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彦彦
2018-09-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《nkx_jy0401doc》,可适用于医药卫生领域

中西医结合执业助理医师中西医结合内科学                          第四单元 泌尿系统疾病细目一:急性肾小球肾炎  本病与中医学中的“皮水”相似可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。    一、西医病因病理  (一)病因及发病机制  急性肾炎病因以链球菌感染最为常见绝大多数急性肾炎与β溶血性链球菌A组感染有关。  (二)病理  光镜下基本病理改变为弥漫性毛细血管袢及系膜区细胞增生及白细胞浸润。轻者仅有部分系膜细胞增生重者内皮细胞也增生部分出现毛细血管全部阻塞严重者形成新月体肾小囊小新月体并不少见。    二、中医病因病机  引起本病的主要原因为风邪外袭肺失通调热毒内归湿热蕴结水湿浸渍脾气受困等。本病初期以标实邪盛为主以水肿为突出表现病变主要在肺脾两脏恢复期则虚实夹杂病变主要在脾肾两脏病久则正虚邪恋水湿内聚郁久化热灼伤脉络耗损肾阴。    三、临床表现  大多数患者有前驱感染史(潜伏期)常以呼吸道及皮肤感染为主。~周后出现临床症状。  水肿典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。  血尿几乎所有的患者都有血尿。~为肉眼血尿。  高血压见于左右的病例多为轻中度高血压(~)/(~)mmHg。  全身症状患者常表现为疲乏、腰痛、厌食、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。    四、实验室及其他检查  尿液检查血尿及轻、中度蛋白尿。  血液检查轻度贫血。感染未愈时白细胞总数及中性粒细胞常增高。血沉增快。  免疫学检查起病初期血清补体C及总补体(CH)活性下降周内逐渐恢复正常此对诊断本病意义很大。  肾功能捡查肾功能呈一过性受损患者血肌酐、尿素氮升高表现为轻度氮质血症多于~周后随着利尿后尿量渐增肾功能逐渐恢复正常。  肾穿刺活检毛细血管内增生性肾炎以肾小球中内皮及系膜细胞增生为主早期可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。免疫病理检查可见IgG及C沉积于系膜区与毛细血管壁电镜下可见上皮下驼峰状电子致密物沉积。    五、诊断与鉴别诊断  (一)诊断  起病较急病情轻重不一。  血尿蛋白尿可有管型常有高血压及水钠潴留症状。有时有短暂的氮质血症。  部分病例有急性链球菌或其他微生物的感染多在感染后~周发病。  (二)鉴别诊断  急性感染发热性疾病在急性感染发热时部分患者可出现一过性蛋白尿或镜下血尿。  全身系统性疾病肾受累系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可出现急性肾炎综合征但多伴有其他系统受累的表现如皮肤病损、关节酸痛等。    六、西医治疗  本病为自限性疾病不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物治疗以休息和对症治疗为主。  (一)一般治疗  休息  饮食低盐及富含维生素的饮食适量地摄入蛋白。  (二)治疗感染灶  应用抗生素治疗。首选青霉素万~万单位肌注每天次连用~天(过敏者选用大环内酯类抗生素)。  (三)对症治疗  利尿  透析治疗少数患者发生急性肾衰竭应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。    七、中医辨证论治  (一)急性期  风寒束肺风水相搏证  证候:恶寒发热且恶寒较重咳嗽气短面部浮肿或有全身水肿皮色光泽舌质淡苔薄白脉象浮紧或沉细。  治法:疏风散寒宣肺行水。  方药:麻黄汤合五苓散加减。  风热犯肺水邪内停证  证候:发热而不恶寒或热重寒轻咽喉疼痛口干口渴头面浮肿尿少色赤舌质红苔薄黄脉象浮数或细数。  治法:散风清热宣肺行水。  方药:越婢加术汤加减。  热毒内归湿热蕴结证  证候:皮肤疮毒未愈或有的疮疡已结痂面部或全身水肿口干口苦尿少色赤甚则血尿舌质红苔薄黄或黄腻脉象滑数或细数。  治法:清热解毒利湿消肿。  方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。  脾肾亏虚水气泛溢证  证候下肢水肿按之凹陷不起身重脘痞腹胀胃纳欠佳腰酸尿少气短乏力舌淡苔白腻脉濡缓。  治法:健脾渗湿通阳利水。  方药:五皮饮合五苓散加减。  肺肾不足水湿停滞证  证候:疲倦乏力下肢水肿腰酸尿少咽部暗红或低热舌偏红苔少脉细或细数。  治法:益气扶正利水消肿。  方药:防己黄芪汤加减。  (二)恢复期  脾气虚弱证  证候:倦怠乏力胃纳呆滞面色萎黄舌质淡红苔白脉细弱。  治法:健脾益气。  方药:参苓白术散加减。  肺肾气阴两虚证  证候:低热咽干咳嗽痰少神倦头晕腰膝酸软手足心热舌尖红苔薄少脉细或细数。  治法:补肺肾益气阴。  方药:参芪地黄汤加减。    细目二:慢性肾小球肾炎  本病与中医学的“石水”相似可归属于“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“尿血”等范畴。    一、西医病因病理  (一)病因及发病机制  病因及发病机制:仅少数慢性肾炎是由急性肾炎发展而来多数慢性肾炎的确切病因尚不清楚。慢性肾炎的发病机制主要是免疫介导性炎症此外非免疫、非炎症因素亦在病情的慢性过程中占有重要作用。  (二)病理  慢性肾炎病理改变是双肾一致性的肾小球改变。常见的病理类型有系膜增生性肾小球肾炎(包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎)、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。    二、中医病因病机  慢性肾炎主因先天禀赋不足或劳倦太甚、饮食不节、情志不遂等引起肺、脾、肾虚损气血阴阳不足所致。又常因外感风、寒、湿、热之邪而发病。  本病病位在肾其病理基础在于脏腑的虚损。常见有肺肾气虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚但常因外感风、寒、湿、热之邪而发病。由此内外互因以致气血运行失常三焦水道受阻继而形成瘀血、湿热、水湿、湿浊等内生之邪其内生之邪(尤其是湿热和瘀血)又成为重要的致病因素损及脏腑。    三、临床表现  临床表现:慢性肾炎好发于青、中年男性多见。起病多缓慢而隐匿主要表现有:  ()水肿:多为眼睑及下肢轻度至中度水肿一般不重严重者可遍及全身。  ()高血压:部分患者以高血压为首发症状多为中等程度血压升高且以舒张压明显增高为特点。  ()尿异常:出现蛋白尿、血尿和管型尿。  ()贫血:可有不同程度的贫血早期可来自营养不良晚期促红细胞生成素分泌减少而加重。  ()肾功能损害:有不同程度的肾功能损害晚期出现氮质血症或尿毒症。  实验室及其他检查  ()尿常规:慢性肾炎常有尿蛋白和(或)血尿。正常人尿蛋白定性呈阴性。蛋白含量超过mgh时称为蛋白尿。离心后尿沉渣如每一高倍视野平均有~个红细胞即为异常如在个以上而尿外观无血色者称为镜下血尿如尿呈赭红色或洗肉水样则为肉眼血尿。有时见颗粒管型。  ()尿蛋白:圆盘电泳慢性肾炎尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。  ()尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积(MCV):如尿常规见血尿则应进行这项检查如尿畸形红细胞>尿红细胞MCV<fl者可能为肾性血尿反之则可能为输尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。  ()肾功能:肾功能常以血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)表示但只有当患者的内生肌酐清除率(Ccr)<ml(min·m)时此项指标才升高。  ()肾穿刺:如有条件且无禁忌证或治疗效果欠佳且病情进展者宜做肾穿刺病理检查。  ()肾脏超声:慢性肾炎可为正常或为双肾一致的病变可有回声增强、双肾缩小等变化。    五、诊断与鉴别诊断  诊断及鉴别诊断  ()诊断:凡年以上尿液改变(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿、高血压除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎无论有无肾功能损害临床上可诊断为慢性肾炎。慢性肾炎分为普通型、肾病型和高血压型除普通型的共同表现外肾病型特点:蛋白尿>gd(定性>)血浆蛋白低白蛋白<gL。高血压型以持续性中度以上高血压为主要临床表现。  ()鉴别诊断  ①慢性肾盂肾炎:需与慢性肾炎普通型鉴别。本病过去有泌尿系感染史多有尿路刺激症状尿沉渣以白细胞为主反复尿细菌培养为阳性抗生素治疗有效。肾小管功能损害(尿浓缩功能等)较早而尿蛋白程度较轻。肾盂造影、放射性核素肾图等检查发现双侧肾脏病变不一致支持本病。  ②原发性高血压:继发肾损害需与慢性肾炎高血压型鉴别。本病也可出现蛋白尿、血尿及肾功能损害。但原发性高血压患者常有多年高血压史而后出现肾损害起病年龄较晚尿蛋白量不多常伴发较重的心、脑血管并发症等可资鉴别。  ③急性肾炎:需与慢性肾炎急性发作既往史不明显者鉴别。急性肾炎潜伏期较长常在链球菌感染后~周发病而慢性肾炎急性发作潜伏期短(周内)。急性肾炎多无贫血、低蛋白血症及持续高血压肾功能多正常可资鉴别。  ④微小病变型肾病:需与慢性肾炎肾病型鉴别。本病常见于儿童、青少年继往无肾炎病史无明显高血压及血尿肾功能多正常。激素、免疫抑制剂治疗短期内病情可恢复。    六、西医治疗  限制食物中蛋白及磷的入量低蛋白及低磷饮食。  控制高血压治疗原则:力争把血压控制在理想水平即蛋白尿≥g/d血压控制在/mmHg以下蛋白尿<g/d血压控制可放宽到/mmHg以下。选择具有延缓肾功能恶化保护肾功能的降血压药物。有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药。对肾素依赖性高血压应首选血管紧张素转换酶抑制剂或用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。  应用血小板解聚药如双嘧达莫(~mg/d)、阿司匹林(~mg/d)对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白作用。  糖皮质激素和细胞毒药物  避免对肾有害的因素劳累、感染、妊娠和应用肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素等)均可能引起肾损伤导致肾功能下降或进一步恶化应尽量予以避免。    七、中医辨证论治  (一)本证  脾肾气虚证  证候:腰脊酸痛神疲乏力或浮肿纳呆或脘胀大便溏薄尿频或夜尿多舌质淡舌有齿痕苔薄白脉细。  治法:补气健脾益肾。  方药:异功散加味。  肺肾气虚证  证候:颜面浮肿或肢体肿胀疲倦乏力少语懒言自汗出易感冒腰脊酸痛面色萎黄舌淡苔白润脉细弱。  治法:补益肺肾。  方药:玉屏风散合金匮肾气丸加减。  脾肾阳虚证  证候:全身浮肿面色苍白畏寒肢冷腰脊冷痛神疲纳少便溏遗精阳痿早泄或月经失调舌嫩淡胖有齿痕脉沉细或沉迟无力。  治法:温补脾肾。  方药:附子理中丸或济生肾气丸加减。  肝肾阴虚证  证候:目睛干涩或视物模糊头晕耳鸣五心烦热或手足心热口干咽燥腰脊酸痛遗精或月经失调舌红少苔脉弦细或细数。  治法:滋养肝肾。  方药:杞菊地黄丸加减。  气阴两虚证  证候:面色无华少气乏力或易感冒午后低热或手足心热腰酸痛或见浮肿口干咽燥或咽部暗红咽痛舌质红少苔脉细或弱。  治法:益气养阴。  方药:参芪地黄汤加减。  (二)标证  水湿证  证候:颜面或肢体浮肿舌苔白或白腻脉细或沉细。  治法:利水消肿。  方药:五苓散合五皮饮加减。  湿热证:  证候:面浮肢肿身热汗出口干不欲饮胸腕痞闷腹部胀满纳食不香尿黄短少便溏不爽舌红苔黄腻脉滑数。  治法:清热利湿。  方药:三仁汤加减。  血瘀证  证候:面色黧黑或晦暗腰痛固定或呈刺痛肌肤甲错肢体麻木舌色紫暗或有瘀斑脉象细涩。  治法:活血化瘀。  方药:血府逐瘀汤加减、。  湿浊证  证候:纳呆恶心或呕吐口中黏腻腕胀或腹胀身重困倦浮肿尿少精神萎靡舌苔腻脉沉细或沉缓。  治法:健脾化湿泄浊。  方药:胃苓汤加减。  例题:  慢性肾小球肾炎的主要发病机理是:( )  A链球菌感染  B病毒感染  C感染后免疫损害  D霉菌感染  E健存肾单位代偿性高负荷  【答疑编号】  答案:C  慢性肾炎尿中最多见的细胞是:( )  A红细胞  B白细胞  C血小板  D小圆上皮细胞  E扁平上皮细胞  【答疑编号】  答案:A  成年男性全身高度浮肿年余。检查:血压正常腹部移动性浊音()尿蛋白()尿中红细胞~个/高倍视野(HP)血清白蛋白球蛋白比例/血脂升高酚红排泄率。应首先考虑的是:( )  A门脉性肝硬化  B急性肾小球肾炎  C慢性肾炎肾病型  D慢性肾炎普通型  E慢性肾盂肾炎  【答疑编号】  答案:C  A轻度水肿  B大量蛋白尿  C中度以上高血压  D肾功能衰竭  E贫血  慢性肾小球肾炎高血压型的主要特点是:( )  【答疑编号】  答案:C  慢性肾小球肾炎肾病型的主要特点是:( )  【答疑编号】  答案:B    细目三:肾病综合征  本病与中医学中的“肾水”相似可归属于“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。    一、西医病因病理  (一)病因  肾病综合征(NS)根据病因可分为原发性和继发性两大类原发性NS的诊断主要依靠排除继发性NS。引起原发性NS的病理类型以微小病变型肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化五种临床病理类型最为常见。按照目前国内临床分型原发性肾小球疾病中的急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等均可在疾病过程中出现NS。继发性NS的病因很多常见有糖尿病性肾病、肾淀粉样变、系统性红斑狼疮性肾炎、新生物(实体瘤、白血病及淋巴瘤)、药物及感染等。  (二)病理  病理生理  ()蛋白尿NS时蛋白尿产生的基本原因包括电荷屏障和孔径屏障的变化特别是电荷屏障受损时肾小球滤过膜对血浆蛋白(多以白蛋白为主)的通透性增加致使原尿中蛋白含量增多当远超过近曲小管回吸收量时形成大量蛋白尿。  ()低蛋白血症NS时尿丢失大量蛋白原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解(每日可达g)胃肠道水肿时蛋白质的摄入及吸收能力下降同时肝脏合成白蛋白的增加程度常不足以代偿尿蛋白的丢失而导致低蛋白血症。  ()水肿NS时血浆蛋白浓度及胶体渗透压降低血管内的水分和电解质进入组织间隙导致了水肿的形成。  ()高脂血症NS患者血浆胆固醇、甘油三酯、低和极低密度脂蛋白浓度增加其发生与肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解和利用减少有关。  病理类型引起原发性NS的常见病理类型有以下几种:  ()微小病变型肾病微小病变型肾病约占儿童原发性NS的~占成人原发性NS的~。  ()系膜增生性肾小球肾炎光镜下见弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。  ()系膜毛细血管性肾小球肾炎该病理类型约占我国原发性NS的男性多于女性好发于青少年。  ()膜性肾病本病病理类型占我国原发性NS的~男性多于女性好发于中老年。  ()局灶性节段性肾小球硬化本病理类型占我国原发性Ns的~好发于青少年男性。    二、中医病因病机  本病以水肿为特征是全身气化功能障碍的一种表现可由风邪外袭、疮毒浸淫、水湿浸渍、饮食不当、劳倦内伤、瘀血阻滞等病因作用于人体分别导致脏腑功能失调特别是导致肺不通调脾失转输肾失开合终致膀胱气化无权三焦水道失畅水液停聚而成本病。  本病的发病机制以肺、脾、肾三脏功能失调为中心以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本以水湿、湿热及瘀血等邪实阻滞为病变之标临床多表现为虚实夹杂之证。若脾肾虚损日重损及肝、心、胃、肠、脑等则病情恶化。    三、临床表现及并发症  原发性NS常无明显病史部分病人有上呼吸道感染等病史继发性NS常有明显的原发性病史。临床常见“三高一低”经典的NS症状但也有非经典的NS患者仅有大量蛋白尿低蛋白血症而无明显水肿常伴高血压。此类患者病情较重预后较差。  并发症可见感染、血栓栓塞性并发症、急性肾功能衰竭、脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良等。    四、实验室及其他检查  尿常规及小时尿蛋白定量尿蛋白定性多~定量>g/h。  血清蛋白测定呈现低白蛋白血症(≤g/L)。  血脂测定血清胆固醇、甘油三酯、低和极低密度脂蛋白浓度增加高密度脂蛋白可以增加、正常或减少。  尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳微小病变型以中分子蛋白尿为主滤过膜损害较严重的往往以高分子蛋白尿为主混合性蛋白尿提示肾小球滤过膜损害较严重并伴有肾小管间质损害。  肾功能测定肾功能多数正常(肾前性氮质血症者例外)或肾小球滤过功能减退。  肾B超、双肾ECT此项理化检查有助于本病的诊断。  肾活检是确定肾组织病理类型的唯一手段可为治疗方案的选择和预后估计提供可靠的依据。    五、诊断与鉴别诊断  (一)诊断  大量蛋白尿(>g/d)。  低蛋白血症(血浆白蛋白≤g/L)。  明显水肿。  高脂血症。  其中、两项为诊断所必需。同时必须首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性NS最好能进行肾活检做出病理诊断另外还要判定有无并发症。  (二)鉴别诊断  临床上确诊原发性NS时需认真排除继发性NS的可能性故需注意两者的鉴别。常见的继发性NS有:  系统性红斑狼疮性肾炎好发于青中年女性伴有发热、皮疹及关节痛尤其是面部蝶形红斑最具诊断价值。免疫学检查可检测出多种自身抗体因此不难鉴别。  过敏性紫癜性肾炎好发于青少年有典型的皮肤紫癜可伴有关节痛、腹痛及黑便多在皮疹出现后~周左右出现血尿和(或)蛋白尿故不难鉴别。  糖尿病肾病多发生于糖尿病年以上的病人早期可发现尿微量白蛋白排出增加。以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。眼底检查可见微动脉瘤。  乙型肝炎病毒相关性肾病应有乙型肝炎病毒抗原阳性肾活检证实乙型肝炎病毒或其抗原沉积才能确诊。    六、西医治疗  一般治疗  ()休息  ()饮食治疗应给予正常量优质蛋白饮食。水肿时应低盐(<g/d)饮食。  对症治疗  ()利尿消肿对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛常用药物有:①噻嗪类利尿剂常用氢氯噻嗪②潴钾利尿剂可与噻嗪类剩尿剂合用常用氨苯喋啶③袢利尿剂常用呋塞米(速尿)④渗透性利尿剂常应用不含钠的右旋糖酐(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(代血浆)⑤提高血浆胶体渗透压采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注。  ()减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙拮抗药等均可通过其有效地控制高血压而显示出不同程度的减少尿蛋白的作用。此外血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可有  不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。  免疫调节治疗  ()糖皮质激素使用原则和方案:①起始足量:常用药物为泼尼松每日mg/kg口服周必要时可延长至周②缓慢减药:足量治疗后每~周减原用量的。③长期维持:最后以最小有效剂量(mg/d)作为维持量再服半年至一年或更长。  ()细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者协同激素治疗。临床常使用的细胞毒药物有环磷酰胺、氮芥。  ()环孢素能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。  ()麦考酚吗乙酯广泛用于肾移植后排异反应对部分难治性NS有效。    七、中医辨证论治  风水相搏证  证候:起始眼睑浮肿继则四肢、全身亦肿皮肤光泽按之凹陷易恢复伴发热咽痛咳嗽小便不利等症舌苔薄白脉浮。  治法:疏风解表宣肺利水。  方药:越婢加术汤加减。  湿毒浸淫证  证候:眼睑浮肿延及全身身发痈疡恶风发热小便不利舌质红苔薄黄脉浮数或滑数。  治法:宣肺解毒利湿消肿。  方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。  水湿浸渍证  证候:全身水肿按之没指伴有胸闷腹胀身重困倦纳呆泛恶小便短少舌苔白腻脉象濡缓。  治法:健脾化湿通阳利水。  方药:五皮饮合胃苓汤。  湿热内蕴证  证候:浮肿明显肌肤绷急腹大胀满胸闷烦热口苦口干大便干结小便短赤舌红苔黄腻脉沉数或濡数。  治法:清热利湿利水消肿。  方药:疏凿饮子加减。  脾虚湿困证  证候:浮肿按之凹陷不易恢复腹胀纳少面色萎黄神疲乏力尿少色清大便或溏舌质淡苔白腻或白滑脉沉缓或沉弱。  治法:温运脾阳利水消肿。  方药:实脾饮加减。  肾阳衰微证  证候:面浮身肿按之凹陷不起心悸气促腰部冷痛酸重小便量少或增多形寒神疲面色灰滞舌质淡胖苔白脉沉细或沉迟无力。  治法:温肾助阳化气行水。  方药:济生肾气丸合真武汤。  肾阴亏虚证  证候:水肿反复发作精神疲惫腰酸遗精口咽干燥五心烦热舌红脉细弱。  治法:滋补肾阴兼利水湿。  方药:左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子。    细目四:尿路感染  本病与中医学的“热淋”、“劳淋”等相似可归属于“淋证”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。    一、西医病因病理  (一)病因及发病机制  病因任何致病菌侵入尿路都可引起尿路感染其中由革兰阴性菌属引起的泌尿系感染约占阳性菌属约占。革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见约占。革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。  易感因素尿路梗阻、尿路损伤、尿路畸形、女性尿路解剖生理特点、机体抵抗力下降、遗传等因素等都是易感因素。  感染途径①上行感染:为尿路感染的主要途径。②血行感染:体内局部感染灶的细菌入血通过血液循环到达肾脏而引发感染但并不多见。③淋巴道感染:右肾淋巴管与腹部、盆腔、升结肠的淋巴有沟通这些部位有感染时细菌可从淋巴道感染肾脏此种情况极为罕见④直接感染:细菌从邻近器官的瘸灶直接入侵肾脏导致的感染此情况亦极少见。  机体抗病能力①当尿路通畅时尿液可将绝大部分细菌冲走②男性在排尿终末时排泄于后尿道的前列腺液对细菌有杀灭作用③尿路黏膜可通过其分泌有机酸和IgG、IgA及巨噬细胞的作用起到杀菌效果④尿液pH值低含有高浓度尿素及有机酸尿过于低张或高张都不利于细菌生长。  细菌致病力细菌进入膀胱后是否发病还与其致病力有关。  (二)病理  急性肾盂肾炎病变可为单侧或双侧肾盂、肾盏黏膜充血水肿表面有脓性分泌物黏膜下可散在细小的炎症病灶严重者炎症可融合呈小脓疡。镜下可见病灶内有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落间质内有白细胞浸润和小脓肿形成。下尿路感染没有发生解剖形态的变化只有下尿路黏膜浅表的炎症、充血。    二、中医病因病机  尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关。外阴不洁秽浊之邪入侵膀胱酿生湿热饮食不节损伤脾胃蕴湿生热情志不遂气郁化火或气滞血瘀年老体弱、禀赋不足、房事失节及久淋不愈引起脾肾亏虚等均可导致本病的发生。本病以肾虚为本膀胱湿热为标且与肝脾密切相关其病机以湿热蕴结下焦导致膀胱气化不利为主。    三、临床表现  临床表现:有症状的尿路感染以生育年龄的已婚女性为最多见。  ()急性膀胱炎:多为尿道上行感染所致主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状有时出现血尿、尿色混浊。  ()急性肾盂肾炎:①全身表现:起病急骤常有寒战、高热、乏力等急性感染症状。②局部症状及体征:常有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及腰痛可有血尿、尿液混浊。体格检查输尿管行经区域有压痛肾区有压痛或叩击痛。  ()慢性肾盂肾炎:肾盂肾炎病史超过半年间歇性无症状性细菌尿、尿频、尿急全身症状轻可有腰痛肾区扣击痛晚期常引起肾功能不全。  实验室及其他检查  ()血常规:急性肾盂肾炎时血白细胞可轻或中度增加中性白细胞常增多。  ()尿常规:尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿沉渣镜检白细胞>个HF可有红细胞少数出现肉眼血尿。  ()尿细菌学检查:尿标本可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿临床常取清洁中段尿培养及进行药敏试验。  ()其他实验室检查:慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退晚期血尿素氮及血肌酐升高核素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多尿氏微球蛋白升高而下尿路感染时前者多为正常少数患者后者可升高。    五、诊断与鉴别诊断  ()诊断:  ①急性膀胱炎:根据尿路刺激症状、尿白细胞增多、尿细菌培养阳性可诊断。  ②急性肾盂肾炎:根据全身症状、尿路刺激征、腰痛、肾区扣击痛、输尿管压痛区压痛、尿白细胞增高、尿细菌阳性等不难作出诊断。  ③慢性肾盂肾炎:根据肾盂肾炎反复发作或病情迁延不愈病程达半年以上尿常规白细胞增多尿细菌培养阳性同时有持续性肾小管功能损害X线示肾盂、肾盏变形肾脏表面凹凸不平双肾大小不等可作出诊断。  ()鉴别诊断  ①肾结石:多有典型肾绞痛、血尿尿常规检查以红细胞为主。肾脏超声、静脉肾盂造影可发现结石影而明确诊断。  ②肾结核:其症状、体征、尿改变可与慢性肾盂肾炎相似。但本病多有肾外结核及结核中毒症状有明显而持久的尿路刺激症状常规治疗无效X线肾盂造影可见结核钙化影或破坏现象尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌尿培养结核杆菌阳性等可以鉴别。  ③慢性肾炎:慢性肾炎无明显尿路刺激症状但有不同程度的水肿尿蛋白量较多易出现低蛋白血症尿沉渣中白细胞增多不明显肾小球功能损害重于肾小管功能损害肾脏X线检查显示两肾同样缩小尿培养阴性抗生素无效等可帮助鉴别。  ④急腹症:尿路刺激症状不典型仅有发热、腹痛、腰痛的泌尿道感染者应与急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎等鉴别尿液检查等可帮助鉴别。    六、西医治疗  治疗  ()急性膀胱炎和急性肾盂肾炎  ①一般治疗:症状明显者应卧床休息多饮水多排尿以促进细菌及炎症性渗出物排出补充足够热量及维生素注意外阴部清洁尤其女性、儿童。  ②抗菌药物:抗菌药物应在取尿标本做常规和细菌检查后立即进行多选用对革兰阴性杆菌有效的药物。临床常用药物有磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、半合成青霉素类或第三代头孢菌素。  ③对症治疗:高热、腰痛者予解热镇痛药等。  ()慢性肾盂肾炎  慢性肾盂肾炎急性发作的治疗与急性肾盂肾炎相似。反复发作者首先要找到并消除易感因素特别是尿路不畅如结石、畸形以及慢性病如糖尿病致机体抵抗力降低等的治疗。反复发作抗菌药物常需两种药联合使用疗程应适当延长。对无效或再发者可采用低剂量长期治疗于每晚排尿后、入睡前用复方磺胺甲基异唑、呋喃妥因等次剂量疗程半年或年可控制复发。  去除诱因:开展宣传教育做好妇幼卫生特别是女性月经期、妊娠期保持会阴清洁女婴尿布卫生。    七、中医辨证论治  膀胱湿热证  证候:小便频数灼热刺痛色黄赤小腹拘急胀痛或腰痛拒按或见恶寒发热或见口苦大便秘结舌质红苔薄黄腻脉滑数。  治法:清热利湿通淋。  方药:八正散加减。  气滞血瘀证  证候:小便不畅少腹胀满疼痛小便灼热刺痛有时可见血尿烦躁易怒情绪不稳口苦口黏舌质暗红可见瘀点脉弦或弦细。  治法:活血化瘀疏肝理气。  方药:丹栀逍遥散加减。  脾肾亏虚湿热屡犯证  证候:小便淋沥不已时作时止每于劳累后发作或加重尿热或有尿痛面色无华神疲乏力少气懒言腰膝酸软食欲不振口于不欲饮水舌质淡苔薄白脉沉细。  治法:健脾补肾。  方药:无比山药丸加减。  肾阴不足湿热留恋证  证候:小便频数滞涩疼痛尿黄赤混浊腰膝酸软手足心热头晕耳鸣四肢乏力口干口渴舌质红少苔脉细数。  治法:滋阴益肾清热通淋。  方药:知柏地黄丸加减。  例题:  引起尿路感染的病原体最多见的是:( )  A葡萄球菌  B变形杆菌  C副大肠杆菌  D大肠杆菌  E链球菌  【答疑编号】  答案:D  膀胱炎最易发生于:( )  A女性婴幼儿  B岁以上男性  C育龄妇女  D老年妇女  E青年男性  【答疑编号】  答案:C  慢性肾盂肾炎更为常见的临床表现是:( )  A尿白细胞增多或尿菌()  B腰痛和下腹部疼痛寒战发热肾区叩痛()  C间歇性无症状性细菌尿和间歇性尿频、尿急  D水、电解质及酸碱平衡紊乱  E有多尿期达ml/天  【答疑编号】  答案:C  肾盂肾炎患者尿中最多见的细胞是:( )  A红细胞  B白细胞  C血小板  D小圆上皮细胞  E扁平上皮细胞  【答疑编号】  答案:B  尿液检查不会出现管型的疾病是:( )  A急性肾炎  B。慢性肾炎  C、急性肾盂肾炎  D、慢性肾盂肾炎  E、急性膀胱炎  【答疑编号】  答案:E  患者女岁。已婚。以突发尿痛、尿频、尿急小时入院。检查:肾区无叩击痛尿沉渣涂片白细胞()脓细胞()红细胞少许有大肠杆菌。其诊断是:( )  A急性膀胱炎  B急性肾盂肾炎  C急性肾炎  D肾结石  E肾结核  【答疑编号】  答案:A  患者女岁。婚后周出现尿频、尿急、尿痛伴发热腰痛。实验室检查:尿中白细胞个高倍视野并见白细胞管型。其诊断是:( )  A急性肾小球肾炎  B慢性肾炎急性发作  C急性肾盂肾炎  D慢性肾盂肾炎  E膀胱炎  【答疑编号】  答案:C  患者女岁。近两年间断发生尿路刺激征无发热。检查:尿中有白细胞与颗粒管型。应首先考虑的是:( )  A急性肾炎  B慢性肾炎  C急性肾盂肾炎  D慢性肾盂肾炎  E膀胱炎  【答疑编号】  答案:D  细目五:慢性肾功能不全  中医学原无慢性肾功能不全的病名根据其临床表现可归属于中医学“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“肾劳”等范畴。    一、西医病因  原发性肾病中慢性肾小球肾炎最为常见其次为肾小管间质性肾炎继发性肾病如糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、痛风以及多种药物性肾损害等。国外常见的病因依次序是:糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等而在我国的次序则为:肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、狼疮性肾炎等。    二、中医病因病机  慢性肾衰竭虽由多种肾脏痰患转化而来其原发病不同病因病机也有差异但总体来说肾元虚衰湿浊内蕴是其根本病机感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾常常是其诱发及加重因素。病位主要在肾涉及肺、脾(胃)、肝等脏腑其基本病机是本虚标实本虚以肾元亏虚为主标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。    三、临床表现  临床表现  ()水、电解质及酸碱平衡紊乱  ①水代谢紊乱:早期因肾小管的浓缩功能减退出现多尿(>mlh)、夜尿增多(夜尿量>日尿量)晚期肾小管的浓缩稀释功能严重损害排出等张尿(尿渗透压与血浆渗透压相似)随后发展为肾小球滤过减少出现少尿(<mlh)严重者可无尿(<mlh)。  ②电解质紊乱:早期因肾小管重吸收钠能力减退而出现低钠血症晚期因尿钠、钾、镁、磷排泄减少而出现高纳、高钾、高镁、高磷血症。  ③代谢性酸中毒:酸性代谢产物潴留、肾小管重吸收碳酸氢盐的能力降低、肾小管排H减少、肾小管造氨能力下降是代谢性酸中毒的主要原因。常表现为乏力反应迟钝呼吸深大甚至昏迷。酸中毒可加重高钾血症。  ()各系统表现  ①消化系统:食欲不振、厌食、恶心、呕吐、口有尿味、消化道炎症和溃疡、呕血、便血及腹泻等。  ②神经系统:毒素蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱等可出现乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、四肢发麻、肌痛、肌萎缩、情绪低落。晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐进而意识模糊、昏迷。  ③血液系统:肾脏产生促红素减少、存在红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、营养不良等是CRP时贫血的主要原因。白细胞趋化性受损、活性受抑制淋巴细胞减少等导致免疫功能受损易致感染。因血小板功能异常常有出血倾向。  ④心血管系统:血容量增加和肾素血管紧张素醛固酮活性增高可致血压升高高血压、容量负荷加重、贫血等可使心功能不全血尿素增高可致心包炎。  ⑤呼吸系统:可出现过度换气、胸膜炎、肺钙化等。    四、实验室及其他检查  肾功能检查血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)上升Scr>μmol/L内生肌酐清除率(Ccr)<ml/min二氧化碳结合力下降血尿酸升高。  尿常规检查可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。  血常规检查常出现不同程度的贫血。  电解质检查常表现为高钾、高磷、低钙等。  B超检查多数可见双肾明显缩小结构模糊。    五、诊断与鉴别诊断  慢性肾衰竭的诊断是Ccr<ml/minScr>μmol/L有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。慢性肾衰竭的肾功能损害程度可分为以下几期。  肾贮备功能下降期肾小球滤过率(GFR)减少至正常的约~血肌酐正常患者无症状。  氮质血症期GFR减少至正常的约~出现氮质血症血肌酐高于正常但小于μmol/L可有轻度贫血、多尿和夜尿。  肾衰竭期GFR减少至正常的约~血肌酐显著升高(约为~μmol/L)贫血较明显夜尿增多水电解质失调并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。  尿毒症期GFR减少至正常的以下血肌酐高于μmol/L肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。    六、西医治疗  (一)治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素  如及时控制感染、积极控制血压、纠正电解质紊乱、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等。  (二)延缓慢性肾衰竭的发展  饮食治疗①限制蛋白饮食②高热量饮食③低磷饮食。此外有水肿、高血压和少尿者要限制食盐。  必需氨基酸(EAA)的应用如果GFR≤ml/min时患者因食欲差、蛋白质摄入少会发生蛋白质营养不良必须加用EAA或EAA及其α酮酸混合制剂。EAA的适应证是肾衰竭晚期患者一般用量为每日~g/kg分次服用。  控制全身性高血压和(或)肾小球内高压力首选血管紧张素Ⅱ抑制药包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。  (三)并发症的治疗  纠正水、电解质紊乱  代谢性酸中毒的治疗轻度酸中毒时可口服碳酸氢钠若严重酸中毒尤其伴深大呼吸或昏迷时应静脉补碱。  肾性贫血的治疗  ()红细胞生成素(EPO)当Hb<g/L红细胞比积(HCT)<对就应使用。  ()补充铁剂和叶酸常需与EP并用如硫酸亚铁口服右旋糖酐铁静注注意观察铁代谢情况。  ()输血或红细胞在严重贫血时可小量输血。  (四)替代治疗  透析疗法透析疗法可替代肾的排泄功能但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近但各有其优缺点在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于μmol/L便应作透析治疗。  肾移植成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)可使患者几乎完全康复。    七、中医辨证论治  慢性肾衰竭的中医辨证治疗以本虚为纲标实为目根据患者本虚标实的情况而分别施治。  (一)本虚证  脾肾气虚证  证候:倦怠乏力气短懒言纳呆腹胀腰酸膝软大便溏薄口淡不渴舌淡有齿痕苔白或白腻脉象沉细。  治法:补气健脾益肾。  方药:六君子汤加减。  脾肾阳虚证  证候:面色白或黧黑晦暗下肢浮肿按之凹陷难复神疲乏力纳差便溏或五更泄泻口黏口淡不渴腰膝酸痛或腰部冷痛畏寒肢冷夜尿频多清长舌淡胖嫩齿痕明显脉沉弱。  治法:温补脾肾。  方药:济生肾气丸加减。  气阴两虚证  证候:面色少华神疲乏力腰膝酸软口干唇燥饮水不多或手足心热大便干燥或稀夜尿清长舌淡有齿痕脉象沉细。  治法:益气养阴健脾补肾。  方药:参芪地黄汤加减。  肝肾阴虚证  证候:头晕头痛耳鸣眼花两目干涩或视物模糊口干咽燥渴而喜饮或饮水不多腰膝酸软大便易干尿少色黄舌淡红少津苔薄白或少苔脉弦或细弦常伴血压升高。  治法:滋肾平肝。  方药:杞菊地黄汤加减。  阴阳两虚证  证候:浑身乏力畏寒肢冷或手足心热口干欲饮腰膝酸软或腰部酸痛大便稀溏或五更泄泻小便黄赤或清长舌苔白舌胖润有齿痕脉沉细全身虚弱症状明显。  治法:温扶元阳补益真阴。  方药:全鹿丸加减。  (二)标实证  湿浊证  证候:恶心呕吐胸闷纳呆或口淡黏腻口有尿味。  治法:和中降逆化湿泄浊。  方药:小半夏加茯苓汤加减。  湿热证  证候:中焦湿郁化热常见口干口苦甚则口臭恶心频频舌苔黄腻。下焦湿热可见小溲黄赤或溲解不畅尿频尿急尿痛等。  治法:中焦湿热宜清化和中下焦湿热宜清利湿热。  方药:中焦湿热者以黄连温胆汤加减下焦湿热以知柏地黄丸或二妙丸加减。  水气证  证候:面肢浮肿或全身浮肿甚则有胸水、腹水。  治法:利水消肿。  方药:五皮饮或五苓散加减。  血瘀证  证候:面色晦暗或黧黑或口唇紫暗腰痛固定或肢体麻木舌紫暗或有瘀点瘀斑脉涩或细涩。  治法:活血化瘀。  方药:桃红四物汤或当归芍药散加减。  肝风证  证候:头痛头晕手足蠕动筋惕肉抽搐痉厥。  治法:镇肝息风。  方药:天麻钩藤汤加减。  下列哪种疾病最容易发生代谢性酸中毒  A慢性肺源性心脏病  B幽门梗阻  C慢性肾功能不全  D癔病  E低钾血症  【答疑编号】  答案:C  慢性肾功能衰竭主要表现除肾功能减退代谢产物潴留外还表现有  A尿白细胞增多或尿菌()  B腰痛和下腹部疼痛寒战发热肾区叩痛()  C间歇性无症状性细菌尿和间歇性尿频、尿急  D水、电解质及酸碱平衡紊乱  E有多尿期达~ml/天  【答疑编号】  答案:D      第页

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