nkx_jy0401

中西医结合执业助理医师 中西医结合内科学　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第四单元　泌尿系统疾病 细目一：急性肾小球肾炎 　　本病与中医学中的“皮水”相似，可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。 　　 　　一、西医病因病理 　　（一）病因及发病机制 　　急性肾炎病因以链球菌感染最为常见，绝大多数急性肾炎与β溶血性链球菌A组感染有关。 　　（二）病理 　　光镜下基本病理改变为弥漫性毛细血管袢及系膜区细胞增生及白细胞浸润。轻者仅有部分系膜细胞增生，重者内皮细胞也增生，部分出现毛细血管全部阻塞，严重者形成新月体，肾小囊小新月体并不少见。 　　 　　二、中医病因病机 　　引起本病的主要原因为风邪外袭，肺失通调；热毒内归，湿热蕴结；水湿浸渍，脾气受困等。本病初期以标实邪盛为主，以水肿为突出表现，病变主要在肺脾两脏，恢复期则虚实夹杂，病变主要在脾肾两脏，病久则正虚邪恋，水湿内聚，郁久化热，灼伤脉络，耗损肾阴。 　　 　　三、临床表现 　　大多数患者有前驱感染史（潜伏期），常以呼吸道及皮肤感染为主。1～2周后出现临床症状。 　　1.水肿 典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。 　　2.血尿 几乎所有的患者都有血尿。30%～40%为肉眼血尿。 　　3.高血压 见于80%左右的病例，多为轻中度高血压，（130～140）／（90～100）mmHg。 　　4.全身症状 患者常表现为疲乏、腰痛、厌食、恶心、呕吐、头晕、嗜睡等。 　　 　　四、实验室及其他检查 　　1.尿液检查 血尿及轻、中度蛋白尿。 　　2.血液检查 轻度贫血。感染未愈时，白细胞总数及中性粒细胞常增高。血沉增快。 　　3.免疫学检查 起病初期血清补体C3及总补体（CH50）活性下降，8周内逐渐恢复正常，此对诊断本病意义很大。 　　4.肾功能捡查 肾功能呈一过性受损，患者血肌酐、尿素氮升高，表现为轻度氮质血症，多于1～2周后随着利尿后尿量渐增肾功能逐渐恢复正常。 　　5.肾穿刺活检 毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中内皮及系膜细胞增生为主，早期可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。免疫病理检查可见IgG及C3沉积于系膜区与毛细血管壁，电镜下可见上皮下驼峰状电子致密物沉积。 　　 　　五、诊断与鉴别诊断 　　（一）诊断 　　1.起病较急，病情轻重不一。 　　2.血尿，蛋白尿，可有管型，常有高血压及水钠潴留症状。有时有短暂的氮质血症。 　　3.部分病例有急性链球菌或其他微生物的感染，多在感染后1～4周发病。 　　（二）鉴别诊断 　　1.急性感染发热性疾病 在急性感染发热时，部分患者可出现一过性蛋白尿或镜下血尿。 　　2.全身系统性疾病肾受累 系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可出现急性肾炎综合征，但多伴有其他系统受累的表现，如皮肤病损、关节酸痛等。 　　 　　六、西医治疗 　　本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物，治疗以休息和对症治疗为主。 　　（一）一般治疗 　　1.休息 　　2.饮食 低盐及富含维生素的饮食，适量地摄入蛋白。 　　（二）治疗感染灶 　　应用抗生素治疗。首选青霉素，80万～120万单位肌注，每天2次，连用10～14天（过敏者选用大环内酯类抗生素）。 　　（三）对症治疗 　　1.利尿 　　2.透析治疗 少数患者发生急性肾衰竭应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。 　　 　　七、中医辨证论治 　　（一）急性期 　　1.风寒束肺，风水相搏证 　　证候：恶寒发热，且恶寒较重，咳嗽气短，面部浮肿，或有全身水肿，皮色光泽，舌质淡，苔薄白，脉象浮紧或沉细。 　　治法：疏风散寒，宣肺行水。 　　方药：麻黄汤合五苓散加减。 　　2.风热犯肺，水邪内停证 　　证候：发热而不恶寒，或热重寒轻，咽喉疼痛，口干口渴，头面浮肿，尿少色赤，舌质红，苔薄黄，脉象浮数或细数。 　　治法：散风清热，宣肺行水。 　　方药：越婢加术汤加减。 　　3.热毒内归，湿热蕴结证 　　证候：皮肤疮毒未愈，或有的疮疡已结痂，面部或全身水肿，口干口苦，尿少色赤，甚则血尿，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉象滑数或细数。 　　治法：清热解毒，利湿消肿。 　　方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。 　　4.脾肾亏虚，水气泛溢证 　　证候；下肢水肿，按之凹陷不起，身重，脘痞腹胀，胃纳欠佳，腰酸尿少，气短乏力，舌淡，苔白腻，脉濡缓。 　　治法：健脾渗湿，通阳利水。 　　方药：五皮饮合五苓散加减。 　　5.肺肾不足，水湿停滞证 　　证候：疲倦乏力，下肢水肿，腰酸尿少，咽部暗红，或低热，舌偏红，苔少，脉细或细数。 　　治法：益气扶正，利水消肿。 　　方药：防己黄芪汤加减。 　　（二）恢复期 　　1.脾气虚弱证 　　证候：倦怠乏力，胃纳呆滞，面色萎黄，舌质淡红，苔白，脉细弱。 　　治法：健脾益气。 　　方药：参苓白术散加减。 　　2.肺肾气阴两虚证 　　证候：低热咽干，咳嗽痰少，神倦头晕，腰膝酸软，手足心热，舌尖红；苔薄少，脉细或细数。 　　治法：补肺肾，益气阴。 　　方药：参芪地黄汤加减。 　　 　　细目二：慢性肾小球肾炎 　　本病与中医学的“石水”相似，可归属于“水肿”、“虚劳”、“腰痛”、“尿血”等范畴。 　　 　　一、西医病因病理 　　（一）病因及发病机制 　　1.病因及发病机制：仅少数慢性肾炎是由急性肾炎发展而来，多数慢性肾炎的确切病因尚不清楚。慢性肾炎的发病机制主要是免疫介导性炎症，此外非免疫、非炎症因素亦在病情的慢性过程中占有重要作用。 　　（二）病理 　　慢性肾炎病理改变是双肾一致性的肾小球改变。常见的病理类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。 　　 　　二、中医病因病机 　　慢性肾炎主因先天禀赋不足或劳倦太甚、饮食不节、情志不遂等引起肺、脾、肾虚损，气血阴阳不足所致。又常因外感风、寒、湿、热之邪而发病。 　　本病病位在肾，其病理基础在于脏腑的虚损。常见有肺肾气虚、脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚，但常因外感风、寒、湿、热之邪而发病。由此内外互因，以致气血运行失常，三焦水道受阻，继而形成瘀血、湿热、水湿、湿浊等内生之邪，其内生之邪（尤其是湿热和瘀血）又成为重要的致病因素，损及脏腑。 　　 　　三、临床表现 　　2.临床表现：慢性肾炎好发于青、中年，男性多见。起病多缓慢而隐匿，主要表现有： 　　（1）水肿：多为眼睑及下肢轻度至中度水肿，一般不重，严重者可遍及全身。 　　（2）高血压：部分患者以高血压为首发症状，多为中等程度血压升高，且以舒张压明显增高为特点。 　　（3）尿异常：出现蛋白尿、血尿和管型尿。 　　（4）贫血：可有不同程度的贫血，早期可来自营养不良，晚期促红细胞生成素分泌减少而加重。 　　（5）肾功能损害：有不同程度的肾功能损害，晚期出现氮质血症或尿毒症。 　　3.实验室及其他检查 　　（1）尿常规：慢性肾炎常有尿蛋白和（或）血尿。正常人尿蛋白定性呈阴性。蛋白含量超过150mg/24h时称为蛋白尿。离心后尿沉渣，如每一高倍视野平均有1～2个红细胞，即为异常，如在3个以上而尿外观无血色者，称为镜下血尿，如尿呈赭红色或洗肉水样，则为肉眼血尿。有时见颗粒管型。 　　（2）尿蛋白：圆盘电泳慢性肾炎尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。 　　（3）尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV）：如尿常规见血尿则应进行这2项检查，如尿畸形红细胞＞80%，尿红细胞MCV<75fl者，可能为肾性血尿，反之则可能为输尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。 　　（4）肾功能：肾功能常以血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）表示，但只有当患者的内生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/（min·1.73m2）时，此3项指标才升高。 　　（5）肾穿刺：如有条件且无禁忌证，或治疗效果欠佳，且病情进展者宜做肾穿刺病理检查。 　　（6）肾脏超声：慢性肾炎可为正常或为双肾一致的病变，可有回声增强、双肾缩小等变化。 　　 　　五、诊断与鉴别诊断 　　4.诊断及鉴别诊断 　　（1）诊断：凡1年以上尿液改变（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压，除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎，无论有无肾功能损害，临床上可诊断为慢性肾炎。慢性肾炎分为普通型、肾病型和高血压型，除普通型的共同表现外，肾病型特点：蛋白尿＞3.5g/d（定性＞+++），血浆蛋白低，白蛋白＜3g/L。高血压型以持续性中度以上高血压为主要临床表现。 　　（2）鉴别诊断 　　①慢性肾盂肾炎：需与慢性肾炎普通型鉴别。本病过去有泌尿系感染史多有尿路刺激症状，尿沉渣以白细胞为主，反复尿细菌培养为阳性，抗生素治疗有效。肾小管功能损害（尿浓缩功能等）较早，而尿蛋白程度较轻。肾盂造影、放射性核素肾图等检查发现双侧肾脏病变不一致支持本病。 　　②原发性高血压：继发肾损害需与慢性肾炎高血压型鉴别。本病也可出现蛋白尿、血尿及肾功能损害。但原发性高血压患者常有多年高血压史，而后出现肾损害，起病年龄较晚，尿蛋白量不多，常伴发较重的心、脑血管并发症等可资鉴别。 　　③急性肾炎：需与慢性肾炎急性发作既往史不明显者鉴别。急性肾炎潜伏期较长，常在链球菌感染后1～3周发病，而慢性肾炎急性发作潜伏期短（1周内）。急性肾炎多无贫血、低蛋白血症及持续高血压，肾功能多正常可资鉴别。 　　④微小病变型肾病：需与慢性肾炎肾病型鉴别。本病常见于儿童、青少年，继往无肾炎病史，无明显高血压及血尿，肾功能多正常。激素、免疫抑制剂治疗短期内病情可恢复。 　　 　　六、西医治疗 　　1.限制食物中蛋白及磷的入量 低蛋白及低磷饮食。 　　2.控制高血压 治疗原则：力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿≥1g／d，血压控制在125／75mmHg以下；蛋白尿<1g／d，血压控制可放宽到130／80mmHg以下。选择具有延缓肾功能恶化，保护肾功能的降血压药物。有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药。对肾素依赖性高血压应首选血管紧张素转换酶抑制剂，或用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 　　3.应用血小板解聚药 如双嘧达莫（300～400mg／d）、阿司匹林（40～80mg／d），对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白作用。 　　4.糖皮质激素和细胞毒药物 　　5.避免对肾有害的因素 劳累、感染、妊娠和应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等），均可能引起肾损伤，导致肾功能下降或进一步恶化，应尽量予以避免。 　　 　　七、中医辨证论治 　　（一）本证 　　1.脾肾气虚证 　　证候：腰脊酸痛，神疲乏力，或浮肿，纳呆或脘胀，大便溏薄，尿频或夜尿多，舌质淡，舌有齿痕，苔薄白，脉细。 　　治法：补气健脾益肾。 　　方药：异功散加味。 　　2.肺肾气虚证 　　证候：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少语懒言，自汗出，易感冒，腰脊酸痛，面色萎黄，舌淡，苔白润，脉细弱。 　　治法：补益肺肾。 　　方药：玉屏风散合金匮肾气丸加减。 　　3.脾肾阳虚证 　　证候：全身浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，神疲，纳少，便溏，遗精，阳痿，早泄，或月经失调，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。 　　治法：温补脾肾。 　　方药：附子理中丸或济生肾气丸加减。 　　4.肝肾阴虚证 　　证候：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热，口干咽燥，腰脊酸痛，遗精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。 　　治法：滋养肝肾。 　　方药：杞菊地黄丸加减。 　　5.气阴两虚证 　　证候：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰酸痛，或见浮肿，口干咽燥或咽部暗红，咽痛，舌质红，少苔，脉细或弱。 　　治法：益气养阴。 　　方药：参芪地黄汤加减。 　　（二）标证 　　1.水湿证 　　证候：颜面或肢体浮肿，舌苔白或白腻，脉细或沉细。 　　治法：利水消肿。 　　方药：五苓散合五皮饮加减。 　　2.湿热证： 　　证候：面浮肢肿，身热汗出，口干不欲饮，胸腕痞闷，腹部胀满，纳食不香，尿黄短少，便溏不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。 　　治法：清热利湿。 　　方药：三仁汤加减。 　　3.血瘀证 　　证候：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错，肢体麻木，舌色紫暗或有瘀斑，脉象细涩。 　　治法：活血化瘀。 　　方药：血府逐瘀汤加减、。 　　4.湿浊证 　　证候：纳呆，恶心或呕吐，口中黏腻，腕胀或腹胀，身重困倦，浮肿尿少，精神萎靡，舌苔腻，脉沉细或沉缓。 　　治法：健脾化湿泄浊。 　　方药：胃苓汤加减。 　　例题： 　　1. 慢性肾小球肾炎的主要发病机理是：（　） 　　A.链球菌感染 　　B.病毒感染 　　C.感染后免疫损害 　　D.霉菌感染 　　E.健存肾单位代偿性高负荷 　　【答疑编号921040101】 　　 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 ：C 　　2. 慢性肾炎尿中最多见的细胞是：（　） 　　A.红细胞 　　B.白细胞 　　C.血小板 　　D.小圆上皮细胞 　　E.扁平上皮细胞 　　【答疑编号921040102】 　　答案：A 　　3. 成年男性，全身高度浮肿年余。检查：血压正常，腹部移动性浊音（+），尿蛋白（++++），尿中红细胞1～8个／高倍视野（HP），血清白蛋白/球蛋白比例2.1／2.0，血脂升高，酚红排泄率45%。应首先考虑的是：（　） 　　A.门脉性肝硬化 　　B.急性肾小球肾炎 　　C.慢性肾炎肾病型 　　D.慢性肾炎普通型 　　E.慢性肾盂肾炎 　　【答疑编号921040103】 　　答案：C 　　A.轻度水肿 　　B.大量蛋白尿 　　C.中度以上高血压 　　D.肾功能衰竭 　　E.贫血 　　4. 慢性肾小球肾炎高血压型的主要特点是：（　） 　　【答疑编号921040104】 　　答案：C 　　5.慢性肾小球肾炎肾病型的主要特点是：（　） 　　【答疑编号921040105】 　　答案：B 　　 　　细目三：肾病综合征 　　本病与中医学中的“肾水”相似，可归属于“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。 　　 　　一、西医病因病理 　　（一）病因 　　肾病综合征（NS）根据病因可分为原发性和继发性两大类，原发性NS的诊断主要依靠排除继发性NS。引起原发性NS的病理类型以微小病变型肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化五种临床病理类型最为常见。按照目前国内临床分型，原发性肾小球疾病中的急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等均可在疾病过程中出现NS。继发性NS的病因很多，常见有糖尿病性肾病、肾淀粉样变、系统性红斑狼疮性肾炎、新生物（实体瘤、白血病及淋巴瘤）、药物及感染等。 　　（二）病理 　　1.病理生理 　　（1）蛋白尿 NS时蛋白尿产生的基本原因包括电荷屏障和孔径屏障的变化，特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。 　　（2）低蛋白血症 NS时尿丢失大量蛋白，原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解（每日可达10g），胃肠道水肿时，蛋白质的摄入及吸收能力下降，同时肝脏合成白蛋白的增加程度常不足以代偿尿蛋白的丢失而导致低蛋白血症。 　　（3）水肿 NS时血浆蛋白浓度及胶体渗透压降低，血管内的水分和电解质进入组织间隙，导致了水肿的形成。 　　（4）高脂血症 NS患者血浆胆固醇、甘油三酯、低和极低密度脂蛋白浓度增加，其发生与肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解和利用减少有关。 　　2.病理类型 引起原发性NS的常见病理类型有以下几种： 　　（1）微小病变型肾病 微小病变型肾病约占儿童原发性NS的80%～90%，占成人原发性NS的20%～25%。 　　（2）系膜增生性肾小球肾炎 光镜下见弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多，分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。 　　（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎 该病理类型约占我国原发性NS的10%，男性多于女性，好发于青少年。 　　（4）膜性肾病 本病病理类型占我国原发性NS的25%～30%，男性多于女性，好发于中老年。 　　（5）局灶性节段性肾小球硬化 本病理类型占我国原发性Ns的5%～10%，好发于青少年男性。 　　 　　二、中医病因病机 　　本病以水肿为特征，是全身气化功能障碍的一种表现，可由风邪外袭、疮毒浸淫、水湿浸渍、饮食不当、劳倦内伤、瘀血阻滞等病因作用于人体，分别导致脏腑功能失调，特别是导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚而成本病。 　　本病的发病机制，以肺、脾、肾三脏功能失调为中心，以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本，以水湿、湿热及瘀血等邪实阻滞为病变之标，临床多表现为虚实夹杂之证。若脾肾虚损日重，损及肝、心、胃、肠、脑等则病情恶化。 　　 　　三、临床表现及并发症 　　原发性NS常无明显病史，部分病人有上呼吸道感染等病史；继发性NS常有明显的原发性病史。临床常见“三高一低”经典的NS症状，但也有非经典的NS患者，仅有大量蛋白尿，低蛋白血症，而无明显水肿，常伴高血压。此类患者病情较重，预后较差。 　　并发症可见感染、血栓栓塞性并发症、急性肾功能衰竭、脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良等。 　　 　　四、实验室及其他检查 　　1.尿常规及24小时尿蛋白定量 尿蛋白定性多 ～ ，定量＞3.5g／24h。 　　2.血清蛋白测定 呈现低白蛋白血症（≤30g／L）。 　　3.血脂测定 血清胆固醇、甘油三酯、低和极低密度脂蛋白浓度增加，高密度脂蛋白可以增加、正常或减少。 　　4.尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳 微小病变型以中分子蛋白尿为主；滤过膜损害较严重的往往以高分子蛋白尿为主；混合性蛋白尿提示肾小球滤过膜损害较严重，并伴有肾小管-间质损害。 　　5.肾功能测定 肾功能多数正常（肾前性氮质血症者例外）或肾小球滤过功能减退。 　　6.肾B超、双肾ECT 此项理化检查有助于本病的诊断。 　　7.肾活检 是确定肾组织病理类型的唯一手段，可为治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择和预后估计提供可靠的依据。 　　 　　五、诊断与鉴别诊断 　　（一）诊断 　　1.大量蛋白尿（＞3.5g／d）。 　　2.低蛋白血症（血浆白蛋白≤30g／L）。 　　3.明显水肿。 　　4.高脂血症。 　　其中1、2两项为诊断所必需。同时必须首先除外继发性病因和遗传性疾病才能诊断为原发性NS，最好能进行肾活检做出病理诊断，另外还要判定有无并发症。 　　（二）鉴别诊断 　　临床上确诊原发性NS时，需认真排除继发性NS的可能性，故需注意两者的鉴别。常见的继发性NS有： 　　1.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于青中年女性，伴有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑最具诊断价值。免疫学检查可检测出多种自身抗体，因此不难鉴别。 　　2.过敏性紫癜性肾炎 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，故不难鉴别。 　　3.糖尿病肾病 多发生于糖尿病10年以上的病人，早期可发现尿微量白蛋白排出增加。以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。眼底检查可见微动脉瘤。 　　4.乙型肝炎病毒相关性肾病 应有乙型肝炎病毒抗原阳性，肾活检证实乙型肝炎病毒或其抗原沉积才能确诊。 　　 　　六、西医治疗 　　1.一般治疗 　　（1）休息 　　（2）饮食治疗 应给予正常量优质蛋白饮食。水肿时应低盐（<3g／d）饮食。 　　2.对症治疗 　　（1）利尿消肿 对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛，常用药物有：①噻嗪类利尿剂，常用氢氯噻嗪；②潴钾利尿剂，可与噻嗪类剩尿剂合用，常用氨苯喋啶；③袢利尿剂，常用呋塞米（速尿）；④渗透性利尿剂，常应用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）；⑤提高血浆胶体渗透压，采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注。 　　（2）减少尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙拮抗药等，均可通过其有效地控制高血压而显示出不同程度的减少尿蛋白的作用。此外，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可有 　　不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。 　　3.免疫调节治疗 　　（1）糖皮质激素 使用原则和方案：①起始足量：常用药物为泼尼松，每日1mg／kg，口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药：足量治疗后每1～2周减原用量的10%。③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg／d）作为维持量，再服半年至一年或更长。 　　（2）细胞毒药物 这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。临床常使用的细胞毒药物有环磷酰胺、氮芥。 　　（3）环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。 　　（4）麦考酚吗乙酯 广泛用于肾移植后排异反应，对部分难治性NS有效。 　　 　　七、中医辨证论治 　　1.风水相搏证 　　证候：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷易恢复，伴发热，咽痛，咳嗽，小便不利等症，舌苔薄白，脉浮。 　　治法：疏风解表，宣肺利水。 　　方药：越婢加术汤加减。 　　2.湿毒浸淫证 　　证候：眼睑浮肿，延及全身，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 　　治法：宣肺解毒，利湿消肿。 　　方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 　　3.水湿浸渍证 　　证候：全身水肿，按之没指，伴有胸闷腹胀，身重困倦，纳呆，泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉象濡缓。 　　治法：健脾化湿，通阳利水。 　　方药：五皮饮合胃苓汤。 　　4.湿热内蕴证 　　证候：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉沉数或濡数。 　　治法：清热利湿，利水消肿。 　　方药：疏凿饮子加减。 　　5.脾虚湿困证 　　证候：浮肿，按之凹陷不易恢复，腹胀纳少，面色萎黄，神疲乏力，尿少色清，大便或溏，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 　　治法：温运脾阳，利水消肿。 　　方药：实脾饮加减。 　　6.肾阳衰微证 　　证候：面浮身肿，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多，形寒神疲，面色灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 　　治法：温肾助阳，化气行水。 　　方药：济生肾气丸合真武汤。 　　7.肾阴亏虚证 　　证候：水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口咽干燥，五心烦热，舌红，脉细弱。 　　治法：滋补肾阴，兼利水湿。 　　方药：左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子。 　　 　　细目四：尿路感染 　　本病与中医学的“热淋”、“劳淋”等相似，可归属于“淋证”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。 　　 　　一、西医病因病理 　　（一）病因及发病机制 　　1.病因 任何致病菌侵入尿路都可引起尿路感染，其中由革兰阴性菌属引起的泌尿系感染约占75%，阳性菌属约占25%。革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见，约占80%。革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。 　　2.易感因素 尿路梗阻、尿路损伤、尿路畸形、女性尿路解剖生理特点、机体抵抗力下降、遗传等因素等都是易感因素。 　　3.感染途径 ①上行感染：为尿路感染的主要途径。②血行感染：体内局部感染灶的细菌入血，通过血液循环到达肾脏而引发感染，但并不多见。③淋巴道感染：右肾淋巴管与腹部、盆腔、升结肠的淋巴有沟通，这些部位有感染时，细菌可从淋巴道感染肾脏，此种情况极为罕见；④直接感染：细菌从邻近器官的瘸灶直接入侵肾脏导致的感染，此情况亦极少见。 　　4.机体抗病能力 ①当尿路通畅时，尿液可将绝大部分细菌冲走；②男性在排尿终末时排泄于后尿道的前列腺液对细菌有杀灭作用；③尿路黏膜可通过其分泌有机酸和IgG、IgA及巨噬细胞的作用，起到杀菌效果；④尿液pH值低，含有高浓度尿素及有机酸，尿过于低张或高张，都不利于细菌生长。 　　5.细菌致病力 细菌进入膀胱后，是否发病，还与其致病力有关。 　　（二）病理 　　急性肾盂肾炎病变可为单侧或双侧，肾盂、肾盏黏膜充血水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可散在细小的炎症病灶，严重者炎症可融合呈小脓疡。镜下可见病灶内有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成。下尿路感染没有发生解剖形态的变化，只有下尿路黏膜浅表的炎症、充血。 　　 　　二、中医病因病机 　　尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关。外阴不洁，秽浊之邪入侵膀胱，酿生湿热；饮食不节，损伤脾胃，蕴湿生热；情志不遂，气郁化火或气滞血瘀；年老体弱、禀赋不足、房事失节及久淋不愈引起脾肾亏虚等，均可导致本病的发生。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标，且与肝脾密切相关，其病机以湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利为主。 　　 　　三、临床表现 　　2.临床表现：有症状的尿路感染，以生育年龄的已婚女性为最多见。 　　（1）急性膀胱炎：多为尿道上行感染所致，主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有时出现血尿、尿色混浊。 　　（2）急性肾盂肾炎：①全身表现：起病急骤，常有寒战、高热、乏力等急性感染症状。②局部症状及体征：常有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及腰痛，可有血尿、尿液混浊。体格检查输尿管行经区域有压痛，肾区有压痛或叩击痛。 　　（3）慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎病史超过半年，间歇性无症状性细菌尿、尿频、尿急，全身症状轻，可有腰痛，肾区扣击痛，晚期常引起肾功能不全。 　　3.实验室及其他检查 　　（1）血常规：急性肾盂肾炎时，血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多。 　　（2）尿常规：尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿沉渣镜检白细胞＞5个/HF，可有红细胞，少数出现肉眼血尿。 　　（3）尿细菌学检查：尿标本可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿，临床常取清洁中段尿培养及进行药敏试验。 　　（4）其他实验室检查：慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，核素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿氏微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高。 　　 　　五、诊断与鉴别诊断 　　（1）诊断： 　　①急性膀胱炎：根据尿路刺激症状、尿白细胞增多、尿细菌培养阳性可诊断。 　　②急性肾盂肾炎：根据全身症状、尿路刺激征、腰痛、肾区扣击痛、输尿管压痛区压痛、尿白细胞增高、尿细菌阳性等不难作出诊断。 　　③慢性肾盂肾炎：根据肾盂肾炎反复发作或病情迁延不愈，病程达半年以上，尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性，同时有持续性肾小管功能损害，X线示肾盂、肾盏变形，肾脏表面凹凸不平，双肾大小不等，可作出诊断。 　　（2）鉴别诊断 　　①肾结石：多有典型肾绞痛、血尿，尿常规检查以红细胞为主。肾脏超声、静脉肾盂造影可发现结石影而明确诊断。 　　②肾结核：其症状、体征、尿改变可与慢性肾盂肾炎相似。但本病多有肾外结核及结核中毒症状，有明显而持久的尿路刺激症状，常规治疗无效，X线肾盂造影可见结核钙化影或破坏现象，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿培养结核杆菌阳性等可以鉴别。 　　③慢性肾炎：慢性肾炎无明显尿路刺激症状，但有不同程度的水肿，尿蛋白量较多，易出现低蛋白血症，尿沉渣中白细胞增多不明显，肾小球功能损害重于肾小管功能损害，肾脏X线检查显示两肾同样缩小，尿培养阴性，抗生素无效等可帮助鉴别。 　　④急腹症：尿路刺激症状不典型，仅有发热、腹痛、腰痛的泌尿道感染者应与急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎等鉴别，尿液检查等可帮助鉴别。 　　 　　六、西医治疗 　　5.治疗 　　（1）急性膀胱炎和急性肾盂肾炎 　　①一般治疗：症状明显者应卧床休息，多饮水，多排尿，以促进细菌及炎症性渗出物排出，补充足够热量及维生素，注意外阴部清洁，尤其女性、儿童。 　　②抗菌药物：抗菌药物应在取尿标本做常规和细菌检查后立即进行，多选用对革兰阴性杆菌有效的药物。临床常用药物有磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、半合成青霉素类或第三代头孢菌素。 　　③对症治疗：高热、腰痛者予解热镇痛药等。 　　（2）慢性肾盂肾炎 　　慢性肾盂肾炎急性发作的治疗与急性肾盂肾炎相似。反复发作者首先要找到并消除易感因素，特别是尿路不畅，如结石、畸形以及慢性病如糖尿病致机体抵抗力降低等的治疗。反复发作抗菌药物常需两种药联合使用，疗程应适当延长。对无效或再发者，可采用低剂量长期治疗，于每晚排尿后、入睡前用复方磺胺甲基异唑、呋喃妥因等1次剂量，疗程半年或1年，可控制复发。 　　6.去除诱因：开展宣传教育，做好妇幼卫生，特别是女性月经期、妊娠期保持会阴清洁，女婴尿布卫生。 　　 　　七、中医辨证论治 　　1.膀胱湿热证 　　证候：小便频数，灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按，或见恶寒发热，或见口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。 　　治法：清热利湿通淋。 　　方药：八正散加减。 　　2.气滞血瘀证 　　证候：小便不畅，少腹胀满疼痛，小便灼热刺痛，有时可见血尿，烦躁易怒，情绪不稳，口苦口黏，舌质暗红，可见瘀点，脉弦或弦细。 　　治法：活血化瘀，疏肝理气。 　　方药：丹栀逍遥散加减。 　　3.脾肾亏虚，湿热屡犯证 　　证候：小便淋沥不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，尿热，或有尿痛，面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，食欲不振，口于不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。 　　治法：健脾补肾。 　　方药：无比山药丸加减。 　　4.肾阴不足，湿热留恋证 　　证候：小便频数，滞涩疼痛，尿黄赤混浊；腰膝酸软，手足心热，头晕耳鸣，四肢乏力，口干口渴，舌质红少苔，脉细数。 　　治法：滋阴益肾，清热通淋。 　　方药：知柏地黄丸加减。 　　例题： 　　1.引起尿路感染的病原体最多见的是：（　） 　　A.葡萄球菌 　　B.变形杆菌 　　C.副大肠杆菌 　　D.大肠杆菌 　　E.链球菌 　　【答疑编号921040106】 　　答案：D 　　2.膀胱炎最易发生于：（　） 　　A.女性婴幼儿 　　B.50岁以上男性 　　C.育龄妇女 　　D.老年妇女 　　E.青年男性 　　【答疑编号921040107】 　　答案：C 　　3.慢性肾盂肾炎更为常见的临床表现是：（　） 　　A.尿白细胞增多或尿菌（+） 　　B.腰痛和下腹部疼痛，寒战发热，肾区叩痛（+） 　　C.间歇性无症状性细菌尿和间歇性尿频、尿急 　　D.水、电解质及酸碱平衡紊乱 　　E.有多尿期，达3000-5000ml／天 　　【答疑编号921040108】 　　答案：C 　　4.肾盂肾炎患者，尿中最多见的细胞是：（　） 　　A.红细胞 　　B.白细胞 　　C.血小板 　　D.小圆上皮细胞 　　E.扁平上皮细胞 　　【答疑编号921040109】 　　答案：B 　　5.尿液检查不会出现管型的疾病是：（　） 　　A.急性肾炎 　　B。慢性肾炎 　　C、急性肾盂肾炎 　　D、慢性肾盂肾炎 　　E、急性膀胱炎 　　【答疑编号921040110】 　　答案：E 　　6.患者，女，28岁。已婚。以突发尿痛、尿频、尿急2小时入院。检查：肾区无叩击痛，尿沉渣涂片白细胞（+++），脓细胞（++），红细胞少许，有大肠杆菌。其诊断是：（　） 　　A.急性膀胱炎 　　B.急性肾盂肾炎 　　C.急性肾炎 　　D.肾结石 　　E.肾结核 　　【答疑编号921040111】 　　答案：A 　　7.患者，女，25岁。婚后1周，出现尿频、尿急、尿痛，伴发热，腰痛。实验室检查：尿中白细胞40个/高倍视野，并见白细胞管型。其诊断是：（　） 　　A.急性肾小球肾炎 　　B.慢性肾炎急性发作 　　C.急性肾盂肾炎 　　D.慢性肾盂肾炎 　　E.膀胱炎 　　【答疑编号921040112】 　　答案：C 　　8.患者，女，32岁。近两年间断发生尿路刺激征，无发热。检查：尿中有白细胞与颗粒管型。应首先考虑的是：（　） 　　A.急性肾炎 　　B.慢性肾炎 　　C.急性肾盂肾炎 　　D.慢性肾盂肾炎 　　E.膀胱炎 　　【答疑编号921040113】 　　答案：D 　　细目五：慢性肾功能不全 　　中医学原无慢性肾功能不全的病名，根据其临床表现可归属于中医学“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“肾劳”等范畴。 　　 　　一、西医病因 　　原发性肾病中，慢性肾小球肾炎最为常见，其次为肾小管间质性肾炎，继发性肾病，如糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、痛风，以及多种药物性肾损害等。国外常见的病因依次序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等，而在我国的次序则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、狼疮性肾炎等。 　　 　　二、中医病因病机 　　慢性肾衰竭虽由多种肾脏痰患转化而来，其原发病不同，病因病机也有差异，但总体来说，肾元虚衰，湿浊内蕴是其根本病机，感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾常常是其诱发及加重因素。病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑，其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主，标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。 　　 　　三、临床表现 　　1.临床表现 　　（1）水、电解质及酸碱平衡紊乱 　　①水代谢紊乱：早期因肾小管的浓缩功能减退，出现多尿（＞2500ml/24h）、夜尿增多（夜尿量＞日尿量），晚期肾小管的浓缩稀释功能严重损害，排出等张尿（尿渗透压与血浆渗透压相似），随后发展为肾小球滤过减少，出现少尿（＜400ml/24h），严重者可无尿（＜100ml/24h）。 　　②电解质紊乱：早期因肾小管重吸收钠能力减退而出现低钠血症，晚期因尿钠、钾、镁、磷排泄减少而出现高纳、高钾、高镁、高磷血症。 　　③代谢性酸中毒：酸性代谢产物潴留、肾小管重吸收碳酸氢盐的能力降低、肾小管排H+减少、肾小管造氨能力下降是代谢性酸中毒的主要原因。常表现为乏力，反应迟钝，呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高钾血症。 　　（2）各系统表现 　　①消化系统：食欲不振、厌食、恶心、呕吐、口有尿味、消化道炎症和溃疡、呕血、便血及腹泻等。 　　②神经系统：毒素蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱等可出现乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、四肢发麻、肌痛、肌萎缩、情绪低落。晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，进而意识模糊、昏迷。 　　③血液系统：肾脏产生促红素减少、存在红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、营养不良等是CRP时贫血的主要原因。白细胞趋化性受损、活性受抑制，淋巴细胞减少等导致免疫功能受损，易致感染。因血小板功能异常，常有出血倾向。 　　④心血管系统：血容量增加和肾素-血管紧张素-醛固酮活性增高可致血压升高，高血压、容量负荷加重、贫血等可使心功能不全，血尿素增高可致心包炎。 　　⑤呼吸系统：可出现过度换气、胸膜炎、肺钙化等。 　　 　　四、实验室及其他检查 　　1.肾功能检查 血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）上升，Scr＞133μmol／L，内生肌酐清除率（Ccr）＜80ml／min，二氧化碳结合力下降，血尿酸升高。 　　2.尿常规检查 可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。 　　3.血常规检查 常出现不同程度的贫血。 　　4.电解质检查 常表现为高钾、高磷、低钙等。 　　5.B超检查 多数可见双肾明显缩小，结构模糊。 　　 　　五、诊断与鉴别诊断 　　慢性肾衰竭的诊断是Ccr＜80ml／min，Scr＞133μmol／L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。慢性肾衰竭的肾功能损害程度，可分为以下几期。 　　1.肾贮备功能下降期 肾小球滤过率（GFR）减少至正常的约50%～80%，血肌酐正常，患者无症状。 　　2.氮质血症期 GFR减少至正常的约25%～50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于450μmol／L，可有轻度贫血、多尿和夜尿。 　　3.肾衰竭期 GFR减少至正常的约10%～25%，血肌酐显著升高（约为450～707μmol／L），贫血较明显，夜尿增多，水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。 　　4.尿毒症期 GFR减少至正常的10%以下，血肌酐高于707μmol／L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。 　　 　　六、西医治疗 　　（一）治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 　　如及时控制感染、积极控制血压、纠正电解质紊乱、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等。 　　（二）延缓慢性肾衰竭的发展 　　1.饮食治疗 ①限制蛋白饮食；②高热量饮食；③低磷饮食。此外，有水肿、高血压和少尿者要限制食盐。 　　2.必需氨基酸（EAA）的应用 如果GFR≤10ml／min时，患者因食欲差、蛋白质摄入少，会发生蛋白质营养不良，必须加用EAA或EAA及其α-酮酸混合制剂。EAA的适应证是肾衰竭晚期患者，一般用量为每日0.1～0.2g／kg，分3次服用。 　　3.控制全身性高血压和（或）肾小球内高压力 首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 　　（三）并发症的治疗 　　1.纠正水、电解质紊乱 　　2.代谢性酸中毒的治疗 轻度酸中毒时可口服碳酸氢钠，若严重酸中毒，尤其伴深大呼吸或昏迷时，应静脉补碱。 　　3.肾性贫血的治疗 　　（1）红细胞生成素（EPO） 当Hb＜60g／L，红细胞比积（HCT）＜30%对，就应使用。 　　（2）补充铁剂和叶酸 常需与EP0并用，如硫酸亚铁口服，右旋糖酐铁静注，注意观察铁代谢情况。 　　（3）输血或红细胞 在严重贫血时，可小量输血。 　　（四）替代治疗 　　1.透析疗法 透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于707μmol／L，便应作透析治疗。 　　2.肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。 　　 　　七、中医辨证论治 　　慢性肾衰竭的中医辨证治疗以本虚为纲，标实为目，根据患者本虚标实的情况而分别施治。 　　（一）本虚证 　　1.脾肾气虚证 　　证候：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉象沉细。 　　治法：补气健脾益肾。 　　方药：六君子汤加减。 　　2.脾肾阳虚证 　　证候：面色 白或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏，或五更泄泻，口黏口淡不渴，腰膝酸痛，或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。 　　治法：温补脾肾。 　　方药：济生肾气丸加减。 　　3.气阴两虚证 　　证候：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干唇燥，饮水不多，或手足心热，大便干燥或稀，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉象沉细。 　　治法：益气养阴，健脾补肾。 　　方药：参芪地黄汤加减。 　　4.肝肾阴虚证 　　证候：头晕头痛，耳鸣眼花，两目干涩，或视物模糊，口干咽燥，渴而喜饮，或饮水不多，腰膝酸软，大便易干，尿少色黄，舌淡红少津，苔薄白或少苔，脉弦或细弦，常伴血压升高。 　　治法：滋肾平肝。 　　方药：杞菊地黄汤加减。 　　5.阴阳两虚证 　　证候：浑身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，或腰部酸痛，大便稀溏或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌苔白，舌胖润有齿痕，脉沉细，全身虚弱症状明显。 　　治法：温扶元阳，补益真阴。 　　方药：全鹿丸加减。 　　（二）标实证 　　1.湿浊证 　　证候：恶心呕吐，胸闷纳呆，或口淡黏腻，口有尿味。 　　治法：和中降逆，化湿泄浊。 　　方药：小半夏加茯苓汤加减。 　　2.湿热证 　　证候：中焦湿郁化热常见口干口苦，甚则口臭，恶心频频，舌苔黄腻。下焦湿热可见小溲黄赤或溲解不畅，尿频，尿急，尿痛等。 　　治法：中焦湿热宜清化和中；下焦湿热宜清利湿热。 　　方药：中焦湿热者以黄连温胆汤加减；下焦湿热以知柏地黄丸或二妙丸加减。 　　3.水气证 　　证候：面肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水、腹水。 　　治法：利水消肿。 　　方药：五皮饮或五苓散加减。 　　4.血瘀证 　　证候：面色晦暗或黧黑，或口唇紫暗，腰痛固定，或肢体麻木，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。 　　治法：活血化瘀。 　　方药：桃红四物汤或当归芍药散加减。 　　5.肝风证 　　证候：头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉 ，抽搐痉厥。 　　治法：镇肝息风。 　　方药：天麻钩藤汤加减。 　　下列哪种疾病最容易发生代谢性酸中毒 　　A.慢性肺源性心脏病 　　B.幽门梗阻 　　C.慢性肾功能不全 　　D.癔病 　　E.低钾血症 　　【答疑编号921040201】 　　答案：C 　　慢性肾功能衰竭主要表现除肾功能减退，代谢产物潴留外还表现有 　　A.尿白细胞增多或尿菌（+） 　　B.腰痛和下腹部疼痛，寒战发热，肾区叩痛（+） 　　C.间歇性无症状性细菌尿和间歇性尿频、尿急 　　D.水、电解质及酸碱平衡紊乱 　　E.有多尿期，达3000～5000ml／天 　　【答疑编号921040202】 　　答案：D 　　　　　　 第1页