内科学含传染病学讲义第四十九单元　病毒感染

临床执业医师考试辅导　　内科学　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第四十九单元　病毒感染 一、病毒性肝炎 　　（一）病原学 　　病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎。 　　临床表现主要是食欲减退、疲乏无力，肝脏肿大及肝功能损害，部分病例出现发热及黄疸；但多数为无症状感染者。 　　乙型，丙型肝炎易发展为慢性，少数患者可发展为肝硬化，极少数病例可呈重型肝炎的临床过程。乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染均与原发性肝细胞癌发生有密切关系。除HBV为DNA病毒外，其他四种均为RNA病毒。 　　1.甲型肝炎病毒（HAV） 　　是一种RNA病毒。HAV仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝细胞浆中。感染后血清中抗-HAVIgM很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。 　　2.乙型肝炎病毒（HBV） 　　是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科，有外壳和核心两部分。含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBV DNA的长链有4个开放性读码框，即S区、C区、P区和X区。 　　HBeAg在血清中出现与HBV-DNA、DNAP密切相关，是HBV活动性复制的标志； 　　HBcAg也是HBV复制标志，但HBcAg主要存在于受感染的肝细胞内，血液中的HBV颗粒含有HBcAg，但一般不易被检出。 　　抗HBs是一种保护性抗体，在疾病恢复期出现，临床上作为判断急性乙型肝炎病人预后的指标。 　　3.丙型肝炎病毒（HCV） 　　是一种具有脂质外壳的RNA病毒。HCV感染者血中的HCV浓度低，抗体反应弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周阳转，至肝功能恢复正常时消退，而慢性患者抗-HCV可持续多年。抗-HCV不是一种保护性抗体，是表明病人有感染性的一种标记。 　　4.丁型肝炎病毒（HDV） 　　是一种缺陷的嗜肝单链RNA病毒，需要HBV的辅助才能进行复制，因此HDV仅见于HBV同时或重叠感染。 　　5.戊型肝炎病毒（HEV） 　　为直径27～34nm的小RNA病毒。 　　综上所述， 　　第一，五种病毒中乙型肝炎病毒是DNA病毒； 　　第二，乙肝的六项中表面抗体是一种保护性抗体，而e抗原是表示病毒复制比较活跃，传染性比较大的一个指标； 　　第三，丙肝的抗体不是一种保护性抗体，是表明病人有感染性的一种标记。 　　（二）流行病学 　　1.甲型肝炎和戊型肝炎的主要传播途径 　　甲型肝炎病毒主要从肠道排出，通过日常生活接触而经口传染，粪-口传播是甲型肝炎的主要传播途径。 　　2.乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎的主要传播途径 　　（1）血液传播：乙型肝炎病毒（HBV）可通过输血、血浆、血制品或使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具而发生感染，血液透析等亦有感染HBV的危险。 　　（2）性传播：HBV除存在于血清外，还可在唾液、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物、胸腹水等中检得。其中唾液在传播中尤具重要意义。 　　（3）垂直传播：乙型肝炎的母婴传播主要系分娩时接触母血或羊水和产后密切接触引起；但少数在宫内直接感染。 　　（三）病毒性肝炎的临床表现及诊断 　　1.急性肝炎 　　（1）急性无黄疸型肝炎； 　　应根据流行病学 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 、症状体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。 　　①流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。 　　②症状：指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。 　　③体征：指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。 　　④化验：主要指血清ALT增高。 　　⑤病原学检测阳性。 　　凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。 　　凡单项血清ALT增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及（2、3、4）三项中之一项，均为疑似病例，对其应进行动态观察或结合其他检查（包括肝活体组织检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断为阳性，且除外其他疾病者可以确诊。 　　（2）急性黄疸型肝炎。凡符合急性无黄疸肝炎诊断条件，且血清胆红素＞17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。 　　2.慢性肝炎（病程超过半年未恢复） 　　按照病变程度分为轻、中、重三度： 　　（1）轻度慢性肝炎：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。 　　（2）中度慢性肝炎：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。 　　（3）重度慢性肝炎:有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲不振、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L、胆红素＞85.5μmol/L、凝血酶原活动度60%～40%三项检测有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。 　　3.重型肝炎 　　（1）急性重型肝炎 　　急性黄疸型肝炎，起病后10天以内迅速出现精神、神经症状（按Ⅴ度分，肝性脑病Ⅱ度以上）、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功能明显异常（特别是血清胆红素＞171μmol/L），大量肝细胞坏死。 　　应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便做出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆）、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。 　　（2）亚急性重型肝炎 　　急性黄疸型肝炎，起病后10天以上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%）；具备以下指征之一者： 　　①出现Ⅱ度以上肝性脑病： 　　②黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升＞171μmol/L），肝功能严重损害（血清ALT升高或胆酶分离、白/球蛋白倒置，丙种球蛋白升高）； 　　③高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象（对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期）。 　　（3）慢性重型肝炎 　　临床表现同亚急性重症肝炎，但有慢性肝炎、肝硬变、或乙肝表面抗原携带史，体征及严重肝功能损害，或虽无上述病史，但B超、腹腔镜或肝穿刺活检检查支持慢性肝炎表现者。 　　早期：符合急性肝衰的基本条件，如严重的全身及消化道症状，黄疸迅速加深，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。血清胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度40%～30%。或经病理证实。 　　中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%。 　　晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾血向（注射部位瘀斑），严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20%。 　　4.淤胆型肝炎 　　常有明显肝肿大，皮肤瘙痒，大便灰白。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸，如碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均明显增高，梗阻性黄疸持续3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸（包括药源性等）者，可诊断急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎的基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。 　　5.病原学诊断： 　　（1）甲型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAVIgM阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子（RF）及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2～3周约8%～20%接种者可产生抗-HAVIgM，应注意鉴别。 　　（2）乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性；③血清抗-HBcIgM阳性；④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。 　　1）急性乙型肝炎诊断必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标：①HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗-HBs阳转；②急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平。 　　2）慢性乙型肝炎诊断临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。 　　3）慢性HBsAg携带者诊断无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。 　　（3）丙型肝炎： 　　1）急性丙型肝炎诊断临床符合急性肝炎，血清或肝内HCVRNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。 　　2）慢性丙型肝炎诊断临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性。 　　（4）丁型肝炎： 　　1）急性丁型肝炎的诊断：①急性HDV、HBV同时感染急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDVIgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性。②HDV、HBV重叠感染慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDVRNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDVIgM和抗-HDVIgG阳性，肝内HDVRNA和/或肝内HDVAg阳性。 　　2）慢性丁型肝炎诊断：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和/或HDVAg阳性。 　　（5）戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性＞1:20，或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）检测血清 和/或粪便HEVRNA阳性。目前抗-HEVIgM的检测试剂尚未标准化，仍需继续研究，但抗-HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。 　　6.鉴别诊断：应与其它可引起黄疸的疾病相鉴别，如药物性肝炎，钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、胆囊炎、胆石症等。 　　（四）治疗 　　病毒性肝炎目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗。一般采用综合疗法，以适当休息和合理营养为主。 　　乙型肝炎抗病毒治疗比较困难，是一个艰难而长期的过程，抗病毒治疗的主要目的是抑制病毒复制和改善临床症状，完全清除病毒比较困难。 　　重型肝炎的治疗目前无特殊疗法，主要是根据病情采取综合治疗措施。包括： 　　1.一般治疗和支持治疗，如绝对卧床休息，可给清淡饮食，维持水、电解质平衡，适当支持治疗； 　　2.药物治疗，如保肝、利尿、促进肝细胞再生等； 　　3.防治并发症，如抗感染、治疗肝性脑病、肝肾综合征，防治出血等； 　　4.人工肝支持治疗； 　　5.肝移植。抗病毒治疗可根据病情采用，但干扰素在重肝病人不宜应用。 　　例题 　　1.下列哪种肝炎病毒基因组为DNA（　） 　　A.甲型肝炎 　　B.乙型肝炎 　　C.丙型肝炎 　　D.丁型肝炎 　　E.戊型肝炎 　　【答疑编号21490101】 　　答案：B 　　2.流行地区甲型肝炎最常发生在（　） 　　A.老年人 　　B.妇女 　　C.成年人 　　D.吸烟者 　　E.学龄前儿童 　　【答疑编号21490102】 　　答案：E 　　3.下列与乙肝慢性化有关的是（　） 　　A.DNA病毒 　　B.病毒产生前S蛋白 　　C.母婴传播或幼儿期感染，导致免疫耐受 　　D.病毒反复感染 　　E.血清中存在anti-HBe 　　【答疑编号21490103】 　　答案：C 　　4.对重型肝炎的判断下列哪项最重要（　） 　　A.ALT＞500U／L 　　B.总胆红素＞171umol／L 　　C.PTA＜40% 　　D.电解质紊乱 　　E.WBC15х109／L 　　【答疑编号21490104】 　　答案：C 　　5.重型肝炎的治疗中不宜（　） 　　A.卧床休息，清淡饮食 　　B.稳定体内环境和支持治疗 　　C.应用干扰素抗病毒治疗 　　D.保肝、促进肝细胞再生 　　E.防治并发症 　　【答疑编号21490105】 　　答案：C 　　6.男，17岁，近10天来食欲不振、恶心、呕吐，伴乏力、尿黄来医院就诊。病前两周曾注射过丙种球蛋白1支。检查：巩膜黄染，肝肋下1.0cm，有轻度触痛，脾肋下未触及。化验：肝功ALT 980U／L，AST 560U／L、T-Bil116.5μmol／L，anti-HAV-IgM阳性，HBsAg 阳性，anti-HBe阳性，anti-HBc阳性。其母亲发现为HBV携带者。应诊断为（　） 　　A.急性乙型肝炎，甲型肝炎病毒携带者 　　B.急性甲型肝炎，慢性乙型肝炎 　　C.急性甲型肝炎、急性乙型肝炎 　　D.被动获得甲型肝炎抗体，急性甲型肝炎，乙型肝炎病毒携带 　　E.被动获得甲型肝炎抗体，急性乙型肝炎 　　【答疑编号21490106】 　　答案：B 　　7.10岁男孩，近7天来食欲不振、恶心、呕吐，伴乏力、尿黄来医院就诊。病前两周曾注射过丙种球蛋白1支。检查：巩膜黄染，肝肋下1.5cm，有轻度触痛，脾肋下未触及。化验：肝功ALT680U／L，AST460U／L、T-Bil76.5μmol／L，anti-HAV- IgG阳性，HBsAg阳性，HBeAg阳性，anti-HBc-IgM阳性。应诊断为（　） 　　A.急性乙型肝炎，甲型肝炎病毒携带者 　　B.急性甲型肝炎，慢性乙型肝炎 　　C.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎 　　D.被动获得甲型肝炎抗体，急性甲型肝炎，乙型肝炎病毒携带 　　E.被动获得甲型肝炎抗体，急性乙型肝炎 　　【答疑编号21490107】 　　答案：C 　　9岁男孩，近1周前出现食欲不振、恶心、呕吐，活动减少，伴有发热，体温在37～38℃之间。近2天出现尿黄来医院就诊。出生时注射过乙型肝炎疫苗。检查：巩膜黄染，肝肋下1.5cm，脾未触及，化验ALT980U／L，T-Bil116.5μmol／L，anti-HBs阳性。 　　1.最可能的诊断为（　） 　　A.食物中毒 　　B.急性胃肠炎 　　C.急性乙型肝炎 　　D.急性甲型肝炎 　　E.药物性肝炎 　　【答疑编号21490108】 　　答案：D 　　2.应进一步做哪项检查，以确诊病原（　） 　　A.anti-HAVIgG 　　B.乙肝五项 　　C.anti-HAVIgM 　　D.腹部CT 　　E.胸部平片 　　【答疑编号21490109】 　　答案：C 　　3.下列治疗哪项不合适（　） 　　A.肝泰乐（葡醛内酯） 　　B.复合维生素B 　　C.甘利欣 　　D.拉米夫丁 　　E.胸腺素 　　【答疑编号21490110】 　　答案：D 　　男，45岁，近10天出现食欲不振、恶心、呕吐，伴乏力，尿黄来医院就诊。检查：巩膜黄染，可见肝掌和数枚蜘蛛痣，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm.化验：肝功ALT450U／L，AST510U／L、T-Bil86.5μmol／L，ALB42g／L，GLB35g／L，anti-HAV-IgM阳性，乙肝五项全为阴性。患者89年因外伤后行手术治疗，术中输血1600ml。 　　1.诊断应考虑（　） 　　A.急性甲型肝炎 　　B.慢性乙型肝炎 　　C.丙型肝炎 　　D.慢性丙型肝炎，急性甲型肝炎 　　E.肝硬化 　　【答疑编号21490111】 　　答案：D 　　2.了解病原首先应做下列检查（　） 　　A.B超检查了解肝脏情况 　　B.anti-HCV，HCV-RNA 　　C.胸片检查 　　D.HBV标志物 　　E.胃镜检查 　　【答疑编号21490112】 　　答案：B 　　3.对病情做全面评估下列哪项检查不必要（　） 　　A.B超检查了解肝脏情况 　　B.肝纤维化指标 　　C.胃镜检查 　　D.胸部CT扫描 　　E.肝脏穿刺检查 　　【答疑编号21490113】 　　答案：D 　　4.对该患者当前的治疗原则应（　） 　　A.应用干扰素抗病毒治疗为主要目的 　　B.以保肝、降酶、退黄为主要目的，恢复正常肝功能，防止重型肝炎发生 　　C.应用免疫调节药物，以抑制甲型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的复制 　　D.加强营养支持，适当药物治疗 　　E.应用激素退黄 　　【答疑编号21490114】 　　答案：B 　　二、流行性出血热 　　流行性出血热亦称为肾综合征出血热，是由布尼亚病毒科的汉坦病毒引起的自然疫源性疾病。在临床上以急性起病、发热、出血、低血压、肾损害为特征。 　　（一）病原学 　　肾综合征出血热的病原是肾综合征出血热病毒（HFRSV），为单股负链RNA病毒，我国流行的主要是汉滩病毒和汉城病毒。 　　 （二）流行病学 　　1.传染源：在我国黑线姬鼠为主要宿主和传染源，褐家鼠为城市型（日本、朝鲜）和我国家鼠型的主要传染源，大林姬鼠是我国林区的主要传染源。本病一般相隔数年有一次较大的流行，但不会引起全国大流行。 　　2.传播途径：病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，目前认为其感染方式是多途径的传播途径，可通过消化道、呼吸道传播，母婴传播，接触传播，虫媒传播也常见。 　　3.易感人群：人群普遍易感，多数人呈隐性感染状态，感染后可获终身免疫。一般青壮年发病率高。 　　（三）发病机制：HFRSV对人体具有泛嗜性，引起多脏器损伤。HFRSV对机体有直接损伤作用，免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型变态反应）是本病血管和肾脏损伤的原因。 　　（四）临床表现 　　1.发热期 　　（1）多为突起高热，体温越高，热程越长，病情越重。 　　（2）全身中毒症状表现为“三痛”，即为头痛、腰痛和眼眶痛。腹痛剧烈者腹部有压痛和反跳痛，易误诊为急腹症。 　　（3）毛细血管损害表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血呈醉酒貌，粘膜充血多见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤充血多见于腋下和胸背部，常呈索点状和搔抓样淤点。粘膜出血常见于软腭，呈针尖样出血点。 　　（4）渗出性水肿表现在球结膜水肿，眼球转动时有涟漪波，重者可呈水泡，甚至突出眼裂。渗出水肿越重，病情越重。 　　2.低血压休克期 　　多数患者出现在发热末期或热退同时出现血压下降。此期容易发生DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭。 　　3.少尿期 　　常继低血压休克期出现。主要表现尿毒症，水电解质紊乱，严重者发生高血容量综合征和肺水肿。 　　4.多尿期 　　此期新生的肾小管吸收功能尚不完善，尿素氮等物质引起的渗透性利尿，使尿量增多。此期若水电解质补充不足或继发感染，可以发生继发性休克。 　　5.恢复期 　　经过多尿期后，尿量逐步恢复为2000ml以下。少数患者可遗留高血压、垂体功能减退、心肌劳损等。 　　（五）诊断 　　1.血象： 　　（1）白细胞：早期白细胞总数正常或偏低，3～4日后即明显增高，多在（15～30）×109/L 中性粒细胞明显左移，并可出现幼稚细胞，重型、危重型可出现晚幼粒，中幼粒，甚至早幼粒细胞，呈现类白血病反应。异型淋巴细胞在1～2病日即可出现，且逐日增多，一般为10～20%；部分达30%以上，对诊断有参考价值。 　　（2）红细胞和血红蛋白：发热期开始上升，低血压期逐渐增高，休克期明显上升，至少尿期下降，其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。 　　（3）血小板：全病程均有不同程度降低。 　　2.尿常规： 　　显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。发热期尿中有蛋白，红白细胞及管型，低血压期尿蛋白上升，可有肉眼血尿，部分患者尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮凝聚物。 　　3.血生化检查： 　　血尿素氮和肌酐在低血压休克期上升，电解质可出现紊乱。 　　4.血清学检查： 　　包括血清IgG和IgM抗体，特异性IgM阳性或发病早期和恢复期两次血清特异性IgG抗体效价递增4倍以上，均有确诊价值。 　　（六）治疗 　　1.早期使用抗病毒治疗用利巴韦林。 　　2.低血压休克期首先应尽快扩容，纠正酸碱平衡紊乱。 　　3.少尿期治疗原则为“稳、促、导、透”。 　　4.多尿期应补充足量液体和钾盐，同时应注意预防继发感染。 　　预防措施包括防鼠灭鼠、加强食品卫生、注意个人卫生和做好消毒工作。 　　例题 　　1.下列描述流行性出血热哪项不正确（　） 　　A.由汉坦病毒引起 　　B.是一种自然疫源性疾病 　　C.鼠为主要传染源 　　D.人-人传播为重要的传播途径 　　E.肾脏损害为本病的特征 　　【答疑编号21490201】 　　答案：D 　　2.流行性出血热的发病机制是（　） 　　A.主要为病毒的直接作用 　　B.主要由免疫损伤引起 　　C.由各种体液因子导致损害 　　D.高热引起血管的损伤 　　E.病毒的直接作用与免疫损伤共同作用的结果 　　【答疑编号21490202】 　　答案：E 　　3.流行性出血热患者早期发生休克的主要原因是（　） 　　A.出血导致的血容量下降 　　B.高热、出汗导致体内液体相对不足 　　C.心肌炎引起的心功能衰竭 　　D.血浆外渗于组织间隙，血容量下降 　　E.病毒感染引起的“感染性休克” 　　【答疑编号21490203】 　　答案：D 　　4.流行性出血热少尿的原因可除外（　） 　　A.有效循环血量减少，肾血流量减少 　　B.肾间质水肿和出血 　　C.下尿路阻塞，尿液排出障碍 　　D.尿蛋白和管型阻塞肾小管 　　E.肾素、血管紧张素Ⅱ的激活 　　【答疑编号21490204】 　　答案：C 　　5.一流行性出血热患者进入少尿期1周，尿量100ml／24小时，出现脉洪大，脉速，血压23.3／13.5kPa，伴气促，头痛、喷射性呕吐，神志模糊、瞳孔等大。此综合征是（　） 　　A.血尿素氮及肌酐过高所致 　　B.高血容量综合征表现 　　C.颅高压引起 　　D.脑疝引起 　　E.高血钾的表现 　　【答疑编号21490205】 　　答案：B 　　6.在流行地区，发现有下列表现者可诊断为出血热（　） 　　A.发热、头痛、腰痛和尿蛋白阴性 　　B.腰痛、尿蛋白阳性，伴有下肢浮肿，贫血 　　C.病毒感染白细胞和血小板下降 　　D.发热、全身中毒症状，充血、出血、外渗和肾脏损害 　　E.有发热、腰痛，小便发黄 　　【答疑编号21490206】 　　答案：D 　　7.抗病毒治疗用利巴韦林，应在流行性出血热哪一期使用最有效（　） 　　A.发热早期 　　B.休克期 　　C.少尿期 　　D.多尿期 　　E.发热后期 　　【答疑编号21490207】 　　答案：A 　　8.出血热休克血管活性物质应用于（　） 　　A.尽早应用 　　B.收缩压低于40mmHg 　　C.在扩容、纠酸后血压仍不稳定者 　　D.输入平衡盐1500ml后 　　E.禁止应用 　　【答疑编号21490208】 　　答案：C 　　三、艾滋病 　　1.病原学 　　1983年首次从病人血液中分离出来了一种特殊病毒，随后即命名为人类免疫缺陷病毒（HIV）。再具体分为HIV-1和HIV-2两个型，在西非地区流行的病毒型主要是HIV-2，而HIV-1广为分布于世界各地。 　　2.流行病学 　　（1）传染源：病人、无症状HIV携带者成为最重要的传染源。HIV存在的组织：血液、精液、阴道分泌物（HIV量大）。气管分泌物、浆膜腔液、CSF、唾液、泪液、母乳亦有传染性。 　　（2）传播途径：传播途径艾滋病的传播途径主要有三条，其核心是通过性传播、血液传播和母婴传播，一般的接触并不能传染艾滋病，如共同进餐、握手等都不会传染艾滋病。 　　（3）高危人群：男同性恋者、性乱交者、性病患者、静脉吸毒者、应用进口血制品（1996年以前）。发病年龄主要是50岁以下青壮年。 　　3.发病机制 　　艾滋病的发病机制主要是CD4+T淋巴细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促使并发各种严重的机会性感染和肿瘤的发生。 　　4.临床表现 　　本病潜伏期较长，一般认为2～10年左右可以发展为艾滋病。HIV侵入人体后可分为四期。 　　（1）Ⅰ期 　　急性感染，发热，淋巴结肿大。可出现CD4/CD8倒置。一般症状持续3～14日后自然消失。 　　（2）Ⅱ期 　　无症状感染，本期可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来。临床上没有任何症状，但血清中能检出HIV以及HIV核心和包膜蛋白的抗体，具有传染性。此阶段可持续2～10年或更长。 　　（3）Ⅲ期 　　持续性全身淋巴结肿大综合征（PGL）主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。 　　其特点是淋巴结肿大直径在1cm以上，质地柔韧，无压痛，无粘连能自由活动。 　　（4）Ⅳ期 　　艾滋病，本期可以出现5种表现： 　　①体质性疾病，即发热、乏力、不适、盗汗、厌食、体重下降，慢性腹泻和易感冒等症状。除全身淋巴结肿大外，可有肝脾肿大。曾称为艾滋病相关综合征（ARS）。 　　②神经系统症状，除以上症状外，出现头痛、癫痫，进行性痴呆，下肢瘫痪等。 　　③严重的临床免疫缺陷，出现各种机会性病原体感染。包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、结核杆菌、鸟分枝杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒感染等。 　　④因免疫缺陷而继发肿瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。 　　⑤免疫缺陷并发的其他疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎等。 　　5.诊断：流行病学资料、临床及实验室诊断 　　初筛检测：ELISA；确认实验：免疫印迹法 　　局部活组织病理检查可确诊皮肤黏膜卡波氏肉瘤。 　　6.治疗：直至目前为止艾滋病尚无根治的有效疗法。多采用综合治疗，其中最为关键的治疗为抗HIV治疗，药物有核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。 　　7.预防：控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。 　　例题 　　1.艾滋病毒入侵人体后按临床表现，美国CDC将HIV感染分为（　） 　　A.Ⅱ期 　　B.Ⅲ期 　　C.Ⅳ期 　　D.Ⅴ期 　　E.不分期 　　【答疑编号21490209】 　　答案：C 　　2.当细菌入侵艾滋病患者后下列哪项病理变化是错误的（　） 　　A.全身淋巴结可肿大 　　B.炎症反应强烈 　　C.炎症反应低下 　　D.病原体不易被消灭 　　E.胸腺退变及萎缩改变 　　【答疑编号21490210】 　　答案：B 　　四、流行性乙型脑炎 　　（一）概述 　　流行性乙型脑炎是由乙脑病毒（单股RNA病毒）经蚊子传播而引起的疾病。蚊子叮咬人体后，病毒在局部定植，侵入血流形成病毒血症。发病与否取决于机体的免疫力和病毒的数量和毒性。若免疫力强，则形成隐性感染。若病毒数量多、毒力强，则经血行播散至全身。因病毒有嗜神经性，故能突破血脑屏障而侵入中枢神经系统，引起大脑皮质、脑干和基底核的广泛病变。其基本的病理改变为血管内皮细胞的损害、神经细胞变性坏死而形成软化灶、局部胶质细胞增生。疾病流行多见于夏秋季，以急性高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激症为主要表现，重症患者可留有后遗症。 　　（二）流行病学 　　幼猪是主要传染源，其次为马、牛、羊、狗等，一般在人群流行前1－2周，乙脑在家禽中流行。蚊子（以三带喙库蚊为主）的叮咬是主要传播途径。人群普遍易感，成人多呈隐性感染，发病多见于10岁以下儿童。病后一周出现中和抗体，有抗病能力，可持续5年以上，故二次感染少见。本病有严格的季节性，90%的病例发生在7、8、9月，且发病率与蚊子的密度成正比。 　　（三）临床表现 　　典型病程分4个阶段： 　　1.初期：急性起病，高热，伴有头痛、恶心、呕吐，可有颈项强直。 　　2.极期；持续高热，神经系统症状加重，意识障碍明显，表现为嗜睡、昏迷甚至全身抽蓄、强直性瘫痪。严重脑水肿、缺氧、脑疝等可出现中枢性呼吸衰竭，包括呼吸不规律、潮式呼吸甚至呼吸暂停。查体有脑膜刺激症及其他病理征阳性表现。 　　3.恢复期：体温下降，意识转清，但有些失语、面瘫、四肢强直等神经系统损伤表现需经过半年以上时间的治疗才可能恢复。 　　4.后遗症期：约10%的患者，经过半年积极治疗仍然留有神经系统症状。肺部感染为其常见的并发症。 　　根据病情轻重，乙脑可分为4型： 　　1.轻型：患者意识清，有不同程度的嗜睡，体温可以升高，多在数天内恢复，根据血清学表现而确诊。 　　2.普通型：有不同程度的意识障碍，有体温升高和短期抽搐表现，病程一般不超过2周，无后遗症。 　　3.重型：体温40℃以上持续发热，神志丧失，持续或反复抽搐，出现病理反射和中枢性呼吸衰竭。病程超过2周，恢复期有神经系统症状，部分患者有后遗症。 　　4.爆发型：体温骤升，持续不退，反复或持续痉挛发作，2-3天内出现深昏迷，瞳孔反射迟钝，呼吸衰竭和脑疝表现，抢救不及时则死亡，存活者常留有后遗症。 　　（四）实验室检查 　　1.血象：多数患者白细胞升高到10-20x109/L，中性粒80%以上。 　　2.脑脊液：无色透明，白细胞数增加到100-500/mm3，病初以中性细胞为主，以后单核细胞为主。蛋白轻度升高，余基本正常。 　　3.病毒分离：病程一周内死亡病例脑组织中可分离到病毒，临床上少用。 　　4.血清学检查：（1）特异性IgM测定：感染后4天出现，血或脑脊液中的IgM在3周内阳性率可达70-90%，有早期诊断意义。（2）单克隆抗体反向血凝抑制实验：阳性率高，方法简便快速。（3）特异性IgG检测：恢复期抗体滴度4倍以上升高有诊断意义。（4）血凝抑制试验：抗体产生早，灵敏度高，用于诊断和流行病学调查。（5）补体结合试验和中和试验：常用于流行病学调查。 　　（五）诊断和鉴别诊断 　　根据流行病学、临床表现和实验室检查综合分析，血清学和病原学有确诊意义。 　　鉴别诊断： 　　1.中毒性菌痢：流行季节和乙脑相似，但脓血便和休克为其多见表现。 　　2.化脓性脑膜炎：脑脊液常规和血象中，中性粒细胞显著升高。部分病例在早期鉴别困难。 　　3.结核性脑膜炎：无季节性，起病缓，脑脊液蛋白高，偶尔可找到抗酸杆菌。 　　4.其他：其他原因引起的脑炎和中枢神经系统的病变。 　　（六）治疗 　　1.一般治疗：住院治疗，高热、惊厥患者易失水，补充液体，成人1500-2000ml/天，加强营养支持。 　　2.对症治疗：（1）高热时采用物理或药物降温，防止大量出汗而引起虚脱。（2）惊厥：使用地西泮、水合氯醛和苯妥英钠对症处理，同时20%甘露醇250ml静点，一天2-3次。（3）呼吸障碍和呼吸衰竭的处理：深昏迷患者，可经口腔、鼻腔吸引分泌物和采用体位引流。如因脑水肿或脑疝引起的呼吸衰竭，用脱水剂和皮质激素改善脑水肿。如自主呼吸停止，可行插管或气管切开并呼吸机辅助呼吸。呼吸浅弱者，可以用呼吸兴奋剂。（4）呼吸循环的衰竭：如为心源性循环衰竭，可加用西地兰。如因高热和失水过多引起的循环衰竭，应补充血容量。 　　3.对早期和重症的病人可选用皮质激素：一般使用不超过一周，症状好转后马上减量停药。病程早期可选用抗病毒药，疗效不确定。 　　4.后遗症和康复治疗：重点在智力、语言、吞咽、肢体活动等功能的恢复，可采用理疗、针灸、按摩等中西医结合治疗。 　　（七）预防和预后 　　 大部分患者能痊愈，少部分重症和爆发型患者可留有长期后遗症和死亡。防蚊灭蚊是控制本病流行的重要环节。隔离和在流行季节用疫苗免疫幼猪能减少猪的发病率从而减少乙脑的人群流行。进行疫苗接种是保护易感人群的有效措施。一般接种灭活疫苗，接种2次，中间间隔一周，第二年加强注射1次，接种对象为10岁以下儿童和进入疫区的人员。接种注意：1.不能和伤寒三联疫苗同时注射。2.有中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。3.疫苗免疫力：一般在第二次接种后2-3周起作用，维持约4-6月。 　　 　　例题 　　1.流行性乙型脑炎病毒传播环节中最重要的中间宿主是（　） 　　A.蚊 　　B.幼猪 　　C.成年猫 　　D.乙型脑炎带毒者 　　E.虱 　　【答疑编号21490211】 　　答案：B 　　2.下列关于流行性乙型脑炎病理改变的叙述，错误的是（　） 　　A.神经细胞变性，坏死 　　B.血管套形成 　　C.软化灶 　　D.蛛网膜下腔有脓性渗出物 　　E.胶质细胞增生 　　【答疑编号21490212】 　　答案：D 　　3.流行性乙型脑炎的发病年龄主要在（　） 　　A.成年人 　　B.年老体弱者 　　C.可通过母体传播给胎儿 　　D.10岁以下的儿童 　　E.缺乏年龄特征 　　【答疑编号21490213】 　　答案：D 　　4.乙脑患者早期的特异性诊断检查（　） 　　A.腰穿检测脑压 　　B.脑脊液化验检查 　　C.头颅CT检查 　　D.补体结合试验检测乙脑IgG抗体 　　E.酶联免疫吸附试验，检测乙脑IgM抗体 　　【答疑编号21490214】 　　答案：E 　　5.重型乙脑患者极期的特征性临床表现，较少见的是（　） 　　A.心功能衰竭 　　B.高热 　　C.抽搐 　　D.呼吸衰竭 　　E.意识障碍 　　【答疑编号21490215】 　　答案：A 　　6.乙脑病人最主要的治疗目的是（　） 　　A.抗病毒 　　B.提高免疫力 　　C.对症、支持治疗，降低死亡率、减少后遗症 　　D.治疗并发症 　　E.抗菌治疗，预防感染 　　【答疑编号21490216】 　　答案：C 　　（1－4共用题目） 　　患儿6岁，发热、头痛、恶心5天，伴抽搐、意识障碍2天，于2001年8月10日入院。入院后查体发现：T40.5℃，意识呈浅昏迷状态，病理征阳性，脑膜刺激征阳性。血常规：WBC14×109／L，中性86%，血小板180×109／L，尿常规未见异常。 　　1.首先考虑的诊断是（　） 　　A.中毒性菌痢（脑型） 　　B.流行性乙型脑炎 　　C.结核性脑膜炎 　　D.流行脑脊髓膜炎 　　E.散发性脑炎 　　【答疑编号21490217】 　　答案：B 　　2.应尽快完成的检查不包括（　） 　　A.头颅CT检查 　　B.腰穿测脑压、检查脑脊液 　　C.肛指检查，取大便化验 　　D.血气分析 　　E.抽血进行特异性抗体检测 　　【答疑编号21490218】 　　答案：A 　　3.该患儿的分型可能是（　） 　　A.轻型 　　B.普通型 　　C.重型 　　D.极重型 　　E.未分型 　　【答疑编号21490219】 　　答案：C 　　4.下列治疗措施哪项不合理（　） 　　A.吸氧 　　B.下胃管给予一定量的饮食 　　C.20%甘露醇脱水 　　D.亚冬眠疗法 　　E.大剂量抗生素预防感染 　　【答疑编号21490220】 　　答案：E 　　　　　　 第1页