耐量减低。其诊断是:  A型糖尿病  BI型糖尿病  C糖尿病酮症酸中毒  D肾炎  E肾病  【答疑编号】  答案:A  糖尿病最常见、最严重的急性并发症是:  A植物神经病变  B非特异性感染  C肺结核  D酮症酸中毒  E低血糖昏迷  【答疑编号】  答案:D  糖尿病并发神经病变最常见的是:  A中枢神经  B神经根  C植物神经  D周围神经  E脊神经  【答疑编号】  答案:D  磺脲类降糖药物的主要不良反应是:  A低血糖  B消化道反应  C肝肾功能损害  D白细胞减少  E皮肤过敏  【答疑编号】  答案:A  下列降糖药服法错误的是:  A磺脲类药物在餐前半小时服用  B二甲双胍在餐前半小时服用  C噻唑烷二酮可每天一次服用  D瑞格列奈餐前分钟内服用  Eα葡萄糖苷酶抑制剂在进餐时与第一口饭一起嚼服  【答疑编号】  答案:B  患儿男岁。年前诊断为I型糖尿病。今日在家中用胰岛素治疗后突然发生昏迷。应首选的抢救措施是:  A小剂量胰岛素静滴  B静脉补充氯化钾  C快速补充生理盐水  D静脉补充高渗葡萄糖  E静脉补充碳酸氢钠  【答疑编号】  答案:D  患者女岁。糖尿病病史年。现恶心、呕吐极度口渴尿量增多天急诊。查体:患者神志昏迷、呼吸深快血糖mmolL血钠mmolL血pH。应首先考虑的诊断是:  A酮症酸中毒  B高渗性非酮症性糖尿病昏迷  C低血糖  D乳酸性酸中毒  E水中毒  【答疑编号】  答案:A      第页

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