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病理

agnesszj
2018-09-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病理doc》,可适用于医药卫生领域

  第一节 适应性改变  适应在形态学上一般表现为萎缩、肥大、增生和化生。  一、萎缩的概念  (一)萎缩:发育正常的器官和组织其实质细胞的体积变小和数量减少而致器官或组织缩小。  (二)病因分类:  生理性萎缩:成年人胸腺萎缩、更年期后的性腺萎缩及老年时各器官的萎缩等。  病理性萎缩:  ()全身性萎缩:见于长期营养不良、慢性消耗性疾病或消化道梗阻等情况。  ()局部性萎缩:  ①心、脑动脉粥样硬化时斑块使血管腔变小引起心、脑等器官萎缩  ②脊髓灰质炎时因前角运动神经元损害其所支配肌肉发生萎缩  ③肢体骨折后用石膏固定患肢由于长期不活动肌肉和骨发生萎缩等。  二、肥大、增生和化生的概念和类型  (一)肥大  概念:细胞、组织和器官体积的增大称肥大。肥大的物质基础是细胞内线粒体、内质网、核糖体及溶酶体增多蛋白合成占优势使器官均匀增大适应环境改变的需要。  类型  ()代偿性肥大:如高血压引起的左心室肥大一侧肾切除后对侧肾的肥大等。  ()内分泌性肥大:如哺乳期的乳腺细胞肥大妊娠期子宫平滑肌肥大等。  (二)增生  概念:实质细胞数量增多而引起组织、器官的体积增大称为增生。  类型  ()再生性增生:  ①肝细胞破坏后的肝细胞再生  ②慢性溃疡周围的上皮增生及肾小管坏死的再生等。  ()过再生性增生:发生慢性反复性组织损伤的部位由于组织反复再生修复而出现过度增生如慢性胃炎时上皮腺样增生及慢性肝炎时肝细胞增生等。  ()内分泌障碍性增生:甲状腺功能亢进引起甲状腺滤泡上皮增生雌激素过多引起子宫内膜增生等均属此种增生。  (三)化生  概念:一种分化成熟的细胞因受刺激因素的作用转化为另一种分化成熟细胞的过程称化生。转化只发生在同源性细胞之间。  类型 ()鳞状上皮化生:支气管柱状上皮化生为鳞状上皮慢性宫颈炎时子宫颈柱状上皮化生为鳞状上皮。  ()肠上皮化生:慢性萎缩性胃炎时胃的粘膜上皮化生为小肠型或大肠型的粘膜上皮。  ()结缔组织和支持组织化生:如结缔组织可化生为骨、软骨等组织。  男岁年吸烟史支气管镜活检可见鳞状上皮和支气管腺体此种病理变化属于( )  A支气管粘膜化生  B支气管粘膜肥大  C支气管粘膜萎缩  D支气管鳞状细胞癌  E支气管腺癌  答案:A  软组织中出现骨和软骨组织应考虑是( )  A再生性增生  B过再生性增生  C内分泌性增生  D组织的化生 化  肝硬化是一种常见的慢性肝病该病由多种原因导致肝细胞弥漫性变性坏死继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状增生这三种改变反复交错进行使肝小叶结构被改建肝脏变形、变硬而形成肝硬化。  肝硬化根据其病因及形态特点可分为门脉性、坏死后性、胆汁性、寄生虫性等多种类型其中最常见的是门脉性肝硬化。在我国门脉性肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎。  一、病理变化  镜下:  假小叶的形成:由于肝细胞反复坏死增生致使正常肝小叶结构被破坏由增生的纤维组织将再生之肝细胞结节分割包绕形成大小不等圆形或椭圆形的肝细胞团称假小叶。  假小叶特点:中央静脉缺如、偏位或有两个以上。  肝细胞索排列紊乱。  假小叶周围胆管和纤维组织增生并有慢性炎细胞浸润。  肉眼观早、中期肝体积正常或略增大质地稍硬。后期体积缩小重量减轻可减至g以下。表面呈小结节状最大结节直径不超过cm。切面见小结节间为条索状纤维组织。结节因脂肪变或淤胆呈黄色或黄绿色。  二、临床病理联系门脉高压肝功能不全  (一)门脉高压  门脉高压的主要临床表现有:  ()胃肠道淤血、水肿致患者食欲不振和消化不良  ()脾脏肿大可引起脾功能亢进  ()腹水形成表现为腹腔内出现大量草黄色的清亮液体腹水形成的主要原因有:①由于小叶中央静脉及小叶下静脉受压肝窦内压上升液体自窦壁漏出部分经肝被膜漏入腹腔②肝细胞合成白蛋白功能降低导致低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低③肝灭能作用降低血中醛固酮、抗利尿素水平升高引起水、钠潴留  ()侧支循环形成(指部分门静脉血经门腔静脉吻合支绕过肝脏直接回流到体静脉循环。侧支循环形成后可引起:①食管下段静脉丛曲张破裂可引起大出血甚至导致死亡②直肠静脉丛曲张形成痔核破裂导致便血③脐周浅静脉高度扩张形成“海蛇头”现象。  (二)肝功能不全  肝功能不全由于肝实质长期反复受破坏引起肝功能障碍。  ①睾丸萎缩男子乳房发育症  ②蜘蛛状血管痣  ③出血倾向:患者有鼻衄、牙龈出血、粘膜、浆膜出血及皮下淤斑等  ④肝细胞性黄疸多见于肝硬变晚期  ⑤肝性脑病(肝昏迷)为肝硬变患者常见的死因之一。  关于肝硬化腹水形成的因素不正确的是(答案:B)  A门静脉压力增高  B原发性醛固酮增多  C低白蛋白血症  D肝淋巴液生成过多  B抗利尿激素分泌过多  肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括(答案:B)  A齿龈出血  B脾大  C黄疽D浮肿  E肝掌  对肝硬化有确诊价值的是(答案:D)  A肝肿大质地偏硬  B脾肿大 C球蛋白升高  D肝穿刺活检有假小叶形成  E食道吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损  第四节 食管癌、胃癌和大肠癌  一、食管癌  由食管表面被覆粘膜鳞状上皮或腺体发生。  食管癌以食管中段最多见下段次之上段最少。  (一)进展期食管癌的肉眼类型  溃疡型:  蕈伞型:  髓质型:  缩窄型:  (二)组织学类型  鳞状细胞癌:最为多见占左右。  腺癌:多与Barretts粘膜有关只有极少数来自粘膜下腺体。  小细胞癌:极为少见来自神经内分泌细胞。  食管癌多直接侵入周围器官也可沿淋巴道和血行转移到淋巴结、肝脏和肺脏等器官。  食管癌分型不包括(答案:E)  A髓质型  B缩窄、硬化型  C蕈伞形  D溃疡型  E梗阻型  二、胃癌  好发部位为胃窦部特别是小弯侧占左右。  临床上一般将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。  (一)早期胃癌的特点  早期胃癌为局限于粘膜及粘膜下层的胃癌。  肉眼:  ()隆起型、  ()表浅型表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型  ()凹陷型。  组织学类型与进展期胃癌相同以管状腺癌最多见其次为乳头状腺癌未分化型癌最少。  (二)进展期胃癌的病理变化  肉眼观类型:进展期胃癌可分为息肉型、溃疡型和浸润型:  ①息肉型  ②溃疡型  ③浸润型:又称皮革胃。  组织学类型:  ①管状腺癌  ②粘液腺癌  ③印戒细胞癌  ④乳头状腺癌  ⑤未分化癌  溃疡型胃癌的溃疡与良性胃消化性溃疡大体形态的鉴别         良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别 良性溃疡(溃疡病)恶性溃疡(溃疡型胃癌)外形圆形或椭圆形不整形、皿状或火山口状大小溃疡直径一般<cm溃疡直径常>cm深度较深较浅边缘整齐、不隆起不整齐、隆起底部较平坦凹凸不平有坏死出血周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞中断呈结节状肥厚*  *因粘膜下层有癌组织生长  局限于粘膜及粘膜下层的胃癌是(答案:C)  A原位癌  B浸润型癌  C早期癌  D进展期癌  E晚期癌  胃癌最好发的部位是(答案:D)  A幽门管  B胃窦大弯侧  C胃体大弯侧  D胃窦小弯侧  E贲门小弯侧  三、大肠癌  大肠癌以直肠最多见乙状结肠次之两者占全部大肠癌的以上。  大肠腺瘤和溃疡性结肠炎为主要的大肠癌癌前病变。  (一)大肠癌的病理变化  眼观类型:  ①息肉型:  ②溃疡型:  ③胶样型:  ④浸润型:  组织学类型:与胃癌相似但在直肠肛管区有时可发生鳞状细胞癌。  (二)大肠癌的分期  目前多采用Dukes分期分为A、B、C三期。  第五节 原发性肝癌  原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤简称肝癌。  一、肝癌的肉眼分型  (一)巨块型:  (二)多结节型  (三)弥漫型  二、肝癌的组织学类型  ()肝细胞性肝癌:  ()胆管上皮癌:  ()混合性肝癌:  男岁慢性肝炎史年年前出现食管粘膜下静脉曲张个月前发现肝右叶拳头大肿物甲胎蛋白阳性患者的正确诊断是(答案:E)  A慢性肝炎  B慢性肝炎伴肝硬化  C慢性肝炎伴胆管上皮癌  D慢性肝炎伴食管静脉曲张  E肝硬化伴肝细胞性肝癌  男性岁反复不规律上腹部胀痛年胃镜诊断为萎缩性胃炎判断该患者炎症活动的客观依据是(答案:A)  A胃粘膜肠上皮化生  B胃粘膜出血  C胃粘膜内中性粒细胞增多  D胃粘膜中增多的主要是淋巴细胞  E胃粘膜纤维组织增生  该患者如考虑为A型胃炎正确的是(答案:E) A壁细胞抗体阴性 B胃酸升高 C不出现厌食体重下降  D不出现恶性贫血  E主要位于胃体部  补充:现今将萎缩性胃炎分为A、B二型。  A型发病与免疫因素关系密切  病人血中可找到抗胃壁细胞微粒体的自身抗体。  病变在胃体部并有维生素B吸收障碍  常合并恶性贫血  可找到抗内因子抗体。  B型发病与自身免疫无关  不伴有恶性贫血  找不出自身抗体。  其病因可能与吸烟、酗酒或滥用水杨酸类药物(如APC)等有关。  单纯性萎缩性胃炎在我国较为多见。  病变部位在胃窦部有的并可能发生癌变。  两型萎缩性胃炎的胃粘膜病变基本一致。  泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道。  肾的解剖生理单位称为肾单位由肾小球和肾小管组成。  肾小球由毛细血管丛和肾球囊构成是血浆滤过的器官。  肾小球毛细血管壁分层:  内侧有内皮细胞覆盖  中间为基底膜:可分为三层中间为致密层内侧和外侧各为内疏松层和外疏松层。  外侧为脏层上皮细胞(又称足细胞)。  毛细血管壁包括内皮细胞、基底膜、上皮细胞共同组成肾小球的滤过膜。  在肾小球毛细血管之间有少量组织支持毛细血管网并将毛细血管联系在一起称为肾小球系膜(mesangium)由系膜细胞和系膜基质组成。系膜基质充填在各叶毛细血管之间。系膜细胞散在于系膜基质内。  系膜细胞有收缩功能可参与调节肾小球毛细血管的血流、还具有吞噬功能可产生血管活性物质、细胞因子(如ILILTNF等)和生长因子(PDGFTGF等)。   泌尿系统的疾病种类很多结合病因和病变发生的主要部位主要可分为以下几类:  炎症  代谢性疾病如糖尿病性肾硬化  血管疾病如高血压性肾硬化  中毒性疾病  尿路阻塞  先天性畸形  遗传性疾病如遗传性肾炎  肿瘤。  第一节肾小球肾炎  肾小球肾炎是以肾小球损害为主的变态反应性疾病。  一般可将肾炎的临床表现大致分为以下几个类型。  急性肾炎综合征:起病急常突然出现血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水肿、高血压肾小球滤过率降低。  快速进行性肾炎综合征:突然或逐渐出现血尿、少尿、蛋白尿、贫血快速进展为肾功能衰竭。  复发性或持续性血尿:起病缓慢或急骤常表现为肉眼或镜下血尿可伴有轻度蛋白尿。一般没有其他肾炎症状。  慢性肾炎综合征:起病缓慢逐渐发展为慢性肾功能不全可伴有蛋白尿、血尿和高血压。  肾病综合征:表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症并常有高脂血症。  一、急性弥漫性增生性肾小球肾炎  又称毛细血管内增生性肾小球肾炎多数与溶血性链球菌感染有关故又称感染后性肾小球肾炎。  (一)病理变化  大体观:双侧肾脏体积增大、色红(充血)故称“大红肾”。若伴有出血点又称“蚤咬肾”。  光镜:  肾小球系膜细胞和内皮细胞增生有中性粒细胞和巨噬细胞浸润严重者毛细血管纤维素样坏死伴微血栓形成  肾小管病变轻微管腔内可见各种管型  间质充血、水肿、有少量炎细胞浸润。  电镜:肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀肾小球基膜(GBM)和上皮细胞之间有驼峰状电子致密物沉积  免疫荧光检查:肾小球基膜和系膜区有颗粒状IgG和补体C沉积呈颗粒状荧光。  (二)临床病理联系:急性肾炎综合征  这种肾炎的主要临床症状为尿的变化水肿和高血压。  尿的变化:  ()血尿:  ()蛋白尿:  ()管型尿:  ()少尿:严重者引起氮质血症。  水肿病人常有轻度或中度水肿出现的部位如眼睑。  高血压病人常有轻至中度高血压。  (三)结局  二、弥漫性系膜增生性肾小球肾炎  病变特点为弥漫性肾小球系膜增生。多见于青少年临床可表现为肉眼或镜下血尿或蛋白尿或两者兼有。少数表现为肾病综合征。  (一)病理变化  主要病变为肾小球系膜细胞和基质增生系膜区增宽。毛细血管壁无明显变化管腔通畅。系膜内可有少数单核细胞和中性粒细胞浸润。病变严重者可引起系膜硬化。      正常肾小球毛细血管及系膜示意图  系膜增生性肾小球肾炎示系膜增生  电镜:可见除肾小球系膜增生外系膜内并有电子致密物沉积。  免疫荧光法检查显示系膜区内有免疫复合物沉积主要为IgM有时可同时伴有C沉积。  (二)临床病理联系  病变主要累及系膜早期症状多不明显仅有轻度蛋白尿或复发性血尿容易被忽略。有IgM沉积的病人多表现为肾病综合征。同时有IgG、IgA及C沉积者多伴有血尿。  (三)结局  (四)IgA肾病是引起反复发作性镜下或肉眼血尿最常见的原因。  光镜:系膜增生性改变也可表现为局灶性节段性增生或硬化性改变偶可有较多新月体形成。  诊断的必要依据是免疫荧光显示系膜区有IgA或以IgA为主的沉积。临床以上表现为肉眼血尿部分病人病情逐渐发展最终出现肾功能不全。  三、快速进行性肾小球肾炎(故又称为新月体性肾小球肾炎)  弥漫性新月体性肾小球肾炎又称毛细血管外增生性肾小球肾炎。  病变特点为肾小球内有大量新月体形成。主要症状为血尿并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症。又称快速进行性肾小球肾炎。  (一)病理变化  肉眼观双肾肿大、色苍白皮质表面常有出血点切面皮质增厚。  镜下:  肾小球球囊(>)内有新月体或环状体形成。  新月体或环状体:主要由增生的球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成并可见渗出的纤维素。  细胞性新月体纤维细胞性和纤维性新月体。  肾小管上皮细胞常有浊肿和脂肪变透明管型。肾小管萎缩消失。  间质内纤维组织增生有多数淋巴细胞单核细胞等炎性细胞浸润。  免疫学检查分为三型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。其中Ⅰ型为抗GBM型可能与抗肾小球基底膜性肾炎有关免疫荧光显示IgG和C呈线性沉积其中部分患者为肺出血肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)。  电镜:可见肾小球毛细血管基底膜不规则增厚部分变薄有时在基底膜上、膜内或膜下可见电子密度高的沉积物。  (二)临床病理联系  血尿、蛋白尿迅速出现少尿甚至无尿和氮质血症。  (三)结局  (四)附肺出血肾炎综合征  肺出血肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)的主要病变为肺出血合并肾小球肾炎。是抗肾小球基底膜抗体引起的肾小球肾炎的典型代表。抗肾小球基底膜抗体可与肺泡基底膜发生交叉反应引起肺出血。  病理变化:  肾的变化主要表现为新月体性肾小球肾炎。  电镜下可见毛细血管基底膜局部破裂周围有红细胞和纤维蛋白聚集。  免疫荧光法检查可见免疫球蛋白和补体沿肾小球毛细血管基底膜沉积呈连续性线形荧光。  在肺出血肾炎综合征的病人中约以上可在血液循环内检出抗肾小球基底膜抗体。  临床病理联系和结局:  病人开始时往往先有肺部症状主要表现为反复咯血随后出现肾炎症状主要表现为血尿、蛋白尿、少尿常迅速发展至无尿、氮质血症和尿毒症。  四、弥漫性膜性增生性肾小球肾炎  弥漫性膜性增生性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎  病变特点为弥漫性肾小球毛细血管壁增厚和系膜增生。又称为低补体血症性肾小球肾炎。  (一)病理变化  肾小球系膜细胞和基质增生。系膜区增宽其间常有数量不等的中性粒细胞浸润。增生的系膜组织逐渐向周围毛细血管伸展侵入毛细血管基底膜与内皮细胞之间使毛细血管壁增厚管腔狭窄。  肾小球系膜细胞增多增生的系膜组织侵犯毛细血管毛细血管壁增厚腔狭小肾小球丛呈分叶状  银染法:增厚的毛细血管壁呈车轨状或分层状。  电镜:可见肾小球系膜增生毛细血管基底膜不规则增厚。肾小球内有大量电子致密物沉积。根据沉积物的部位可将膜性增生性肾小球肾炎分为型:  (二)临床病理联系  肾小球内大量C沉积说明肾炎发病过程中大量补体被消耗故病人血清补体降低。  早期病变:主要在系膜血管壁变化较轻症状不明显或仅有轻度蛋白尿或血尿。  病变发展:侵犯毛细血管壁可引起肾病综合征。  晚期:系膜硬化肾小球毛细血管腔狭小或阻塞肾小球纤维化肾小球血流减少可导致高血压和肾功能不全。  (三)结局  病变为慢性进行性病程长对激素或免疫抑制剂治疗效果短暂或不明显可逐渐发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎。  五、弥漫性膜性肾小球肾炎  病变为弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚常伴有大量蛋白尿是引起肾病综合征的主要原因之一。又称为膜性肾病。  (一)病理变化  肉眼观早期可见肾肿胀体积增大色苍白故称“大白肾”切面皮质明显增宽髓质无特殊变化。晚期肾体积缩小表面呈细颗粒状。  镜下:弥漫性肾小球毛细血管壁增厚。  膜性肾小球肾炎的病变特点示上皮细胞下小丘状电子致密沉积物及毛细血管基底膜形成钉状突起插在沉积物之间  膜性肾小球肾炎病变发展过程  电镜:毛细血管基底膜表面上皮细胞下有多数细小的小丘状沉积物。基底膜表面形成许多钉状突起插入小丘状沉积物之间。  银染色基底膜及钉状突起呈黑色。钉状突起与基底膜垂直相连形如梳齿。 免疫荧光法证实沉积物内含免疫球蛋白和补体多为IgG和C沿基底膜表面呈颗粒状荧光。分为四期。  (二)临床病理联系  膜性肾小球肾炎是引起肾综合征最常见的原因之一。非选择性蛋白尿低蛋白血症水肿高脂血症。  (三)结局  毛细血管基底膜可形成钉状突起见于(答案:C)  A弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎  B弥漫性膜性增生性肾小球肾炎  C弥漫性膜性肾小球肾炎  D轻微病变性肾小球肾炎  E弥漫性新月体性肾小球肾炎  六、轻微病变性肾小球肾炎(脂性肾病)  病变特点是在光学显微镜下肾小球无明显变化或病变轻微又称为脂性肾病。是引起儿童肾病综合征最常见的原因。  (一)病理变化  肉眼观肾肿胀体积较大色苍白。由于大量脂类沉着切面可见黄色条纹(肾小管上皮细胞内脂质沉积所致)。  光镜:肾小球无明显变化或仅有轻度节段性系膜增生。近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴(故称脂性肾病)  电镜:见弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失细胞内高尔基器和内质网增多并可见脂滴。  (二)临床病理联系  大多数病人对皮质激素治疗效果很好。  七、局灶性节段性肾小球硬化  病变为局灶性节段性仅累及少数或部分肾小球。病人对激素治疗效果不理想。  (一)病理变化  病变为局灶性往往从肾皮质深部近髓质部分的少数肾小球开始。病变的肾小球毛细血管丛的部分毛细血管萎陷系膜增宽、硬化、玻璃样变。系膜内和毛细血管内常有脂滴和玻璃样物质沉积。  电镜下可见硬化部分毛细血管基底膜皱缩厚薄不均匀。其间可见电子致密物和脂滴沉积。上皮细胞足突消失。  免疫荧光检查可见病变肾小球内有免疫球蛋白和补体沉积主要为IgM和C。  (二)临床病理联系和结局  局灶性节段性肾小球硬化病人约表现为肾病综合征。但与一般肾病综合征不同其中约同时伴有血尿并常有高血压。大量蛋白尿多为非选择性。病人对激素治疗效果不好。  八、局灶性节段性肾小球肾炎  病变特点为局灶性和节段性仅累及部分肾小球而受累肾小球的病变仅限于肾小球毛细血管丛的一部分。  (一)病理变化多表现为肾病综合征有大量蛋白尿和严重水肿与膜性肾小球肾炎不同的是蛋白尿为高度选择性主要含小分子蛋白如白蛋白。  肉眼病变无特殊。  光镜下病变特点为肾小球局灶性节段性玻璃样变和硬化常伴有脂滴系膜基质增多病变进展则引起肾小球硬化。  肾小管上皮细胞萎缩间质纤维化。  免疫荧光检查见病变部位出现IgM和补体C沉积。  电镜下主要是弥漫性脏层上皮细胞足突消失并有上皮细胞剥脱。  (二)临床病理联系和结局  常见的症状为镜下或肉眼血尿有时可出现蛋白尿偶然可出现肾病综合征但一般程度较轻。由于病变为局灶性、节段性故对肾功能影响较小。多数可自行消退或修复痊愈。  九、弥漫性硬化性肾小球肾炎  是各种类型肾小球肾炎发展的终末期病变并非独立类型。  (一)病理变化  肉眼:颗粒性固缩肾:两侧肾对称性萎缩变小色苍白表面呈弥漫性细颗粒状(由纤维化收缩变小的肾单位和代偿扩张肥大的肾单位相互交错形成)。有时可有散在的小囊肿形成。切面见肾皮质萎缩变薄纹理模糊不清皮髓质分界不明显。肾盂周围脂肪组织增多。小动脉壁增厚变硬又称为颗粒性固缩肾。  镜下:  弥漫性肾小球硬化(肾小球纤维化和玻变)相应的肾小管萎缩、消失间质纤维化  残存肾小球代偿性肥大相应肾小管扩张可见各种管型。局部肾小球靠近集中(由纤维组织收缩所致)。  间质纤维组织大量增生多量慢性炎性细胞浸润小动脉壁厚、腔窄入球小动脉玻璃样变性。  (二)临床病理联系  晚期硬化性肾炎病人常有贫血、持续性高血压和肾功能不全而尿常规检查往往变化不明显。出现多尿、夜尿尿的比重降低常固定在左右。  晚期高血压导致心力衰竭。  晚期肾炎最后可导致氮质血症和肾功能衰竭。  此外常有贫血。  (三)结局  硬化性肾炎的死亡原因主要为肾功能不全引起的尿毒症。其次为高血压引起的心力衰竭和脑出血以及机体抵抗力降低而引起的继发感染。  A弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎  B弥漫性系膜增生性肾小球肾炎  C弥漫性新月体性肾小球肾炎  D弥漫性膜性增生性肾小球肾炎  E轻微病变性肾小球肾炎  大红肾见于(答案:A)  毛细血管壁增厚呈车轨状或分层状见于(答案:D)  关于原发性肾小球疾病的病理特点错误的是(答案:C)  A膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚  B微小病变病是光镜下无明显异常电镜下可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合  C急进性肾炎主要是光镜下以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成  D急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症(内皮与系膜细胞增生)  E系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生  细胞浆内出现大小不等圆形均质红染物质的病变见于(答案:E)  A纤维化肾小球  B纤维瘢痕组织  C高血压病时细动脉  D动脉粥样硬化的纤维斑块  E慢性肾小球肾炎时肾小管  第二节肾盂肾炎  肾盂肾炎(pyelonephritis)是一种常见的以肾小管、肾盂和肾间质为主的炎症多见于女性。临床上常有发热、腰部酸痛、血尿和脓尿等症状。根据发病情况和病理变化可分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎两种。  肾盂肾炎的感染途径主要有两种:  血源性感染  上行性感染下泌尿道的炎症  一、急性肾盂肾炎  急性肾盂肾炎是细菌感染引起的以肾间质和肾小管为主的急性化脓性炎症。  二、慢性肾盂肾炎  病变特点是肾盂和肾间质的慢性化脓性炎症肾组织瘢痕形成和肾盂、肾盏纤维化和变形。  肉眼:一侧肾脏有病变或双侧肾脏病变不对称出现分布不均匀和不规则的灶状或片状瘢痕病灶病变处肾包膜与周围组织粘连肾外形改变。切面肾盂扩张、变形肾盂粘膜增厚粗糙。  镜下:见病灶内肾小球周围纤维化进一步发展可导致肾小球纤维化、玻变。肾小管萎缩部分腔内可见胶样蛋白管型形似甲状腺滤泡。肾间质内出现大量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润并有不等量的中性粒细胞。  对鉴别上、下尿路感染最有意义的是(答案:E)  A中段尿细菌培养阳性  B尿路刺激症状  C畏寒、发热、腰痛  D肾小管浓缩功能正常  E尿中白细胞管型  诊断慢性肾盂肾炎的可靠依据是(答案:E)  A临床症状迁延不愈超过半年  B反复发作超过半年  C中段尿细菌培养多次阳性  D尿常规中有蛋白及红、白细胞  E静脉肾盂造影、肾盂、肾盏变形或双肾大小不一  A无痛性全程肉眼血尿 B终末血尿伴膀胱刺激征 C初始血尿 D疼痛伴血尿 E血红蛋白尿  泌尿系结核血尿特点是(答案:B)  泌尿系肿瘤血尿特点是(答案:A)  泌尿系结石血尿特点是(答案:D)  第一节乳腺癌  一、乳腺癌常见组织学类型  乳腺癌是乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。  肉眼观:乳腺癌以单侧为主偶见双侧。  好发:乳腺外上象限。  肿瘤大小不定质硬与周围组织界限不清常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。皮肤出现桔皮样外观乳头下陷。  镜下:乳腺癌形态结构复杂类型很多。  导管内癌:  浸润性导管癌:是乳腺癌中最常见的类型。根据其实质与间质比例不同又可分为单纯癌(实质与间质大致相等)、硬癌(实质少间质多)及不典型髓样癌(实质多间质少间质内无明显淋巴细胞浸润)。  浸润性小叶癌: 湿疹样癌(派杰病):多伴有浸润性导管癌或由乳头的大导管上皮发生癌组织沿大导管浸润性生长。  二、乳腺癌常见扩散及转移途径  直接蔓延:  淋巴道蔓延:是乳腺癌最常见的转移途径。最早转移到同侧腋窝淋巴结晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。  血道转移:晚期可经血道到肺、肝、骨骼等处。  第二节子宫颈癌  一、组织学类型  (一)子宫颈鳞癌  约占子宫颈癌的。  早期子宫颈癌  起源于子宫颈外口鳞状上皮和柱状上皮交界处。  原位癌或上皮内癌由于细胞增生、形态上出现异型性当异型增生累及上皮全层(包括累及宫颈腺体)而未突破基底膜时。  早期浸润癌原位癌的部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润但浸润深度不超过基底膜下~mm在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块。  由于重度不典型增生和原位癌没有明显界限有学者将不同程度的不典型增生和原位癌统称为宫颈上皮内新生物(cervicalintraepithelialneoplasmCIN)。Ⅰ级(轻度)不典型增生为CINⅠ。Ⅱ级(中度)不典型增生为CINⅡ。Ⅲ级(重度)不典型增生及原位癌为CINⅢ。  上皮的不典型增生-原位癌-浸润癌是一个逐渐连续发展的过程。但并非所有子宫颈浸润癌的形成均必须通过这一过程也不是所有的上皮不典型增生均必然发展为子宫颈癌。癌前病变具有进展性和可逆性决定于病变的范围及程度。  浸润癌  癌组织浸润深度超过基底膜下mm的部位甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织并伴有临床症状。  肉眼观:糜烂型(病变粘膜粗糙呈颗粒状质脆触之易出血)  内生浸润型(癌组织主要向子宫颈深部浸润生长)  外生菜花型(癌组织向子宫颈表面生长形成乳头或菜花状突起表面常伴坏死及溃疡形成)。  (二)子宫颈腺癌  较少见其发生率仅占子宫颈癌的主要来源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮少数起源于柱状上皮下的储备细胞。镜下呈一般腺癌结构。预后较子宫颈鳞癌差。  二、子宫颈癌的扩散与转移  子宫颈癌主要扩散途径为直接蔓延及经淋巴道转移血道转移少见。  癌组织向上蔓延可破坏整个子宫颈但很少侵犯子宫体  向下至阴道  向前侵入膀胱  向后侵入直肠  向两侧可以延及输尿管、子宫旁及盆壁组织。  淋巴道是宫颈癌最重要的转移途径首先转移至子宫颈旁淋巴结继而至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结。血道转移少见可转移至肺、肝及骨。  宫颈活检的病理报告为“鳞状上皮化生”临床上应认为是(答案:B)  A无病变  B良性病变  C癌前病变D低度恶性病变  E高度恶性病变  宫颈癌的临床表现不包括(答案:D)  A绝经后阴道出血  B阴道排液  C接触性阴道出血  D不孕  E血性白带  第三节葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌  一、葡萄胎  亦称水泡状胎块目前多数学者认为是一种良性滋养层细胞肿瘤。  病理变化:  肉眼观:典型的葡萄胎形状极似成串的葡萄由于绒毛高度水肿形成薄壁透明囊状物内含清亮液体大小不一直径~cm之间有细蒂相连。  镜下:  ()绒毛间质高度水肿而形成水泡状物  ()间质血管消失或稀少 ()滋养叶细胞不同程度的增生并有轻度异型性。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞。  二、侵蚀性葡萄胎(又称恶性葡萄胎多数继发于葡萄胎之后。)  由于水泡状绒毛常向子宫深肌层甚至向子宫外侵袭引起组织破坏甚至穿破肌壁引起大出血并可转移至邻近阴道或远处肺等脏器。近年来由于化学疗法的进展治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。  患者岁女性停经个月阴道淋漓流血个月阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节子宫软如孕个半月大小尿妊娠试验()应考虑为(答案:B)  A葡萄胎  B侵蚀性葡萄胎  C双胎妊娠  D妊娠合并子宫肌瘤  E先兆流产  葡萄胎清官术后月阴道不规则流血子宫稍大尿HCG()胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是(答案:E)  A葡萄胎残留  B先兆流产  C异位妊娠  D绒毛膜癌E侵蚀性葡萄胎  三、绒毛膜癌  简称绒癌是来自滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约发生于葡萄胎后继发于自然流产其余病例发生在早产或正常分娩后。  肉眼观:肿瘤多位于子宫底前、后壁呈不规则结节状一个或多个紫蓝色结节突出于宫腔并向肌层浸润甚至穿透浆膜。外观因出血坏死而呈暗红色质软。  镜下:瘤组织由两种异型性明显的滋养叶细胞组成即细胞滋养层细胞和合体细胞滋养层细胞常排列成团块或条束状出血、坏死非常明显。瘤组织中无血管和其它间质也无绒毛形成这一点是与恶性葡萄胎最主要的鉴别点。  绒癌易侵入血管故主要为血行转移最多见转移至肺其次为阴道、脑、肝、脾、肾、肠等。  只有实质细胞而没有间质的恶性肿瘤是(答案:E)  A乳腺髓样癌  B印戒细胞癌  C恶性黑色素瘤  D横纹肌肉瘤  E绒毛膜癌  女岁不规则阴道流血个月。妇科检查发现阴道壁上有一红色结节。病理检查见大量血块及坏死组织中散在一些异型的滋养层细胞团无绒毛结构。应诊断为(答案:C)  A侵蚀性葡萄胎  B子宫颈癌  C绒毛膜癌D子宫内膜癌  E水泡状胎块    A淋巴转移和种植  B血行转移和淋巴转移  C直接蔓延和种植  D直接蔓延和淋巴转移  E血行转移  子宫颈癌主要播散的方式(答案:D)  绒毛膜癌主要播散的方式(答案:E)    女岁。绝经年阴道反复流血个月就诊。查体:肥胖一般情况好血压/mmHg。妇科检查:阴道少许血液宫颈光滑子宫正常大双附件正常  最可能的诊断是(答案:E)  A子宫颈癌  B老年性子宫内膜炎  C子宫内膜息肉  D老年性阴道炎  E子宫内膜癌  确诊的最佳方法是(答案:E) A宫腔涂片细胞学检查  B宫颈管细胞学检查  C宫颈活检  D官腔镜检查  E子宫分段诊刮  A是最常见的卵巢良性肿瘤  B有恶性程度的逆转倾向  CHCG升高  DCAl升高  E具有男性化作用  卵巢未成熟畸胎瘤(答案:B)  卵巢浆液性囊腺瘤(答案:D)  卵巢皮样囊肿(答案:A)    子宫内膜癌最多见的病理类型是(答案:B)  A腺角化癌 B腺癌  C透明细胞癌  D鳞腺癌E鳞癌  近年女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是(答案:E)  A子宫颈癌  B外阴癌  C恶性滋养细胞肿瘤  D子宫内膜癌  E卵巢癌  分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤是(答案:D)  A未成熟型畸胎瘤  B浆液性囊腺癌  C子宫内膜样癌  D颗粒细胞瘤E原发性绒癌  属于肿瘤的囊肿是(答案:E)  A前庭大腺囊肿  B宫颈腺囊肿  C卵巢巧克力囊肿  D输卵管卵巢囊肿  E卵巢皮样囊肿  属于良性卵巢肿瘤的是(答案:E)  A内胚窦瘤  B库肯勃瘤  C颗粒细胞瘤  D无性细胞瘤  E卵泡膜细胞瘤  第一节结核病  一、基本病理变化  (一)渗出为主的病变  见于结核早期或机体抵抗力低下、菌量多、毒力强或变态反应较强时。主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。  (二)增生为主的病变  当细菌量较少、毒力较低、机体免疫力较强时表现为增生为主的病变形成具有一定形态特征的结核结节。  单个结核结节肉眼不易察见三四个结节融合成较大结节时才能见到其境界分明约粟粒大小呈灰白或灰黄色。  镜下典型结核结节中央常有干酪样坏死其中含有结核杆菌周围有类上皮细胞(数量最多)、Langhans巨细胞以及外周浸润的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞。  类上皮细胞梭形或多边形核圆或卵圆胞质丰富境界不清。  Langhans巨细胞体积大胞质丰富可有十几个到几十个核呈花环状、马蹄状排列在胞浆周边区。  (三)变质为主的变化  当细菌数量多、毒力强、机体免疫力低或变态反应强烈时渗出及增生的病变均可发生干酪样坏死。  坏死呈黄色、均匀、细腻状似奶酪。  镜下为红染无结构的颗粒状物内含结核杆菌。  二、结核病基本病变的转化规律  转向愈复  ()吸收消散。  ()纤维化、纤维包裹及钙化。  转向恶化主要表现为病灶扩大和溶解播散。  ()病灶扩大:。  ()溶解播散。  三、肺结核  原发性肺结核的病理变化和结局  原发性肺结核病是指机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病多发生于儿童少数可发生于免疫功能低下的成人。  (一)病变特点  肺内原发灶在肺上叶下部或下叶上部靠近肺膜处形成原发灶一般为一个圆形直径多在cm左右色灰黄。病灶开始为渗出性继而发生干酪样坏死。结核杆菌很快侵入淋巴管随淋巴液到所属肺门淋巴结引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结肿大及干酪样坏死。  是原发性肺结核病的病变特点:原发综合征指肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称  (二)发展和结局  结核杆菌可通过淋巴道、血道和支气管播散。  淋巴道播散:肺门淋巴结病变进展时结核杆菌可沿淋巴管蔓延到气管、支气管、纵隔、锁骨上下淋巴结也可逆行至腹膜后及腹股沟淋巴结引起病变。初期淋巴结肿大继之出现干酪样坏死并液化。浅表淋巴结结核有时可穿破皮肤形成经久不愈的窦道。  血道播散:多为原发性肺结核病的播散方式。  ()全身粟粒性结核病:  如大量结核杆菌一次性进入血循环播散到全身各脏器如肺、肝、肾、脾、脑及脑膜、腹膜等处。形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒状的结核病灶可发生干酪样坏死。  如细菌少量多次进入体循环病灶大小、新旧各异称慢性全身粟粒性结核病  ()肺粟粒性结核病:常为全身粟粒性结核病的一部分。有时可仅局限于肺内。肺原发综合征钙化后结核杆菌也可由肺外结核病灶少量多次侵入血流再播散于两侧肺内形成大小、新旧各异的病灶称慢性肺粟粒性结核病。  支气管播散:  继发性肺结核的类型和病理变化  继发性肺结核病是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病多见于成年人。  (一)病变特点  病变特点由于继发性肺结核病时机体对结核杆菌已产生一定的免疫力和变态反应故病变一般能局限在肺内。  早期病变多从肺尖开始肺门淋巴结一般不受累很少发生血道播散如果病灶蔓延主要沿支气管在肺内播散。  (二)类型  局灶型肺结核  多位于右肺尖处病灶单个或多个直径~cm。常以增生为主病灶中央可发生干酪样坏死。患者常无自觉症状少数病人可发展为浸润型肺结核。  浸润型肺结核  是临床上最常见的一种类型属于活动性肺结核。多数是局灶型肺结核发展的结果少数一开始即为此型。  病变特点是在肺尖或锁骨下区病灶周围发生渗出、坏死使病灶扩大。  急性空洞洞壁粗糙内壁坏死层中有大量结核杆菌空洞不断向外排出含菌的坏死物经支气管播散而引起干酪性肺炎。  慢性纤维空洞型肺结核  病变特点:  ()厚壁空洞形成空洞大小不一壁厚可达cm。洞壁内层为干酪样坏死中层为结核性肉芽组织外层为纤维组织  右上叶左上叶上部和左下叶上部都有厚壁空洞形成肺门淋巴结无结核病变  ()肺内出现新旧不同的播散病灶:肺内形成许多新旧不一、病变类型不同的病灶呈自上而下不规则分布状。  干酪性肺炎  机体抵抗力极低或对结核杆菌变态反应过强时浸润型肺结核或急、慢性空洞内的细菌经支气管播散可致干酪性肺炎。病变肺肿大、实变病灶呈小叶状或融合成大叶状分布坏死组织液化排出可形成多个急性空洞。患者常有明显全身中毒症状。  结核球  是一种有纤维包裹、境界清楚的球形干酪样坏死病灶直径在cm以上。一般为单个肺上叶多见。结核球相对较稳定可手术切除。当机体抵抗力下降时病灶可进展引起支气管播散。  结核性胸膜炎  可发生于原发性和继发性肺结核的各个时期。病变以浆液或浆液纤维素性渗出为主时称渗出性结核性胸膜炎如以增生病变为主则为增生性结核性胸膜炎。  四、肺外器官结核病  (一)肠结核病  肠结核病可分为原发性和继发性两型。  肠结核可发生于任何肠段而以回盲部为其好发部位(约占)。  依其病变特点的不同可分为两型:  溃疡型:典型肠结核性溃疡多呈带状其长径与肠轴垂直。溃疡边缘参差不齐底部附有干酪样坏死物质其下为结核性肉芽组织。在肠的浆膜面每见纤维素和多数灰白色结核结节连接成串这是结核性淋巴管炎所致。溃疡愈合后常引起肠腔狭窄。  增生型:较少见。  女岁发现肺结核年未曾正规治疗X线胸片示:右上肺cm大小的球型病灶其内有cm的空洞右肺内见纤维索条状阴影纵隔右移右侧胸膜肥厚左下肺可见散在钙化灶该病人的诊断是(答案:E)  A浸润型肺结核  B结核性胸膜炎  C慢性血行播散型肺结核  D结核球  E慢性纤维空洞型肺结核  男岁低热、盗汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片状浸润影密度不均。确诊应选择的检查是(答案:D)  APPD试验  B痰TBDNA  C血清中结核抗体  D痰检抗酸杆菌  E血沉  男岁吸烟史年。发热周(℃)右胸疼痛近天胸痛减轻感胸闷、气促。查体:右下胸语音震颤减弱叩浊呼吸音降低。诊断最可能是(答案:C)  A肺炎链球菌肺炎 B支原体肺炎  C结核性胸膜炎  D浸润型肺结核E支气管肺癌  肠结核溃疡的肉眼形态是(答案:D)  A椭圆形溃疡的长轴与肠的长轴平行  B口小底大烧瓶状  C不规则地图状  D呈带状其长径与肠长轴垂直  E火山喷口状  第二节细菌性痢疾  细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病。可分为急性细菌性痢疾、中毒型细菌性痢疾和慢性细菌性痢疾。  一、病理变化  急性细菌性痢疾病变主要发生于大肠以乙状结肠和直肠最重。  病变初期表现为急性粘液卡他性炎随后大量纤维素渗出与坏死的粘膜组织、中性粒细胞等一起形成特征性的假膜(假膜性炎)。假膜脱落后形成表浅、大小不等的“地图状溃疡”。愈合后很少形成肠狭窄。  中毒型细菌性痢疾:卡他性肠炎或滤泡性肠炎。虽然肠道病理变化较轻但常于发病后数小时内发生中毒性休克和呼吸衰竭。  慢性细菌性痢疾由急性细菌性痢疾迁延而来。肠道病理变化表现为新老病变相互混杂。  二、临床病理联系  毒血症  腹痛和腹泻  里急后重和排便次数增多  中毒性休克  急性细菌性痢疾病变最显著的部位是(答案:B)  A回肠末端  B直肠与乙状结肠  C升结肠  D降结肠E整个结肠  下列属于假膜性炎的疾病是(答案:C)  A肠伤寒  B肠结核  C阿米巴痢疾  D急性细菌性痢疾  E肠血吸虫病  细菌性痢疾病理改变最主要的部位是(答案:C)  A盲肠  B回肠末端  C直肠和乙状结肠  D升结肠  E降结肠  男岁于夏季突然出现高热小时后抽搐面色灰暗四肢凉血压下降心肺未见异常脑膜刺激征阴性。  最可能的诊断为(答案:D)  A颅内出血  B结核性脑膜炎  C颅内肿瘤  D中毒性细菌性痢疾  E化脓性脑膜炎  为确诊应进一步检查(答案:B)  A血常规  B粪常规  C脑脊液  D脑电图  E头部CT  A空肠  B末段回肠  C回盲部  D全结肠  E直肠、乙状结肠  溃疡性结肠炎的病变大多位于(答案:E)  Crohn病的病变大多位于(答案:B)  第三节伤寒  伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病病变特征是全身单核吞噬细胞系统巨噬细胞反应性增生以回肠末段淋巴组织的病变最为突出。临床上主要表现为持续性高热、神智淡漠、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹及血中白细胞减少等。  一、病理变化  伤寒杆菌引起的炎症属急性增生性炎症主要是巨噬细胞的增生。  伤寒细胞吞噬细胞胞浆中常吞噬有伤寒杆菌、受损的淋巴细胞、红细胞及坏死细胞碎屑在病理诊断上具有一定的意义。  伤寒肉芽肿或伤寒小结伤寒细胞常聚集成团形成小结节称为伤寒肉芽肿或伤寒小结。伤寒杆菌引起的炎性反应的特点是病灶内无中性粒细胞渗出。       ()肠道病理变化:病变主要累及回肠下段集合和孤立淋巴小结根据发病过程和病变特点分四期每期持续时间为一周。  髓样肿胀期:回肠下段淋巴组织肿胀、隆起于粘膜表面色灰红质软、似脑沟回集合淋巴小结病变最典型。  镜下巨噬细胞增生明显常吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片称为伤寒细胞由伤寒细胞聚集成的结节称伤寒肉芽肿。  坏死期:髓样肿胀的淋巴组织中心和局部粘膜组织发生坏死。  溃疡期:。由集合淋巴小结病变所形成的溃疡其长轴与肠纵轴平行呈椭圆形孤立淋巴小结病变所形成的溃疡为圆形。由坏死组织脱落形成边缘隆起、底部不平、常深达粘膜下层的溃疡。坏死严重者溃疡可深达浆膜甚至引起穿孔累及血管可出血  图中可见三个椭圆形溃疡边缘稍隆起溃疡的长轴与肠的长轴平行  愈合期:肉芽组织增生填补溃疡性缺损并由边缘上皮再生覆盖。  ()肠道外病理变化:  由于毒血症和败血症病人出现持续高热  中毒性心肌炎可引起相对缓脉  单核巨噬细胞系统增生引起肝、脾肿大、肠系膜淋巴结增生其他如皮肤玫瑰疹(血管炎)、腹直肌凝固性坏死)、肠道病变引起的食欲减退、腹部不适等临床表现。粪便细菌培养在病程第二周起为阳性且逐渐增高在第~周阳性率可达。若伤寒杆菌在患者胆囊内长期繁殖可成为慢性带菌者。  合并症  肠出血可发生失血性休克。  肠穿孔可引起弥漫性腹膜炎。  (题共用备选答案)  A溃疡呈环形与肠的长轴垂直  B溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行  C溃疡呈烧瓶状口小底大  D溃疡边缘呈堤状隆起  E溃疡表浅呈地图状  肠伤寒的肠溃疡特征(答案:B)  细菌性痢疾的肠溃疡特征(答案:E)  第四节流行性脑脊髓膜炎  流行性脑脊髓膜炎是脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜的化脓性炎症。  一、病理变化  肉眼观:脑脊膜血管高度扩张充血蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物使脑回、脑沟模糊不清。炎症累及软脑膜和蛛网膜的各部分尤以脑顶部及脑底部积脓最多。由于炎性渗出物的阻塞脑脊液循环发生障碍可引起脑室扩张。  镜下:蛛网膜、软脑膜血管高度扩张充血蛛网膜下腔内见大量中性粒细胞、少量淋巴细胞、单核细胞及纤维素。严重病例在近脑膜的脑组织处亦可出现化脓性炎症称脑膜脑炎。  二、临床病理联系  颅内压升高症状:  脑膜刺激症状:表现为颈项强直和屈髋伸膝征(Kernig征)阳性。  脑脊液改变:压力升高呈脓样脑脊液中白细胞数增加蛋白含量增多糖减少涂片及培养可找到病原菌。  第五节流行性乙型脑炎  是乙型脑炎病毒引起的急性病毒性脑及脊髓的变质性炎。传播媒介为蚊(主要是三带喙库蚊)。  一、病理变化  病变累及整个中枢神经系统灰质但以大脑皮质、基底核及丘脑最严重小脑、延髓及桥脑次之脊髓病变最轻。  (一)肉眼观:脑膜充血脑水肿脑回变宽脑沟变窄。切面脑灰质内见散在分布的粟粒大小的软化灶灰白色半透明境界清楚。  (二)镜下  ()变质性改变:  神经细胞变性坏死表现为胞体肿胀、尼氏小体消失胞质内空泡形成核偏位。重者神经细胞出现核浓缩、碎裂和溶解。  卫星现象变性、坏死的神经细胞周围常有增生的少突胶质细胞围绕。  噬神经细胞现象小胶质、中性粒细胞侵入坏死的神经细胞内。  软化灶形成形成染色较淡的筛网状病灶。  ()渗出性改变:脑实质血管高度扩张、充血血管周围间隙增宽并有多量淋巴细胞呈袖套样浸润称血管淋巴套。  ()增生性改变:小胶质细胞增生可呈弥漫性或形成局灶性的胶质结节多位于小血管及坏死的神经细胞附近。  二、临床病理联系  患者出现意识障碍、嗜睡、昏迷。颅神经麻痹症状。颅内压升高引起头痛、呕吐等。严重时可致脑疝形成常见的有小脑扁桃体疝和海马回疝。  下列关于流行性乙型脑炎的病理改变的叙述错误的是(答案:D)  A神经细胞变性坏死  B血管套形成  C软化灶  D蛛网膜下腔有脓性渗出物  E胶质细胞增生  第六节血吸虫病  血吸虫病是血吸虫寄生于人体引起的地方性寄生虫病在我国主要流行的是日本血吸虫病。  一、基本病理变化  尾蚴性皮炎:表现为真皮充血、出血和水肿。童虫移行到肺引起点状出血和白细胞浸润。  成虫引起的病变:死亡虫体周围可见组织坏死大量嗜酸性粒细胞浸润形成嗜酸性脓肿。  虫卵引起的病变:主要发生在大肠壁和肝脏其病变表现为:  ()急性虫卵结节:  眼观为灰黄色、粟粒到绿豆大小的结节。  镜下见结节中央有一个或几个成熟虫卵虫卵周围为颗粒状坏死物质和大量嗜酸性粒细胞浸润病变似脓肿又称嗜酸性脓肿。  继而虫卵周围出现肉芽组织并有大量嗜酸性粒细胞浸润及少量中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。  后期虫卵周围出现上皮样细胞嗜酸性粒细胞逐渐减少形成晚期急性虫卵结节。  ()慢性虫卵结节:急性虫卵结节内的毛蚴死亡后坏死组织逐渐被吸收虫卵周围被上皮样细胞、异物巨细胞和淋巴细胞等包围病变似结核但无干酪样坏死又称假结核结节。最后结节纤维化。  二、肝、肠的病理变化及后果  (一)肝脏:虫卵随门静脉血流到达肝汇管区形成急、慢性血吸虫卵结节继而纤维化导致血吸虫性肝硬化但无明显的假小叶形成是其特点。  肉眼观:早期可有轻度肝肿大表面及切面可见多个不等的灰白或灰黄色、粟粒或绿豆大小的小结节。  镜下:见急性虫卵结节主要分布在汇管区附近肝细胞可因而受压萎缩门静脉分支可有静脉内膜炎改变。也可有变性及小灶性坏死。Kupffer细胞内可见黑褐色血吸虫色素沉着。  慢性病例肝内可见慢性虫卵结节和纤维化。在长期重度感染的病例肝因严重纤维化而变硬、变小导致血吸虫性肝硬变。肝表面不平有浅沟纹构成微隆起的分区严重者可形成粗大突起的结节。切面上增生的结缔组织沿门静脉分支呈树枝状分布故称为干线型或管道型肝硬变。较大门静脉分支管壁增厚并可有血栓形成(血栓性静脉炎)。由于虫卵结节主要见于汇管区肝小叶并未遭受严重破坏故不形成假小叶与门脉性肝硬变不同。但门静脉高压较门脉性肝硬变时更为显著临床上常出现腹水、巨脾、食管静脉曲张等后果。  (二)肠道:溃疡形成。临床表现为腹痛、腹泻、粘液便。严重者可致肠腔狭窄和梗阻。  七、阿米巴病  阿米巴病是由溶组织内阿米巴原虫感染引起病变发生于结肠在少数病例病原体可进一步移行到肝、肺和脑。  一、肠阿米巴病  肠阿米巴病是由溶组织内阿米巴寄生于结肠而引起的因临床上常出现腹痛、腹泻和里急后重等痢疾症状故常称为阿米巴痢疾。  病变:  病变部位主要在盲肠、升结肠其次为乙状结肠和直肠严重病例整个结肠和小肠下段均可受累。病变为伴组织溶解液化的坏死性炎可分为急性期和慢性期。  急性期病变肉眼观:  早期在肠粘膜表面可见多数隆起的灰黄色帽针头大小的点状坏死或浅在溃疡。  病变进展时形成口小底大的烧瓶状溃疡边缘呈潜行性对本病具有诊断意义。溃疡间粘膜正常或仅表现轻度卡他性炎症。  镜下:阿米巴引起的液化性坏死为无结构的淡红染病灶其附近组织炎症反应轻微仅见充血、出血及少量淋巴细胞和浆细胞浸润。  溃疡形成时在溃疡底和边缘仍见残留的坏死组织周围炎症反应也不明显。如继发细菌感染则可有中性粒细胞浸润。  在坏死组织与活组织的交界处常可找到阿米巴滋养体在肠壁的小静脉腔内有时也可见到。在组织切片上滋养体一般呈圆形直径约~μm核小而圆隐约可见胞浆略呈嗜碱性其中可见红细胞、淋巴细胞和组织碎片等。在滋养体周围常有一空隙可能因组织被溶解所致。  临床上急性期主要为肠道症状表现为腹痛、腹泻、大便量增多因含粘液和大量血液及坏死溶解的肠壁组织而呈紫红或暗红色的糊状伴腥臭。粪检时易找到阿米巴滋养体。  少数情况下因溃疡过深可引起肠穿孔。  慢性期病变甚为复杂。  二、肠外阿米巴病  肠外阿米巴病可见于许多器官以肝、肺及脑为常见。  阿米巴肝脓肿是肠外阿米巴病中最常见者。  阿米巴肝脓肿可为单个或多个但以单个者为多见且多位于肝右叶()  肉眼观:脓肿大小不等大者可达小儿头大几乎占据整个肝右叶。阿米巴肝脓肿的内容非一般脓液而为阿米巴溶解组织所致的液化性坏死物质和陈旧性血液混合而成的果酱样物质炎症反应不明显但习惯上仍称为脓肿。脓肿壁上附有尚未彻底液化坏死的汇管区结缔组织、血管和胆管等呈破絮状外观。  镜下:见脓肿壁有不等量尚未彻底液化坏死的组织有少许炎性细胞浸润在坏死组织边缘的活组织中可查见阿米巴滋养体。慢性脓肿周围可有肉芽组织及纤维组织包绕。  临床上阿米巴性肝脓肿常表现长期发热伴有右上腹痛及肝肿大和压痛全身消耗等症状。  阿米巴性肺脓肿很少见。  阿米巴性脑脓肿极少见。  男岁个月前发热、腹痛、腹泻服药天好转此后腹泻反复发作多于劳累及进食生冷食物后大便次/日稀便有粘液有腹痛、里急后重。体检:左下腹压痛。大便镜检WBC/HP、RBC/HP发现有结肠阿米巴滋养体。此病人最可能的诊断是(答案:B)  A急性菌痢  B阿米巴痢疾  C慢性菌痢  D慢性血吸虫病  E肠结

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