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昆明市医疗保险政策培训 PPT课件.ppt

昆明市医疗保险政策培训 PPT课件

龙的传人
2018-11-28 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《昆明市医疗保险政策培训 PPT课件ppt》,可适用于IT/计算机领域

昆明市医疗保险政策培训昆明市医疗保险中心医第一部分社会保险基本原理医什么是社会保险?社会保险是国家立法通过强制实施来建立的一种社会保障制度。目的是使劳动者在因养老、患病、伤残、生育、死亡、失业等原因丧失劳动能力或中断就业本人及家属失去工资收入时能从社会(国家)获得的一种物质帮助。医社会保险的险种类型养老保险医疗保险工伤保险生育保险失业保险医社会保险的特征强制性保障性福利性普遍性医社会保险的作用社会保险制度对社会安定具有重要作用。社会保险制度是提高社会劳动生产率促进经济发展的重要条件。社会保险制度是劳动力再生产的必要条件它有效的保障了劳动力再生产的顺利进行。医社会保险与有关保障的比较、社会保险与社会保障社会保障养老社会救济社会保险社会福利工伤生育失业医疗医社会保险与有关保障的比较、社会保险与劳动保险我国长期以来将社会保险称为劳动保险其实劳动保险就是社会保险。所以称为劳动保险制度。从国际惯例和我国市场经济体制建立为适应改革开放的需要出发现在正式把ldquo劳动保险rdquo正名为ldquo社会保险rdquo。医社会保险与有关保障的比较、社会保险与商业保险的区别)属性不同社会保险通过国家立法强制执行具有非盈利性质。商业保险是国家经济活动的一个方面通过自愿原则签订契约来实现。具有以盈利为目的的性质。)对象作用不同社会保险对象是劳动者及其供养亲属。保障劳动者基本生活有利于维护社会公平。商业保险以自然人为保险对象。给予当事者一定经济补偿不具有维护社会公平的作用。医社会保险与有关保障的比较)权利和义务的关系不同社会保险是建立在劳动关系上的必须履行劳动义务才能享受权利。商业保险建立在商业契约关系上。任何自然人只要签订协议缴纳保险费就能享受赔偿的权利。) 待遇水平不同社会保险以国家规定待遇为标准商业保险是以缴纳费额多少为标准一次性补偿。) 管理体制不同社会保险以政府主管劳动部门为主体财政按规定给与补偿的义务。商业保险是由保险公司(企业)为主经营是一种经营合同。发生亏损时财政不予补贴。医社会保险与有关保障的比较) 立法范畴不同社会保险属于劳动立法。商业保险属于经济立法。社会保险与商业保险的共同点:维护社会稳定。医第二部分昆明市城镇职工基本医疗保险政策医医疗保险改革总体目标城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标:用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足人民群众基本医疗服务的需要。医制定《暂行规定》的有关法律、法规依据、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔〕号)一九九八年十二月二十四日、国务院颁布《社会保险费征缴暂行条例》、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》(云南省人民政府令第号)一九九九年八月二十七日、《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(昆明市政府令第号)二年十二月二十一日(昆明医保信息网可查)医城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则、坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则。、坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险实行属地管理的原则。、坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。、坚持以收定支的原则。、坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。医《暂行规定》的适用范围和对象、机关、事业单位及其职工。、国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工。、社会团体、民办非企业单位及其职工。、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。、依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。 、灵活就业人员(缴费另有政策待遇享受与单位职工一致)医昆明市医疗保险制度组成以基本医疗保险为基础重特病医疗统筹为补充。医医疗保险基金的核定一、基本医疗保险基金的构成基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户构成基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用。个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用及个人承担的部分住院医疗费。医医疗保险基金的核定二、医疗保险缴费基数如何确定单位应缴基本医疗保险费以统计部门规定的工资总额为缴费基数进行核定在职职工以个人工资收入为缴费基数核定职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资%以上的以%作为缴费基数低于%的以%作为缴费基数。(基数实行年度核定目前为每年三季度)  目前执行的是年度的昆明地区职工平均工资元月则最高缴费基数为元月、最低缴费基数为元月。(每年月至次年月执行同一个昆明地区职工平均工资)重特病医疗统筹费单位应缴按上年度职工平均工资为缴费基数个人每月元。医医疗保险基金的核定三、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费、基本医疗保险启动金  仅单位缴纳、基本医疗保险费  单位和在职职工缴纳、重特病医疗统筹费  单位、在职职工、退休人员均需缴纳医医疗保险基金的核定、基本医疗保险启动金按上年度单位工资总额与养老金总额之和的缴纳,其中计入统筹基金,采取按人数平均分配的原则计入个人帐户。  启动金仅在用人单位参保的第一个月一次性缴纳此后新增人员单位不再缴纳启动金其个人帐户也不计入启动金。医医疗保险基金的核定、基本医疗保险费单位按职工缴费基数总额的缴纳划入个人帐户剩余部分划入统筹金岁以下计到岁以下计岁至退休前计退休人员计个人按其缴费基数的缴纳并全部划入个人帐户。退休人员不缴纳基本医疗保险费其个人帐户按其上年度月平均养老金的划入。在职人员医医疗保险基金的核定、重特病医疗保险费 单位按上年度社会平均工资的进行缴纳。元月人times=元月人  年至年月单位应缴=times单位参保总人数 个人(含退休人员)按每人每月元缴纳。医个人帐户划帐示例例:某参保人员其身份为:在职年龄岁月工资元则划入其个人帐户中的金额为:启动金:(单位年缴费工资总额年养老金总额)timestimes总人数(单位启动第一个月划入)基本医疗保险金:times()=元(按月划入)医个人帐户划帐示例例:某参保人员退休退休金元则划入其个人帐户中的金额为:启动金:(单位年缴费工资总额年养老金总额)timestimes总人数(单位启动第一个月划入)基本医疗保险金:times=元(按月划入)医基本医疗保险个人帐户  一、个人帐户的资金和利息归个人所有可以结转和继承。参保人员死亡时个人帐户结余资金有合法继承人继承没有合法继承人的划入统筹基金注销其个人帐户。  二、参保人员工作调动、劳动关系转移时应办理基本医疗保险关系转移手续。同统筹地转移只需办理停保再续保即可跨统筹地转移目前暂无法操作只能办理停保手续后再到其他统筹地办理新参保在昆明的个人帐户可进行清退。医基本医疗保险个人帐户三、个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗超支自付不得提取现金其适用范围是:、门诊医疗费、购买符合《基本医疗保险药品目录》规定的药费、统筹基金起付标准以下的住院医疗费、统筹基金起付标准以上最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费。、按规定由个人支付的其他医药费。医基本医疗保险个人帐户 扩大个人帐户的支付范围:、药品目录以外的ldquo国药准字号rdquo药品 、卫消进字号、卫消准字号等消毒用品 、国食健字号、卫食健字号等保健食品、食药监械(进)字号、食药监械(准)字号、食药监械(许)字号等医疗器械(如体温计、血压计、轮椅等)、全部单味或复方中药饮片及药材、疫苗注射医基本医疗保险统筹基金一、基本医疗保险统筹基金的支付范围:、住院医疗费、门诊抢救医药费、按规定由统筹基金支付的其它费用。(门诊ldquo两特病rdquo、门诊特殊检查等)医二、基本医疗保险基金不予支付的费用:()基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。()超出基本医疗保险药品目录服务设施范围的医疗费。()因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。 ()医疗保险IC卡挂失前及手续办妥后小时内所发生的医疗费。()出国以及到港、澳、台地区(含因公和非因公人员)期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支。医 ()住院患者不遵医嘱拒不出院者自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。 ()治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。 ()不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。()未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。()实行政府指导价的医疗服务超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。()其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。医三、几个基本概念(一)起付标准(二)最高支付限额医基本医疗保险统筹基金、基本医疗保险统筹基金起付标准统筹基金的起付标准就是通常所说的统筹基金给付的ldquo门槛费rdquo指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。ldquo门槛费rdquo不是参保人额外承担的费用而是其住院医疗费用的一部分。ldquo门槛费rdquo以下的住院费用由个人全额承担ldquo门槛费rdquo以上的住院费用统筹基金与个人共同承担并且由统筹基金支付大部分。医基本医疗保险统筹基金  统筹基金的起付标准一般为昆明地区上年度职工平均工资的。目前执行的是:  参保人在一个统筹年度内第一次在三级医疗机构住院的起付标准为元二级为元一级及以下城区元非城区元。  参保人在一个统筹年度内第二次住院的起付标准按所住医院起付标准的执行。(即三级元二级元一级城区元一级非城区元)  参保人在一个统筹年度内发生第三次(含第三次)以上住院的不再支付起标准费用。 医基本医疗保险统筹基金  凡年满周岁以上(含周岁以居民身份证出生时间为准)参加我市城镇职工基本医疗保险的参保人员因病住院时个人自付的医疗保险住院ldquo起付标准rdquo降低。医基本医疗保险统筹基金、基本医疗保险医疗费用最高支付限额基本医疗保险医疗费用的最高限额是:在一个自然年度内参保人的住院费用(包括允许基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在扣除自费、个人先负担费用、起付标准后累计达到上年度昆明地区职工平均工资的倍。(目前执行的是万元)医四、重特病医疗统筹、概念:重特病不是病种的概念而是一个金额的概念。是用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额(万元)以上的一种大额医疗费统筹。重特病医疗统筹最高支付限额为万元。是基本医疗保险的延伸参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。、具体待遇:重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费(先剔除全自费、抢救药品先自付、元以上的一次性医用材料费和人工器官购置费个人先自付部分)剩余总费用按个人自付重特病医疗统筹支付进行结算。医基本医疗保险统筹基金五、享受基本医疗保险统筹待遇的条件、参加了城镇职工基本医疗保险、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费。参保单位累计两个月欠费的自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后方可恢复享受医疗保险待遇但对于停保期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。医缴费与保险状态关系图缴费情况个人帐户一月二月三月四月五月统筹待遇六月正常欠费停止待遇医第三部分医疗保险待遇医一、医疗费用分类医疗费用门诊住院门诊抢救普通门诊特殊慢性病门诊门诊特检特殊疾病门诊医二、门诊费用结算(一)普通门诊:个人卡支付或现金支付、心肌钙蛋白T测定。、心肌钙蛋白T测定。、癌抗原一(CA)。、乳腺癌相关抗原一(CA)。、癌抗原一(CA)。、NK细胞活性检测。、DNA扩增。(二)门诊特检:医疗保险统筹基金支付个人自付医、RNA扩增。、免疫组化单克隆抗体酶标限三次。、免疫组化多克隆抗体酶标限三次。、彩色多普勒腔内检查(经直肠阴道)。、彩色多普勒血流显像(心脏)。、经食道超声心动图。、小时动态心电图。、胃肠动力学监测。、小时脑电图。、小时动态血压监测。、数字减影血管造影(动脉法)。、数字减影同步电影摄影。、应用X一射线计算机断层摄影装置(CT)。、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)。、核磁共振成像装置(MRI)。、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)。、心脏动态显像。、肝动态显像。、ECT检查个项目。(三)门诊抢救:按住院费用结算医(四)特殊慢性病、病种和范围()糖尿病(药物依赖)。()严重心脑血管疾病(各类心脏病并发的慢性心功能不全、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期)。()高血压(B、C组)。()需临床治疗折结核病。()慢性活动性肝类、肝硬化。()类风湿关节炎。()甲状腺机能亢进、减退。()老年性前列腺增生(IIordm、IIIordm)。()慢性肾炎。()精神病、癫痫、震颤麻痹。()支气管哮喘。医  、费用结算 门诊发生的相关病种药品费用按云医保号文的规定进行结算即超过起付标准符合基本医疗保险用药范围内的药品费(不包括检查、治疗、化验)不分甲、乙类药品不分在职、退休不分医院等级统筹基金支付个人自付。一年内收取一次起付线,共计元统筹基金支付限额为元。医(五)特殊疾病、病种和范围()慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)。()恶性肿瘤(门诊放、化疗)。()器官移植抗排异治疗。()系统性红斑狼疮。()再生障碍性贫血。医 、费用结算 按基本医疗保险住院的有关规定结算。按甲、乙类药品、普通、特殊检查治疗、在职、退休及医院等级的不同结算。 一年内发生连续性的特殊疾病门诊(无住院)视为多次住院处理须付足两次起付标准。 如一年内同时发生住院、特殊疾病门诊费用例如:先住院、后进行特殊疾病门诊或先进行特殊疾病门诊、后住院都视为两次住院收取两次起付线。医(六)ldquo特殊慢性病rdquo、ldquo特殊疾病rdquo的申办  、首次申办  参保人首次申办ldquo特殊慢性病rdquo、ldquo特殊疾病rsquorsquo时须提供如下资料:  ()既往二年内有关的病历资料  ()检查报告单(原件及复印件)  ()医院病情诊断证明  ()《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊审批表》(份)  ()身份证  ()社会保障卡  ()张半寸免冠像片(黑白、彩色)。医(七)ldquo特殊慢性病rdquo、ldquo特殊疾病rdquo就诊管理、ldquo特殊慢性病rdquo、ldquo特殊疾病rdquo实行定点医疗凡经医疗保险经办机构批准的ldquo特殊慢性病rdquo、ldquo特殊疾病rdquo参保人按照就近就医的原则自主选择家定点医疗机构作为今后的就诊医院。其中特殊疾病患者须选择二级及其以上定点医院就诊。、就医时需持ldquo特殊慢性病rsquorsquo、ldquo特殊疾病rdquo就诊证、医疗保险IC卡、《昆明地区城镇职工基本医疗保险就诊病历手册》。、ldquo特殊慢性病rdquo、ldquo特殊疾病rdquo待遇享受受《特殊病、慢性病用药范围》的限制不同的病种有不同的用药范围超出用药范围的费用基本医疗保险统筹基金不予支付。医三、住院费用结算住院费用由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担。(一)个人承担部分、全自费:超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施、先自付:使用乙类药品和进行特殊检查特殊治疗个人先自付使用元以上的一次性医用材料和置换安装工人器官购置费国产个人先自付进口抢救时使用超医保范围用药的个人先自付、起付标准:三级元二级元城区一级元非城区一级元、起付标准以上需由个人根据医疗机构级别、个人身份状态按一定比例承担的费用医基本医疗保险药品目录、诊疗项目分类甲类药品普通诊疗项目()甲类费用按规定比例结算()乙类费用乙类药品特殊检查特殊治疗先自付国产(含合资)先自付进口先自付置换安装人工器官剩余部分按规定比例结算剩余部分按规定比例结算医()自费费用  超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用为自费医疗费用由参保人全额自付。     参保人因抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品费先由个人自付剩余部分再按基本医疗保险的规定进行结算医住院医疗费个人与统筹支付比例表医院级别起付标准以上至封顶线之间的自付比例起付标准以上至封顶线之间的统筹基金支付付比例在职人员一级二级三级退休人员一级二级三级医(二)统筹基金承担部分: 扣除个人支付以外其余由统筹基金支付。医城镇职工医疗保险住院费用结算示意图自费医疗费用先自付费用起付线支付比例取决于人员状态、医院级别万元()统筹基金支付部分个人支付部分起付线以下及个人先自付区基本医疗保险基金支付区重特病医疗统筹基金支付区医疗费用医四、非统筹地就医(一)非统筹地就医费用的界定、因公出差或探亲休假期间在非统筹地患疾病发生的住院医疗费用、参加本市基本医疗保险但长期派驻外地工作的职工因患疾病在当地发生的医疗费用、异地安置的参保退休人员因患疾病发生的医疗费用、经批准转非统筹地住院治疗发生的医疗费用。医(二)长期驻外、异地安置人员ldquo长期在外地工作和异地安置参保人rdquo是指长期(一年以上)派驻在昆明市行政区域以外的其它省、市、自治区和地、州(市)工作和办理退休手续后在上述地区安置的参保人员。各参保单位应填报《长期驻外和异地安置参保人员名册》加盖公章并附相关证明材料参保人填报《昆明地区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表》统一交市级医保分中心审核备案。医(三)费用结算办法 、上述范围的参保人患病在非统筹地就医必须到当地基本医疗保险的定点医疗机构就医在县级及其以下医疗机构就医的统一按二级医疗机构的标准结算在其它医疗机构就医的统一按三级医疗机构的标准结算。 、除长期在外地工作和异地安置的参保人外其他非统筹地就医的参保人结算医疗费用时只能结算一所定点医疗机构的基本医疗费。如出现多所医院的医疗费单据必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转院证明。医 、上述范围的参保人因疾病在非统筹地住院的其费用由单位或个人垫付。结算时须提供出院证明及详细的药品、诊疗项目费用清单否则医疗保险经办机构不予结算。。 报销所需材料:出院发票医疗费用明细清单出院证及出院小结病情诊断证明书首次病程记录如为异地转诊转院需提供《昆明市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审批表》如为特殊慢性病、特殊疾病费用需提供门诊发票、病历手册、双处方 医 、长期在外地工作或异地安置的参保人在单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后其基本医疗保险个人帐户由单位负责管理并建立台帐每半年或一年由单位与医疗保险经办机构结算。医 、因病情需要转非统筹地住院治疗的参保人持我市三级医院审批通过的《昆明市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审批表》、病情诊断证明书到医疗保险中心进行审批审批通过后方可转外就诊。转院医疗费用由本人或用人单位垫付患者出院后凭转院手续、出院疾病诊断书、住院病历和有效费用单据到医保经办机构按上述第条的办法结算。其中在职职工的自付比例提高了三个百分点退休人员的自付比例提高二个百分点。 、参保人欠费停保期间发生的非统筹地就医费用医保中心不予结算。医完谢谢大家!医

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