社区获得性肺炎诊断和治疗指南2017

************PartOne01CAP的定义和诊断**CAP的定义和诊断*一、定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。*CAP的定义和诊断*二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美成人CAP的发病率为5-11/1000人/年美国成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，≥80岁16.4/1000人/年中国，研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65岁28.7%人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%日本15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率***CAP的定义和诊断*二、成人CAP的发病率及病死率德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%日本15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中国2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万25-39岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万病死率*CAP病死率随年龄增加而升高。CAP病死率亦与患者病情严重程度相关中国，缺少CAP年发病率和病死率的数据***致病原致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见病毒病毒检测基础发展，我国成人CAP患者中病毒检出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。细菌耐药肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率39.9-50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。支原体耐药肺炎支原体对大环内酯类高耐药率我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对阿奇霉素耐药率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类耐药率可达25%-46%法国、加拿大、美国、西班牙及德国有报道我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感三、成人CAP的病原学特点***CAP的定义和诊断*四、CAP的临床诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 肺炎相关临床表现⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。***点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本5.动态评估CAP经验性抗感染效果4.合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗2.评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所1.判断CAP诊断是否成立CAP的定义和诊断五、CAP的诊治思路3.推测CAP可能的病原体及耐药风险6.治疗后随访，健康宣教******PartTwo02CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准**CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准*一、CAP病情严重程度评价*******CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准二、CAP住院标准*2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗评分0-1分：原则上门诊治疗3-5分：应住院治疗（IA）建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准***CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准三、重症CAP诊断标准主要标准①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏次要标准①需要气管插管行机械通气；②脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICU****PartThree03CAP病原学诊断**CAP的病原学诊断*一、CAP病原学诊断方法选择 住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA） 侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB） 肺炎合并胸腔积液 接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者* 除群聚性发病或初始经验治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查 住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染治疗疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要 表4 （1）尤其是肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液，行胸水病原学检查（2）包括ETA、BALF、PSB******CAP的病原学诊断*二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义**********表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义********表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义*PartFour04CAP抗感染治疗****CAP抗感染治疗*一、CAP经验性抗感染治疗*在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。首剂抗感染药争取在诊断CAP后尽早使用尽早使用改善疗效，降低病死率，缩短住院时间，但正确诊断是前提，不能为了追求早，而忽略必要的鉴别诊断对于门诊轻症患者，尽量早使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗（ⅠB）青年无基础疾病患者考虑支原体、衣原体感染口服多西环素/米诺环素（ⅢB）我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率低的地区可用于经验性抗感染治疗(ⅡB),呼吸喹诺酮类药物可用于上述药物耐药率高的地区或药物过敏/不耐受患者替代治疗****对于需要住院的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类(ⅡB)与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试******CAP抗感染治疗*一、CAP经验性抗感染治疗***CAP抗感染治疗*二、CAP目标性抗感染治疗***************PartFive05CAP的辅助治疗****CAP的辅助治疗*一、氧疗和辅助呼吸***CAP的辅助治疗*二、糖皮质激素***PartSIX06CAP治疗后评价和处理、出院标准****CAP治疗后评价和处理、出院标准*一、初始治疗后评价的内容实验室检查：血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等临床表现：呼吸道及全身症状、体征胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT微生物学指标：可重复进行微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法***CAP治疗后评价和处理、出院标准*二、初始治疗有效的定义及处理 初始治疗有效：经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸频率≤24次/min;④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸入空气） 初始治疗有效的处理 症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（ⅠA） 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（ⅠA）***CAP治疗后评价和处理、出院标准*三、初始治疗失败的定义及处理 初始治疗失败：经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败①进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 失败原因 出现局部或全身并发症 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 非感染性疾病可能性*****CAP治疗后评价和处理、出院标准*四、出院标准***Partseven07特殊类的CAP****特殊类型CAP*一、特殊病原体*****特殊类型CAP*一、特殊病原体***特殊类型CAP*一、特殊病原体***特殊类型CAP*一、特殊病原体***特殊类型CAP*一、特殊病原体***特殊类型CAP*二、特殊人群老年社区获得性肺炎＞65岁*特殊类型CAP*二、特殊人群***特殊类型CAP*二、特殊人群***特殊类型CAP*二、特殊人群***特殊类型CAP*二、特殊人群***特殊类型CAP*二、特殊人群***Parteight08预防****预防*预防方法 戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防肺炎的发生（ⅢB） 保持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩活用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散（ⅢA） 预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。肺炎链球菌多糖疫苗PPV肺炎链球菌结合疫苗PCV 预防性接种流感疫苗***预防*预防方法PPV23建议接种人群（ⅠB）⑴年龄≥65岁；⑵年龄<65岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病（包括肝硬化）、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾；⑶长期居住养老院或其他医疗机构；⑷吸烟者。***Thankyou!**********CAP病死率随年龄增加而升高。CAP病死率亦与患者病情严重程度相关中国，缺少CAP年发病率和病死率的数据************** 除群聚性发病或初始经验治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查 住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染治疗疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要 表4 （1）尤其是肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液，行胸水病原学检查（2）包括ETA、BALF、PSB********在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案。首剂抗感染药争取在诊断CAP后尽早使用尽早使用改善疗效，降低病死率，缩短住院时间，但正确诊断是前提，不能为了追求早，而忽略必要的鉴别诊断对于门诊轻症患者，尽量早使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗（ⅠB）青年无基础疾病患者考虑支原体、衣原体感染口服多西环素/米诺环素（ⅢB）我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率低的地区可用于经验性抗感染治疗(ⅡB),呼吸喹诺酮类药物可用于上述药物耐药率高的地区或药物过敏/不耐受患者替代治疗**对于需要住院的CAP患者推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类(ⅡB)与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试****************************************************